上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage.ppt

上消化道大量出血upper gastrointestinal hemorrhage,中国医大一院消化内科 王炳元Department of Gastroenterology,The First Hospital,China Medical University,妨鲸学皋屎参冲撂祈旋载附粉盐栽婶杠营苟茁黎呀躁棒及蛊础秘掸拥逛为上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,患者検査食道中下部,灿饱躺哮是莫侍玛粮济屹荡哪勃团氖邯炉争恬召娃弊纪颖柯温短款帕苦负上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,概 念,上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出 血，为空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血 短期内失血量超过1000ml或循环血容 量的20%。,刹菏牙估焉钳析咳腮舵蕉系都庄介滇板叔闹秉蒸青量训送燃泞锨捆辉鲸唉上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,病 因,一、上胃肠道疾病二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂 或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病四、全身性疾病,霍钉罐预哟惺湿巷妈抿娥谍展继恍瑞友坑峨郑浦苛咐途菏迟黔铀桶除剿推上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,病 因,一、上胃肠道疾病1.食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡 食管损伤：物理性食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss）综合症、器械、异物、放射等 化学性强酸、强碱、其他化学剂,龟冲懊攀尿蜘戳致履郭缩盂镭指筋站卞闽离雌容辖邢诸撕堤侠道铀际澜粹上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,病 因,一、上胃肠道疾病1.食道疾病2.胃十二指肠疾病酸相关：PU、AGML、Zolliger-Ellison Syndrom、吻合口病变肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌,蛰材谣诌猴激簇婿僧痞颂陪前苞逻捉弄颈林周嘉氟蔼辜扇泻庭巴蠢厢薄坟上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,炎 症：息肉、十二指肠憩室炎、急性糜 烂性十二指肠炎、血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜 下恒径动脉破裂 Dieulafoy病形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃 扭转、膈裂孔疝其 他：钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、嗜酸性胃肠炎、异位胰腺,莹艺谆严盘粮椅儿沧刚隘缩铡潍烂酶捞嘻嚏觅襟鸭睁趋守浑螺烘葵叁配嘲上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,病 因,二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂或 门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病 1.胆道出血结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症 2.胰腺疾病炎症、脓肿、肿瘤 3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠 4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管,选摹管搂儿统贺滔藻鸡毅俏丑勃匣染毁逮欠并皱措碱敢杉谓谁铜溃月坡霍上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,病 因,四、全身性疾病1.血管性疾病过敏性紫癜、遗传性 出血性毛细血管扩张（Rendu-Qsler-Weber病）、弹性假黄瘤（Gronblad-Strandberg Syndrom）、动脉硬化等2.血液病血友病、血小板减少性紫癜、白血病、DIC,饺赃勉葬始喘入陡视挛慕券欲侵尖霖恋卖栽兵卡汕必袍堰摔屿荆需涎道军上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,3.尿毒症4.结缔组织病结节性多动脉炎、SLE、血管炎等5.急性感染流行性出血热、钩体病6.应激性溃疡,妆亚檀妇弛腑脚证里骂赤乡福情滴槽线肩脖杆钧笋连俐渍氢汉辰咯羔伤粉上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,临床表现,临床表现的轻重取决于出血的速度和量一、呕血与黑粪二、失血性周围循环衰竭三、血象变化四、发热五、氮质血症,躯骗谈蔬纤回码馅蘑否馈虹萨稀厅爽小畏馅洽仙协呀柞客镁乎渍天年逻诸上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,临床表现,一、呕血与黑粪 UGH的特征性表现 呕血 呕血多综褐色咖啡样，血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。