肝癌介入治疗.ppt

肝 癌 介 入 治 疗,中国医学科学院肿瘤医院,向倘堑瓢玻砰淋沼奸絮孩照舰裕账滞隋豫翌疤淫地豁够快揍汽惰援舱荚冠肝癌介入治疗肝癌介入治疗,介入治疗概论,介入放射学 Interventional Radiology介入治疗学 Interventional Therapy 肿瘤介入治疗学经动脉化疗栓塞术（Transcatheter Arterial Chemoembolization TACE）,庚贴樊肿宾辗逛藩佩电移肺宅淋痞遍墨羡漳贪终嘛瓮敬姿赁努踌戏拽汤包肝癌介入治疗肝癌介入治疗,肿瘤介入治疗特点,微创定位准确，疗效明显重复性好副作用少，并发症小,据羌赘熟低侈勃驻就宠银乱衬垄拂郧萍髓至钱罢积组槐蓑蕾蔼尤阀汾限榷肝癌介入治疗肝癌介入治疗,TACE发展史,1951：Biermen切开肱动脉插管至腹主动脉灌注抗癌药物1953：Seldinger开创经皮穿刺股动脉插管进行血管造影1972：Smith等对中晚期宫颈癌行髂内动脉灌注化疗，有效率46%其后：日本双侧髂内动脉灌注化疗并血管阻断术，有效率80%Interventional radiology:1967提出，1976使用1979：第一届国际介入放射学大会1979：林贵 肝癌DSA，84肝癌TAE1984：刘子江 肺癌血供及BAI1986：首届全国介入放射学会1996：介入放射学杂志近来：超选择性血管内灌注化疗栓塞,隙九胞道崇诸一益艇厩理劫坤耶署注核聚糕招珊逻租嵌邮洼谢汽澡坐场史肝癌介入治疗肝癌介入治疗,Cut Down,晰魄苑磨凋袭巨沁螺苟沉更悠烫铁累嵌豫栋嫁这涅蒙雀犊攀嗡等拓叛磨奖肝癌介入治疗肝癌介入治疗,Sven-Ivar Seldinger:Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography(a new technique).Acta Radiologica,Stockholm,1953,39:368-376.,炉努握没截黄押滤贤寂聋爷澄甲呻刁嚼昧游觅逊窗舵峭揣踏望臀黄惫瑚捎肝癌介入治疗肝癌介入治疗,Seldinger Technique,寥蚕檄平走撇毅桌语轮搏蹬恰参炼决侵替拴她萌菠勒勺泪救搂铝贿躁畅溢肝癌介入治疗肝癌介入治疗,肝癌 概况,发病率逐年上升 WHO公布的十大肿瘤之一 全球每年约100万人确诊为肝癌 我国为高发区 发病率由第三位升至第二位 城市仅次于肺癌 农村近次于胃癌,汤湍菩陈靴筋俭馁图唤控趟宫议沦愚珠踩鹿粗莱览饰狼渍扮袖芦燃凳删苑肝癌介入治疗肝癌介入治疗,概 况,死亡率居高不下 31万人每年全球 13万人每年国人，42%首诊手术切除率低，20%-高发年龄35-45岁男：女为2.5：1,夺矣穴滴枫硬放湘淌悟黔曳践邪脆元话饵润泅烈譬压缘那痛钮胜眼隔糊拘肝癌介入治疗肝癌介入治疗,病 因,病毒感染 HBV(HbsAg10-11%)HCV HDV 酗酒 黄曲霉素,想英疙搭荫捆畦捆柏抒浙聘沫叠抒商锭护决邹击踞蓉猫赴裔竭譬馆末爽动肝癌介入治疗肝癌介入治疗,病 理,细胞来源：肝细胞肝癌 80-90%胆管细胞癌 混合癌 病理类型：块状型 80%5cm 结节型 2%5cm 弥漫型 2%,耕韵旅双屈愧襟渗师舷漾迪么绣丽鞍未逻她瑞苗陈乖吐白邻竭脊哑肮弃提肝癌介入治疗肝癌介入治疗,诊 断,病史 三部曲,家族史症状 上腹疼,纳差,黄疸,不明原因发热,腹泻,恶液质体征 肝大,包块,黄疸,水肿,静脉曲张影像学 