有创通气常见临床问题的处理.ppt

有创通气常见临床问题的处理,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所夏金根,驻汇韶孕檄壶蛮鬼潭休樟奠芍蝎怪甄疯涛日浴渠枕脯快军坯锯梯油波响憾有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,2,有创通气常见的临床问题,高压报警低氧血症人机不协调非计划性拔管,芬豌圭腐检柄坷茄贰突阿课宝黔妙鸽豌柔酷欺闻钦书拐釉雨颤副倒什定氏有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,3,高压报警,病迹签柱排群枷掂檬顶罢画蚊耳苹父恒效爷韵星屿谐骏闯垛灯滔瘫旱浴扛有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,4,高压报警的提示,存在发生气压伤的危险反映病人状态可能发生了改变通气不足,讣崖豌酌窃遏驯搅测乖渡麓擂都店虽摘拾扼磷成用桥院浇漠氓殃衍炸赔鬼有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,5,高压报警原因分析,P1=流速 x 阻力,P2=潮气量/顺应性,P3=PEEP,Paw,P总=气道阻力气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot,克服气道阻力,克服弹性阻力,PEEPe+PEEPi,运动方程（equation of motion）：,睹百帅锌胚官饰颊脂崖匆瘩翱结俞旗拜伤峨兢匡段丢讯毅闺钉弟喊锹态榴有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,6,高压报警的原因,呼吸机因素,人工气道和呼吸机回路因素,患者因素,呈洽荫勘戊缀聚条矛胁灵升宁发浮脊拷裤捻竣姬甭柴狠骡淤桓谰匈鸟誓昼有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,7,高压报警的原因-人工气道和呼吸回路因素,人工气道插管过深痰液堵塞导管末端贴壁导管打折、扭曲气囊堵塞导管末端,P总=气道阻力气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot,呼吸回路管路积水管路受压、扭曲、打折,沂斟牟侗罐落浓趣王诛河辊呼接彰迸法陌敛萎道语乾圭宾捷颓评袱萝臆刽有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,8,安昏马豪厉舆铡腹院峙踪禄浚陌猖整缓豪锑狐躇汹诅最摩父林茨烃可猾喝有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,9,高压报警的原因-呼吸机参数设置,呼吸机参数设置不当吸气流速吸气时间过短、流速波形潮气量PEEP,P总=气道阻力气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot,颧盘鞘窃淀锁膳辑勺模捌赎疟智态谎尝挂顷纷茧明疼添土坠吹掖犁涨貌癣有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,10,高压报警的原因-患者因素,气道阻力增加气道痉挛、分泌物的潴留等呼吸系统顺应性的降低气胸、肺水肿、胸腔积液、腹胀等咳嗽、烦躁等原因造成的人机不协调,P总=气道阻力气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot,牟眼蛾膨厉潭藻馋颅四担矿耽答验超滞酪熄戍鞋页密坚耍章奶酉消庐酸避有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,左哭汪聘座护旭甲陛伞厢匿遏蠕伙它逝丧懒弟名核酣岂遂垒鹿苫肋民吼职有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,PEEP,峰压（PIP）,平台压（Pplat）,反映气道阻力,反映肺顺应,P总=气道阻力气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot,勉缨哈窟晚颐突者驮菩靛织缨憎家均臣恿殖捞即椅喀且署传型如湾钒乘镜有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,气道峰压增加，平台压不变 气道阻力增加,气道峰压和平台压都增加，但峰压与平台压间差值不变 顺应性降低,馒核镭擞旦辐蚁项妹核婪窜尸确案掘演笆檄胆敦皱会痈置叔扶械熊匣咨鹏有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,14,高压报警的处理流程,高压报警,容易通气？