TDM治疗药物监测.ppt
CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,Clinical pharmacokinetics and TDM,南京医科大学药理学系,起册掳碍狡余尸啊究勘尿爱轿轮数驯糟偷竭宗袖企撅拍微扳绍遭婿军松侣TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,Dose of drug administered,Drug concentration In systemic circulation,Drug concentrationat site of action,Pharmacologic effect,Clinical response,efficacy,toxicity,Drug in tissuesof distribution,Drug metabolized orexcreted,ABSORPTION,DISTRIBUTION,ELIMINATION,翼驴属拟任赢绞综哦景寅惹佛泊贾漓错糟浪饼卤慕由怨涯娄扇击乏殿薪郡TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,扼遗杖贝蒜艺捎桑恐贾患览誉川喂儿功盖限四杰份肆征驭榴替朋掠涅贱虑TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,范武赔磁永昂仰袁拂待胞代剔惩绑痕楔始怔瓣竞羡支瓤钒祥条蓝错棒熔傀TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,ACEI,宵弄询览踌监诬搬输际桌蜕序仑拎权豫辰腔邀零酿你视锰兽助剿躬稽祟尤TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,材妈冠贩岳如废拜辩火诚增松翻斋舵雨谱蕊匙仔夷晦壁心羊接灾掠稠隶检TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,坯贾降瑰御篙磋视渤垛呀感趴崭垫财烽抽奥轻锈株捏香狱蝇翔歉添雹弧钳TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,治疗药物监测（Therapeutic drug monitoring，TDM）,在治疗同时，定期监测血（尿、唾液等）药浓度，分析药动学过程，调整给药方案，使用药个体化,泄妊劈炒赦启焦奈官读佩鸭泅泣锭摈纺佳才魔货帝秘禄仓读谁鲸量咱揩痹TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,沏晰筷蒜界倦籍舷诈陷赚呕笑廊饥张捍驾迟座浇觉滑苦瘩辟深渴肺悼抗烤TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,TDM的临床指征,在临床上，并不是所有的药物或在所有的情况下都需要进行TDM。血药浓度只是药效的间接指标。当药物本身具有客观而简便的效应指标时，就不必进行血浓监测。一个良好的临床指标总是优于血药浓度监测。,晨熏败假些暖坏赵促绩绚捉苦吾撼冗夺友宴共丸醋辉传里新想笑揭涂盂桔TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,TDM历程,治疗决策处方初剂量设计调剂投药观察血药浓度监测药动学处理调整给药方案,医师/临床药师医师/临床药师医师/临床药师药师护师/药师医师/临床药师/护师临床药师/检验师临床药师/医师医师/临床药师,瘦铁铸琉敞厕浅小禄再余攻岸虫卖时邑诛有建悼嘿层枚镊东干数肋斟葬砍TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,决定是否进行TDM的原则,并不是所有的情况下都要进行TDM的。即使那些需要TDM的药物也没有必要进行常规监测。TDM有其临床指征的，具体的指征因药而异。下列问题是进年来有关TDM临床指征的一般性原则，在决定TDM前应当明确。,卖字饺搪井涧掌帮栖喝扛衣语肪磅猾牢辞乓稀此综伶带悯胃诀沟败涛骨酵TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,a.病人是否使用了适用其病症的最佳药物？b.药效是否不易判断？c.血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？d.药物对于此类病症的有效范围是否很窄？,逊侍悔护压基捍援谈蝎单蜗刽况薪武囱写侈审孺扩燃侦套牺欠诫茂钙改乖TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,e.药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因素而不可预测？f.疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM？g.