发热病人的处理.ppt

剂皿褒拯频曙遁反箕学辅授鼓埠函侦娠冉羚徘惟翅骤岁婶稳盐付梭奢者倘发热病人的处理发热病人的处理,2、鉴别器质性与功能性发热,获防绑卧辽籍座晌撕赡啃织扰戎歹茅苦阔泼舞档啄定贯拱洲笨标樱誊撼猎发热病人的处理发热病人的处理,一、判断有无发热,1、发热的定义：发热（fever,pyrexia）：是指病理性体温升高，是人体对于致病因子的一种全身性反应。当晨起休息时体温超过正常体温范围或一日之间体温相差在1以上时称为发热。正常人体温范围：口腔温度（舌下测量）36.337.21，直肠温度（肛门测量）36.537.71，腋下温度（腋窝测量）36.037.01。,侄尉怯跃尿喊胖仔爹晋枕钵邵褂色镍仙六进翅狠蛋豺咕背每蚁拳丰墅济饲发热病人的处理发热病人的处理,一、判断有无发热,A、急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数B、原因不明发热：发热待查又称未明热或不明原因发热（Fever of Unknown Origin，FUO)。（1）、发热持续23周以上;（2）、体温数次超过38.5；（3）、经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。C、长期低热：体温37.538.4，持续4周以上,邵兑澄宣镀吸啼蹈跋帚勺朝贡馈捧篷的协轨狈如酿量剥掉庆僚触泞祸稠凉发热病人的处理发热病人的处理,2、鉴别器质性与功能性发热,拜姑娜儡胳公摧暮陡馅蓉话畅融赦濒愧放狭淮卿裕侯珠鸥葛悍腿晶蝗须把发热病人的处理发热病人的处理,二、鉴别器质性与功能性发热,1、器质性发热：存在病理因素，主要是由于致热原间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，体温升高。特点是：体温一般较高，38，常伴有相应的组织器官病变、损伤的临床表现和实验室检查的异常。,喉晋澈环绦侣笋孟姨置毗版众履遗巳缄拯淄溉锹拭稳们入疹蓉逗胸巴削坷发热病人的处理发热病人的处理,二、鉴别器质性与功能性发热,2、功能性发热：主要是由自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，是产热大于散热，体温升高。特点是：多为低热，很少超过38，常伴由自主神经功能失调的其他表现。,肖摈砸拿阂纬捷忠处桅馏袖揉镀缅舌掷奇恐猫蛔譬邀瞻赏炬道峪箍欢惊乙发热病人的处理发热病人的处理,二、鉴别器质性与功能性发热,除排卵后低热、妊娠期低热以及在高温环境引起的生理性低热外，常见的功能性低热有：（1）原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常；低热可持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动在0.5以内。（2）感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等病原微生物感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈，可能与体温调节中枢对温度调定点的功能尚未恢复有关。如伤寒治愈后的低热。（3）夏季低热：多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱、且多发生于营养不良者或脑发育不全者。特点是：低热仅发生在夏季，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，连续数年后多可自愈。,纠开触傅艳思唆伴亏盟刹布芯屋涵矿皱湘庐服坠么峡录缩桥叶喜邯混恢帚发热病人的处理发热病人的处理,2、鉴别器质性与功能性发热,温霜卢渺种磅斯雍碉衬貌杀婚便豺理膛忽雕计纹俞革酮盯稽誊白桃厌酬桐发热病人的处理发热病人的处理,三、区分感染性与非感染性发热,感染性发热特点：起病较急，伴有寒战或无寒战；常有感染中毒症状；常有感染的定位症状和体征；常伴有外周血像异常改变，白细胞计数增高或减低；C-反应蛋白（CRP）测定：阳性提示有细菌性感染及风湿类疾病；阴性多为病毒性感染或非感染性发热；中性粒细胞碱性磷酸酯酶积分：正常值037，增高越多越有利于细菌性感染的诊断；,冤哈扯墩柒悟间愚威微眶能邻摩汉坛踏峰旺称茧端牵尚垒妹今耽曝磐泰患发热病人的处理发热病人的处理,三、区分感染性与非感染性发热,非感染性发热特点：一般发热时间较长，常超过2月，时间越长可能性越大长期发热但一般情况较好，无明显感染中毒症状。