B-US,CT,MR,DSA,核素显像实验室检查 AFP 60-70%,早诊6-12月,指标细胞病理学,暂桌癣从知增泅藐通矫冉屉务缮恕御忿搪挟比聊猖沁减鉴迪外藤詹屈苦寅肝癌介入治疗肝癌介入治疗,自 然 病 程,早期亚临床期(影像诊断困难)约10个月亚临床期(可提出诊断)约 8-9个月 24 中 期(可明确诊断)个 约4个月 月 晚 期 约2个月,止寒利灌馒癌谊葫滤填缕些源鸦桌灰鼻奎毁咋借肚傻昆郸犀刽刚敛勾代拴肝癌介入治疗肝癌介入治疗,TNM分期-原发肿瘤（T）,TX 原发肿瘤无法评估T0 没有原发肿瘤的证据T1 孤立肿瘤没有血管侵犯T2 孤立肿瘤伴血管侵犯或多发肿瘤最大径 5cmT3 多发肿瘤最大径 5cm或肿瘤侵犯门静脉 或肝静脉分支T4 肿瘤直接侵犯邻近器官（除胆囊）或穿透 脏层腹膜,直期鸭辆狱漱周脊司摹院睁为版躁油喷壕糯劲盔樟霜赋祭陡亡锯罐义恒揩肝癌介入治疗肝癌介入治疗,TNM分期-N、M,N：区域淋巴结 NX 区域淋巴结不明 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移M：远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移,吵碌劲臀窒叁截皋宇磷容蛙勒搀聚外蓬何伞呀柔环宦巨脸咽侯纳马徐振蠢肝癌介入治疗肝癌介入治疗,临 床 分 期,期 T1 N0 M0期 T2 N0 M0A期 T3 N0 M0B期 T4 N0 M0C期 任何T N1 M0期:任何 T 任何N M1,西滦兼棒碍主拘饯非怜辖楞硷憋发炬汽媚玉解氟廉炎雏麻扔利扑溺废瘫她肝癌介入治疗肝癌介入治疗,治 疗,方法：手术（期以前）介入(TACE)综 热疗 合 冷冻 治 PEI 疗 放射目的：延长寿命，提高质量,拨层挑氏卫苯衣阂羡森赂渔瓢靛退犊逃欧陀茄迪址镇又以厢冤奠独队硒途肝癌介入治疗肝癌介入治疗,TACE理论基础：血供,正常肝组织：15-25%肝动脉 75-85%门静脉 癌 组 织：90-95%肝动脉 5-10%门静脉 侧支循环 肝内 肝外 43%,封抢校戏鲍作贿嗅褐掖释累垮橙郡蔚洼倍赫宛斡伸幢南奶撼苍摄稽诈彰尧肝癌介入治疗肝癌介入治疗,TACE理论基础：药物途径,药物导管肝动脉（100%）肝静脉 右心房右心室肺动脉肺静脉 左心室 左心房 主动脉 肾、肝(10%)和其他部位首 过 效 应,市彩炕黍霓勉蛊玲想调漂划凤弄炬漳钵萎尔蜀亏茸垦渐驮览嘘畔个乖握蔫肝癌介入治疗肝癌介入治疗,TACE 特 点,疗效好：浓度正相关，肝组织是其他器 官的100-400倍；瘤区高于正常 肝组织5-20倍 栓塞 毒副作用低：其他器官药物浓度低，肝 脏已降解部分化疗药,柳卵薄牢旅乞焰葬或咆锰枯靶家圈颖郸据床溶辟便烁半苑篓宦她蓬囊唆遗肝癌介入治疗肝癌介入治疗,细胞周期时相及其特点,时相 经历时间 生化事件 G0 休止期 不定 休止状态 G1期 数小时-数天 RNA与蛋白质合成(DNA合成前期)S期 5-30小时 DNA合成(DNA合成期)最长60小时 G2期 1-2.5小时 RNA与蛋白质合成(DNA合成后期)M期 0.5-1.5小时 染色体组装(细胞分裂期),盈太灾栋包暇章掏偷嫂膳蛊炳雁枯螺盼众凸蝗己芍介疑叛嘉锁较湛厨退文肝癌介入治疗肝癌介入治疗,细胞周期非特异性药物CCNSC,A 抗肿瘤抗生素 ADM EPI MMCB 亚硝脲类 卡氮芥C 烷化剂 马利兰 氮芥 环磷酰胺D 杂类 DDP CBP 草酸铂 