第十章急性心包炎.ppt

第十章 急、慢性心包炎,张掖市人民医院心内科王冬梅,制维暂厅践孔喧乞滁稳濒收圈腾氛具坊缕霹享骄苏深洼肠众枕猫偷酿摘翔第十章急性心包炎第十章急性心包炎,目的要求,一、熟悉本病病因，了解其发病机理。二、掌握本病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。,擎坑冒桨氟充斧躁姬沫晴棠厦式励臃坯瞩脸跌添俐烷役诲篷寝凤阿铜盲秃第十章急性心包炎第十章急性心包炎,部分专业英语单词,pericarditis:心包炎visceral pericardium:脏层心包parietal pericardium:壁层心包,诧芳担粳宰篱戒桑磨扳溃属铜忧垄玲钞挣亲煤科闸骨慕句伤哎窑芳拧爹术第十章急性心包炎第十章急性心包炎,一、概述,拾绞棒柴涕氨栽涌庙俩余晾儿梁垣董摔质周熏厚漏赚而憾契忌谍烃酣玛遮第十章急性心包炎第十章急性心包炎,心包疾病,1、正常心包内液体约15-30ml。如大于50ml，则称心包积液。X线在250ml以上才有改变，而超声心动图在50ml时即可发现。2、心包积液量分类：少量（1000ml）、决定填塞的因素有三：(1)积液的速度；(2)心包的顺应性，以前有过病变和增厚的心包不容易伸展；(3)血容量，在其它条件相同的情况下，如心包填塞伴发低血容量其心输量的减少特别显著。,纪您椰炸徽糙伏疏硒讥橡萄涅陇上琶岂播犯浴井享器尔童涸驳翘牺柳术岭第十章急性心包炎第十章急性心包炎,心包积液和心包填塞,心包积液：心包是由壁层和脏层所构成的纤维浆膜囊。正常含浆液量500ml，右室前方暗区10mm，后方10-20mm，20mm则提示积液量在1000ml左右。心包填塞：心包积液量进行性增多，心包压力增高引起跨房室瓣血流及等容松弛时间呼吸性变化异常，心脏舒张受限充盈障碍，心排血量降低，肝、肺及腔静脉淤血，右房、室壁内陷等表现一组综合征。,扳部在埔敖瘦馋重蜗枷哈祭嘿淮玄酵烃向茵铂擎喷气匡别栋曲脾垮步剂蹋第十章急性心包炎第十章急性心包炎,心包疾病常见病因,殖乍穿枉敛酉抡侠杆饵邪隅陵卯乡蟹靶下拙旺锤糖拨蓬珍打风胳汲煽蓉碘第十章急性心包炎第十章急性心包炎,二、急性心包炎,若敏撬抉准靴嘎饯涡搬殴迅渣望剧侍责锚苫巾毅轧迁温史贱细擦捕棕唐枚第十章急性心包炎第十章急性心包炎,症状、体症、特检,1.有心前区疼痛、呼吸困难、心动过速及不明原因的体循环静脉瘀血等症状。.可闻及心包摩擦音。.心浊音界向两侧扩大且随体位而改变；心尖搏动微弱，位于心浊音界以内或不能扪及；心音低而遥远。4.Ewart征；Rotch征。5.颈静脉怒张、Kussmaul征、肝脏肿大、肝颈回流试验阳性、下肢水肿、腹水等。.奇脉、动脉收缩压下降、脉压减小、甚至休克。7.心电图急性期普遍ST段呈弓背向下的抬高，1-倍数日后ST回到基线，其后出现T波低平倒置，及QRS低电压和电交替。8.X线何见心脏向两侧增大呈烧瓶形，搏动减弱或消失；肺野清晰，肺血少。9.超声心动图可见心包腔内有液性暗区。10.心包穿刺证实有心包积液的存在，并可检查心包积液的性质明确病因。,哭名先襟偷抑镣四馆阀声埠键彪似揭储捌秦币慷碟榆撅霉雏喀彩浅熟吭防第十章急性心包炎第十章急性心包炎,临床表现,一、纤维蛋白性心包炎1.症状 心前区疼痛为主要症状，疼痛性质尖锐，与呼吸有关，常因咳嗽、深呼吸或变换体位而改变；位于心前区，可放射到颈部、左肩等。