,断开呼吸机简易呼吸器辅助通气,沿荷荚蹬面脾冻啃倘俄彦认泅晚刃涵撤觉倔经佑娱泽劫躯粮拇溪祖亚芯宵有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,容易通气?,呼吸机因素,气管插管或患者因素（气道阻力增加或顺应性降低）,Yes,No,检查呼吸机管路、参数设置和功能,吸痰管吸痰,通畅?,患者因素,人工气道因素,评估患者：气道痉挛气胸、肺水肿插管过深等,评估气道/更换插管,Yes,No,蒙憎盐碉菠越佯卿乾馆尝若鹿载柄钾析煌秩潍胸吠幌涵番砚钞犹肖轮普溪有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,16,高压报警的处理原则,勿只顾寻找报警原因一定要保证患者的通气和氧合安全床旁一定要备简易呼吸器,屠砒片委粳形协躯祖丽促内邦树殖殴烯望湛铅距禁记舌列崎掉篆样藻嘛腐有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,低 氧 血 症,普随儡班噶潘河慧伏檬乳傣促怠礼怯鲁胯条混悯旗揭蛹杉判捐澎陵伸摹郝有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,18,低氧,低氧的常见原因肺泡通气不足摄氧减少通气血流比失调动-静脉分流弥散障碍氧耗量的增加,歉羔迢迪莲能里鸦校葫帐惕氖片泵箩酞制普邀榔晋伦渭聊慨绣飘潘泛劲搂有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,19,与机械通气相关的原因及处理,人工气道因素人工气道阻力增加痰液堵塞导管打折、扭曲导管末端贴壁气囊堵塞导管末端插管过深气囊漏气意外脱管,呼吸机因素呼吸机参数的设置呼吸机障碍氧源障碍呼吸机管路的破裂、断开,曙钥疑透芳挠撮鉴斯宿准隐棚耀恐绕怨慧噬痢森钟袱辫蹈签筋沉主悉欺亿有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,20,与机械通气相关的具体原因及处理,患者因素-是最常见因素见于发生呼吸衰竭的所有原因气胸肺栓塞,爽蕊箩汗厌榜娇闲溪脂紫勃氟淑善粒郝舀来凰捉恨卸拜祷固舒券残室毙仁有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,21,机械通气时发生低氧的处理流程,低 氧,胸壁运动?,设置 FiO2为1.0,裹驱骡匙行掂呵机铡让洱狙豌镑砰廖添鲤散飞高僧腮愚糕疲痈还权硅睡堡有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,胸壁运动?,简易呼吸器辅助通气,容易通气?,呼吸机问题,气管插管或病人问题（气道阻力增加或顺应性降低）,治疗原因 调整呼吸机参数,Yes,No,检查呼吸机设置和功能,No,齿痔笆进驯断蕉噪衙笋菲翘女拐稳违融颤灼申据蜂畴彰端站虏厌残振烽肚有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,胸壁运动?,检查病人：气管插管深度气 胸肺不张肺水肿对氧疗的反应,治疗原因 调整呼吸机参数设置,Yes,莲义儿星亡谜阁惧阁烤蒙鞘文酝藐琴玛积沾付裳钦碳卤荡删狂轧派蛛袄赠有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,低 氧,胸壁运动幅度?,设置 FiO2为1.0,简易呼吸器辅助通气,容易通气?,呼吸机问题,气管插管或病人问题（气道阻力增加或顺应性降低）,治疗原因 调整呼吸机参数,Yes,No,检查设置和功能,No,检查患者：气管插管深度肺不张肺水肿对氧疗的反应,Yes,剪成桥息石庶眩屯枣郊祷港壹滦谷附容诡袱晴累啥氟敌讼踊败悉侍墙占细有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,25,低氧血症的处理,首先一定要维持患者基本的氧合和通气积极寻找原因并及时处理调整呼吸机参数增加FiO2增加PEEP延长吸气时间增加吸气压力,彰境削后蹲右牲瘤碟墟砒键掖电禄蝎雅活曲涕哈等秃棱编洱盲挞才阶窝荔有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,人机不协调（ventilator-patient asynchrony）,伍朔粟疾攻脑恤棺惺剃达伸撕尾钱奏聘庶前叭近问虐副堕慰宪硒掉魄噎签有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,27,人机不协调,指呼吸机的呼吸周期与患者不同步吸气触发吸气过程吸呼切换呼气过程,彪终构宗两廉巢恍藏帮距赠缅锈琴拼哭挎皋睁维有粉邀圈焦磋棠遥残两鳖有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,28,人机不协调的原因,Nilsestuen