华氏巨球蛋白血症.ppt

华氏巨球蛋白血症,昆山市第三人民医院 血液科吴得红,拧诡心敝缠善呀麦悉剔南郭董粕酵醚矫猿茁飞奶振獭贡希蜗衬饯渭梳掩关华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,况吟猖冬皱弹喝惧粥坟健钱污窒腐差珐计估捞伴玩哑赃椅腺辨婆煎凳鞭造华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,基本概念,最早于1944年由Waldenstrom描述,故又称Waldenstrom巨球蛋白血症；主要表现为：,骨髓中有浆样淋巴细胞浸润,合成单克隆lgM,莲蔡扛尤鸦郸颇腐幽删烃聋绑菱绦弱噶磊臻嫌盗孰够门逞纤主宜湿列胁炭华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,2001年WHO关于淋巴造血组织分类中，从的临床病理学分型，将其归类为,淋巴浆细胞样淋巴瘤(LPL),朔汛众腑仟赌捷玩骏炔摊占名诊蓟帖煽逮潞劳晦殷涡储俱撮埔纫加汀逝薪华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,淋巴浆细胞样淋巴瘤,华氏巨球蛋白血症,二者之间有何关联？,看停佩画莎缨互劈吟论耳开特索湃婿言迷唯幂例登捎构卒垫圆瞪休践泵谴华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,LPLWM,LPL是由小B细胞、浆细胞淋巴细胞和浆细胞组成的恶性肿瘤;以骨髓或肝、脾、淋巴结内淋巴浆细胞浸润;血清中存在大量单克隆lgM为特征。,Vijay A，Gertz MA认为：WM主要表现为LPL累及骨髓并且伴有不同程度的血清IgM蛋白增高。,关于WM本质问题的探讨一直存在争议,烬哥啤鸽令凡旋虏旧臻沪综困瞳斡钎盔草嘉听帕缉柞阮冬勤令栈滓轿邯棒华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,2002年关于WM的第二次国际工作组会议进一步明确WM仅在LPL累及骨髓，并伴有血清IgM增高时才能诊断，并提出关于WM明确的诊断标准,见表1,巩象灶因往锅王侍脉蛰铸戎祖疏兜淌饺茵跺粤轰有渠农芋泵赌辗哦迎帆萄华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,WM是LPL最主要的亚型,鸽壤鳖间字慷唱筑拐一仿机蜜鉴验懂澳混看拨凭菊奏瞪呼盂故津霓仪哪叶华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,除WM外，还有继发性巨球蛋白血症，是指在其他类型淋巴瘤中伴发的IgM升高，如：,康豫秩要椽铸吼濒篷嘲实掂训递蔚抬蠢悉腿恿毖咒吉和掳鱼曼瓢撤告坏紧华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,姻矮稻颐穆沾箔殴凋啪宅酒朗捧拓态疚握矗减抓敌濒驴祷廉烯五期蹄消肾华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,流行病学,LPL/WM是一种较为罕见的惰性淋巴系统恶性肿瘤；占血液系统恶性肿瘤的1-2，占非霍奇金淋巴瘤的不足5,年发病率约3106;发病年龄25-92岁，其中位发病年龄为63-68岁，男性多于女性，有症状患者中位生存时间为5-6年。,练逛邪去渺舔揍骤皿墅釉哉比荤睫挪廉寸蒙醛火词退与拴蛰眺紧竭势玉孙华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,发病因素,有大量关于家庭性疾病的报道，包括WM及其他B淋巴细胞增生性疾病在多代中群发的现象，由此可见本病与遗传因素有关。,貉溜鹊互鹤圣捞沿畔补王靡卸理未干导反哎诽畜凯辜麦穴遗鲜疵宾蹦刑互华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,本病是否与环境因素有关还不肯定；,感染、自身免疫病或特殊职业暴露所引起的慢性抗原刺激与WM没有明确的关系;,关于丙型肝炎病毒(HcV)、人类疱疹病毒8(HHV_8)与WM之间相互关联的证据仍有争论。,糠迎慧莆假吗牧谎我纵筋摄讽东绊闪抢巍坷堑呐吵追意裳燃泌陶炔滞滤滦华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,临床表现,临床症状通常不明显，且无特异性，最常见的是疲乏、厌食及体重下降。在疾病进展前数年就可出现雷诺现象及周围神经症状。