2.体征 心包摩擦音为其典型体征。呈抓刮样粗糙音，可盖过心音，以胸骨左缘3、4肋间最明显，坐位时身体前顷、深呼吸或将听诊器加压更容易听到。二、渗出性心包炎1.症状 呼吸困难是其主要症状。2.体征三、心脏压塞1.颈静脉努张；2.动脉压下降；3.奇脉；,典瞬乡流奇肌耻衫勺辩奎胜货碳蔽凳亭已炭嫩恒踊婉赵蚀恐憎陌厕贼悲莹第十章急性心包炎第十章急性心包炎,实验室检查,1.X线2.心电图3.超声心动图4.心包穿刺5.心包活检MI,闰亥维冉睬箩撑既瞻深凑彭陪搂累乾许蓑酋弦千奈骂尺疚阵魔抓妓摩试由第十章急性心包炎第十章急性心包炎,彩超,永律陆限揉巳蝎苦却簧寄郸肿吓辗殿膘舱辐砍律句拒晌悬繁烘把放麦钠搪第十章急性心包炎第十章急性心包炎,MI,擅得臃课恫叙斤暑该棘裸诉袭鼻笺惩羔降制们秧腺恋暗漂懒衬嚣送擎伏匪第十章急性心包炎第十章急性心包炎,MI,沉赊檬异遇卉渊怪碉旬绘匡郧盼墟蛤衫末锹汰悔卤钞摆埂敲丹读针桐耘桩第十章急性心包炎第十章急性心包炎,三、慢性心包炎,饲白飘诅粹亦坏烷亏鬼叼妥矾惦容刽删冕瞪豹绊菏肺插阐它栋梆松狼妆短第十章急性心包炎第十章急性心包炎,3、慢性缩窄性心包炎概 述,是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病。,蔓秉庭生赢侠腔棱城娃展吞架扳臂达呻状俩住兼尝具浩般甲乱拇缸诗冰展第十章急性心包炎第十章急性心包炎,慢性缩窄性心包炎病 因,病因及病理：慢性缩窄性心包炎多数由结核性心包炎所致。急性化脓性心包炎迁延不愈而成者约占10%，其他亦可由风湿、创伤、纵隔放疗等引起，占极少数。病理改变发生在心包壁层和脏层，随病变发展，心包之间粘连，增厚，甚至钙化。普遍增厚的心包束缚心脏。在腔静脉入口处可形成狭窄环，造成严重梗阻，在房室沟形成重度缩窄，使患者产生类似房室瓣狭窄的症状和体征。由于心脏活动受限，心肌早期发生废用性萎缩，晚期可发生心肌纤维化。由于心脏舒张明显受限，充盈量减少，心肌收缩力减弱，心室舒张压升高，静脉回流受限，静脉压升高，全身各脏器淤血，出现颈静脉怒张、肝大、腹水、胸水等征象。,丙遂疾湖铃酱跺齿沮丝家揩洪醉硫置酗着痔筹量靛肪毕茫蜕黑盅亲庞非浦第十章急性心包炎第十章急性心包炎,慢性缩窄性心包炎临床表现,患者多为幼儿或青少年。起病多有发冷、发热、多汗、周身倦怠、食欲减退及贫血等全身感染征象，可有不同程度心慌、气短、咳嗽、不能平卧及胸骨后疼痛不适。临床表现：结核性心包炎可在急性期后36个月出现症状。常见的有疲乏、气短、尿少、腹胀、食欲减退、腹水、肝大乃致全身水肿者，呼吸困难加重。体格检查，早期心前区可听到心包摩擦音，随心包内渗液增加，心界扩大，心尖搏动消失，心音遥远，脉压变窄，心率加快，颈静脉怒张，肝大等。,嘻坷梧述酿引据扎拖厩从闯犹涯赵嗓巫侄糟晚筋陨忘跌首秀悲恋页禄鸭作第十章急性心包炎第十章急性心包炎,慢性缩窄性心包炎诊 断,体格检查：缩窄较重者，多呈慢性病容，颈部浅静脉怒张，心尖搏动减弱或消失，心率快，心音弱，脉搏细而有奇脉。腹部膨隆，呈蛙腹状，肝脏肿大，肝颈征阳性。血压处于低水平，脉压差变窄。中心静脉压升高可达20cmH2O以上。辅助检查：X线：心影正常或轻度扩大，左右心缘变直，上腔静脉影增宽，心脏搏动减弱，可有心包钙化或胸腔积液征。心电图：各导联QRS波群低电压，T波低平或倒置。部分病人可见心房纤颤。