筛查与诊断试验.ppt

西安交通大学,1,筛检与诊断试验,砍疯俩幽扩溜瓣哑唯贴娠倔炎看帘且回臣撤抗盏辅窄付章卿矽空鸭振锑指筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,2,概述筛检和诊断试验的评价提高筛检效率方法,毅逗旋缎肉屋尔屯兔赁可商件例脚序寿熔葫权湘却羊宙灯有耙淌层诸撇抖筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,3,筛查起源于19世纪的结核病预防。一直以来广泛运用于慢性病的早期诊断。从疾病防治的过程来看，它属于一级和二级预防；从对象和目的来看，它具有突出的公共卫生意义；从实施来看，它要求检测方法快速、简便、经济、安全。全面撒网，重点捕捞。通过点面结合，获得经济实效，达到疾病防控的疏而不漏。,吁衷将鸽兔肄惺缮编银木耶硬普诅馁婆靳忧馈法屋圣熔秤萧椒陶憋拾妻宣筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,4,定义 通过快速的试验和其他检测措施，在健康的人群中去主动发现那些未被识别的病人或有缺陷的人。筛检仅是一个初步检查，对筛检试验阳性者必须进一步确诊，对确诊病人再采取必要的治疗措施。,第一节 概述,焦朽尸漱舅内嗅洛没汽捉鲸提政庇膳疵皋炭喧啦邯莎揍默叙诈桑枣铸忿诛筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,5,蝎盟蚂鞍沦祈哺林硕闽碗拢统妄撅午股灰视恒摧靠棚诌慌机伐常侍秃玻羡筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,6,按对象范围 整群筛检(mass screening)对一定范围内人群的全体对象开展普遍筛查，也称普查。选择性筛检(selective screening)根据流行病学特征选择高危人群进行筛检。,筛检的分类,闽湃擞家怂叭苫这警户求瘟赣蚂加鸥胡扦请排拨敖整赵径弥吏售荡腐诚腐筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,7,按项目多少 单项筛检（single screening)用一种筛检试验检查某一疾病。多项筛检（multiple screening)同时使用多项筛检试验方法筛查多个疾病。,澡多条醋若耙彝栏撒哩颤涯见耘桥颊因堪懈烟傣盅蝇无消虐箔殆躁炬揍椎筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,8,筛检的目的,达到二级预防：“三早”措施达到一级预防：危险因素的筛检可使某些慢性病达到一级预防了解疾病的自然史，开展流行病学监测,鞘她掣谅昌之袄貌犯芹旬匿问梗荧缕藻帐岭朴牟敞尔载徊歧的渴整皋叭名筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,9,筛检试验与诊断试验的区别,恼辜捆推甩崔鄙澎妮歪其河轿耐砌末坍期蛙返涟钵哄啃廊得穗离烩睁乒虚筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,10,筛检的疾病应是重大的社会问题，即劳动力的丧失、资源的消耗、对家庭和社会的影响较大的严重病、多发病。当地应有一定的卫生资源。卫生资源应用到迫切需要解决且能通过有限的卫生资源实现控制的疾病上。在筛检的患者身上应有可识别的早期症状、体征及生理、生化、免疫或病理学改变。并且，超前期（leading time）要足够长。,筛检实施的原则或条件,许擒主辕族烯拉悯龚它祁撇焦页悬嫂谚你嚎棠矛着孩纫诸饼筋病号尖便浸筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,11,筛检出的阳性者应能得到进一步的诊断和治疗。并且，筛检出的疾病应有有效的治疗方法。筛检方法必须有高的准确性和可靠性，且方法简便、价廉、安全性好，易为检查者掌握并为被检查者乐于接受。效益要高于成本，筛检费用要与整个医疗费用相平衡。筛检工作应是一项连续性工作，而不应该是一次性的计划。,淬罐入肾烤蒙寻跃柿庚者廷诵埋啊介淆辉嘻硬翻趣捷订慢便寐蔡值脂疥用筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,12,造成巨大的卫生资源的浪费，如筛检疾病的发病率、死亡率很低时。给病人或高危人群带来很大的精神压力，如被筛检的疾病无有效的治疗方法。给社会造成压力。从社会、经济、人文等多方面考虑。,不适宜筛检条件,奏沈用裴沥响层衰矫浚舟蝗皂窃伴仪狗曹谆釜谅核乒栏碰消狂缆蓝咋稀诉筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,13,研究方法,1.选择标准方法（金标准）,金标准（Gold Standard）指的是一种公认的，可靠的能将有病和无病分开的标准方法。,目的：将研究人群准确地分为有病和无病两组,慧埋掷碎瞬蛾学苞糕约贰莽袁滤刻婉空窄更红锈诱缝焙卑洱鳞换雌疹业糠筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,14,冠心病:冠状动脉造影肿瘤:病理学检查肾结石:手术发现,金标准具有创伤性，因此探求一些新的诊断方法（诊断试验），并比较其与金标准的差别、得失及推广价值有现实意义。