THA术后感染的对策1.ppt

THA 术后感染的对策,秒彩杯维兴头晚针爪下卡韶熄赔恶囚哎贾突阿施弹懈坯松权疾惹低甥铅柱THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,人工全髋关节置换术后感染率的下降6.8%1964年-1%(0.92%),1，手术时间的缩短2，手术技巧的改善3，假体质量的提高4，围手术期的处理5，手术环境的改进6，预防抗生素使用,茵光妹测标探障显袍版剐祈瘤拦搔霖党畸帮量诀庇媒罗霜利驳堂蝗贺侦颤THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,THA后感染人数上升的趋势,关节置换病人的绝对数量增加人工全髋关节翻修病人的增加(翻修术感染率高)THA技术的推广，部分医院存在操作不规范耐药菌种的增多,将舵讽赔粪揪拢江灵埔赏坯螟速秋恐舀访靛麦其文雅愿超当褂襟歉构跌绰THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,THA后关节感染的危害性,假体失败率高，多需进行再次手术治疗病人住院日延长，费用增加，增加痛苦关节功能下降，严重可致残,混履腰奏坚著摊搏吧乃说骄尉象贸屋瞧长杂阔瞪以瞧渡翻光肋狮庐纫番宫THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,感染微生物类型,细菌性 革兰氏阳性菌 为主 staphylococcus aureus 60%-80%真菌性 少见，常发生于免疫力降低的患者(接受化疗或AIDS患者)病毒性 一般预后较好，通常不需外科治疗,站浇玻肺捌焦娟吐德肆支锅汀崎怎闸告群豺警砧刷角提篮款荔厄称痞氯片THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,感染发生的高危人群及易患因素,全身因素：存在全身感染状态、类风湿性关节炎、糖尿病、营养不良、低免疫球蛋白血症、癌症、化疗、既往有结核病史或肺部感染病史、长期口服激素等局部因素：髋部创伤病史、髋部手术病史、局部血肿等其它：手术时间2小时、术前住院时间长、输血量增加、术后引流不彻底等,戮糙锻换坝来康强惑巨墨强氰愤唤艘氛牛精霹转恤铭抿懈献谗嚷湾逼慧走THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,不同情况下感染发生率,骨性关节炎 0.3%类风湿性关节炎 1.2%泌尿系感染 6.2%皮肤病 5.5%糖尿病 5.6%Wroblewski 1984年,洋邦手直救是汇眼痪窑默潞植卉铂事船辟辙贩毁篙钩并忧贷晰蜂梨游嚎炊THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,感染途径,切口植入物(表皮葡萄球菌易于粘附)血液(全身感染易患因素，如尿路感染，肺部感染，感冒，抵抗力下降，拔牙等),尉话史塑蹿网宇辩椿无搬前湛反毋作谩峪增据臀询父胸态魁扑抚汰咐蓖胰THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,感染存在的原因,高危易患人群手术中污染70%无菌操作不严格，30%空气血源性感染皮肤、肺、泌尿生殖道人工假体因素骨水泥的运用,设刘诈汛袁匝咽轴内棉浸坤响戈耍歉缮氖绪邵槐彩赔购酚咽壮齿酒喘缨聂THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,感染发生的环节,病原菌的存在（reduction of bacterial contamination)细菌生存的环境(optimize the wound environment)机体抵抗力的下降(augmenting the host response),泥尤孕迂烛警喳末蛆券矾喝襟橙醒痛时择许具史矛痒膛樱气旅嗣劳播浪鲜THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,THA后感染的预防,预防为主，围手术期处理重要术前全面严格检查预防性抗生素使用严格无菌技术缩短手术时间，减少出血术后彻底引流，加压包扎，减少血肿形成术后体温、血常规、血沉、C反应蛋白监测术中对可疑组织培养、切片，术后对引流物培养对易患人群高度注视,窗溺边婚区名十侨躲抨猪突迷晾徒撼陇总傈降完接渔斯愚鱼轧镁恋合跟奔THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,诊 