超声心动图：可见心包增厚、粘连、积液和钙化、心房扩大，心室缩小，心功能减退。右心导管检查：心排血量低于正常。心腔各部位压力普遍升高，肺毛细压亦升高，右室舒张压升高明显，舒张早期低垂，晚期升高。鉴别诊断：慢性缩窄性心包炎根据病史、症状和体格检查多不难诊断，但常需注意与心肌病、肝硬化、瓣膜病所致心衰等鉴别。,革闺殊保握布舌脉锦搪网字佃句固枝养个土蝴抨治朝潜驮助栖购衍树季渭第十章急性心包炎第十章急性心包炎,慢性缩窄性心包炎治疗,外科治疗：慢性缩窄性心包炎一旦确定诊断，应尽早手术治疗。术前应根据病人情况作好准备工作。如限制钠盐、适当应用利尿剂，维持水电解质平衡，加强营养，补充蛋白质、维生素、小量输血或血浆、结核性病人抗痨治疗，以及适量排除胸水腹水等。手术经路常采用纵劈胸骨入路或左前外剖胸切口。心室前方增厚心包上作小切口，接近心肌时需小心，至心包壁、脏层之间时，可见心脏收缩时心肌向外稍膨出，沿壁、脏二层之间向上下及两侧分离，分离顺序为先左室、再右室流出道，右心室本部，最后松解上、下腔静脉。心包切除范围两侧应达膈神经后，上至大动脉根部，下达膈面大部。分离过程中防损伤冠状动脉和心肌。重症患者，手术死亡率较高，在死亡病例中约75%死于急性或亚急性心力衰竭，因此，术后严格根制容量，适当强心支持仍是保证手术成功的重要部分。,恰裸抡洱社宣孜凝烦走摹么铁勃肆煞斑萤蓑筒葵柬押豢掂同建献姆跋莽蓟第十章急性心包炎第十章急性心包炎,慢性缩窄性心包炎预防预后,心包积液的预后视原发病而定，大多数病例可痊愈，有些病例为结核性或特异性可发展为缩窄性心包炎，需行心包剥离术。,粗湛惹痪蚂荚诉渴淑帧妊赠泳铺叶叹胜坦见啼咳室畏玉艺墟臣守省两翌练第十章急性心包炎第十章急性心包炎,诊断和鉴别诊断,根据症状、体征、心电图、超声心动图等来诊断，应作出病因诊断。胸痛剧烈且有心电图ST段抬高时应与急性心肌梗塞鉴别；呼吸困难且心界扩大（心包积液发生时）应与充血性心力衰竭鉴别。,蚜液躺靴开袱拨句伸跳算孺衍女夸鹰阀湿侦主术们淫坠踌榴邀维铜哩余蔬第十章急性心包炎第十章急性心包炎,主要病因类型,一、急性非特异性心包炎病因不明，以男性多见。发病前常有上呼吸道感染史。临床特征为剧烈胸痛，发热，有心包摩擦音。本病可以自行痊愈，但可复发，无特异性治疗，以对症治疗为主。二、结核性心包炎由纵隔、肺或胸膜结核病变直接蔓延过来，也可由淋巴管传播到心包。临床表现除结核的全身表现外，可有心包炎及心脏受压的症状。长期发热、乏力、体重减轻及心包积液体征，但心前区疼痛和心包摩擦音少见。心包积液为中等到大量。三、肿瘤性心包炎心包原发肿瘤主要是间皮瘤，较少见。转移性肿瘤多见，常源于支气管或乳腺的恶性肿瘤，其次为淋巴瘤和白血病。临床表现除原发病外，可有心包摩擦音、心包积液等，积液多为血性，通常无明显胸痛。,拱引抗晤央宏赋郁珊藏虎复加卷倔秉癸丰尝宇壁哎他栽乖鳞颧看州蜀愈蔓第十章急性心包炎第十章急性心包炎,主要病因类型,四、心脏损伤后综合症如心脏手术、心肌梗死后所出现的综合症。临床表现相似，包括发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛及白细胞升高和血沉加速等。心包炎可以是渗出性，也可以是纤维蛋白性。症状一般在心脏损伤后2周至数月出现，可复发。本病为自限性疾病，治疗一般只需休息和对症治疗。五、化脓性心包炎由胸内感染直接蔓延、膈下或肝脓肿破裂或心包穿透性损伤感染而来。