血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提供更多的信息？如果上述问题都得到了肯定的回答，则TDM将是合理和有意义的。,淖宴裤钵萨呐蛇寅肇返砰打盯跳练识鸟扦鲁愧拟窟旺淀还萝贰板曼悄赚擅TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,需进行TDM的药物,血药浓度与药效学关系密切者治疗指数低、毒性反应强者地高辛、茶碱、抗心律失常药、氨基苷类、抗癫痫药、甲氨蝶呤、锂盐等有效治疗浓度明确者具非线性动力学特性者苯妥英、普萘洛尔、阿司匹林等毒性反应与疾病症状难区分者（如地高辛）,伞闪陵慷裔蜗乐埋扣批乾转抢鹤落罪鸯嘻露觉龟逢除铝也峪救窝耙惟撵萎TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,需进行TDM的药物,防治慢性疾病难以判断疗效者茶碱、抗癫痫药、抗心律失常药等治疗失败会带来严重后果者患有心、肝、肾和胃肠道疾患，明显影响药物体内过程者必须确定用药依从性者,腆寿行腊很晚盏壁遇毯靴娜倍主煤咳唉吵金琶香随所请卯岗诚驾痉曝盼它TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,需进行TDM的药物,强心苷类抗心律失常药抗癫痫药三环类抗抑郁药抗燥狂药抗哮喘药氨基苷类抗生素等抗肿瘤药免疫抑制剂抗风湿药,佐讶抽胳狭渡怒盗秀龚筷璃裤纬琢暇筐他结攫蜂淳才臼蓄姻环拇拈懊埃腥TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,MEC,MTC,Cmax,浆妨霜深零蜀晓囱楼橡萝耸席忘苯坚下佳铸驯谊谢头易秩厂耳袖凌朴巨檄TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,Css-min,Css-max,Css,傈采粟盼焚纵腥淘话摆狗硼刨炒两谐纵议肥用邑艺汁寓病撼什员恋莹睦掺TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,采血时间,调整前后均应在Css采血一般在稳态后给药前（偏谷浓度）怀疑剂量偏低：Css-min采血怀疑出现毒性反应：Css-max采血t1/2长、缓释制剂两次给药间隔任何时候均可采血,航畜碉护柯铆鹃酞砂晾查窖紊些基屑般门典赊野规装毁奶漳猜晕缀淬俺问TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,常用TDM检测方法,HPLC法：用途广、干扰小、可测定代谢物、经济气-质联用放免（RIA）法荧光偏振免疫分析法（FPIA）简便、快速、灵敏，试剂盒昂贵毛细管电泳（HPCE）可分离分析药物、药物对映体、药物蛋白结合等液-质联用,淀蔫垮脑幽箭曲想玻偿筐碧将衍庭号撕锭帽驻雹愿商摹扫隔奔富违篮域酗TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,检测内容,原型药物游离药物活性或毒性代谢产物对映体,冈扎冲菊岔墟明助嫩邀籍嘎葡豫砍瞎求卑艘详拙宅沙过骏隘表失接蕾牙厄TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,结果分析,血药浓度是否在安全窗范围内与给药方案和给药量的关系患者生理病理状况和疾病及用药情况的影响,痹蒂屿湖靴座珐堂棍世粉戈更旬床洲定畅草醋希浸堰曳肖决曙饲铰况脂逸TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,一些药物的安全有效血清药物浓度范围,夯雨筹苗繁甜克档姻什希毙荫莆龋逼玻刻裁褪毋垄及舰崖魔率歉鼓斩骸弹TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,给药方案设计:峰-谷浓度法,不变 不变 减少或不变 延长 增加 延长 增加或不变 缩短 减少 缩短 减少 不变 增加 不变 不变或增加 延长 不变或减少 缩短,预期 预期 高 高 低 高 低 低 高 低 高 预期 低 预期 预期 高 预期 低,建议调整方案 剂量 给药间隔,测定血药浓度结果 与预期 达到血药浓度比较 峰浓度 谷浓度,戴痪绣剪饱懊贞洋阮综雅酒搀凰武蛋阀点恫各慰引火烬赣失盈揍契瑚榴稻TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,给药方案设计:NONMEN-Bayes法,以群体药动学参数为基础，取群体中个体病人14(2)点血药浓度进行参数估计，以此设计给药方案每个体均取较早和较晚各一个点省时、经济、准确在样本数足够大时，个体参数可反馈和修改群体参数,闹拼棘绞恰霹诺饼车舱赎溜另励篙旬醉珊腔琅难堕泰亿范恼靳藉村蜗糖根TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,给药方案设计:NONMEN-Bayes法,零散数据,群体数据库,NONMEN程序,群体药动学参数,Bayes参数估计,个体药动学参数,个体给药方案设计,杜肘情款羞碑揉戳朱牺祷肖坯厄啮霜淮抢蛋鼻砚瓦圆词热孽识恤区哆纫减TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,给药方案设计-稳态一点法,条件：血药浓度与剂量成线性关系采血时间：达Css后，给药前（偏谷浓度）方法：根据目标浓度与实测浓度之比，调 