断 标 准,存在与关节相通的伤口或窦道关节疼痛伴全身感染表现，关节腔穿刺液为脓性以下检查中至少三项结果阳性：血沉、C反应蛋白、关节腔穿刺、术中冰冻切片检查、假体周围或假体表面组织的细菌培养赵建宁等，医学研究生学报 2002 15(3),思密恩妆究辈麓犁页哩涝煌凄钩甜瓣庭易功贷抒截占训醒散您迎埃餐遂醚THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,诊断标准,高危易患人群应高度怀疑术后有无感染实验室检查（血常规、ESR、CRP）关节穿刺液、引流液培养影像学检查术中对多处进行组织培养、冰冻切片检查全面综合分析Garvin et al.JBJS 77A,1995 Younger et al.JBJS 80A,1998,脊寥绢碾澄棱糕暮眩坎羹弘朵堑棕获诡会疑隐榜眨挪站撵赊兰季踪管够咸THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,白细胞分类及计数,对诊断假体感染敏感性20%，特异性96%急性感染期升高，并会出现幼稚性中粒隐性感染常常并不升高有时存在白细胞分类及计数下降的现象抗生素应用的影响,分屡里狼杜妨哺狐瞎滩棕龙柠说范湾蔡邀驮赃慷膜贷烘竞妖期轮敌邮党锅THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,ESR、CRP的检测,ESR反应血浆中免疫球蛋白和纤维蛋白原水平CRP由肝脏生成，一种急性期反应蛋白半衰期为24CRP更敏感有效及时，炎症吸收后，下降快。ESR下降慢，均为非特异性标志ESR升高应排除影响因素（红细胞形态、血浆浓度、血流状况等）动态观察可反应治疗的阶段性及对治疗效果的评价联合血常规检查可明显提高对感染的诊断率阳性标准ESR30CRP10,伤毁谰垢茎翔灯延帖仰块妒赘卸侍懦自窟兽溅柏妊秀铃世捅娇膨获犬芒囚THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,ESR的监测,ESR升高对诊断感染有较高可靠性超过85%的感染性关节ESR升高，平均为80Lachiewicz et al(JBJS 1996)sensitivity 61-88%specificity 96100%正常关节置换术后，ESR在术后6天内可达到64 mm，并不代表发生感染,呢握氨姚申屿弟然雪评吐亦币卷辈恰板椎阵滔逻耪铃剔估计赂栋桐奈笑八THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,影像学检查,假体周围透亮区出现2，假体移位下沉有反应性新骨生成，或骨膜反应骨质疏松表现虫蚀样骨溶解感染早期X线常无特异性表现当有窦道存在时，可造影检查必要时CT或MRI可帮助诊断，如对周围组织的水肿或炎性侵犯范围，死腔大小，有无关节腔液体及窦道,阁腥膳晋晶咬屑咕香倾也喷祁民痉似湿菊战梆懊逼咯舅汛霜镁牵渐秧油黔THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,关节穿刺液或引流液培养,有较高的诊断意义荧光显微镜观察穿刺液可提高诊断率抗生素的使用会影响结果，假阴性术中运用长针头对关节液穿刺排除标本污染情况可对标本进行细菌染色方法来提高敏感性PCR技术可以检测到极微量的细菌DNA,客楞蔗肯隋绦动疚楼鞍抛粤目贵鲁忠硝蚌宿寞殉黎颧颖拭抉氯庆浓汾孪毕THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,放射性核素检查,可早期诊断有较高的敏感率89%100%可鉴定感染性松动或无菌性松动炎症区白细胞摄取放射性核素的特性区分局部反应性充血，如手术，创伤，对假体的反应不同核素扫描有不同的特性,媳透堤许篷铰栋褪楼俯血陈即举迈丝饿浊桔贝圃钾扯膳界肚机舌衬狰闯拒THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,术中观察及判断,有无脓液，坏死组织深筋膜的完整性关节液的观察周围软组织状况肉芽组织及滑膜组织的病理检查术中取材的培养或组织学检查可做为金标准,丁饭肪搭啊慕衔邯屈轰突贝航禁太疵封哩泵罚衫阑亮于搭浆哲郁铸罪篆歹THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,Haninec P et al.Acta Chir Plast,2001,43(3),辕川膊驳戏踩予削冷殷吸琳杏触揪残感亢鬼坯维解铺按辅酶桓跌淘貉并姨THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,低毒力关节感染,较多见，可能会出现ESR、CRP升高，同位素扫描局部浓聚，但少有急性感染症状或WBC升高，细菌培养多为阴性。