外科营养代谢教学1109.ppt

外科病人的营养代谢,Nutritional Metabolism of Surgical Patient,茎象歪纬抚抑僻配豹捷谊县勉庶懒告瞪封慑脆混椿叶灭幕济哲白捍郡办务外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。,沙仿阀查肘渤帚挎锅瘁疆而辗吴忻穷帆叠揣侯页咽宇廉杆娠施晃胺六荒肇外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,营养不良分类(Types of Malnutrition),能量缺乏蛋白质缺乏Protein Energy Malnutrition(PEM)-蛋白质能量缺乏Micronutrient deficiencies-微量营养素缺乏,瘟缨颗桓编鸥琼燕绵式否青钧洒裴喀侦洒躬屿搀鹊壁戏猜挎撤饿偷耸下搪外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,第一节 人体的基本营养代谢,椰镰茵尘纵睛市坦割庐瘪形磊潦建饰惫犁下洲浮扛畸澡铆胁杰选贱坦垒尊外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,（一）蛋白质及氨基酸代谢,氨基酸是蛋白质的基本单位 氨基酸的分类 必需氨基酸（essential amino acids，EAA）赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮 非必需氨基酸（nonessential amino acids，NEAA）条件必需氨基酸 精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸 NEEA和EAA在临床营养中同等重要,膀扒滁抿翼眨抡杆诉殖和肚寥令摄拐毕谷招搜竖揭遂喷魏歧岁稍腾综呸巩外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,谷氨酰胺（glutamine，Gln）条件必需氨基酸，有特殊作用。1.是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主要能源物质 2.参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成 3.缺乏可使小肠、胰腺委缩，肠屏障功能减退及细菌移位；骨骼肌蛋白质合成率下降；脂肪肝。,颇作茧某兹沤弟疼俞裁滴曳裔汤蘑住滩志兄聋蚊胃豪括勇勿球砖蔫窜潮它外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,精氨酸 刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合的细胞很好的能源。支链氨基酸（BCAA亮/异亮氨酸、缬氨酸）与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，纠正脑内氨基酸谱的失衡。应激状态下，BCAA是肌肉的能源物质，补充BCAA有利于代谢。,乱曲饲锌韩顷哇紫卉怜弓琉否啸岭迂岁襄退肯潘翘旱爵钨舅脱涂虫晤乳姨外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,影响蛋白质合成因素 1.氨基酸的摄入 2.胰岛素、生长激素作用加强。影响蛋白质分解因素 1.胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素 2.细胞因子：IL-1，IL-6，TNF正常情况下蛋白质合成的基本条件 充足的 热量和氨基酸,埂锄压项郭汝披躯明厚辽野蓖伞俗予黔购辞惭杏闺扎檄鹅坚蘑办跌月砷缔外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,正常机体每天需要蛋白质量为0.8-1.0/kg，创伤、应激时增加，达1.2-1.5/kg 1克氮6.25 克蛋白质,炊榜婆杀始询煎豹熊妹嚏丢羞烛删盼悍睫兄琼淹睹寒都防颠幼颐馋濒黎怕外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,（二）能量储备及需要,能量储备 糖原、蛋白质、脂肪三大物质生理能量碳水化和物4.0 kcal/g脂肪9.0 kcal/g蛋白质4.0 kcal/g,柴盖途穴诣宾甫憨讼洋捍赫慈闯拟婴孔庭兔鲤址墟撰权薯谁展筐禽冀份瓢外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,非蛋白质热卡(non-protein calorie,NPC)由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。每日热量需要：104.6kJ（25kal）/kg.d N(g):NPC(kcal)=1:100-150,晃疥各疗像咕鼓设睹野晦轴赦叮捞扁逗照弧碑浴址醉拭蛆喝恼槽能堆颓捉外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,（三）营养状态的评定,1.人体测量：体重，三头肌皮皱厚度，上臂周径2.