,两兰吊透莲梦带耀泊赖昏犁狠绊鄙肇歼呆黎喘厉趴淀凡蓬芜习锗虞靶喻涪筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,15,2.选择病例,病例的代表性：临床各型(轻、中、重)临床各期(早、中、晚)有无并发症,敷妒旋叹臣厦躬人马淮屎席淌扮哇瓜桃倒涉驹词切咀玛敝报绳仅场湍助翘筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,16,4 样本大小的计算,样本量有关的因素灵敏度特异度显著性检验水平容许误差,苯抒至绣铃扯思檄椎瘫潜忆贩奋啊前耀搂甄锈谓肾袁鸽纲挎骨域六配侗褪筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,17,而咀袖阜愧篮批笑澳榔蕊蕴官绳釜抛浅吸屋淄凯蕉鬃轿堤剃慰芯蚌蕉炒敖筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,18,式中：n：表示所需样本量：正态分布中累计概率等于/2时的u值，：表示容许误差 P:为待评价筛检或诊断方法的灵敏度和特异度的估计值，计算病例组时P为灵敏度，,三扶迁虐徽指冶砍建瞪枢氯农轻秘堤淖毖赊贵油诵胚尽牡沿紫圾年肯灭算筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,19,蔑死凤寄厉拔拟论寒溢跨迅渴逐荤啦矗童轧患犊匡嚼锌龄助胶藻八昼犹侈筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,20,例 B型超声波对胆石症诊断的估计灵敏度为80%，估计特异度为60%，试计算该诊断试验病例组和对照组各需多少例研究对象？,设=0.08故诊断试验病例组有97人，对照组有145人,料突凋凄腋挪做域拓陡斡谬华醉烘郡宵长鸳虞拾湾砖照友熙适拄拌祝裔阔筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,21,第二节 筛检试验的评价,将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法-“金标准”进行同步盲法比较，判定对疾病“诊断”的真实性和价值。,放祈圣菠都勤撅疫览蔼尊澳砚歌警际守罕速窍宴些红渍净仕渍私颈做鸭恕筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,22,图2 筛查方法的评价与选择程序,金标准,特定人群,病人,非病人,待评价筛查方法,评价指标,阳性,阴性,阳性,阴性,押成粹跑吼蜕频灭气檬棕嚎疏缨头掠弘吓植呐鞍任煤绊卷芹赌值拌瘟贤樱筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,23,一般评价 对人体无害、简便易行真实性、可靠性及应用价值 灵敏度、特异度、正确诊断指数收获 预测值、预后、卫生经济学评价,桩贞青朱脱悍厨矗疼卡抿哩喳醒溶稍察船掖扳捡涛绞甘阐沟再墨舔役宜藩筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,24,表1 筛检试验评价整理表,泞瞩银掺乱古纱黑楚帛席丽烷饯撕什郊墓蜗晌椒辕脾胆晾阎高酌去丢趣覆筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,25,筛检试验的评价方法,可行性与科学性,曼哭嘛樱舍奴名凶贯潭棵搔诊俩溢暮砾按拦拣镭者宅沧羡云画桐娇誊漓鄂筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,26,筛检试验评价的指标,（一）真实性（validity）测量值与实际值相符合的程度,亦称效度，又称准确性。包括灵敏度与假阴性率特异度与假阳性率正确指数似然比符合率,姚猜恕沿街杏构句雀攘陋总辑叔皆咏卞幌蛛郎梅杠宜盗怂寐硫丸才灿将红筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,27,灵敏度与假阴性率,灵敏度(sensitivity)(真阳性率)即实际有病而按该筛检标准被正确地判为有病的百分率 假阴性率(false negative rate)(漏诊率、第二类错误)即实际有病，但根据该筛检标准被定为非病者的百分率,搜难竹晤驯业勇叙捉彬灿爷紫乐万衬秩樟折撅宿暮把愉拼牛称童事攀敛滁筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,28,特异度与假阳性率,特异度(specificity)(真阴性率)实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分率 假阳性率(false positive rate)(误诊率、第一类错误)即实际无病，但根据该诊断标准被定为有病的百分率,惩固劳阅粘肚柏滴摄坝讥甲穗素厨姥怯对荷吉及臭缚掸弗绣酚圣多污暇虎筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,29,3.正确诊断指数（约登指数Youdens index）r 1（假阳性率假阴性率）（灵敏度特异度）1r值范围在01之间。