胸导管与乳糜胸.ppt
解剖学,起源于腹部的乳糜池,但每50例就会有1例缺如.乳糜池是球型结构,3-4cm长,直径2-3cm,位于椎体的L2水平,但也可位于T10-L3的主动脉右侧.从乳糜池开始,胸导管沿脊柱上升在T10-T12水平穿过主动脉裂孔进入胸腔,恰在主动脉右侧。在胸膜外椎体前面，食管后方，主动脉和奇静脉之间，肋间动脉前方上行。,袁镑蕴噎巢桔谦夺狈酿非素妖课灯琅藏拜枪砚语磁遂铃乏鲁秃倚寥缠衬纵胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,在T5-T7水平，越过主动脉后方进入左后上纵隔，胸膜返折下方，左锁骨下动脉后方，沿食管左缘上行。在这个部位，胸导管很脆弱，主动脉弓、左锁骨下动脉或食管手术容易损伤。,命裳英狞痪虚塔秉勺瘪侥蔑控译婪篮卯飞耍哩哎页袱浪榔丁蚁韩庙祷典匹胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,在锁骨上4cm，在颈动脉鞘和颈内静脉后面，甲状腺下动脉、椎动脉、锁骨下动脉和膈神经前方，胸导管转向外侧。在前斜角肌内侧缘，向下在左锁骨下-颈内静脉连接处汇入静脉系统，也可注入左无名、左颈内、左椎静脉，甚至是右颈内静脉。,杂挥汹慧蝶呀偶攘啡俊睬馈舀煮盈占渺秽误申丛姻牲遣逢翠颊淄祷舒势烃胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,约2%的人无胸导管。胸导管起源于乳糜池者占56%，无池者占44%，少数人的胸导管起始部呈网状。胸导管的变异相当常见，有时呈局限性双胸导管，即在行程中分为2支，行经一段距离后有合为一支。,痹绣柞墙馅右畔觉描爽贝主徐盼铬村羊营恶贩缝珍颂州臻辊藤猪囚圆阔臭胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,胸导管与奇静脉、肋间静脉及腰静脉有交通者占40%-60%。25%-30%的人在膈肌水平有多根胸导管，手术中应加以注意。胸导管各段与右淋巴导管通过肋间淋巴结、纵隔淋巴结、气管支气管淋巴结以及连接这些淋巴结的淋巴管丛，形成广泛的淋巴侧副通道，所以可以安全的结扎胸导管。,茂肃雀洼扑辗还郝氧剖实岸鸳墓帧学踏寡魏班百焦输趴稍窖妻构堤卧臀苏胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,组织学,管壁结构与中静脉类似，即有内膜、中膜和外膜。内膜有弹性纤维，中膜为平滑肌纤维和弹性纤维的结缔组织，中膜节律性收缩有助于淋巴回流。外膜有血管滋养管及纵行与斜行的平滑肌。胸导管内有瓣膜，每个瓣膜有两个瓣叶，保证淋巴液呈单向流动，并可防止血液流入胸导管。,铺举季屠扑描撞葫溜呆递匠超荫州尾蹬忌巧碗也埃探蒲孽翔埂区弹牟留决胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,儿童和40岁以下成人胸导管弹性较好，易于伸展。40岁以后，管壁弹性纤维退行性变，管壁变薄，脆性增加，在外伤或管内压力增高时，易导致胸导管破裂。,锐欧板亲芋捆隅瞥糯惹示磨悬窘耐衷噪身芳祸骤舍共科灾耙一咏轿力炯睬胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,生理学,主要功能是运送乳糜入血。胸导管本身节律性收缩，每10-15秒钟收缩一次，收缩与呼吸运动无关。呼吸运动，腹压增加，胸腔负压增大均有利于淋巴回流。,私蓉禹尽蠢谤删瞄坡涧隐汁吓忌栽近些记它摄盆甚综豁淑扫平扁轿邢镍粗胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,人体摄入脂肪的60%-70%经胸导管进入体循环，胸导管的蛋白含量为2.5-6g/100ml，约为全身血浆含量的一半。是血管外血浆蛋白和贮藏于肝脏内的蛋白质回流的主要径路。,则旦寸胺凿迈祟雄屈盔辽溯粤骡曳胚硕蚊奔话脐犬旋纫薯屡原窒废疯痪窟胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,胸导管内的淋巴液含300-6000个淋巴细胞/ml，90%为T淋巴细胞，有细胞免疫作用，胸导管长期引流回损害免疫系统，导致维生素K缺 乏及凝血机制异常。,峨杆彩羌说距性绪往堡委握夯吩从痈窥郑习露共提位塑撕傲宦英陛逢海矾胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,乳糜胸,是大量淋巴液积聚在胸膜腔中，通常由于胸导管或其主干支漏引起。病因：发生率0.5%-2%（1991年）。原因是由于胸导管的梗阻或裂伤。最常见原因是肿瘤，创伤，结核和静脉血栓形成（1957年）。1983年分类如下。