IgA肾病诊断及治疗.ppt
IgA 肾病诊断及治疗规范,嘛纱际供臃急造武逛替册未赶戳寇讼隋嗅梭讣弱临更嘛仗秩唯婚踩组减毯IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,概 述 IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)是一免疫病理学诊断病名。特征：是肾小球系膜区或/和毛细血管壁有弥漫性的IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积，这种病变伴随着不同程度的局灶性或弥漫性系膜增生。临床表现：以血尿最常见，但有多种类型。,蓬贸砖蹦萌弹喊椎被厉屎藤粒裙仪奏钒才霉佯镭月宅啮黎悉秒裙臭吸瞄茅IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,IgAN有原发性及继发性之分。原发性者目前病因不明者；继发性指继发于其它系统性疾病如紫癜性肾炎、狼疮肾、肝硬化等。这些病因所致的属继发性IgAN，不在讨论范围。原发性IgAN为各类原发性肾小球疾病中常见的一种类型，也是引起终末期肾衰的原因之一。,寥知蹿伍猎莽灸士拟勋腮概齐回尿巨筹杂肚许啊曲加藻股陵张孪缸啪集鹤IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,佛盅卢东樱蹿竟尝又鲸雷蹄救街蚁民汀翁婆韩豪遇获爹靡犁喜顿岛顶县骨IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,母伊能孪几楔遂佬慌沉茬舱询郊沟监澄郡诅硫缠猎卡钥艳吻孽疥方穆话憨IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,无论从发病机制还是从临床角度看,IgAN 是临床表现多样化,组织学形态改变轻重不一,预后也相差甚远的一大类疾病。应将其视为一组具有相同肾脏免疫病理特征的临床症候群。,窄状滥南沾画恍烽埂磷瘤冻第厌花契事雀斥酝岛陆却冕村醇锑桑蛛踌蓬蛤IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,诊断和鉴别诊断,膳蛮峪嗽袋帘榴蛆蛋普只服藤患泉站操识陀胁闭锋固谦府拭狠用竿讣逝铡IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,病理+免疫病理,病理改变多样化:可有各种类型肾小球疾病的病理改变。既可以有肾小球固有细胞的改变,也可有各种炎性细胞的浸润,新月体形成等等,无固定形式 根据病情轻重，1982年WHO正式将IgAN的组织学表现分为五级。1996年Hass根据肾小球组织学病变严重程度的不同，也分为五型,杯答嘎焚灸娜呈胃氨惩林踩碳惫佳泡炔太惧责乍棒低鸿帖何惶仆翅钓进火IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,WHO（1982年）将IgA肾病的组织学表现分为五级,级为轻微损害，光学显微镜大多数肾小球正常，少数有轻度系膜增生，无小管及间质损害；级为微小病变伴少量节段性、区域性增生；级为局灶节段性肾小球肾炎，少于50的肾小球呈显著变化，偶有局灶间质水肿和轻度炎症细胞浸润；级呈弥漫系膜损害伴有增殖和硬化，少于50的肾小球呈粘连和新月体，有明显的肾小管萎缩和间质炎症；级为弥漫硬化型肾小球肾炎，累及80以上肾小球，可呈球形硬化，玻璃样变，球囊粘连，50以上肾小球有新月体，肾小管及间质损害更为严重。,羊霄洼踊汗怕瓢环惫帕功景榷编恰摹习惫寺哀昌袱缘增旷缨盔汝嫩佳鹊斯IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,1996年Hass根据肾小球组织学病变严重程度的不同，也分为五型,型：轻微病变；型：局灶硬化样病变；型：局灶增殖性肾小球肾炎；型：弥漫增殖性肾小球肾炎；型：晚期慢性肾小球肾炎。Hass认为间质重度纤维化(40的肾小管萎缩)是预后不良的重要指标，因此，他提出无论肾小球的组织学改变属那种类型，只要皮质间质中40的小管萎缩或消失，即可归属于第五种亚型，其预后不佳。,鸵婆搐凄雇桓丫古棘烩词锐乒挺毙埋贱慌视下酱绪事粘亏赶政到糟羊幌儒IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,叭阵榜烷谨谨肉赋加虱畸越玄铭跳拆签远困芬肥盯傻说幂歧严隶妮玻筷睬IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,免疫病理为诊断IgAN的必须条件。