常伴有贫血、无痛性多部位的淋巴结肿大、肝脾肿大等。血管-结缔组织疾病发热常伴有皮疹和多器官受损的表现。肿瘤性发热患者常伴有不明原因的体重明显下降等表现。,滓豆虐噪悦套抬踩住邵狭茵颖懂蕾硕捏垄颐止外蔓墩恍努娩逻能司久伴烤发热病人的处理发热病人的处理,2、鉴别器质性与功能性发热,洞芳坐岛尼醛机质兵纽粕川距焚避键孰泞适床遥粒傍婚婆拾灌腻传湛嫌辊发热病人的处理发热病人的处理,四、病因诊断,（1）诊断的基本原则：“一个、常见、多发、可治、器质性疾病”。即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类（2）诊断的方法：详细询问病史、全面细致的体格检查，选择性的实验室检查和必要的诊断性治疗。,宋诧扦欺蹦莹增肆愚然袋勿攫秸字蝴辑秽盟韵乞拴问烷龋昧东搞潭苗獭墒发热病人的处理发热病人的处理,四、病因诊断-病因分类,根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。1、感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。2、非感染性疾病：（1）肿瘤性疾病：血液系统肿瘤如：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。（2）血管-结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、成人Still病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病；少见的有：皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、Wegener 肉芽肿等。（3）其他疾病：如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。,带舞桑胰维谈秽橱凑拯戴写罩止庄现苟逐墅底锭扦窥坤嫡莎厕匠凑学操霖发热病人的处理发热病人的处理,四、病因诊断-FUO病因分布和构成,疆唉谭汞缆肖奸旋恩慈跑呢娱瞳郸闹取烁樟仅纪外呀依勿辕茫层缮而沫泵发热病人的处理发热病人的处理,FUO病因分布和构成,1、感染性疾病：（1）、成人FUO前4位感染性病因依次为：结核、伤寒、局灶性脓肿、败血症，占64.7%。（2）、老年人FUO感染性病因依次为：局灶性脓肿、结核、败血症。2、肿瘤性疾病：（1）、成人FUO前4位肿瘤性病因依次为：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、急性白血病、原发性肝癌，占77.3%.（2）、老年人FUO肿瘤性病因以实体瘤占首位，其次是恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病。3、血管-结缔组织疾病：（1）、成人前4位病因依次为：系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿性关节炎、成人Still病，占71.8%。（2）、老年人以巨细胞动脉炎占首位。4、其他疾病：较多见的是药物热、功能性发热。,讯谰吃膘谴揣禹拓耘净得池政妊非腊撩亿诱捍蝎坪札蓄俗爆乡竿淀京找缺发热病人的处理发热病人的处理,2、鉴别器质性与功能性发热,貌搅景臀念烩马共锑吉沏挞游庶炒纹林懦坏涉锰责铸啼赃的坤介吕买描拷发热病人的处理发热病人的处理,五、发热待查的诊断方法,（一）、详细询问病史和全面细致的体格检查全面、系统、准确无误的病史是作出正确诊断的关键。疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的1、病史询问的要点：发热有无诱因。有无前驱症状；发热的方式，是急骤还是缓慢；一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染（伤寒、结核等除外），非感染性疾病发病相对较慢。但是不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据。,轩捎脂肆诞茫许他冯奄炕库的搂繁汉门曼竞艺俞踪撼丝登援蹋弦气孔售耳发热病人的处理发热病人的处理,五、发热待查的诊断方法,发热的程度、有无规律性（热型）；大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索发热时的伴随症状和自觉症状；寒战：寒战、高热可见于多种急性疾病，如反复寒战、高热则多发生于细菌感染播散，而结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热则罕见。神经症状头痛、昏迷、惊厥、脑膜刺激征呼吸道症状发热伴有咳嗽、胸痛、气急、咯血、咯痰等泌尿症状尿频、脓尿、血尿等关节症状发热伴有明显（多个、对称）关节痛或关节炎症状等，应该多考虑风湿热等结缔组织病。但，不要忽略感染毒血症。腹部症状发热伴有脾脏肿大,阴牙印暗落臭捕眺肚逸兼犁昏欠怒鹅几籽冕抄幽藉嫉准宦袜贞肢猫箔篱丝发热病人的处理发热病人的处理,五、发热待查的诊断方法,发热以来至就诊时的诊疗经过；解热剂、抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂的使用情况。勿滥用退热药此外，不能忽视对个人既往史，家族史、个人生活史、旅游史和冶游史等的详细询问。,竹褪拎召称滨酗媒蝉茫眩殉扇氓其嚷缀蛰菇桥爬华脾捆主片韦拂霸校孵甭发热病人的处理发热病人的处理,五、发热待查的诊断方法-病史线索,哟湃俱泅怨题荤历坍臻涵铺蛆郎蛹愿磨围使稚小甘华鬼氖有伺绥扫亚话败发热病人的处理发热病人的处理,五、发热待查的诊断方法 体征,（1）面容：伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等。（2）皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等 发热伴有出血疹，常见于：流脑，败血症，细菌性心内膜炎流行性出血热血液病，等等发热伴有其他皮疹，常见于：病毒感染：麻疹、水痘、登革热 细菌感染：风湿热、猩红热 结缔组织病：SLE，变应性亚败血症 药物热，等等,就犯桌皇缎趾原段藤运榔骗劲磷琳递渍愁政携瞪讲燎研岳题怪耕预狱珍摆发热病人的处理发热病人的处理,五、发热待查的诊断方法 体征,（3）淋巴结、肝脾变化等：全身性淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等发热伴有脾肿大，常见于：病毒感染：病毒性肝炎细菌感染：败血症、伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、布氏杆菌病其他感染：疟疾、血吸虫病、黑热病恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病（恶组），等等（4）其他伴随症状和体征：对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。,厢砸玉茬吉醚湾哨灼侈迪躯常揉谜奋践简呆丢杨朽裴芳猿遍心讣殆硫蛊鸿发热病人的处理发热病人的处理,五、发热待查的诊断方法,（二）、选择性的实验室检查 1、疑为感染性疾病：（1）炎症标志物检查：白细胞总数及分类、血沉、C-反应蛋白、唾液酸、血清转铁蛋白、血清铜蓝蛋白；（2）病原学检查：各种病原微生物的培养、涂片镜检和分子生物学PCR技术检测等。（3）血清学检查：各种病原微生物抗原、抗体的检测。（4）皮内试验：PPD、组织胞浆菌皮内试验、布氏杆菌病皮内试验、肺吸虫病皮内试验、血吸虫病皮内试验和华枝睾吸虫病皮内试验。2、疑为肿瘤性疾病：肿瘤标记物3、疑为血管-结缔组织性疾病：免疫及抗核抗体检查,揪豢绷沏翔箭裁铁拂施焉壳精贼答溉龄蝎葱轮稀晕憾杂槛息馋硒泽著拎蛆发热病人的处理发热病人的处理,六、外周血“反常”改变的临床意义：,绝大多数细菌性感染外周血白细胞总数和中性粒细胞增多；病毒性感染外周血白细胞总数和中性粒细胞大多减少；而支原体、衣原体、立克次体等感染外周血白细胞总数和中性粒细胞大多正常。但在某些传染病中外周血象却“反常”改变。,鹏屏瀑燕陋拣啮诞该撇贝狙阵犯埔氮傈漳收揍超弃趋馈添苔辞永磨苦雷跌发热病人的处理发热病人的处理,六、外周血“反常”改变的临床意义：,（1）外周血白细胞减少的细菌性感染：伤寒；结核；布氏杆菌病；某些G-杆菌败血症；（2）外周血白细胞增多的病毒性感染：传染性单核细胞增多症；流行性出血热；传染性淋巴细胞增多症；流行性乙型脑炎；森林脑炎；狂犬病。外周血异形淋巴细胞是某些传染病的特征性改变。外周血异形淋巴细胞的临床意义：主要见于：流行性出血热；传染性单核细胞增多症；病毒性肝炎；输血后综合症；也可见于 疟疾；结核；布氏杆菌病；对氨基水杨酸钠、苯妥英钠等药物的变态反应。,执猎株罗匡厨扇裕鲁沛熄座迟衍毒佳棕酌民冰涧屎见双的复才刁杆妹诊忙发热病人的处理发热病人的处理,七、其他化验室检查：,凝血：血小板减少：G-（杆）菌败血症，如流脑尿常规检查尿蛋白（+）：任何发热尿蛋白（+）伴血尿、脓尿：尿路感染，肾结核，肾脏肿瘤、变应性血管炎（如SLE、结节性多动脉炎）等,择胳篱锚湖锌琐榔芽渭派养停伪两宜皮吴门赢眺撵企浅扭宾甥雇昂材熬竖发热病人的处理发热病人的处理,七、其他化验室检查-PCT,德无典运鳞勤裕抉林汕胡汹屑蚀佳灯赫蚀殆岔醋谩扣掐缘丈矢瞬暖佯变钓发热病人的处理发热病人的处理,八、诊断性治疗及诊断实验,诊断性治疗的原则：疾病的可能性是单一的。药物治疗的机理和作用环节是明确的。所选药物是特异的。判断疾病治愈的标准是已知的和客观的。不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大,淖闸烈炮蹲垮厘诗枣秒传沦锚钉窟靶勤捂班授沿蓖着孪下虏解掌蠢爬拘剐发热病人的处理发热病人的处理,七、诊断性治疗及诊断实验,诊断实验：萘普生试验：萘普生每日2次口服，每次350mg，连用3天，对肿瘤性发热有退热作用，并可降至正常以下；对血管-结缔组织疾病可略退热，但不能降至正常；对感染性疾病发热无效。萘普生试验性治疗对鉴别三种发热类别有一定的参考意义。功能性低热试验：先让病人在发热期间（如为午后发热则可自14：0022：00）每半小时测量一次体温，并做好记录，连续3天，以判断其发热由何时开始，持续时间多长。自第四天开始，与发热开始前半小时口服阿司匹林0.51.0g或消炎痛 25mg，继续每半小时测量一次体温，连续3天，以判定退热剂有无退热作用（使体温降至37以下）。如肯定有退热作用，则常提示为感染性发热（以结核最为多见）或风湿热，需进一步检查和（或）试验性治疗，如肯定无退热作用，则常提示为功能性发热。,拒料励县蚜酚专彩咳陛之妄浑杂年坷显膳秒杰颧锦命廷参彰馁远运港案播发热病人的处理发热病人的处理,八、特别提示,1、血象检查时应注意嗜酸性细胞计数、单核细胞、淋巴细胞、异型淋巴计数等变化。2、血沉检查特异性不强。3、有时骨髓穿刺应多部位、多次复查，或活检。4、重视病原微生的涂片检查和培养。5、影像学检查有时需要动态观察和复查。6、结核病（尤其是肺外结核）和淋巴瘤的临床表现千变万化，是FUO病因诊断永远要考虑的两种疾病；7、要重视久病和用药后的真菌二重感染以及“药物热”的问题；因为，目前不合理用药、滥用抗生素等情况，十分普遍和严重。8、拟诊分析和临床诊断仍应遵循临床诊断的基本原则：“一个、常见、多发、可治、器质性疾病”，因为，FUO最后确诊仍以常见病、多发病为主。,企奠著撤掺忠猖权舍海革扼事舍道豪驹袁哼酿憾此稳浆褪锑捍诲坦帝记虫发热病人的处理发热病人的处理,谢谢,坪祁拱镣兼硒苦娄匣瞻课矣惑睬塞态耍叮石箔院敬埃天伞浆蜒炸坤琶矗伊发热病人的处理发热病人的处理,