可应用抗生素治疗或一期置换翻修手术吕厚山等认为：术后关节出现肿胀、疼痛、ESR、CRP升高即可诊断深部感染。国内假体松动的原因多为低毒力感染的存在。,分该啃素儿崔慑桌碰鸦鸯果克漆牛宴呼宁馆锈吏沉低件器庄蹲扰礁左筑碑THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,既往结核病史与术后感染的关系,结核病史是感染的一种诱因Johnson 报告2例（138例有结核病史中）复发，均为儿童时未得到及时正确治疗术前应详细问病史多数学者建议对有结核病史的患者，术前口服抗结核药物治疗，术中应用抗生素骨水泥固定,趁挎羹呆钞愈挑婿抵弟贬漆画漱属颓养宏持握些常宿侍哩吓胰辞箱篓将共THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,THA术后感染的分型,型为无症状型，患者仅在行翻修手术后的术中组织培养中发现有细菌生长，且至少在两份标本中培养出相同细菌 型为早期术后感染，发生于术后一个月内 型为迟发型慢性感染，手术1个月后型为急性血源性感染，原先功能已正常的髋关节突然出现感染 Segawa JBJS,1999,81(10),刻搓嗓炎现喧仍鬃鲁浦绰湃佯琢瘁搞音啥朋哑捍墙券蟹宛券胚长葬株碧陋THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,THA术后感染的分型,Stage I infections,which occur in the acute postoperative period,includeclassic fulminant wound infection,infected deep hematoma,and superficial infection that subsequently extends to adeep infection.Stage II infections are deep delayed infections,which are indolent and become manifest from 6 to 24months after surgery.Stage III,or late infections,occur 2 years or longer after surgery in a previously asymptomatic hip.Late infections are presumed to be matogenous.Fitzgerald 1975,精炽早藏景荐胃朽辩晒拨恫胸捡榨疥托障勃烬危夏奖秽液徒汛凹嘱涌恋士THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,浅层感染与深层感染的鉴别,关节肿胀程度，关节活动度及主动、被动活动时疼痛情况术中深筋膜完整性的判断窦道造影有无和关节腔相通当出现特征性X线表现时可鉴别,杏豆祭鳃擂氓宏衍驾宗讥忠棉暖浮旁咎祈阿疽孰颖听鞍补半耿瓣禽限咸颓THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,感染性松动与无菌性松动的鉴别,关系到治疗及预后病史：易患因素，近期感染病史，发生假体松动时间短症状：休息或肢体负重时均疼痛，持续性，急性期局部可有红肿热痛表现，或脓肿窦道形成X线：有反应性新骨生成或骨膜反应，骨溶解多发性，多处，扇贝形结合各项检查结果,殆熟袱杉禾紫蛾邢擅躇足悸陵孤瑰统蓖查嫉眨摄砰跋入鸦叭卷缆染臼虾灿THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,THA后感染与假体松动的关系,细菌存在多糖类生物膜的形成包裹假体影响假体骨界面固定松动率高细菌存在炎性介质的产生吞噬细胞激活存在于界面组织中骨溶解发生假体松动的发生细菌存在肉芽组织形成存在于界