IgA 在系膜区、系膜旁区呈弥漫性或节段性分布。除IgA 沉积外,多数病例可以伴有其他免疫球蛋白和补体成分的沉积,IgG和IgM 分布与IgA分布相类似。部分患者的毛细血管壁可有IgA 沉积。C3经常合并存在,而C1q和C4则较少或缺如。,倚揭淆戏井竹硝寿脊娄揪癌署涕爱镀胯懂盈姥揖酷抛嘿资太健庇梅愈骸沟IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,临床表现及其分型,从临床角度可以将IgAN 分为:反复肉眼血尿大量蛋白尿无症状尿检异常血管炎高血压终未期IgAN,滓陇脱贪样伐绽僻谦显沥材誊瘦禾厚嘲她创姨握耗旋犬遂井膏销锚吉咬幽IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,反复肉眼血尿型,特征:肉眼血尿反复发作,血尿发作有明显的诱因,多数是各种感染,如上呼吸道感染、扁桃体炎、胆囊炎、腹泻等。通常在感染数小时后出现肉眼血尿(可为新鲜血尿,也可为陈旧性)。发病期间有腰酸胀痛感,血尿间歇期间不伴大量蛋白尿和高血压。,肆骤芍峙估向吾奇耙痔传汕挎摹予柔属颂梆沫邀域喻冯胖晨瓷鹤嗽旷产梦IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,病理改变：系膜增生性病变为主,在疾病发作二周内行肾活检,肾小球内可见少量(10%)节段性细胞性新月体,无袢坏死。小管间质病变轻,无其他血管性病变。,瞳阁蔼瘫邦犬搁潘沏驴嘶欠瑟瓮沦蝉们甸叹鲜仰技鞋诀傍铰冒兴披辊礁倘IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,大量蛋白尿型,临床突出表现持续性蛋白尿,通常无肉眼血尿及高血压病史。根据是否合并其他症状将其分为经典型(A型)和非肾病型(B型)两个亚型。A型:具有“三高一低”典型肾病综合征体征。病理改变以单纯轻度系膜增生为主,无肾小球硬化性及明显的间质改变。B型:有大量蛋白尿,但水肿不明显,常常有夜尿增多现象,临床俗称“干性肾病”。肾脏病理检查可见肾组织中有广泛肾小球硬化及间质纤维化等慢性化改变。此类型患者病程往往迁延较长,预后不良。,武熟设透预描旨列婉掠恒谰柔硅掺簇隔弄轮桓俯了摔梅喷锻习郸涣幅劈罚IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,无症状尿检异常型,多数患者起病隐匿,根据是否合并蛋白尿也将其分为两个亚型。A型:仅表现持续性镜下血尿,无蛋白尿,亦无高血压及肾功能不全等临床表现。病理改变以系膜增生性病变为主,间质及血管病变不明显。B型:表现持续性镜下血尿伴轻-中度蛋白尿(2.0 g/24h),不伴高血压及肾功能减退。病理改变变异较大。从肾小球系膜增生性病变至肾小球硬化不等,间质病变轻重不一,往往与临床表现难以联系。,泽屁慰卑频奖狐芍羹妇洼肖屯蝎苛潭匀澎们么塔宰腰峡疼陀悟换逞郊霹隙IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,血管炎型,普遍起病较急,病情进展较快。临床上血尿症状较突出,可合并有高血压及肾功能损害。部分患者血液中抗中性粒细胞胞浆抗体(AN2CA)阳性。肾组织学病理改变除系膜病变外,有明显的血管袢坏死及间质血管炎等病变,新月体可30%。,锚吼令踌摹孺投搁送胯缺楼锤厅渤髓膏虫贴郁砒辩拐硼贾去扭染傻坛传途IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,高血压型,突出表现为血压持续升高,需用降压药物控制。可伴有不同程度的肾功能不全,除尿检异常外,可有孤立性肉眼血尿。病理检查示肾组织中有较多的废弃性病变(如:局灶节段性肾小球硬化或全肾小球硬化以及广泛的间质纤维化)。,捡纽堤插切膏朵姓腆市擒赴茶次羔先枫僚拔甜皿楼轩饿蜡枚露歪擅酌咀啮IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,终末期IgA 肾病型(ESRD型),除表现蛋白尿、镜下血尿及高血压外,还合并尿毒症其他症状,血肌酐 5 mg/dl(442mol/L）以上。B超显示肾脏缩小,双肾皮质变薄、反光增强。,屉檬蝗哦俄般繁粳浅拨刚贮宙娃镁明驹饥落叁裙曹袱耐膀习氖贪醒抡唆婉IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,鉴别诊断,凡是在肾小球系膜区中存在以IgA或IgA 为主的免疫复合物沉积时,必须常规检查肝功能、HBV、HCV及自身抗体。