整给药方案 D=D 茶碱治疗哮喘，若100mg,q8h(t1/2=7.7h),两天后测偏谷浓度为4.2g/ml,应调整为190（200）mg,q8h.,CC,D校正剂量C目标浓度,燥扼涩倘颧友拍吹啪沟钵护踩倒栈明酚呈仕僵逊马何凡悉楷撒猴骗械兹美TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,给药方案设计-重复一点法,两次给药，每次给药后在消除相同一时间采血一次，准确测血药浓度，求算Ke和Vd,Ke=,ln,C1,C2-C1,Vd=,De-k,C1,C：血药浓度值D：实验剂量：给药间隔时间,如：D为100mg,为6h,C1和C2分别为1.65和2.5g/ml,求得Ke为0.111/h,Vd为31.14L,糯催焕著拈闽咆淖兜祈兹惯稀鲤蛆蛇狸鸽操讲蘑一誉张卧齐声俩稚液垣阶TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,给药方案设计-确定给药间隔,一般按t1/2不易造成蓄积Css仅为初始浓度的1.44倍，安全半个t1/2，半个有效量半衰期特短：t1/2 峰谷差异较大，需注意毒性反应后效应（如普萘洛尔、麦角胺）与抗菌后效应半衰期特长:将总剂量分次服用，qd为宜,躯件监农之快韧巫果悯用技焊釉涩磁维咕冻荧眉锻奶辅径注重恋剩挺稀琉TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,给药方案设计-确定给药间隔,的确定根据半衰期根据治疗窗血药浓度范围为1020 g/ml,应半衰期血药浓度范围为220 g/ml,应3个半衰期,铣茨搞嘱龋线艘拘玉搔琅爵敦罩累牡惩父妒痕磐旬寻勉鸟昼细逼讯港吓谬TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,给药方案设计-设计负荷剂量,首剂加倍：大多数抗菌药物或 t1/2的药物静滴前静推第一个t1/2 给药量的1.44倍其他方法：Dl=Vd预期血药浓度（初次用药）Dl=Vd预期血药浓度原有血药浓度（正在用药）Vd为群体表观分布容积,兵王糠兰坠炔奉醉绊佑厦曙纫招召丛哭品唱垄逆滓姥顽赠庚荆眠忽火霍灸TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,给药方案设计-肾衰时的调整,肾衰者药物的Ke和t1/2增大，易蓄积中毒Ke 的修正 KK(Clcr肾衰/Clcr正常-1)药尿排泄分数Clcr(肌酐清除率）的测定收集患者24h尿测定Cockroft-Gault公式Clcr,m=(140-年龄)体重(kg)/72血清肌酐(mg/dl)Clcr,f Clcr,m0.9或 Clcr,m Clcr,m15%,顶醒烘析倔哎开扩铣三揩读饿直汹誊举棵潭陌督上吧话贸勃荒抓犹搅县崇TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,给药方案设计-考虑血浆蛋白结合,血药浓度游离型结合型弱酸性药物与白蛋白结合，弱碱性药物与1-酸性糖蛋白（AGP）结合与AGP结合的常用药物利多卡因、奎尼丁、阻滞剂、丙吡胺、丙米嗪、红霉素、美散痛等应测定游离药物浓度疾病状态影响AGP数量，影响游离药物浓度合用药物竞争蛋白结合，升高游离药物浓度用平衡透析法或超滤法分离结合型与游离型药物,杜岁胎空耸楔绵芥伸塑袍烬壤霉影孔阁杰涡率行鲤器瞥蹿厅蕴赣扁赌片室TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,给药方案设计-个性化给药,肝药酶活性性别年龄,想谁砒抉很洼军悠帅度糙彭吴禁彭延琵伪灵卢善闸梁型轿克盾驯贵攫惹妓TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,给药方案设计-种族与个体差异,卜亿姐赚椒肖赶泪霞岛燎疏穗钎涧俞洋暇产胰蓉蛇砂荚晃裙啄齿签赵带匣TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,药效与血药浓度的关系,炳蚕顾坤趁蕾割戊表啡氮腊刷十马轿揖乱厘仰喧召凤帮瑚丙校眺酋隙泻坪TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,CLINICAL PHARMACOLOGY Q P LI,思考题,什么是TDM?TDM的目的和意义是什么？哪些药物需要进行TDM?在你的医疗实践中，如果无法进行TDM，如何尽可能合理地制定和修正给药方案？,敞币呕躬纺题辆砰侦均戳夺毗穆即动衔胳磕驼得腋套敏穆英帐斟粤仔萧淆TDM治疗药物监测TDM治疗药物监测,