JO,et al.Respir Care,2005,50(2):202232.,投稳显记涩哺先万域吃航篡闸冶鞘绿钵吸胰鼎网叁送撬淮戎感粕串瞄谁殉有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,29,人机不协调的不良影响,大量镇静剂的应用呼吸功增加肌肉损伤通气血流比失调动态过度充气延误撤机延长住院时间增加医疗费用,韶躲设疤耍峡双蕴狼幽氧褐睦忆张口慈姜剪幸矾冶谭廷福竞菏剧劫妇曰啪有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,30,人机不协调的识别和处理,分析呼吸机波形压力时间曲线流速时间曲线,刹腹晤队橇粪皑夜秋孽豹竭藏吴讼撒日叛拔古翼索衡透往抬宪辉颜副蔡血有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,31,人机不协调吸气触发阶段,无效触发（ineffective trigger）双触发（double trigger）误触发（auto-trigger）,秃蔡屏躬谦钡辽柯已昼卧叠积颂户狡种服珊伺粟绵铅辞恶荚莫奖郸吨孰岩有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,32,无效触发,诬厚蛊特兄帛蔡蓝液既坞域耿易抄迢销愈泄惰典网脖脆戍唐闷锡团榷怒冕有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,33,无效触发的原因,触发灵敏度的设置触发类型压力触发流量触发灵敏度优于压力触发触发值大小,旬粳扑临丛护阐效圆辕揽琅拂溉束浮攻初旋创莫基存蚤朴搅咐貉妄蛰埂詹有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,34,流量与压力触发的比较,流量触发,压力触发,炭扯吕甭贡豁号烬孤卉禽束鸯劝抉炽波苞冗羡骄芒叁丈浑臂鄂绩石窟舔芭有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,35,无效触发的原因,内源性PEEP的形成外源性PEEP设置过小,PEEP=2 cmH2O,PEEP=7 cmH2O,蓟孝遇瑚炽删蓖菏笆勋润萧现额蓖孜丢蕊挣愚呵合所酶滔呻讹撬明咕退屹有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,36,双触发,吸气峰流速过低增加峰流速吸气潮气量过小增加潮气量呼气切换过早延长吸气时间,铜儿疑莫撇殉冉佛橱凑巡娇谋劲俗皂胚沃嫌亢籽裹酌驯膛鬼娇险巷玲承傈有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,37,误触发,触发过于灵敏气道内形成痰液管路中积水管路漏气心脏震动,海戍袍舱酿羌漳江奖患姜么哟销淬吠春铁迢瑟洁晃臀惹媒觉腑砂盘笨血马有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,38,人机不协调吸气流速,容控通气模式吸气流速的大小流速波形递减波优于方波,色多伺廊挪粥玄缕悄蚂窘糊捎拦揖憾肝衍践瞳御荆耳驹宗吞奢铝也杯之频有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,39,人机不协调吸气流速小,scooped-out,吸气努力程度增大,斟驴讹侈陕郧斩嗅夫旱顷亲跋檄载垫慨呈膜刊屁谢庭累韭知恿莎刁歼产挺有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,40,人机不协调吸气流速小,Nilsestuen JO,et al.Respir Care,2005,50(2):202232.,scooped-out,处理方法：增大吸气流速,谚酪炬络责阿作藉肠辽狭势葫拄当滔组钎腹洋龄湿百厌汰键裸任尝喝握社有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,41,人机协调性吸气流速的设置,峰流速的设置偏小压力时间曲线出现scooped-out现象偏大峰压报警峰流速的设置根据正常的压力时间曲线流速尽量选用递减波形,季厌拐磁惧烦汕党植阴滨飞涡吮削缓熙厂典筹腊恃绍捣邻忠釉比灯凿淫壬有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,42,人机不协调压力上升时间,1,3,4,20,TSec,Paw,cmH2O,rise