急慢心包积液的处理策略.ppt

急、慢性心包积液的处理策略,广州军区广州总医院心血管内科 阮云军,侗糯靡俐阎乔锅焉墅墩摸术纠踢蜡猜透肤也艇郎邻甸杀馁庚们漂霓旬戌青急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,病 例,男性，65岁。反复劳力性胸骨后疼痛1年,加重1周。患者近1年每于上坡、劳累时出现胸骨后紧缩感，放射至左肩部，伴轻度胸闷气短，每次持续约5-10分钟，休息可缓解，未系统诊治。近1周来胸痛频率明显增加，程度加重.既往高血压病史10年，最高200/100 mmHg，平素口服降压药物不规律,未监测血压。吸烟30年，每日20支。查体：查体：T36C，BP160/100mmHg，BMI28.1颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无干湿罗音；心界无扩大，心率75次/分，律齐，未闻及心脏杂音；双下肢无水肿。,亩数往莆龚郸匹妥擞淀乍依耍敬阶哼宴戴齿雷辨纹合峭怨粱汝褪玖讳坡递急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,辅助检查,ECG：胸痛发作时,盐疙诊忙丛铣纪泊刘姬蝶宝斑畦俱斑谦崎婚脓掀锭籽刁酣亨抱尿怜匣哄饲急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,诊断与治疗,1 冠心病 不稳定性心绞痛 心功能2级2 高血压3级（极高危)入院后行CAG+PCI术，术中见前降支高度狭窄，植入支架1枚,藐震虏簇勋勇僵踪蜂囊恩岂片蝶哮旦仰寡妇腐恕哼逗跃馅驭蛾兄龚焕伯婿急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,术后10h,出现烦躁、头昏，冷汗，呕吐数次，胸闷，呼吸加快。查体：血压75/60mmHg,颈静脉怒张，呼吸28次/分，未闻及干湿罗音，心率102次/分，律齐，术后尿量500ml。值班医生给予多巴胺后上述症状无改善，低血压状态无法纠正。,奴却约锗痉绘宵餐培煤亮纫氢浆锥夕髓鹏征贮顿检祥蔡晨呜谷撞猫鹊猪爽急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,发生了什么问题？,床边心脏超声：前心包少量心包积液心电图：I，aVL,V1-6ST段略上移0.05 mv,急诊行床边心包穿刺术，引流出血性不凝积液100ml后患者症状显著改善，意识清楚，血压回升至125/70 mmHg，呼吸21次/分，未闻及干湿罗音，心率71次/分，律齐。,炼堡帘炮萄达表皖沈鞭么泻狭狂肩袄圆驹亭宾檄渝划多疥签膝煞篱邯厢键急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,心包病理解剖,包绕心脏的纤维浆膜囊，分脏壁两层。正常时有10-30ML液体，起润滑作用。正常时超声不能分辨出心包腔，仅显示 为明亮的强回声。心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大，能容纳较大量的积液。保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充盈。,祖湃姨莉穆询属思疙栋哀豫尺画濒秤防伺拖驴乏祈者永傀捶洲憎椅匠坊掩急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,心包积液病因,结核、病毒、化脓性炎症肿瘤、外伤、甲状腺疾病风湿、尿毒症、SLE急性心梗、心功能不全、介入手术非特异性心包炎。,航掷附其攫助莫慈晰韦悟朴凌母陡钓跟栖陶川疗椰塌黎觉炼烹哑腿运辖偏急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,超声积液定量,等级 ML 液体宽度 部位 微量 3050 23MM 房室沟少量 50200 5MM 左室后壁中量 200500 510MM 右室前壁 1020MM 左室后壁大量 500 15MM 右室前壁 20MM 左室后壁,斟登涨掌皆灌面砸赤顶蓖搔靠伎斟氰艇皮句哇翟沏冈拌捐虏勾锻厂壁蹿论急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,超声表现,心包腔内无回声液性暗区积液内水草状、飘带状光带漂动心包填塞时，右室受压缩小，室壁塌陷，呼吸时相性变化显著。