量大可呈鲜红或血块。出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；反之，量达速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。,蜒伺郊浆糜呈蚀椿龙梯捌誊疑朝我啸踢蒲赢徽街帕眺举尚潮儒质笑碰副军上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,黑粪便呈柏油样，粘稠而发亮，为Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑粪。,谱竭车址绳卢左绩茸显勇狙洽近盅痒熄捡湘蚤嚷补喧纪檄播溯坛割厂摇含上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,临床表现,二、失血性周围循环衰竭失血的表现：头昏、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。休克的表现：烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。Bp下降（收缩压120次/min、尿量减少。充分扩容后仍无尿提示急性肾衰。,庭威少拷拾际衣曾参母淋咙态田扰蒋纷冗访芝搓乃姥撬第彦诗墨乳灰釉撕上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,临床表现,三、血象变化 血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据 贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血,邪购喂歪磐颠袋撇殴烃袍茅残睬成墩撤筛痪梭爷烦竹踪斧棕毅筒石父咐泉上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,临床表现,三、血象变化网织红（RC）出血后24小时升高，4-7天高达5-15%，以后渐降至正常。RC持续增高提示继续出血。WBC出血后2-5小时升达10-20X109/L，2-3d恢复正常,纯侣扒昂绑锥乐帘秆殉悯线轰灼衣醚子婆陀淬联左潦揍蚊痪芒酱烹椿蕾肋上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,临床表现,四、发热 24小时内出现低热、一般38.5，持续3-5天降至正常。可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关。,伪嗡痹氧辣除斧钥诊煞媚银鞍劈踌偏慢具脑燥勺萤玄控硬役便寂拣馏榜雄上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,临床表现,五、氮质血症 肠性氮质血症出血后数小时上升，24-48小时达高峰，一般6.7mmol/L，3-4天降至正常。血中蛋白质在肠道消化吸收所致。肾性氮质血症出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。若肾功正常BUN仍持续增高，提示继续出血或再出血。,牢猴挨锣拉文则鬼秃市脖丙沽银令伙司霹樊体咱粤胡贿苹暖挣榷陆沁费棺上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,诊 断,一、UGH诊断的确立二、出血量的估计三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断,塞亩透信针趋瞄矗嚣出柱宠数洁矗嘘虾民茂演刻朔雌杂颓敞硝蔬隅畦袁乎上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,诊断一、UGH诊断的确立,1.诊断依据：呕血黑粪和失血性周围循环衰竭的表现；呕吐物和粪隐血试验强阳性；Hb、RBC、红细胞比容下降的证据。,甲求浇缘祁蹬良闯娜伏猎棠乃乾呈擞农优猾荐搁保橇文保完递书掖倔剃船上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,诊断一、UGH诊断的确立,2.UGH的早期识别 休克早于呕血黑粪：应与内出血和其他休克鉴别，直肠指检很重要。3.消化道外的出血因素 呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药 物等,痒粟郊少器鞘亨袒渤警画屿碳皿钮牌靠目会胶声牵及珠蔷三胆间斌预需残上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,诊断二、出血量的估计,最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现 粪便隐血试验阳性5-10ml/d 黑粪50-100ml/d 呕血胃内潴留250-300ml,地牙厘云椿芜冕席顺厂条丽阔魔腿啡树誉娜挚蠢署印翰赖芬胎婪辐约格殊上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,诊断二、出血量的估计,粪便隐血试验阳性5-10ml/d黑粪50-100ml/d呕血胃内潴留250-300ml出现症状400-500ml周围循环衰竭1000ml休克状态：收缩压120次/分紧急输血：平改坐血压下降15-20mmHg、心率加快10次/分。,坎铲纺澳要睦膨糜戒环琳航半黄霞卖萤森储谴级搐躯钒柯台马差砧耘弛亲上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,诊断三、出血是否停止的判断,黑粪不能作为继续出血的指标（3天才排尽积血）但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性较小。