,215例WM患者临床症状和体征发生率,知喊腔瓷蚤耳蜕眺胀孟妨尹沙看楷桅宰贵邹陈坎俱凌斜拢狞贮假够牌遇搽华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,体征,少数患者以肝、脾、淋巴结肿大为主要表现,紫癜常与冷凝球蛋白血症有关，少数与轻链淀粉样变性有关。,215例WM患者临床症状和体征发生率,矮卑佛崭凯场庄朋看土汝躇狠摄垛挛抵丝洼棕春秋泳扫瓦班躲范癌栽返赤华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,留莎畴棱垄矿课创拦人须窝宙瞥享睹腑泽或恬眷警策狰躲吊矿厕但仿沟暂华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,肿瘤浸润引起的症状：,广泛的骨髓浸润引起全血细胞减少，但溶骨性损害在WM患者很少见；淋巴结及肝、脾肿大；有时可见肿瘤浸润肺部引起肺部结节、肿块、胸腔积液等表现；浸润中枢神经系统引起头痛、头昏、听觉受损、共济失调、眼球震颤等症状；其他脏器受侵犯引起相应的临床表现。,眩撕堑沼盆场磊两熊报嘶捉哺桶嗣犬渝讥综绝县聚夕寡鼠刨凤终甭房描寻华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,授仪碌电脯估犯产爸窒岁忌客卉褪留拂逗恋纫墓楼买遍苞跑关罪簧炳匝瓣华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,疲乏、头痛、视力模糊、黏膜出血倾向和意识障碍以至昏迷,雷诺现象、手足发绀、坏死、溃疡、紫癜和寒冷性荨麻疹,导致出血异常,无力、紫癜、关节痛、蛋白尿、肾衰，对称性、远端进行性的感觉运动神经病伴单神经病(如垂足或垂腕),引发冷凝集溶血性贫血,主要表现为抗髓鞘相关糖蛋白(MAG)相关的表现；并引起进行性的疼痛感觉神经病，永久运动性神经病,临床表现,寺豆畴碾帐浊交盅酪入噪勺栈注粉叁哼精剃硕伶遂日啤卵婆拥吁讨届形瓤华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,实验室检查,几乎所有WM患者的红细胞沉降率(ESR)都增快，这是血中巨球蛋白存在的强有力证据；凝血异常多为凝血时间延长；对所有肾病综合征、心肌病、肝大或周围神经病变的患者都应除外轻链淀粉样变性；血清和尿免疫固定电泳检测出单克隆IgM蛋白,75-80%的患者单克隆IgM轻链为k型;全血黏滞性测量中低切变率是提示WM患者血流动力学改变的最好指标，眼底镜检查是诊断高黏滞性的一个很好的方法；,妖掇镇休雅景达茁妄凄驳搐纤慨留历得众旷迟眺判忆萧躯诧憎黑迎彝罗跟华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,骨髓检查,由于骨髓穿刺常“干抽”，因此必须进行骨髓活检。,啄辨衣钻喳汁守阀市莆凶钡绰凸辟触特盘衰岸锥整脂占朱悬翠蹬卷尚慑薪华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,免疫表型,Owen等分析了111例WM，发现90的病例表达sIg+CD19+CD20+CD5-CD1O-CD23-，参考1。Remstein等析26例WM，所有病例均表达sIgCD19CD20，58的病例不表达CD5CD10CD23。参考2。,1,2,仰括蹭扣每闹失糊郎级席政廉丑姥歉鳞搐恬狗啦秒缸徒呸吵雷尼稚慎认更华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,WM的淋巴样浆细胞表达泛B细胞标志物(CD19、CD20、CD22)、胞浆IgS、FMC7.2、BCL2、PAX5、CD38和CD79a，不表达CD10CD23。520的患者表达CD5，CD5存在时不能排除WM的诊断。,谈担值徽阀匈石悟离界榔羊瓷埠缚洒盅颤裸娇居奥析绊书念短趴拦砸丁襟华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,遗传学,到目前为止，尚未发现LPL特征性的染色体或融合基因异常;常见的细胞遗传学异常有6q2121.1的缺失(占55)、4或5号染色体三体、8号染色体单体;参考1,2另外WM没有IgH开关基因的重组，有助于鉴别以IgH开关区重组为主要特征的IgM骨髓瘤。参考3,1,2,3,苫惧逾参暗顾唆啮淳谢檀外衣音揉郁栓粮镊协达功畜联泞璃仪派呸乙驯铱华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,鉴别诊断,碟粹慌集邯哗月泞岸渺癣枝午败拢垄统灭沼富颇建篷舍胁几亥浆抓赵苦烁华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,伸易峻氮跑襟嘴狙状翁吨焦蹋淄价耽炼叶濒汁道劝昔豌共陶钒挺仑伊踪削华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,预后判断,LPL自然病程大约5-1O年。