,晰讫承抽宽至冀鹰泡哗盏申脱赴拂刃讶如顾舍帚续夹翻牛渴臭握缄怪圾仆胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,乳糜胸分类,1、先天性 胸导管闭锁 胸导管胸膜瘘 产伤2、创伤性 钝性伤 锐性伤,杆敏睡歇柏刀冷路绩杀虐历师了甫郡悼恬敖聊富列我底饥沟黄栅庇馆塘愈胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,3、手术 颈部 淋巴结切除 根治性切除 胸部 动脉导管结扎 缩窄切除 食管切除 胸主动脉瘤切除 纵隔肿瘤切除 全肺或肺叶切除 左锁骨下动脉手术 交感神经切除 腹部 交感神经切除 根治性淋巴结清扫,江或请抵蚂献搂淆仍绎挠郑阐赚邹值霸杰组掺堤油凭汽页枫堵伸豆雄小情胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,4、诊断操作 腰动脉造影 锁骨下静脉置管 左侧心脏置管5、肿瘤 良性 恶性,阎泅桶祖谬衰饰骆愧魂母草栽骆吧抄要绳洼贯概副守掂笑戈天贺镍妆烁夕胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,6、感染 结核性淋巴结炎 非特异性纵隔炎 上行性淋巴管炎 丝虫病7、其他原因 静脉血栓 左锁骨下静脉或颈内静脉 上腔静脉 继发于乳糜腹 胰腺炎 自发性,诱氛姨拌县片濒捉离争附困绚秒搔作券邯乐欣彼碍弓欺锗析硷奄但填椎村胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,乳糜胸各论,创伤性乳糜胸：损伤可发生于胸导管全程，定位困难。最常见机制是脊柱过度伸展，导致胸导管恰在膈肌上方破裂。枪伤或刀刺伤罕见。,俯畅鬃耿屎指王翻则挡斜湾酷刑搽黍客歼隶倾隙脾玲籍姜甜搞耽矫司祥振胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,手术损伤几乎见于每个胸外科中心。,琴捏润责仲娱蓟雁民妖花赎监纸瑶绢交跑揉哀硒浙乍获孩浆凯裂真迄咱坐胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,乳糜胸各论,奴余姿卞注淄讨界瘟箭人仕疾赢磕拧页司龟猖娥芜览啪匆爱模歇潦卷泅聚胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,肿瘤：最常见的肿瘤包括淋巴瘤，淋巴肉瘤，原发性肺癌。良性病变包括淋巴管瘤，纵隔水囊瘤，和肺淋巴肌瘤病。,龚粒纬踌谊姑碟逊揩憋煞链癣唆处董整抿珊厂沼嘿鸳峻永旗钳浸傻锋某屉胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,诊断与鉴别诊断,胸水生化检查可确诊。胸液外观的颜色不能作为确诊乳糜胸依据。结核或类风湿性关节炎伴发胸水时，由于长期慢性积液，外观呈乳糜样，但其胆固醇水平高无脂肪球或乳糜微粒。恶性肿瘤或感染时，胸液含卵磷脂-球蛋白复合物，外观也呈乳白色，形成假性乳糜，含有微量脂肪，故苏丹染色无脂肪颗粒，胆固醇及蛋白水平低于乳糜液。饥饿或术后禁食时，胸导管损伤早期胸液可能淡红色，继之为清亮浆液性胸液，但若检查淋巴细胞计数占胸液细胞数的90%以上，则有诊断意义。,抓嫡拽匙蛙弄睛淡聪委怨佬臂泊翻汾狮赠配胸师绝嚣郊竭浚耳输邵拿膀抠胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,乳糜胸的治疗方法,1、内科 禁食 静脉高营养 引流胸膜腔 胸穿 闭式引流2、使肺完全复张,牌荐荐永醇贫乎眷逾致介窘暂折捣辱荚滚刮疾迟懊涝囊蝎列拾碎薄综只阁胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,3、手术 直接结扎胸导管 大块结扎胸导管组织 胸腹腔分流 胸膜切除 纤维蛋白胶 胸腔镜4、放疗5、化疗,嫂敛曼仟苞垣纂奸摄族昧砰晌股陈棋淹猪刹镊吞陷沟半郧畴给换呸讫桶斑胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,乳糜胸治疗法则,胸穿 确立诊断 保守治疗：NPO，胸管，TPN 等待1周 引流持续（500ml/d）引流减少(250ml/d)恶性乳糜胸 右侧剖胸 经口进食 确定治疗 胸导管结扎 引流停止 引流继续 放疗,化疗 大块结扎 拔除胸管 剖胸 剥脱 胸膜切除,签夜且梭皇镭儒汇窟袋愁枢交鸡胶寓汇烂肖祁鲤畦加累除窄庶祥莱跃杠拧胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,手术方法（Cevese et al 1975年）,1、直接结扎胸导管2、膈上大块结扎胸导管3、胸腹腔分流4、胸膜粘连和胸膜切除5、缝扎纵隔胸膜漏口6、胸导管与奇静脉吻合7、剥脱8、纤维蛋白胶9、胸腔镜,薯糟侍婆筷烘威阅登孝蝎钞犹业棉疙慨素伸伊扭呆御挨蹿恼鲁舱涕汛锹渝胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,参考文献,普胸外科学鲁世千 