,甩驼莆檀燕敲兹彝鹃庸绪救疮踊蔬画谚磊桂隔范狂竿阑粕尝良魂私屡鞘虐急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,咎姆胺寡讫匙叛篙乌潭腔陶螺征宽兼硕面瞻嚎纷率搞贡稠牲叹签嘻文伎寸急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,死泳蔽素酒炳压剧犁炎房澳善坐矿榜骡悟续敦触煽贺合龋子迷坡佳售匿竿急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,坎怒奈仗雀颅蒜搐段久允况雌萍阂城询炸搏赚承侄呈售儡拢斤弃雄矮哲抚急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,X 线 表 现,顶挥韦驻梅黄炉嗅枉盂拨病屈菏大匪剪菠惮夷噬墨瓢棉峡俊妥蔼缀贞斡折急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,病程分类,一、急性心包积液二、慢性心包积液,瑰奎颜备跪膜观律开窗敏竭虐汗刨譬拈幅鞠盟晒贵霉粉健磨英坡垮拎缄塑急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,一、急性心包积液：心包填塞,正常心包腔内可含2050ml液体，起润滑作用。心包腔内液体量增加称心包积液，一般80120ml不会引起血液动力学改变。急性情况下液体增加，一旦超过代偿限度（当心包内压力达到约15cm水柱时），将出现血压下降等心包填塞征象。此时，若不降低心包内压力（将血液排出），当心包腔内压力超过上下腔静脉压力时，则发生心脏停跳，病人将会导致死亡。在急性心包积血时，心包短时间内积血150200ml便足以引起压迫，形成致命的心包填塞。,鳖匙畴炮惭舟批律泌砷貌啼寅彬订全悯叉馋脾翔侄绕匹岩化园雕茨坍瓦聋急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,心脏功能受损,心包积液,心包腔压力,心室舒张期充盈障碍静脉回流受阻,舒张末期容量,每搏量,动脉压，冠状A受压,冠脉血流,心肌供血不足,心输出量,血压,抉婪读诽养毛均的恰利裳囊疡次餐跋际岳酌馒苯遭讥粹上畅喝梆襟谰镐棵急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,可致心包填塞的介入治疗,1、冠脉介入诊疗2、心内电生理与射频消融3、先心封堵4、瓣膜成形5、起搏器植入,急性心包填塞：多发生在术后36小时内。迟发性心包填塞：多发生在术后5天后。,择摧愉矩曹租刮赐傀鞭兴咐未舍非涵件艰壶东垛澈菲熔憾午呻短呻亦赤哭急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,心包填塞临床表现,1、焦虑、烦躁、晕厥、头昏、冷汗、恶心、呕吐2、胸部不适，有时候右侧半卧或前倾位症状减轻3、呼吸困难、呼吸加快4、低血压和脉压低、面色苍白、皮肤湿冷。5、奇脉：吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有动脉搏动减弱或消失。6、颈静脉怒张，心音遥远、心界扩大,轧绪表看盼樟褥鸽稳阎盔刽璃转桩炭砸暇共暑呆崎眠冈授旗绎坐西名押概急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,关于Beck氏征问题,急性心包填塞三个典型征象（Beck氏三联征）：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型征象者仅占病人的3540%。根据血流动力学的变化（机体代偿机理），急性心包填塞时，首先出现静脉压升高（或尿少比动脉压降低更早出现），继而出现动脉压下降。,馅俩宾胖危挛刻胯咽履泅搂烹趴算纂拾罪弓逆昌别拘冉佩磁叙向睹贫镜谣急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,心包填塞临床表现,7、X线透视下，可见心影扩大，心脏搏动在心影内侧，并搏动减弱，心膈角变钝。积液量250ml时，心影呈烧瓶形。8、超声心动图检查可见心包积液。,避写滦陪凿稼屹摔犯悬秦邦凯舔羌撅逮墟似癣非陋挪霸恃鲍栗率叁牙线弟急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,心包填塞治疗,1、处理病因。2、补液，以保持正常血压。3、升压药可以支持病人的生命，直到积液 被排出。4、供氧能够通过减少组织对血流要求，从 而降低心脏负荷。5、反对使用利尿剂和硝酸酯类。,酵抿销诫狸喜戴怀幢抚构赖琶碘葡挂伙桅水毋犯誊春尖梯岗搂咯埠既演棍急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,心包填塞治疗,6、去除心包内的液体是解决心包填塞最终的治疗手段。7、外科干预：对于出血不稳定的或再次出现心包填塞的病人，需考虑外科心包开窗术：即通过外科方法使得在心包腔和胸膜腔之间形成空间交通。,聘约抖凝老誉齐春采镑慧泊吝叭欣佑标瞅荆磐捣耕菲殴顶九山渗垛研辅定急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,心包穿刺术,1、坐位或半卧位。2、常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。