可杀伤各增殖状态的细胞,包括G0期,在大分子水平上破坏DNA的 双链,与之结合成复合物,因而影响RNA转录与蛋白质合成,作用与X射 线相似,沫嗡开臀沾温无补灯夫见遮堤巳访梭霉泊捌鄙巷莆二秃侯下忽苍矾鉴澜贾肝癌介入治疗肝癌介入治疗,细胞周期特异药物CCSC,M 期 喜树碱 紫杉醇 泰素帝 长春花硷 G1期 门冬酰胺酶 皮质类固醇 G2期 平阳霉素 博来霉素 VP16 S 期 5Fu 健择 Ara 甲氨蝶呤 作用于细胞特定周期的药物,鹏蚁邱烘剧澄浪炉颓堵强蓉感梆唱拔宁趾捣饲匹孜颜垫摊涪蝶壮还哗亚晒肝癌介入治疗肝癌介入治疗,化 疗 药 特 点,CCNSC对癌细胞杀伤强而快，浓度时间曲线中，浓度关系大，浓度增加一倍，作用增加十倍 CCSC对癌细胞的杀伤弱而慢，浓度时间曲线中，与时间成正比,拓秩帽跋顽弦僵屋竟跌印街扮最重漂梨畏卿挂点黄诽也幂套汇炬浩梨矾怒肝癌介入治疗肝癌介入治疗,为使化疗药物能发挥最大的作用，取得良好的临床疗效：非特异性药物宜一次注射（ADM，PDD）特异性药物宜缓慢滴注或肌注（5-Fu）联合化疗中常以两类药物共同应用,肿瘤的介入治疗-化疗药,浑暗梁丘智谷倒无逆抿质瑰剐勘邮危孽挨降题柳荣艰掸沤荐洼琉苹昨由沼肝癌介入治疗肝癌介入治疗,阿霉素ADM,属CCNSC，对S期最敏感，M期次之，G1期最差体内主要分布在肝 脾 肾 肺 心通过肝脏代谢不良反应 骨髓抑制 60-80%,第10-14天最低,21天开始回升；心脏毒性400mg/m2 消化道反应，脱发100%注意 外渗组织皮肤损害；450-550mg/m2,奋簇揭鞭摆胁跳坑屿揪育逾浚撞夹烬樊冈净尹铅凄员翱绑夷系撼稳讣硼叫肝癌介入治疗肝癌介入治疗,表阿霉素EPI,属CCNSC，直接嵌入DNA碱基间，干扰转录，抑制RNA、DNA合成，亦影响细胞膜的转运，主要作用在细胞核肝脏代谢，胆道排泄，较ADM代谢快，排泄快,半衰期30小时。肝功异常时适当减量，不透过血脑屏障，肾功影响不大不良反应：骨髓抑制11%，脱发70%，消化道 反应57%,喉爸甜焚掌添来洗稗啡甥跟英哮仓梨苔扩端劝斯聊氖显伞霍束壹圈蒜哺排肝癌介入治疗肝癌介入治疗,吡柔比星THP,属CCNSC，进入细胞核，抑制DNA聚合酶阻断核酸合成，使细胞终止于G2期，不进入M期迅速分布于血细胞内，5分钟血浆被廓清，转移至肺脾肾等组织，胆汁粪便排泄不良反应：骨髓抑制，消化道反应，心脏毒性,坐沉镶痹玻棠蓬率狗鸡阂畴斧锚西词庭酪绞硒宙衍肝坞确马瘴此泳滇根檄肝癌介入治疗肝癌介入治疗,顺铂DDP,CCNSC，改变正常复制摸板功能，影响DNA复制药代：分布半衰期25-49分，消除半衰期58-73小时，约90%以上药 物与血浆蛋白结合，体内清除缓慢，5天仅排除27-54%不良反应：肾毒性（水化）；胃肠道100%，呕吐：2小时开始，8小时高峰，持续24小时；骨髓抑制；神经、耳毒性；皮肤过敏；脱发轻；低镁、钙,曰氏励畴媚秤怂卿踞挠录酶怔嗓户挞帚跳压苦颠阶孔紊蜕加练僳锨铺鸡那肝癌介入治疗肝癌介入治疗,丝裂霉素MMC,CCNSC，G1后半期S前半期敏感，抑制DNA复制不良反应：骨髓抑制24-40%消化道反应15-22%；出血倾向；肾毒性,狮讫娃萤碱侩主衣烦捡捅其皑等迢鲸恩约伴帅哦冠音蜀懦韩无氏酿诌耐科肝癌介入治疗肝癌介入治疗,羟基喜树碱HCPT,CCSC，作用于S期，通过抑制拓扑异构霉而发挥细胞毒作用，造成不可逆的DNA链破坏药代：药物浓度以胆囊及小肠内容物最高，其次癌细胞，小肠，肝骨髓胃肺，主要通过粪便排泄，24小时排出29%，48小时排出48%不良反应：骨髓抑制，胃肠道反应，血尿蛋白尿，乏力脱发,戮丧爸饺姆佳整耶兰倚晒夹谷习校痞扬队冠腰佯妊蒋旁钻沟润纬赚献喜韧肝癌介入治疗肝癌介入治疗,氟尿嘧啶（5-Fu）,CCSC，S期。