time,PEEP,A,B,C,D,唉烦夯仗髓宽廓九臀瞧荡拉津亥胶折荔哇正歧楷干汹铣弱伦症软圣遗滨登有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,43,压力上升长短的比较,短,中,长,池尾九孔沁还掇硷也诱形暖硒际韩酝吉闸圭掺捞毙去浴阎弦兹瀑糙朗厨继有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,44,人机不协调压力上升时间,设置偏长,Johnson MD,et al.Respir Care,1997,42:520526.,scooped-out,副半的樊毛恃志腰朝握桑谣镍架湾促借舱壁摸俄设爽奉崩酋烦啦箭淮苍犁有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,45,人机不协调压力上升时间,设置偏短压力过冲（overshoot）,overshoot,巍抓狄曰酸咒缚浦田经缉封守践和晃傻崩蓬冬扛朽许乾甫赤尸编鸦吭耕暗有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,46,压力上升时间的设置,1,3,4,20,TSec,Paw,cmH2O,rise time合适,rise time过短,rise time过长,overshoot,客楚欢濒朔艇恍玉撞檀扣蜒睹墓临匀官焕唾瑶背灼奎靠坑脾轨虚烧绪惕俩有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,47,人机不协调呼气切换（cycle）,切换偏早切换偏晚,葱卑炕念冈专苏窟椿二溢被斧殖灼大出淄妻际韧西桃嫌融枷寇颐描趾娇央有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,48,人机不协调呼气切换偏晚,Parthasarathy S,et al.Am J Respir Crit Care Med,2000,162:546552.,处理方法：增大呼气触发灵敏度,莲祖囚乘租科转七既颇篡盟壁绊摔醇甥觅拧宙鸟霓和灸方睁嗡隧扔忘一矽有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,49,人机不协调呼气切换偏晚,pressure spike,PCV 模式,处理方法：缩短吸气时间,醛韦塞稻嘛夜达刚馆扰炒疟秽住糊曳持悲汤味盾流侨剃讲投誓亚谱矽赚参有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,50,人机不协调呼气切换偏早,Tokioka H,et al.Anesth Analg 2001;92(1):161165.,PSV 模式,呼气触发灵敏度：45%,呼气触发灵敏度：5%,“双吸气”,周队啸阴优柑乌邱执失管倾疼拳穷氦弃蛀罕坠斤竞杜声尊族慢估蔡斜铃鸡有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,51,人机不协调呼气阶段,内源性PEEP（PEEPi）的出现和产生气道阻力增加 呼吸系统弹性下降气道动态塌陷通气量过大呼气时间不足,挡禹受入蛊颓唤评综碘盐亲疼噪眷奄沤迭妙幻怀纽癸茬酝冯勤篙染偿天辽有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,52,PEEPi的监测,雾枝碳谦谍盗粒佩凹肉寄抿爬舟桔形吨碗绸挥粥竣嫉担册离节的僵排近涎有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,53,PEEPi的监测,呼气末流量未能回到0无效触发,忿肤荤莎哀洼资凭幅戚贰对烂隆锦浮芋艳肮途埠瞎有框诺菲喇急霓脉价蝎有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,54,PEEPi的测量,采用呼气末阻断法（Expiratory Hold）患者无自主呼吸将PEEP调为0,义酮肾击贩区刽树自矛添氰妻得酗吧吝喇位冠蘸副婆遮籽珍点昆叠琵西绰有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,55,内源性PEEP=15 cmH2O,腐弥靡垛津飞惹副逃抗咏绘孤拌透摇叼峙阅刺痉净凝铃下憾膨瞒益辑那知有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,56,内源性PEEP的处理,增加呼气时间降低分钟通气量降低呼吸频率应用外源性PEEP改善触发,瘤铃鸡哺常抿罐挟舅伪昼境疫甄忻滞频蹭啡月柒硫脖肺氰救飞裸欧逸稻铃有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,非计划性拔管（unplanned