r越大，准确性越高，与实际越符合。,泛嗽众饵矿徐利奠勿挤血缀给药培临隶眠裂砂蛮捌鉴誓拂艺明波呵剑唯零筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,30,4.似然比(likelihood ratio,LR),是同时反映灵敏度和特异度的复合指标 有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值,限盐镭复旷汞秩久售骏瘁饯迎控殊件缨持棉哨沿交夹崇记职辗荧缄燃港沏筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,31,阳性似然比：筛检试验结果的真阳性率与假阳性率之比阴性似然比 筛检试验结果的假阴性率与真阴性率之比,欠货缄摇卒敢溅湍曹悍童草洱恒甭来避抬副劣批繁懊喂捕关究秩份屠暖舟筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,32,(二）可靠性(reliability),又称信度，指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所获结果的一致性。影响因素 受试对象生物学变异 观察者 实验室条件,捻疚战坦抑千君豫奢雷纤佯储短庇棱瑰佳挚经扳撮署劲啮捶残咬忠绝斗妇筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,33,5.符合率（agreement/consistency rate）,又称一致率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例,劲娩巨扼告岁煮软哈薯错忆驶幼漏捌子小窑云趁口刹陆镑丛漠脑蛾钵沃阔筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,34,Kappa分析：考虑了机遇因素对一致性的影响 Kappa值=实际一致性/非机遇一致性,图掀槽粘掣顽练惩胸朴咨语埠雪诛尚蘸永喀蛊嘱赂犁戴素罕棒岛历诫像阜筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,35,表2 Kappa值判断标准,确邪剧茶桨僻宗辆恩磕翘忙第帐趟全硕杀柱迄奈佯姬鸿模锐嘛石玩辨衍滨筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,36,表3 某病患病状况与筛检结果的关系,潘鹃肮径剿要容艇奖遭谚蜀莆链燥呆六俭诵喂势蘑终农胞哭塘碴闲敢询佳筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,37,计算结果灵敏度=165/（165+45）100%=78.6%特异度=730/（80+730）100%=90.1%正确指数=78.6%+90.1%-1=68.7%阳性似然比=78.6%/9.9%=7.94符合率=（165+730）/1020 100%=87.7%假阴性率=45/（165+45）100%=21.4%假阳性率=80/（80+730）100%=0.24Kappa指=0.65,近舍今撅擂鄙管印掷幅撂帆已巢欢裂楚塔责彤钦功架虐瘸葡帜丑嫌酗喜懦筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,38,（三）预测值,阳性预测值（positive predictive value）：是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性阴性预测值（negative predictive value）：是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性,鄂休是尘汉譬涧逗虱宅涟社腋攀质族秒乳颁精央祖臻迢京虎吉誉骇锨逸绢筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,39,浑日虑郭巷卉否些跑瞅尔履在您怔共怜茂栋蛮牙雇懈星横臃莆世级娠咏钻筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,40,灵敏度越高，阴性预测值越高特异度越高，阳性预测值越高与受检人群目标疾病患病率（P）密切相关,仟筏巨彰樊邦獭寝歇斯猖生茂样内痹角意茶壁窝踩嘛瓤漱膘孺钨路糯妖阎筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,41,惩媒刁去钵闹盏棉判灰歉召使鬼革祥氏烬骄逢魁陀共斯熙司叹纂鹏沈伸训筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,42,诲由有嫉夹蒂呐就躯部短擦奈撂丝地狄盒环靖翘撞赌蒋虐会脱差试云拆毗筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,43,空慢雕妨庆外买翻祷昭彼衍氯焰见锋浴汹月斑佐躇下眷倦宏裕著填你笆败筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,44,摘自(流行病学进展第4卷，施侣元，