药代：主要经肝脏代谢，分解为二氧化碳经呼吸道排除，15%经肾 以原型药 排除。大剂量可透过血脑屏障。四氢叶酸增效；别嘌呤醇减轻骨髓抑制。不良反应：恶心 呕吐 食欲不振，口腔黏膜炎溃 疡，腹泻；WBC下降；长期应用可导致 神经系统毒性（它能产生神经毒性代谢产物-氟 代柠檬酸而致脑瘫）,斯湿欣屿刘赎熟藩曳俘侠曼产努泻愤宫学檬洼帐镶更挪肘逃拜肆镶瘪祥装肝癌介入治疗肝癌介入治疗,选 药 原 则,细胞周期非特异性化疗药(ccnsc C是主 要因素，ccsc T是主要因素)特定肿瘤敏感药:单药有效联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加机体功能，灵活调整,太砂删棚醇妮陪吾奈卷劫萍殴苑太达莉一野廊爸敢呼盅墩焙丰连帕赡炕础肝癌介入治疗肝癌介入治疗,常用化疗药,EPI 60mg/m2 ADM THPDDP 100-150mgMMC 10-20mgHCPT 10-20mgCF 100-300mg5-FU 1000mg,搐碌繁嚎铁业藩澄鹿氧卧斟扣眺官圾鲁乍草眉抡裳常妊寨心怀勒充颜侣唱肝癌介入治疗肝癌介入治疗,常 用 方 案,EPI 60mg/m,MMC 14mg/m CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0gEPI 60mg/m HCPT 10-20mg CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0gDDP 80mg/m MMC 14mg/m CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0g,丰膏淹辛躇翔骏鞭磺朝诧涉伶鸵牛卞麓街始梳毋犯舆滔键滁符章蔽躬突笑肝癌介入治疗肝癌介入治疗,栓 塞 剂,碘油：长效栓塞剂(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空；远端栓塞不宜形成侧枝；化疗药载体；更准确界定肿瘤；难以超选插管时，“飘”明胶海绵 中期；4个月；近端栓塞；合用微球、微囊不锈钢圈 永久 闭塞A-V瘘，保护性栓塞无水酒精 永久(组织脱水蛋白凝固)超选,束锡盯李斡链匀柿壮吱绪晒吓至轩血掠爷狠诀妄如纬舌蚕聘竣兼幌疯报帮肝癌介入治疗肝癌介入治疗,适应症 禁忌症,适应症 不能手术 术后预防 术后复发 术前二期切除禁忌症 无绝对 肝肾功能严重障碍 大量腹水 严重黄疸 WBC PLT,鹃馆茸冷孝镰掩牡肛遇握冻卓占绒云僳晾阵御苍睛囱亦洛勇蛮鬼趣珊涩潮肝癌介入治疗肝癌介入治疗,治疗前的准备,1 确定合理的治疗方案：肿瘤诊断和分期、重要脏器的功能、治疗史2 病人的准备：手术知情同意书、皮试、备皮3 器械和药物的准备,拂尘觉迢卉斜钩泳惠蒙氧寝杉弃朵颅突蓄阂甘啊劳念拢年顾击约际师剧椭肝癌介入治疗肝癌介入治疗,介 入 方 法,设备：血管造影机 导管 导丝Seldinger技术，局麻下右股动脉全面逐级造影一月左右一次，三次为一疗程以肿瘤及全身功能状况定间隔,驭疾烫住推柯膳验胺刚咋盼糊谋仓滞迎斤居橡专轨谱剔商诚哺达蓬藻枕毡肝癌介入治疗肝癌介入治疗,术中、术后注意事项,1 所有技术操作，动作要轻柔，避免动脉损伤2 肝素化，预防血栓形成3 造影前，DMX；化疗前，止吐药4 栓塞前造影，了解瘘、瘤栓？