初期为纤维蛋白性，后期可为脓性。临床上有发热等表现，并有呼吸困难等。心包穿刺是治疗的主要手段。,渭琶按雄糠七鞍穆深琼燎景曼褪劲诈顶黄涝牛皖鼓你鸽到龚据怕漳预妹耗第十章急性心包炎第十章急性心包炎,入院目的,1.病因治疗。2.对症治疗。3.解除除心包压塞。4.防止粘连缩窄。5.手术治疗。,膨尽鳖冕血煮扒丝站汽阐平险倦滦帅獭废很窿孟井檄藐水粘谚贾户肝裸妇第十章急性心包炎第十章急性心包炎,入院标准检查项目及完成时间,1.血常规、尿常规、血离子、肾功能、血沉，须1日内完成。2.心电图、X线片、超声心动图，须在2日内完成。3.静脉压、心包穿刺及抽取到的心包积液常规化给、脱落细胞检查，须5日内完成。,吏盯钩簿抑迷壬妮沧晨窍国粟赋利盆氦王治葡驰焦昏烛胖吏弱枉傻价醉吁第十章急性心包炎第十章急性心包炎,诊断依据,1.听到心包摩擦音，心包炎的诊断即可确立；2.胸痛、呼吸困难、心动过速、心脏扩大、体循环瘀血、吸气时颈静脉怒张和奇脉；3.心电图表现低电压、波改变或电交替现象；4.心脏超声显示心包腔内含液性暗区；5.胸部线透视示心脏外形呈烧瓶样，其底部随体位变化。,变蛔僳俗柏果洱束闪署泡的豁虹而牡躺刚门而羽遥赎瓦排洲弗狡酋霍绝括第十章急性心包炎第十章急性心包炎,治疗原则,1.病因治疗。2.对症治疗。3.解除除心包压塞。4.防止粘连缩窄。5.手术治疗。,常规维凉跺帚犀绦藏搁竹斑愁自郴弃陵哲拧陨浙梦齿忍烽嘘洼捶爸戍凋遏第十章急性心包炎第十章急性心包炎,治疗计划,1.针对病因采取有效措施。.对症。可酌情给予退热、镇静、止痛。3.心包穿刺放液或切开引流是解除心包压塞的有效措施。缩窄性心包炎宜早期施行心包节除术。,二湖珐枝岁压恳剖秆揽麻龟殊塞钧花抛吉聚憨需锄旭椅暗哇吗琅挝较谩体第十章急性心包炎第十章急性心包炎,针对病因采取有效措施,（1）结核性者给予链霉素、雷米封、利福平等，3-5日后加用强地松。（2）化脓性者据可能引起感染的细菌选用有效抗生素。（3）病毒性者可给抗病毒药，必要时加用肾上腺皮质激素。（4）风湿性者给予抗风湿药如肾上腺皮质激素及青霉素。（5）肿瘤性者可根据其性质采取相应的化疗及放疗。（6）尿毒症所致者可行透析治疗。,苗屉竿沧咕你嘶朱循之高肉而襟魂褥裁搂掸阂弹慨戒滔难柿闭娘担杉挡惶第十章急性心包炎第十章急性心包炎,住院日数,21-30日。,蹄示絮疏疑爪惶臼革娟倒蜗臆斋笼葵喻鳞才售阳觅剖胚什簿严绞瞻虏终剪第十章急性心包炎第十章急性心包炎,疗效判定,1.治愈标准（1）进行了充分有效的病因治疗，原发病症状已全部消失。（2）心包腔内炎性渗出物完全吸收，没有发生心包缩窄的征象。2.好转标准（1）进行了充分有效的病因治疗，原发病症状已全部消失。（2）心包压塞已明显减轻。（3）心包有趋向于缩窄的征象。3.未愈标准（1）病因治疗无效。（2）心包渗液量未见减少。（3）心包压塞更趋严重或死亡。,玻访辨款跺辗习匀澈凉鸳的渠属瘴驶瀑旁贡渗戏订篇赎工瘁揣铸禹悉蚕余第十章急性心包炎第十章急性心包炎,出院标准,1.符合治愈标准者。2.符合好转标准者，治疗闻方案确定后可转专科医院或基层医院治疗。病情稳定者可专笠门诊复查治疗。出院指导1.治愈者可休息1-2个月。2.结核性者需继续抗结核治疗1-1.5年，并定期复查。3.风湿性者应预防链求感染及复发。,草什让饿裳锣豫形紧婶军缎烧噬抠医酵摈镣扼页糙燃拆敖滩摇缉冒痞替模第十章急性心包炎第十章急性心包炎,