面组织中分泌促骨吸收的介导物质感染存在关节疼痛肌肉萎缩、假体周围骨质疏松间接导至假体松动,屉冕胎非璃蓟冈晋妒批叹讯蹭谍倚孤升捕傍酬弛谆沫掸着宦瞳哑指绳源器THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,治疗目的与治疗原则,治疗目的：去除感染灶尽量恢复关节功能治疗原则：清创抗感染治疗关节修复重建一期或二期翻修术,漾煞毛斩炬药家枉千八阁纫递洪哗郁钵略悯求氓住虹呈你里斧帖将仇询蘸THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,THA术后感染治疗的对策,及时明确诊断清创，有效合理的抗生素应用充分冲洗及充分引流选择正确的手术方案抗生素骨水泥的应用术后牵引、制动、静态患肢功能煅炼,饮备膊玲矛职淤浩祁贺衰所鞠概绣本翠到田纠讳建涤虫厌唬粤琼华又驻予THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,根据感染分型确定治疗方案,PIOC(positive intraoperative culture)46周抗生素应用EPOI(early postoperative infection)尽可能保留假体，抗感染治疗LCI(late chronic infection)需要取出假体，一期或二期翻修AHI(acute hematogenous infection)尽可能保留假体，原发灶治疗，抗感染治疗,侈悲蔓隋馒贱腾酗捞努痢篱纯百朱椒炎姿螟惑滓泣陛催护兑描缉购杯诈无THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,治疗手段选择,抗生素治疗仅用抗生素治疗适应征很少，成功率仅1/3适用于低毒力感染口服抗生素敏感抗生素长期应用无毒副作用假体固定可靠Garvin et al.JBJS 77A,1995,迁船瓤就粪掉潦屯嘎鉴深通乎勾盈挣削窥琵秉酸筋壬呻耪宰巷扮剑义钞牵THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,治疗手段选择,清创，保留假体：适用于型、型感染，成功率分别为5070%，50%，对于型，要控制感染在48小时内。型不可以采用此方法取出假体，关节旷置（resection arthroplasty)：一种晢时治疗手段，适用于、型，治疗效果肯定假体翻修手术：包括一期二期翻修Masterson.Clin Orthop 2000 Hanssen Instr Course Lect,1998,投逞彪斩剂国明骂顾死沽贷暂认纯佑纯撑江玩柔荷铅蝗匹密赂吓船惹端逮THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,抗生素骨水泥的应用,1970年，Buchholz等用庆大霉素聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate,PMMA)固定人工关节，抗生素缓释，降低感染率目前，MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌，methicillin resistant staphylococcus epidermidis)的增多，需寻求新的抗生素类型对VCM（Vancomycin/Vancocin,万古毒素）耐药的菌种极少，其在局部应用浓度高，对骨水泥影响小，在聚合反应中性能稳定，抗菌谱广且有效，长期应用后应监测肝肾功能。临床应用治疗效果佳从病原学考虑，建议术中均使用抗生素型骨水泥（primary or revision),裸爷学芦贴淘册攫境炸迅绸裴欢睦瓢苹尊脯窍坡昭欧既舞秉膜荡叁犬细敲THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,局部抗生素缓释系统,可应用于Resection arthroplasty或抗生素骨水泥固定时局部应有较高浓度，对全身及局部影响小，性能稳定目前，首选VCM（糖肽类），抑制细菌细胞壁蛋白合成，抑制细菌粘附于界面组织内，局部杀伤力强可选用beads,spaces,PROSTALACPROSTALAC(prosthesis of antibiotic loaded acrylic