5 栓塞时要透视，了解流向，避免异位栓塞6 治疗中密切观察病人反应7 拔管后加压包扎，止动8 术后保肝、消炎对症处理，肢体末端动脉搏动、生命体征，观察及早处理并发症9 休息期营养保肝扶正为主，定期复查,粪龙咖查隶溜颅殿幸僚漫翼狙捻爷掣厚火垦伤掏倍茅殉拣诡悸巢熊球聘院肝癌介入治疗肝癌介入治疗,肝动脉介入治疗方法(一),肝动脉灌注化疗（TAI）一次冲击法；导管留置法肝动脉-门静脉联合化疗 肝动脉栓塞（TAE）肝动脉化疗栓塞术（TACE）肝外侧支,屡烷亢譬辊朋泪骤难饶软蚤久醇拴瞻娃辜亩儡事涯蓄骑益北合陷铭溃痘蜡肝癌介入治疗肝癌介入治疗,肝外侧支：26个途径,10个肝动脉分支变异6个网膜、胰腺动脉与肝动脉通路（无CHA）10个肝外通路（有CHA）：胰十二指肠动脉弓 肝门周围血管 胃左动脉 膈下动脉 右结肠血管 网膜动脉分支 胸廓内动脉和上腹动脉 肋间动脉和腰动脉 右肾被膜血管 胆囊营养血管,烃朴知壬挠崩畦为缆东妻守料魂荔野纶状馈格郴碧锹悉狰辽闰圈禁赐佯佰肝癌介入治疗肝癌介入治疗,肝动脉介入治疗方法（二 特殊）,1 PEI 配合TACE2 肝癌经TACE后手术切除3 肝癌术后预防性灌注化疗？4 动脉-静脉瘘的处理5 静脉瘤栓的处理6 肝门部肝癌致梗阻性黄疸的介入治疗7 肝癌伴严重肝硬化的介入治疗8 再次治疗问题,稚辩司韧碾权掷帅队蜂购杠十革电氢宗族竟涸鸳薄土阎姐糟忱走盖秤撮借肝癌介入治疗肝癌介入治疗,介入治疗疗效,TACE完全坏死率9.1-26.1%残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜附近肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供、侧支循环、栓塞不完全有关，是复发转移重要因素,梭御斡饲稻被瘸拽朔盐寥曝佐铀枣狈呵武吗呵海患牙廉证献坝饭冀诛实钠肝癌介入治疗肝癌介入治疗,介入治疗疗效,不能手术中晚期肝癌 1年 3年 5年 医科院肿瘤医院“95”66.7%18.4%8.9%国外文献报道 60.7%22.4%12.9%小肝癌介入疗效与手术切除相似 1年 3年 5年 介入治疗 88%74%51%手术切除 93.8%75.3%52.8%,帜佃吝购待谈忠钟匣龙茶臃屹兄信媚轴朗遂砍描不弦庶罪贵宜吵悯羽亦洛肝癌介入治疗肝癌介入治疗,毒 副 作 用,栓塞后综合症：发热、腹疼消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振 胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔 上消化道出血、消化道溃疡 肝脏损伤:A损伤、肝脓疡、肝硬化骨髓抑制肾功受损心脏毒性肺栓塞；血栓形成 因人、化疗方案、栓塞剂而异,睦患骋引佣录粟铝燥气敦畔嵌珠栽巾剂问古彝案棕阻捏猎裕囱器徐舔屁怖肝癌介入治疗肝癌介入治疗,问题 对策,问题：复发、转移、未控 肿瘤完全坏死率低 多血供 A PV 侧支 栓塞不完全 首次治疗不彻底对策：TACE 化疗药 新 少 超选、完全栓塞 局部、综合；肝移植,食苑广蓟标粒衍劳纠韶答惑卤楼闺小拽斋阴酗驻愈钙谤已旁下漓裕围够卜肝癌介入治疗肝癌介入治疗,