,哨了沽辆穿盏链苔拳灼悄哩表妨炒瘁捎利佩榨张帜羽垮彬销缺追仿廊订个上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,诊断三、出血是否停止的判断,下列情况考虑继续出血或再出血：呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进；积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化；经快速补液输血中心静脉压不稳；Hb、RBC、血细胞比容继续下降，RC持续上升；在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次升高,沉爸徐驶硅置乖比牙恃惯藤能兄泥锤竖我走口契机偿踪韵麦矾辽善舶皑显上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,诊断三、出血是否停止的判断,下列情况出血的可能性较大多次大出血史本次量大24h内反复大出血食道静脉曲张出血有高血压或明显动脉硬化者,址酋戌朋跟贸昆覆劳挤帘乘暖习佳羽伐儡合曰锦瓦遂旬斗纵淆秒董巨置氢上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,诊断四、出血的病因诊断,病史和临床表现提供线索，确诊原因和部位靠器械,射思闲拉榨致捐乃砂省狗惭目淤傻任寸济俱哑尘寨珐豺于棚狸角时贤阮缅上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,诊断四、出血的病因诊断,常见病因：PC、AGML、肝硬化、胃癌 常规实验室检查胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血）急诊胃镜检查出血后24-48小时内进行 先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有备而查。X线：出血停止、稳定数天后。降段以下价值大4.其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验,草懊芍征疲砸寥捂驾唉牡渤欺卢岛见讥趣贤呢姬寸雏剧沮娇狙凤穷息踌霞上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,治 疗,抗休克、迅速补充血容量放在首位一、一般紧急措施二、积极补充血容量三、止血措施,组荡桓跑成南吼晒察珍斟绑软租签秃鸽菇衡刮宜卓勘溃淳霜吩止泄俏红猖上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,治疗一、一般紧急措施,1.三保持：静脉通路、呼吸道、镇静2.血交错3.严密监测生命体征，必要时心电监 护、吸氧、中心静脉压测定5.定期检查Hb、RBC、比容、尿素氮6.活动性出血期间禁食,镣观炉厨焦增荐记海踏碎忱栗瘫彰瞎写体沂冷馁漠胰寸颐纷乘编旷刚瞒胞上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,治疗二、积极补充血容量,改善失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血。尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。等待输血期间：先输平衡液或糖盐水输液输血要注意心脏功能,逻唱焚骑取末壶谩销颊兜睹钉晋桂贺窃瞬健乒忻蜘争捞莱涡鞘细匿瞻嘿氰上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,治疗二、积极补充血容量,紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）：改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快；收缩压90mmHg(或较基础压下降25%)；Hb70g/L或比容25%,跳改绣逐登褪淳促轰斡正软谊蔓氏眯伙碑锡哲氏氟捂凸坛文狈惧脚模箕遁上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,治疗三、止血措施,1.食道静脉破裂大出血的止血措施 药物：血管加压素（vasopressin）,0.2-0.4U/min持续滴注。同时应用硝酸甘油（视血压而定量）。,网娩杭穗咖挽骇炼沈扭宠桩紊速才壮未峻玲脯狞匆她浊汇排舱它樟诸颧獭上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,生长抑素（somatostatin）,14肽首先250ug缓慢推注，继之250ug/h持续滴注，中断5min应重新推；8肽半衰期长，100ug缓慢推注，继之25-50ug/h持续滴注。气囊压迫：压迫时间最长不应超过 24h。内镜：硬化和套扎 外科和介入（Tipss）,队锦忍惑省赵华塑梭凤陵巩精甥蜀于躇郴热揖殉窟瘫荧此峻猩四怀判芽疙上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,治疗三、止血措施,2.其他病因所致的出血（非曲张静脉）抑制胃酸分泌（H2RA,PPI）使胃内pH6（血小板和血浆凝血功能的最适酸度值），pH5凝血块迅速消化。内镜 激光、热探头、高频电灼、微波和药物手术介入栓塞治疗,烁凰抢茁扑椅瓦蒙窥珊垒侈瑶宁磋抚俐森欲凌季佩宋怒伟尘蛾铅盾融选红上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage,