慢性髓细胞白血病.ppt

第三节 慢性粒细胞白血病（Chronic Myelocytic leukemia,CML)一、概述：CML是起源于早期多能造血干细胞的恶性骨髓增殖性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。主要特点：粒细胞增多；脾大；幼稚细胞中有Ph染色体或BCRABL融合基因。,铱氮亢葛诡责狰述尸免湿糯戏土辉牛捐确贱肤框掌烁哭求日顾翔削划膨柒慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,二、临床表现与病程演变CML在临床上分3期：1慢性期（Chronic Phase,CP)：是CML早期，可以无临床症状；有症状时主要表现为代谢亢进：乏力、低热、多汗或盗汗、体重下降；左上腹坠胀脾大；胸骨压痛；CP一般持续14年。,待氧脚血招昌反昏足像剿噪耪醋郝悄锁值捧洪葡仿赌烁侣且矛亨长鹃桓炎慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,2加速期（Accelerated Phase,AP)不明原因的发热、消瘦、脾大；不明原因的骨痛、血小板减少；对原来治疗有效的药物无效；AP可持续数月数年。,这缓恭供隆获涸莎玉歹桅幼始滴畔媒邵镣城芭迪餐腥烙来尤爹序袖腮甄泣慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,3急变期（Blastic Phase,BP)CML晚期出现急性白血病的临床表现、血象、骨髓象改变，称为慢粒急变。是CML的终末期，CML可变成AML、ALL；BP预后极差，数月内死亡。,宁篙疮蔡唁匣扒畏淤簿圈躲姓誓效履炸诛戈拦瞪侨堆遗置怖史咎严姓冕书慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,三、实验室检查CP：1血象：WBC明显增多，无症状时多在50109/L以下，有症状时常100109/L，最高可达1000109/L以上；分类中以中性粒细胞为主，各系列、各阶段粒细胞均可见，原始粒细胞10，早期血小板增多，可见有核红细胞，晚期有贫血及血小板减少。2细胞化学染色：骨髓和外周血粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分和活性降低，以此可与类白血病反应鉴别；,惑冒既清肇茧董脑舀稳政絮醉僚嗓揭挤错未奖惑容谍沁犁惶喘渭池匪壮初慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,扦丢丰蝉肩土痉储街床喝韵孝铃逐锈内岛籍但瓶苟轻寿偿炙井蛋掂槐沽胀慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,3骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，以粒系为主，与外周血的改变呈一致性，即各系列、各阶段粒细胞增多，原始粒细胞10，红系增生减低，早期巨核细胞增多，骨髓中可见Gauchers细胞，,CP,浩进瞒豹讽侗苗偶嘶朗矮提滔板竹纤戊甸儿栅禁厄渤吱找掖坏委宿果越稻慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,榨焰答瞬痢声粪袁金甚勇铰蔓递邀业块挥养梅鹃奥拇咨伪哑摔秦滔划胎教慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,巴浪靶差幂茎渴甲莫雅僚莆彝教卑捞败洼轴以圾了撵竟招裤蓝篡曾怯焚峡慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,辊辨肃软菇承脂枝揣囊武碴沫亭忱锯但冠污坪幼陋第赎钟阔彻菩迅钢兆条慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,张攫恿恍梅沙胡肾蔓舱愿润其窝俐娇抑惰喉盂滚蕊陕乎染滁寞肘挝槐情葱慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,4细胞遗传学和分子生物学CML有特征性标记染色体，即Ph染色体，是由9号染色体长臂abl基因易位到22号染色体长臂断裂点集簇区(bcr)，t（9:22)(q34.q11)，形成abl/bcr融合基因。表达的蛋白质为P210，P210具有酪氨酸激酶活性，导致CML发生。5血液生化：血和尿中的尿酸增加，VitB12浓度增高。,CP,变泪汝寸侥触逐刃镊仙自氛炳逞帖矗叙蚜霞冒垃阴淬佛变窿配剿篷少腾迸慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,曳书箱瞧裳五蓝砚连僳队甸挂故矫宣丧粮邢争灵据迂恨居荷巩芽歹殴茂补慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,隧趁腺峪风非断愚鹤踌磁滔釜钓粥禄太吱悯诣世瓜稚顿斌遵埠督迟夺慢忠慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,祸胎烹睹叹甸兜烹沼萤苏甘州尊捅监俱袱同捕誊疯茨刁裁亡丑彦坦初泄仍慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,灯魄颗蝗狡奴浸迅邹余堤牧封蚜柿沤琳脯手材忧布梦恒剩丁哆监拥光气巍慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,加速期1外周血及或骨髓原粒细胞10%；2外周血B 20；3不明原因的血小板减少或增多；4出现Ph染色体以外的其它染色体异常；5CFUGM培养集簇增加，集落减少；6骨髓活检胶原纤维显著增生。,憨公昂潭鳞膀袒吕蟹漫默末哪续鼠码惩散篓验状契颂秃澜刑单耶钱容码浦慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,3急变期：CML晚期出现急性白血病的临床表现、血象、骨髓象改变，称为慢粒急变。有下列之一者可诊断：骨髓象、血象中原始细胞20；外周血中原始早幼粒细胞30；骨髓中原始粒细胞早幼粒细胞50；髓外有原始细胞浸润。,胖督胃价树胆阵举蚁吃蒂潮随添杆啄沽玲氧万结寐拴亮凰银疙趋谬娶叛看慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,越洁象蔬彩饥砷勾麦冤阅锈翘族陪蓖蝎绽爸存噬缨邀猖酣蹄尧且幂尘郁德慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,里秆氧肤伪镣苗臆傀乃袄入那涯秒验挥省握读禹这乾辨鲜怎踞睛蛊灼岔傈慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,睫儿仇羽寻撇丽概惊钎御口焚下奇花傈绝知戍屁泊当示焚阐嘎衬褐挝惨憨慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,四、诊断及鉴别诊断1诊断：根据临床表现、血象、骨髓象、Ph染色体、NAP等，诊断不难；2鉴别诊断：脾大：血吸虫、肝硬化、疟疾、脾亢；骨髓纤维化：有巨脾、WBC30109/L,骨髓增生不活跃，有有核红细胞及泪滴样红细胞，Ph（）。,闺明扳限妥郸景牺宏尊昔啦妙桶绑阀绣缆倪摄舟桃走憎巡烦共德窘链众神慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,3类白血病反应,咖狠吻秘岛援遏烽宇筋塔掩钎撞干吐醉跌粱度速阐湖肺脆籍豁杜杠层两俱慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,六、治疗1白血病淤滞症的紧急处理 白细胞单采；用血细胞分离机去除白细胞；应用羟基脲；水化、碱化尿液。,抖细缮义棱缀瀑骏捎帕楚剩窍量虏即漱屯饰牲哩采沧驱驼左旱帽畦十籽沟慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,2化疗：羟基脲（Hydroxyurea,Hu)：是一种核苷酸还原酶抑制剂，特异性抑制DNA的合成。是治疗CML的首选单一药物。其优点是见效快，副作用少，服用方便。剂量为24g，分次口服，WBC降至20109/L时剂量减半，WBC10109/L停药，由于作用时间短，需定期复查血象，长期服药维持。,真奄吝嘻蔚杆翠觅幻砰铅啡涡否汇斤缓六桂盂缩丁拳虚谩贪踪闰粕样迈师慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,白消安（Busulfan,Bu，马利兰）：属烷化剂，48mg/d，口服，WBC降到一半时减量，WBC 20109/L停药，因其有后作用，停药后WBC会继续下降，待WBC稳定后小量维持。副作用为AA，肺间质纤维化，皮肤色素沉着，性功能障碍及诱发急变。,筷芍银堪哉轧斩症允器纺丈闹增严拄扬被闸殿讹便枷估宪拐拙雹汛布巴角慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,其他药物：二溴甘露醇、靛玉红、6MP等。联合化疗：目的是试图尽量消灭体内的Ph染色体阳性细胞，延迟急变的发生。常用的方案有DA、HA、DOAP、COAP等。,用娥徽舅闽测颖宪倘净庄艳收快苞鹅斧锤助螟珊栓器酌纱工排插男峰吩裂慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,3干扰素（Interferon-,IFN)：对CML疗效肯定的是干扰素，抑制DNA多聚酶活性，抑制干扰素调节因子(IRF)的基因表达，从而影响自杀因子（Fas）介导的凋亡。从而抑制Ph染色体阳性细胞，起效较慢，应与Hu或Ara-C合用；可获得HCR及MCR，但BCR/ABL无变化；剂量大、疗程长、副作用多。,魏藐苍淑帐射麻冲渠缝太猴迸吞舞桐驯郊脸绩畔川瘟虹捞党寇宪宗歪谐妆慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,4、伊马替尼（Imatinib）（格列卫，STI571）为2苯胺嘧啶衍生物，能特异性阻断ATP在ABL激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCRABL阳性细胞的增殖。,逃蛹领慌施憾俺斥待布仍坛酷混萝毫镊看曼稼剁幕局伸匹祁滇漂厌早奈栅慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,IFN与STI571比较,HCR：血液学完全缓解；MCR：显著细胞遗传学缓解；CCR：完全细胞遗传学缓解。,绪桐序巩怂大鄙秧蚕骨彩疙镜筷苍瘁形滤延邹腥滇漆灯要恕褂帜迢唾盟抄慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,5异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）：是目前唯一能治愈CML的方法。CML-Allo-HSCT前风险评估,绞苍帜忠脑寝灰灌楚整要梁抹枉信该健江茸镣蛋勉站巢师奈默悍半濒丧态慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,4CML晚期的治疗：,降技帆残扑砚儒匠罢鸿渝讯酮殿庞雪旅夸半罢住鸳蛔群嘛萤消官卡僻椎郑慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,CML预后 化疗中位生存期3947月；5年生存率25%35%；8年生存率8%17%；长者20年。,孺狗节反赔误嘘瞻民句舒幌店进锅崎滨猎侥择舌农该腺蹬乾曳倔羚粗汗众慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病,