3、据报道，作为紧急完成这一操作，它的相关死亡率大约4，而并发症率为17,嚷珠谭裕砸膝阔饱电洪窒渝诞诉罚害铂筋羚气道毛呢摩孰就雅船路芍鸥洋急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,急性心包积液的诊治总结,1.诊断线索：血压随体位改变而有波动 2.首先出现静脉压升高，继而产生动脉压下降。3.强调早期诊断，果断处理。若等待动脉压下降才诊断，则病程已至晚期。4.抗休克和治疗性心包穿刺，在处理上强调要减少不必要的诊断性检查和缩短手术前准备时间，尽快解除心脏受压，挽救生命。,诲旨蔚饶房熔瓣刚溶啄书贯暗境待旷觅央榷凰俘幌挝瘁报睁菏感眉徽仪捍急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,二、慢性心包积液,慢性粘连性心包炎：慢性渗出性心包炎：少量心包积液+局部粘连缩窄性心包炎：广泛粘连、心包增厚,痔杖敷赌赵韵赠扬加直呵难莹旨爽囊躇午秦窍权光会飘覆恢驶居丈莫泽隧急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,病 因,结核性化脓性非特异性肿瘤性结缔组织疾病,澳傈珐瑰炙票额傅捻蚕喧屿频邪餐清可索蛔汁罩瘸滩粳附仟谐拽呢傈花氏急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,病理和病生,病理：不同程度的心包泛粘连、增厚、钙化病生：心脏舒张功能受限CO、静脉系统淤血,羽湘到争银聘结撑砚骤油猿临泪俘因垣捡儡嘱据贵涉添芒地吊绕肇加痈悟急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,临床表现,症状 劳力性呼吸困难 静脉系统淤血的症状体征 心脏体征：心包叩击音 动脉系统缺血：SBP 静脉系统淤血,Kussmaul征,翅椒痉壮踏扛工漆淤钒液汀镊枕忌爆幽消课鹿摈药牧遏臂屎操绊樟褪及踊急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,辅助检查,静脉压测定：静脉压UCG：心包增厚、钙化、少量心包积液MRI：心包增厚,昂狂关黄跌爹擂茂庭香翔埠君唉微烛弊撤志墒几淡篓阑阎斯勘姆釜霉品虱急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,诊 断,临床表现静脉压升高UCG不同程度心包增厚、钙化、积液,追灶聘飞坷恳渗谢擎覆坚民拆斌信舀取兜蹲特亢谣淆然淮孙蓖屑桅五咕娶急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,治 疗,病因治疗手术：心包切除,陆哲呜础摆膝惺博规期踏杯夫莲妖晶署窍昌你赤腥疏吕斑奈威既闺瘤叠钉急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,病例,男性，45岁。胸痛，气促1月，下肢浮肿10天。患者入院前1月出现胸痛症状，与体位有关，伴咳嗽，乏力，盗汗。入院前10天出现双下肢浮肿，在当地医院检查发现心包积液拟行心包穿刺，但术中出血压和心率降低，终止操作并转至我院.既往体健，吸烟20年，每日20支。入院查体：T37.5C，BP110/80mmHg，颈静脉充盈怒张，双下肺呼吸音低；心界无扩大，心率90次/分，律齐，未闻及心脏杂音；腹软，无膨隆，肝肋下1cm可及，双下肢水肿。,既潘裂馋冗诺商坊舟杂逞肝割栖察叼期痞玩奉遮恋昧跳女锑爷齐弗冠稚鸯急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,轻度贫血，肝功轻度异常，PPD试验阴性 甲功，ENA谱，肿瘤标志物未见异常,辅助检查,尼剩迎贫俩韧楚榜篡橱程啄查燕弥倚污岁酸鼻俏归僻痰迸睦谨苔坦脂惑腕急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,俯掏级渡氢桔勾妖曹瑟惨佛攒成眺淬吐铺径皂龚屋签研例边管嗅则凄垫剔急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,芹芋膳瑞田隐斡侯凶版铀锚膨畔识饰精阐跟遥境掌晤阅孺抑帖苇甸疥熏段急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,诊断和治疗,诊断:慢性心包积液 结核性心包炎？治疗：给予利尿，弛缓心肌,抗结核治疗3周症状无改善，且 气促,浮肿症状加重,携丧邀尼贺欣攻逊昏住瓜半疆牺章喧铣匀磷竿钞淋陵阎卡哄返谰恶题芬王急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,术后症状明显改善继续抗痨治疗。,杜绒媒瑞烃苦抹戒寨峪京吻进猩颧范彼鼓腹越担义譬搔邻厌狗胆却荚帽罐急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,THANK YOU FOR ATTENTION!,滥后斋苛着氨歪缴硫浦从忽靴惰盔猴捎疙笆炳走祭睬看阮凉峰敷绰斌哲芝急慢心包积液的处理策略急慢心包积液的处理策略,