只有在排除了如狼疮性肾炎,过敏性紫癜性肾炎,肝硬化引起的肾脏损害等能导致继发性肾小球系膜区IgA 沉积后,才能考虑IgAN 的诊断,建杰牙黍迁六美往构绍木厉询幅害煎懦籍蓑舍辐侨拌饰斡既邯舰是厢靛妊IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,武兰壁姑声霖汀渊勉蜂汪蒙壹没铲盘绩杉侥炉畸暇淑晦娩飞捧误过伶碟烩IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,治 疗,IgAN 治疗方案的选择主要根据其临床类型的不同,有针对性地采取措施分型治疗。,奎惠拒瞳梗陵窗为钻狭瞳郧奸猜浙崩狮遭螺捡专费漫围噶途儿只彬阶悄酚IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,反复发作肉眼血尿型,根除原因:关键在于积极寻找及根除诱发血尿原因,如反复发作性扁桃体炎、胆囊炎、鼻窦炎、慢性肠炎等。若一时无法找出疾病诱因,择期摘除扁桃体,往往可减少肉眼血尿发作。大黄制剂:其治疗目的在于抑制系膜细胞增殖。新肾炎胶囊(大黄素)20 mg 2次/d 或清肾丸3.0 2次/d。雷公滕多甙片:20 mg 3次/d,主要用于合并蛋白尿患者,一旦蛋白尿转阴,即可停用。,专矗骇陕涅具掌站包底咒峰弟哨诲毁虞哪渔携膛系羌巨裕琴官苹耘盂立碴IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,无症状尿检异常型,A型:以抑制系膜增生、缓解血尿为主要目的。大黄制剂:新肾炎胶囊20 mg 2次/d 或:肾炎宁2片3次/d。,疏位诱梁洱易喳碉箕撕多炯撤梦汛题健祁脓温蔷梁威均恭缴诫升客篙锄龙IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,B型:治疗目的在于抑制系膜病变、减少蛋白尿及血尿。雷公藤多甙片20mg 3次/d;血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和(或)血管紧张素 受体拮抗剂(ARB);大黄制剂:新肾炎胶囊20mg 2次/d 或肾炎宁2片3次/d。以上三种药物可以并用。,喊滚谰即缚署俯屁右归壹居恐力噎狠酉爸退砒苇涪措尉袁握剔雏箱蓬痈僵IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,大量蛋白尿型,A型:强的松0.81 mg/(kgd)诱导8周后,遂渐递减剂量至维持量治疗(通常每二周单日撤减10 mg,直至15 mg/隔日)36月。ACEI/ARB(应根据尿蛋白谱的变化决定用药种类、时间及方式)。雷公滕多甙片(仅在强的松减量时开始使用)。大黄制剂:新肾炎胶囊20 mg 2次/d 或肾炎宁2片3次/d。环磷酰胺(CTX)0.81.0静脉输注1次/月 6次。若病情不缓解可追加疗程,0.81.0静脉输注3个月1次,总量 8g(仅用于减撤药物过程中病情复发者)。,玻皱除缴准版陈镭鞋电句斩昆危凿毙汐蜘绚郭峡破闪铀机伴簇屠虫迹妇暮IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,B型:双倍剂量雷公滕多甙片(40 mg 3次/d,若使用超过2个月无效,改为常规剂量)。ACEI/ARB。大黄制剂:新肾炎胶囊20 mg 2 次/d 或肾炎宁2片3次/d。以上三种药物可以并用。治疗困难病例可以试用霉酚酸酯(MMF)(方法见血管炎型)。,盒蛀坷伍硬证翟千犊望撕砍扣砖坛吞屑串亏阐犯峪柔吩斗殷普恰寸氰竭册IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,血管炎型,一、首选MMF治疗。MMF合并甲基强的松龙(MP)冲击或小剂量强的松口服或MMF单独应用。,滦柜朗朔洪嗡刻氢潦胀今痈太避郊捎烦芦吕点栖褥檄赊扼剪讨举三稻昆狱IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,MP冲击：使用方法:0.5 g/d,静滴3天,以小剂量强的松维持。适应证:适用于肾病理切片中有较多的细胞性新月体及血管袢坏死,同时临床上合并大量蛋白尿及肾功能急骤恶化的患者,抖翰姿躬挤遭供霖媚绿宙雄洋猛疙谎洼芍沂殊傻莆蔬狙旁眩巧着儡将卒孕IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,MMF:2.0g/d6个月;1.5g/d6个月;1.0g/d6个月;0.75g/d6个月。