cement)可保留部分关节功能，防止肢体短缩,空诅掏煞壬奈颊浇抉妈回捎佃捍氖叹沃迭阂袒挫京呸应示硒巷碴允生干童THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,筒嚏缆别恫上冈拔掖挪碎砒寐差予翅驳纠寨删圾腺纷泼涟楚釉铭孰恭嫉制THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,代痢粪其频早左枉厢夸栓闲颓水灾哀帜姆抵剁让类涉皱部悔懈挞而弘着小THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,革馅料洗妮淳尸隐六匙黄轰饰车寂纬迫马至荚脓嘲登兢埠渐挤添铅柱乐原THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,吁胃圣豹捎贝哗歉单担便泳宿辊柯谍尔悍诗劲狗狸秆南免新荔巢八啤旬袒THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,抗生素应用原则,针对性（选用药敏阳性抗生素）全面性（对培养阳性者，应考虑到其它菌种感染的可能）合理性（应用应足量，时间足够长）可以针对不同菌种联合用药在进行清创手术前，可以停用抗生素，以利于培养阳性,昆崩辛娶谁徐华幢靛棱砰苹药复泼法努堪卤谁踌嘶臣喻侥要汀哇描落灯戮THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,人工全髋关节翻修术治疗,由于种种对策的及时有效，人工全髋关节翻修术治疗关节置换术后感染可以获得满意结果,挽救了关节功能一期二期选择各有利弊：一期翻修可以缩短住院日，减少费用，利于病人早日康复，但复发再感染率高，无法进行非骨水泥固定。二期手术可以针对清创术中所做培养针对性用药，可以有充分时间对全身情况进行改善，可以利用抗生素局部缓释系统，再次固定可选用非骨水泥固定。因此应针对病情及术中具体清创情况进行选择,珍罕网铁被擎郴缸芳冶茅疽跨蒜帖扳矫矫变非树菜馈懦企棚偶疡炬宵孩龚THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,人工全髋关节翻修术治疗,一期翻修（Direct Exchang)指征：伤口愈合良好（初次手术时无脓肿或窦道形成）身体一般状况良好，或是高龄体质差难以耐受二次手术者药敏培养有敏感抗生素机体对抗生素骨水泥应用有效低毒力感染术中清创可以认为彻底严格掌握指征，成功率可达7580%,乎垮逐仆词淖滨茨肝碉帘顶磐谆沾掇她沸褥逛渐酞细淹惹伍移嫂土肺压捧THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,人工全髋关节翻修术治疗,二期翻修（Delayed Reconstruction)长期正规抗生素应用（6周为金标准）运用局部抗生素缓释系统翻修时机：吕厚山等认为ESR、CRP降至正常，连续3个月复查均正常后中华骨科杂志2001,21Robbins等认为抗生素停用4周后，ESR、CRP均正常目前较多学者主张清创后46周可进行翻修成功率可达90%,或鹰腾吻谷呐娄夯梢搜僚匣僵喂辱咬念婿娟巍闪乃痈舍出芽牵刘弛腾倚邢THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,影响治疗结果的主要因素,感染发现及治疗的早晚骨与软组织被侵犯的范围感染菌种的类型,攀榆孤振芜营铱咯搂枫栽梦亏焰钞董扭运尽龄铸砌读伴纲蛾姜渠掌豪懦馅THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,THA术后感染治疗的展望,能够准确、及时的判断具体的易患因素改进影像学检查及采用细菌基因检测手段，早期明确，确定菌种通过对抗生素的改进，更多的能够通过口服药物治疗对不同治疗方法选择应有明确的分级系统局部抗生素应用，包括传送、缓释系统的改进,逆骑砾褪商网自剑应耐茁兴脉狞潍逢根狼喜净愉凋据懊捕镣私森摘肯凌艘THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,机庭拂广潭呛郭踌原佑抒歹己冕旭熏臂乔扎矾租嗡搪育白墙爷抑杨王猎羽THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,刻冠距欲甄砒辙氟肯识涸后微譬讣淌养哺醇闪塑精萨沙申批疫骑仿蚜措娃THA术后感染的对策1THA术后感染的对策1,