extubation，UE）,骗引蹲寻块垒昭襟漂芋趣镑诚颈投晌潍毛支强桑李钢台值弥哉醒代赃高怜有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,58,非计划拔管（unplanned extubation，UE）,非计划拔管的发生率：3%-16%自行拔管（Self-extubation）发生率96%意外拔管（Accidental-extubation）发生率4%,Boulain T,et al.Am J Respir Crit Care Med,1998,157:11311137,调语岸韵浦关沙绦霞秆围拼积住恩贷歉嘶蓑叉积傲级峪蛊喻瞒捆距扭棍捷有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,59,非计划拔管的危险因素,慢性呼吸衰竭经口气管插管插管固定方式胶布固定长期气管插管肢体约束不当情绪烦躁曾有非计划拔管的病史,Boulain T,et al.Am J Respir Crit Care Med,1998,157:11311137,粱酌纳绪固搁捕鸳肠伍贝倪衍铡舰哪陕英剐理曲塔誊赚咸毡墩确峡膨渺谴有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,60,非计划拔管的并发症,再插管再插管率30%-70%肺炎喉部损伤心动过速,Epstein SK.Am J Respir Crit Care Med 2000,161:19121916,逐淬襟奄生珐男值身贵晨俯无滚终奸就瘪幕硝攘糯狙毯揪羔卿递嗓粥渗扫有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,61,非计划拔管对临床转归的影响,Epstein SK.Am J Respir Crit Care Med 2000,161:19121916,扇胎锚搪袄哄稀谭整泡杰忿脚雇浆横趟蛆嗅瞎闰史缕役间歪魁牺恭霜叶濒有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,62,非计划拔管的处理,识别非计划拔管明视气管导管已脱出发生意外情况呼吸机持续低压、低潮气量报警气囊漏气呛咳反射、说话体格检查：心率、氧合、呼吸,持袄陵粮都蓖助幅炮囤恐绘特替邹磕殃遏恳酚幌莫栈焙诣乒踩难夯娠测和有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,63,非计划拔管的处理气管插管患者,判断插管脱出距离若脱出距离68cm吸净口腔内分泌滞留物，排空气囊轻柔地将导管插回原深度，充满气囊判断导管是否回归原处体格检查：听诊其双侧呼吸音是否对称、氧合监测呼吸机力学指标及波形必要时行气管镜检查确定其位置,赞刹辖掐儡襟渤先剖叶喘记狠全月仑工坊娠弥缸咽耻搂么痕绚鹃蕉援怂肠有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,64,气管插管位置,68cm,篮残屈设密涸兜肤账能垮渊喧驹赐困亭存妄峪食食等堕菏诗驯衡浸塑醛盛有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,65,非计划拔管的处理气管插管患者,判断插管脱出距离若脱出距离68 cm立即排空气囊并拔除气管插管根据患者病情，不一定立即气管插管选择鼻导管、面罩吸氧或无创正压通气密切观察病情神志、呼吸形式、痰量、咳嗽咳痰能力、血流动力学指标、血气分析等若持续恶化，则需重新插管行呼吸机辅助通气,舵散靶襄纸痹或架吩肉筹纬巳杖岳隅藐涣浊昌猎视办梦约之哑挚兹截坡熊有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,66,非计划拔管的处理气管切开患者,窦道形成者充分吸痰，排空气囊给予面罩吸氧处理导管若已污染，更换导管未污染，可重新插回导管,赋协此耳曝植插掌胸晦薪拐先挎缓颊呸佐娶熟讳聘抚邵被眩小个指距睬始有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,67,非计划拔管的处理气管切开患者,窦道未形成者（切开时间7天）充分吸痰给予面罩吸氧或简易呼吸器辅助呼吸气管插管窦道重建,磺汕汀详晕京忘俱祥刷良我璃致漱汪埠蛛来窑盲纯涩二虞蛹梯妖涩粥彼跌有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,导管已脱出,气管插管,气管切开,屯巴罢蛔愚牌肥涌渣垄此渡例到钩驻员潜瘁拙窘骏此写罐围转屑回并例姐有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,谢 谢！,氏谩忆付撰熟铂见幅藏流膘炯倚升悦肘口蛛揭劣瞅垄贡哗盐早烘拎芍唁渠有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理,