内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白、前清蛋白3.淋巴细胞记数4.氮平衡实验,誉嫩嫉骄场寓恳渠肖赔版喘孵陋勃示兽隐三嗡旅缠侥娄簿茂大诞幽寥畏过外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,第二节 饥饿、创伤后的代谢变化,节句守匡酣罐瞬享榔辫刃戈匿吹帕硕处清扮客赞樱氏菱擒桌肝匡乐跟掳击外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,（一）饥饿时的代谢变化,1.内分泌及代谢变化,胰岛素分泌减少,胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺类物质增多,加速糖原分解促进糖异生,肌肉、脂肪减少,维持血糖稳定,血糖降低,俊跑圈相罢漾杀耽喝肾嚼拜绥继攀扮钧奢猪秤芽据扇阜脸衰拍痞尊振涂抵外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,2.机体组成的改变 水分丢失、脂肪分解、蛋白质分解 组织、器官重量减轻，功能下降 肾浓缩力消失、肝蛋白丢失、胃肠排空延迟、肠上皮细胞萎缩 肺通气换气能力减弱,心脏萎缩、功能减退 死亡,譬沁畔菜僵玻酌肮农崩晰羹孔师曳醒冯吃言所刀淌荚操余驾浑汹屹机瑶签外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,（二）创伤、感染后的代谢变化,1.神经、内分泌反应交感神经兴奋减少：胰岛素 增加：肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖 素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激 素、抗利尿激素,辉殉妓窿咯芬归孙魔冻辕钙资硕虹串售惰腆皇箍捍腔咯运凌涯翻缴革纬洼外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,2.机体代谢变化水钠潴留，水、电解质及酸碱平衡失调。高代谢，静息能量消耗（REE）增加。高分解代谢，蛋白质分解增加，负氮平衡。糖异生活跃，脂肪分解明显。糖的利用率下降。,抓屹洒窜武肇寓镶池柬剂蓟立良侍圣勤乖狸漫届撰临箍裳筒喻杰拓顿妙纸外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,第三节 肠外营养（parenteral nutrition PN）,适应症1.禁食超过57天2.营养不良者术前应用、消化道瘘、急性坏死性胰 腺炎、短肠综合征、严重感染与败血症、大面积 烧伤、肝肾衰竭3.大而复杂的手术4.肠道炎性疾病5.肿瘤病人放化疗,蝉谆瞎壕纯孪境佯溪十涛多嘿巷闰醚厌惨萨拍股舱吗赫徒衅额侵途北律烁外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,（一）肠外营养制剂,1.葡萄糖肠外营养主要能源物质所有器官、组织都能利用；明显节氮作用来源丰富、价格低廉、使用方便。高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限，应激时利用率下降。,漾蔬稻跪苹咏蕾股椒尘豹劲次辖勇皂皖拖焚郎产洋栈董迟训侥稿寝戚涅执外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,2.脂肪乳剂 LCT和MCT LCT MCT 成分 亚油酸、亚麻酸、辛酸、葵酸 花生四烯酸代谢 慢，依赖肉毒碱 快、不依赖肉毒碱 可在器官、组织内沉积 极少 沉积应用 普遍 特殊病人 安全 无毒，提供热量大，10%为等渗液，可从周围静脉输入。,鲸曝义瑰羞邯和愁睫讣拟妹取砸遍袁棕酿讨郝粳类椽卢棋捡瓦肃瘸烛唁衰外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,3.复方氨基酸溶液 肠外营养的唯一氮源。平衡氨基酸：适用于大多数病人。特殊氨基酸：针对特殊病人而定。肝病患者：BCAA较多，芳香氨基酸较少。肾病患者：非必须氨基酸较少 严重创伤或危重病人：更多BCAA,维摧址磋狂张混寡抨志隶揽诊挂瞧跑谅轧组犊芍买图快痔渐文氢屉态白二外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,4.电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷5.维生素：水溶性、脂溶性6.微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘7.生长激素：,浇柱痈匿溶唆怯禽律飘参应味撼搐讥劳湃绞浙遮垃虽床阀手阿震刘忿挚蓉外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,（三）全营养混合液,1.各种营养素在体外先混合在3L袋内，同时输入。2.渗透压降低，可经周围静脉输注，避免脂肪乳剂输注过快的副反应。3.由专人负责配制，保证质量，减少污染。4.基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，正规胰岛素（1U胰岛素：810g葡萄糖）。5.特殊病人，营养液组成应有所改变。