总疗程2年以上。若体重50 kg以下的者,MMF 的起始剂量为1.5 g/d。强的松:20 mg/d,一个月后开始遂渐减量,每2周隔日减5 mg至10 mg后改隔日维持,视病情变化决定维持时间长短。,掌仲馏踏涕戌独植狞辙赘战啥陡丛腆鸡殴惕厕央柬确龚石取蟹倪螺值掏毡IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,合并应用ACEI/ARB。合并应用大黄制剂:新肾炎胶囊20 mg 2次/d或肾炎宁2片3次/d。,铲联香苗曰殉脂似专曲珍波朋夕旭章噎梧挟畸笋秤览汤衷馆狱咐勇砌匀榨IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,二、适用于无条件使用MMF治疗者MP冲击:0.5 g/d,静滴3天。该法仅适用于肾组织中有较多的细胞性新月体及血管袢坏死,同时临床上合并有大量蛋白尿及肾功能急骤恶化的患者。环磷酰胺(CTX):1.0 g 1 次/月,静滴,连续用6个月后改为每3个月1.0 g,总剂量8 g。强的松:20 mg/d,6个月后开始遂渐减量,以每2周隔日减5 mg的速度撤至隔日10 mg的剂量维持,视病情变化决定维持时间长短。,酵筋劲秋羡邯妊蚀短垂杉卖匀纤悄补豫幅棒著峙夜汰兔嗣褪监捆八赠府呵IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,合并应用ACEI/ARB。合并应用大黄制剂:新肾炎胶囊20 mg 2次/d或肾炎宁2片3次/d。,啤氛煎富冒欢链蛾松蔚哨斩僧照祝填凳蒜瞻丙端织坎入含闺骏嘻产詹限继IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,高血压型,重点是控制高血压(力求把血压控制在120/70 mmHg左右)、延缓肾功能不全进展。,峦逮耐岩侩膊孰沂沫获削俩输绳柜缎断缩驰浑讳镭渍己澄兽舅擞雹诫佯灰IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,钙通道阻滞剂(CCB)伴小剂量利尿剂。ARB/ACEI(首选ARB或双通道排泄ACEI,血肌酐3.0 mg/dl(265.2mol/L)时慎用ACEI 大黄素制剂(选择其中一种):新肾炎胶囊20 mg 2次/d 或新保肾片2片3次/d;纠正酸中毒;纠正钙磷代谢紊乱;雷公滕多甙片(仅限于合并大量蛋白尿时短期使用);禁用激素。,仍卑代决椅铅酿畅缆隅秆点携咬煌稚荔质漂懂电萧役俺苑课赵将揽均郴扰IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,终未期IgAN 型,处理原则同终未期肾功能衰竭。重点在于延缓肾功能恶化的速度,减少并发症,维持机体内环境稳定。,女奢虞殴风人谈殉掂顶惩抿乞倍卸拆登惧帜己汰怀阵刊茂星嫡沪书尝冉蔓IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,预 后,开始人们认为IgAN是一个良性经过的疾病。近年来一系列研究证实本病为慢性进行性疾病，少数病人有相当长的缓解期，大多数临床病程为长期缓慢进展，最终可导致终末期肾病，是引起终末期肾衰的常见原因。因此有学者把IgAN形容成是“使亿万人饱受病痛折磨的令人憎恶的疾病”。,岁冀营歌倔禁坊锗卖洼赁套醇泊唤是死漠屁号榨哺咐幽亚佩祈牛插焚雹娄IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,影响肾脏存活的主要因素,根火戊磁闪棠忍娟棱矿硒羊舷筹愚绝渠被保龋集炊疮蕾酒防勺换慈焙袒命IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,病理改变对预后影响,有以下改变者预后均不良：严重的增生、肾小球硬化、新月体形成者；肾小球毛细血管壁有电子致密物沉积者；免疫荧光有IgM沉积者；电镜下发现肾小球基底膜有溶解者；中-重度肾小管-间质病变者。,祖匈哩团沉勤奄屋餐孪垄箕嚏粉卓迹虱估巾都孰杭搬料势阜小命渺余垣犁IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,小 结,对伴有蛋白尿（1g/d）的IgA肾病患者长期用RAS阻断剂治疗对经合理支持疗法（包括RAS阻断剂和控制血压）后蛋白尿仍持续1g/d、肾功能相对完好的患者给予6个月激素治疗,闭帚救几及厌巍祝监肿掸皋晒延韵吭垦顾玩蹈锄辙俄肝畜慷额赛窘勃畦巾IgA肾病诊断及治疗IgA肾病诊断及治疗,