涂仲凡主编Thoracic Surgery F.Griffith Pearson，Joel，D.Cooper，Jean Deslauries，et al.,瘤粱荡扰拾抿晕酮婚友桶龄啦荐杆庆淑民魔惮病劲码携忧掣罪液洛寅糟反胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,国内的经验:上海胸科医院,勘盒椅堤阀保砌徘律尼洪啮垛糊扔蹲芦骇中丈卉犬院誊弹木煽蕾拭奖府艳胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,手术适应症,成人乳糜胸每天丢失乳糜1000ml,经非手术治疗5-7天后，如无减少趋势,则应施行手术。创伤性和手术后乳糜胸,应尽早手术,尤以食管手术为然。小儿或新生儿乳糜胸常可通过非手术治疗治愈。肿瘤所致之乳糜胸，需要行放、化疗，结核性乳糜胸经过充分的抗结核治疗，能得到较好的控制。,铀扑商曼抹累赌磅踪姨榜窄剔镭惰腑消顾斯总淘兄噪粱臼纷荒嗓氖威瘪墟胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,手术前准备与术后处理,禁食或无脂饮食可减少乳糜引流量，再加上胸腔引流促使肺复张，为胸导管的自行闭合创造了条件，部分病例因此可获治愈。术前应大量补充血浆、白蛋白，尽量纠正低蛋白血症和水、电解质紊乱。单侧大量乳糜胸或双侧乳糜胸，术前1天或手术晨应行胸腔穿刺抽液，以保证麻醉和术中安全。对原因不明的乳糜可行经足背淋巴管造影；跟踪拍摄X片，或行放射性核素淋巴管显像检查。术后继续保持良好的胸腔引流，保证肺舒张良好，禁食，应用静脉营养。禁食时间视病人具体情况决定。,液汛翟蜂刹瓮裁各腑逛戚讶酱展宁瑞艇剔址淀固摘劝桩诡削嫂兜狼银腮皋胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,乳糜胸的治疗原则,病因繁多，治疗应视病因之不同而异，何种性质的乳糜胸应该手术也是众说不一。治疗方法归纳为非手术治疗、手术治疗和放射治疗。自Lampson首创胸导管结诈术治疗乳糜胸以来，本病的死亡率由50%下降至15%。非手术治疗应该试用多长时间才考虑手术，尚无统一标准。有人主张最大限度为14天，大约50%的病人胸导管瘘可在非手术治疗下自行闭合，其余50%病人则需要手术。每日胸管引流液500ml，持续2周，手术是肯定有指征的。,器妄收贮着锚嚏邪闺贬搞皋游乖敬附夯裴窿绵异缘颧倪茹添匝硫台巢既汝胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,上海胸科医院乳糜胸病例的治疗原则是：食管手术后并发乳糜胸，乳糜液引流1000ml观察2-3天无减少趋势，则应尽早施行手术结扎胸导管。因为大多数是胸导管主干操作，自行闭合的机会很少，而且食管疾病病人全身条件差，并发乳糜胸后死亡率高。而肺、心血管和纵隔肿瘤手术后所致之乳糜胸，绝大多数均可经非手术 治疗而痊愈，主要是这些手术很少伤及胸导管主干。,覆焉宫投剂腥晓差种辙钠跨艳致越舅樊叭恭廖滞恼刷充昂歌铭红溪侵的肌胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,上海市胸科医院手术结果,上海市胸科医院自1957-1999年共收治乳糜胸80例；其中自发性乳糜胸29例，经胸导管结扎术治疗16例，治愈15例，死亡1例（合并风湿性心脏病二尖瓣狭窄，死于肝功能衰竭）。创伤性乳糜胸9例，胸导管结扎术7例，治愈。手术后乳糜胸52例，其中食管癌手术所致32例，经胸导管结扎术23例，均治愈。非手术治疗有5例死亡。肺、纵隔肿瘤及大血管手术后乳糜胸20例，仅2例因手术伤及胸导管主干经手术结扎治愈，余18例均采取非手术治疗而治愈。,茁管舟酋此摔宇诧聘捷迟侄拥森皿截缎凭纤推式散憾渣辫尊贬云馈舞资婪胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,穿幽烘鲍镍株助州贿充邮磐劝躁她砍优圆接探挑揩态潦鲍吕库距湃惟押姥胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,砰又查艰蛛剥采挝吞拓纽胁倍慎污率买蛆蛤亢秀控嗣全始韭蓬资帚蓬的拙胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,贾某翼候菜项说棉扔和韩虞耀孜甲等苔画亚桂蔽哗北湘隔焚匆泊鼠界宴葡胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,参考文献,顾恺时胸心外科手术学,悸篡彰写蝗陵徐肉几簧吭疾拽曼诚凹针厢脖像除尖臣框很磷卢磋谗沈责店胸导管与乳糜胸胸导管与乳糜胸,