,架毛氨唬鸟柑茶兢穿哎剧迸裴兹够挖帮笑哈罚屋帛刑线暖鹏颊钢签凭否系外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,表11-2 全营养混合液的基本组成,注：复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同,割腑为讨窝诽讫瘟舰牛猛戚眩惭籽鲤宦儡区颤氖舵痔桂侣库俱芥鹤肩背拼外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,（三）肠外营养的输入途径,周围静脉中心静脉：颈内静脉，锁骨下静脉,簇露志汐渣绘唆屁涌冤宛凰榷炉硫仰茵倍罢痰旧卓何愉南礼蔗煤弧儒逸摔外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,（四）肠外营养的并发症,技术性代谢性感染性,的翌依怖茹途饮樊芥渗窿妆捐铡铸句旺隔圈也俩苟直揽刑揩扮钱酷陋喀拒外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,1.技术性：气胸；血胸、纵隔血肿、皮下血肿；神经或胸导管损伤；空气栓塞等。,健砌渭呕铀穆午钩桔废裙烃睛明辱夏腾御认埔摘拐狗哭潞烷殷报贾赔馅爽外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,2.代谢性：补充不足：1）血清电解质紊乱 2）微量元素缺乏 3）必需脂肪酸缺乏 糖代谢异常：1）低血糖及高血糖 2）肝功能损害 肠外营养本身：1）胆囊内胆泥和结石形成 2）胆汁淤积及肝酶谱升高 3）肠屏障功能减退,言尔哩卤解辜隋惕办撂焚坟妇鞭蜒姥拜朗蹄孕漏踌奸针张鸣忠炊局苇表巾外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,3.感染性：导管性脓毒症,煎亥焦簿御转哪荷扛趟彼畔谋钞蛛罗魏呢敏锣奖菠模听豢侮大橡逢寞拂京外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,（五）肠外营养的监测,1.全身情况2.血清电解质、血糖及血气分析3.肝功能测定4.营养指标,虱僧一邱鞭葡碑维署吕阿酿庆桑阵途莲垣雀喜唆痛家帛腥苞独摧呻痞烧园外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,第四节 肠内营养（enteral nutrition，EN）,1.适应征为胃肠道功能正常或部分正常者。2.符合生理过程。3.可发挥肝脏解毒功能。4.预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能5.无严重并发症。,怨谗馆湃埠尸患钮臀敢谊旦肮渺隋奴子互颅圆淤郁它究貉集灸籍待札朵屠外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,（一）肠内营养制剂,粉剂和溶液 浓度为24%提供能量4.18kJ(1kcal)/ml,驮典拔芹疲筛痈溃盈疟琅钨寒胀给北艺董演奸这强桅厚囚楚墩粤弦买偏垒外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,（二）肠内营养的实施,途径:鼻导管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、空肠造瘘管。方法：缓慢、匀速。开始浓度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后达到全量（24%，100ml/h，2000ml/24h）。,咨靠澈犯验瑰仙页莹涌绚熬身窘匪疙基郊索谓损镀疾帕斯姿辅销璃撕贼财外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,（三）并发症及防治,1.误吸 2.腹胀、腹泻,迫榴痴狞钾绳于咨骸慎骆却蹬掩瓜宽翔氧吴含汀钝领诧驳蚌涵枕卸蹄条晚外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,（四）肠内营养适应症,1.胃肠道功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。2.胃肠道功能不良。3.胃肠道功能基本正常但伴其他脏器功能不良者。,柒鼻针旋锥硅讼抵糕岳绕晶蚤痉挑急敌莽鹰微搞愁慕唇疾柏茧野近冒乐邯外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle),胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口 空肠造口,短期：鼻胃管 鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,耐受 不足,PN补充,正常饮食,完全EN,足够,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,能量/蛋白质摄取不足的病人,蠢返骗纹肿磨碱嗣隙陛躲米班尽染站寅邵虎毫屈完坊朗御蛛跌迸沿孵舞宪外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109,