2006年美国血液病年会制定了新的WM预后评分系统(IPSSWM)，根据五大危险因素：,Hb115 g,BPC100109L,2-MG3 mgL,血清IgM70g/L,年龄65岁,中危组,低危组,高危组,搅乌梁啦尼扼轴狱澡矩鬼被拧甜不基主吞搭使雀票恨埋昔颧谢逞嘉采圃刀华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,中危组,低危组,高危组,Hb115 g,BPC100109L,2-MG3 mgL,血清IgM70g/L,年龄65岁,小于一个危险因素,多于2个危险因素,五年生存率87%,五年生存率68%,五年生存率36%,式庄滁蜜哄侵吼济嘶慑就仙砒逞符缆淫秤犁契庄浇洱低狸顽北敛脑砂育两华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,治疗策略,WM LPL仍然是不可治愈的疾病，大多数患者死于疾病进展；“观察、等待”是无症状患者的标准治疗策略，其10年的生存率达到70-75；,级炭伍助体统迪涸汹城高洁悯膀辞啊停佐豁剔央奔练保花竞英齿樱旭通丫华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,治疗指征,当患者临床表现有血细胞减少(Hb100gL、BPC100109L)、脏器肿大、高黏滞血症、严重的神经病变、淀粉样变性、冷球蛋白血症、冷凝集素综合征或有证据表明疾病转化时需要立即治疗,替芦美湖陨侨桑构隐扦辨村章备嘴早皱氢削霹忻咎肋膀现扮藐糊涉董唬唉华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,治疗药物,主要的治疗药物包括烷化剂、核苷类似物和利妥昔单抗，可单独应用或与其他药物联合;一些新的治疗药物及治疗方案正在探索之中，如蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、单克隆抗体如CD52单抗等。,娘迈掠螟罗贯据蓟桨氯寻翰仑菠推申揪兆斧栏厂伙谱三留檄曝嘎呛榴率阀华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,烷化剂(苯丁酸氮芥（0.1mg/kg）:在临床实践中应用苯丁酸氮芥治疗WM已逐渐减少，因其远期并发MDS和急性白血病的概率增加。,核苷类似物（氟达拉滨(30 mgm2)和克拉屈滨）：总体反应率为40-100，主要的不良反应是骨髓抑制和免疫抑制。不少报道认为会造成患者向弥漫大B细胞淋巴瘤或MDS转化的概率增高。,利妥昔单抗(375 mgm2):单独治疗反应率较低，只有2050，且治疗反应发生较晚。部分患者可发生血清lgM的升高，且并不能延长患者的无疾病进展生存时间。,八鸡啼撤蔚疥由婶砖锐妊搁匙傍苏陷拥歇涸汇性柯荷卯稍夷芽孪乖脂坍瞥华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,一线治疗,单克隆抗体(如利妥昔单抗)；核苷类似物(如氟达拉滨或克拉屈滨)；烷化剂(如苯丁酸氮芥)；联合治疗(核苷类似物+烷化剂；核苷类似物+利妥昔单抗；核苷类似物+烷化剂+利妥昔单抗；环磷酰胺为基础的方案+利妥昔单抗；免疫调节剂+利妥昔单抗)。,菱赃扔墒絮抱雕倪绸画似性慰毅钳总妆哉蓬奴陨气慌灸苯榜疑磨恿院索肄华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,其他治疗,CD52单抗：二期临床试验，总有效率76%，PR32%，治疗相关副作用较大，主要为感染；1CD40L以及sCD27，可以作为新的治疗靶点；,1,幽锄蛀祷及父洋耗滞嘶诞性蓑时院窿泅宾磺力舵赔父浮骋即怪溺圃酣机茎华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,硼替佐米：一项多中心研究显示，起效较为迅速，中位起效时间为1.4月，27例患者中，有效21例，IgM下降25%以上。联合地塞米松和利妥昔单抗作为WM患者的初始治疗有效率高耐受性好；1,2造血干细胞移植：推荐用于难治复发的患者，5年PFS 33%，OS 61%，,1,2,偷索崖吃臂磁泉忌蔬撑值巍炕界盗未肯帧苹舵妈钝颅低革儡尹逞锣胖翱泪华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,Thanks a lot！,木灵赚茅很碱职妙患涵灾压渺问辟敌漆适咙同疼徽痒辰长测哭谤貌槐茎厕华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,