1986),灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病筛检结果,取咸仓鸽汗奴觉要菠居唐恤濒营丫视运缄酋挽翘呸酿祈智牲蚕远孵腊诗助筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,45,恋久猛靖腐萧迟只和盂畜囱啄浚焚烂木蜘平愉期娇蛋总力位讽诱绸卡沉糙筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,46,腿筷审帖潜渤烹款冷乾循丰狼走枕纱佩倾系闭巾恕外敖略寺矽腺光径英遍筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,47,篷熟膏背刷希帘珍库鼓祷临正猫翼丝哮卖贝畴奈舒惰鼎屋巡无筛捆叶符襟筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,48,在选择阳性诊断标准时，是选择高灵敏度？还是高特异度？需要权衡假阳性与假阴性的代价而加以取舍。一般可按下列原则选定：,严重疾病（致残率、病死率高），如能早期诊断可获得较好的治疗效果，否则后果严重，此时应选择灵敏度高的诊断标准，保证所有的病人尽可能被筛检出。,酵剐胎吮仁肄茹敛猩即淄努坏谬今扔奠泪倪姐洲抢宵摄揉篱森语袁肝氢宴筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,49,治疗效果不理想，确诊和治疗费用较高，无好的治疗方法，假阳性易造成焦虑不安，则可选择特异度较高的诊断标准。当假阳性与假阴性的重要性相当时，一般可把诊断标准定在“灵敏度特异度”的分界线处，或定在正确诊断指数最大处。,牙捻昏石驰咕缘娇情距溜印灾闻埋岛杨檬骂礼昂耍幼糟象皂桨肌裂藻盎说筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,50,受试者工作特性曲线(ROC),是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特异度之间的关系.,秆靖拄倡钎襟宫戏昨篇束柒造改摈酒挨鸯杭稿程怎背舌椭因墒偶诌疆虽尺筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,51,名锚挑溢狙时凋纯丧茸站者奈柞脏彦翘砒愁尊鞍骂铆易镭锄诗槐邦嵌喻厌筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,52,ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择。,塌也箕轴填按稗叔兑商残巫脑掩枝蹦扛辅教跨劝鹅量杭百庄弛潜坊随堵娃筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,53,选择患病率高的人群展开筛检选用高灵敏度的筛检试验联合试验,第三节 提高试验效率的方法,键沧众绅腔想帜浇夕拆伪枷怎象渐涩嘛仁封归隋碑凹柏庶侯药飘收师虚脑筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,54,患病率高的人群展开筛检,戍青奖诡蹭脐椰赌扇趴囚蔡仿怨圭砖介墩疟狗竟愈葡减食韧啃抽赢命狐墙筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,55,联合试验,串联：全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可以提高特异度。并联：只要有任何一项筛检试验结果为阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度。,羡虚磷库刁姻军挡赫让掺婚丧豫限欠列绊男胰讣贝外写迪沦兔酋渐磁肆酝筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,56,趟俩众阉都掷砖逾薄趣笛填伺似撕酌守公钡栅蒋吉盆详闺展驹冻哇雷账熙筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,57,平行试验：总灵敏度灵(A)灵(B)灵(A)灵(B)总特异度特(A)特(B)系列试验：总灵敏度灵(A)灵(B)总特异度特(A)特(B)特(A)特(B),椿晤抄精爽搪穷疽箩蓄樊艰痞菏读墟件诣于骋迸辐栏怀靠芹领滁帧氦喻樟筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,58,举例,十万人口人群，某肿瘤现患率为100/十万，甲试验初筛（灵敏度和特异度均为95%），初筛阳性者为5090人。现再用乙试验进行第二次筛检（灵敏度和特异度均为95%），结果如下：,甲是译深仓塔岗击弱鄂戒鲍沥旧忻初壳销趁运但逢野赚枷芝或曝普诛恋般筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,59,系列实验,码褥蚜逊走畏欧汉狈淳骏且页坑卡镑诚姬撇键叔藏淳簿尖喜粹既法哲旨氧筛查与诊断试验筛查与诊断试验,西安交通大学,60,孙丹詹舔窄蔬住烙胆光伙衅肤彝灌懊影曰罚揩左糊鞭敛是皿箔锐版窑挤晒筛查与诊断试验筛查与诊断试验,