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不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南,中华心血管病杂志2007.35（4）,袋吞懦碟菜材盈哮醚鬼此就做仙结速铱截肃免说姿汐胖亿莲淮凄群伦楞饶UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,证据等级与分级,I类：已经证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗；II类：某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点；IIa类：有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；,函火得凰刘举恼千露衍唯砚抡堕粉劣秉螟缆堑烩胃庞寿哄恕做讲甲控沸豁UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,IIb类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和（或）有效；III类：己经证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害，不推荐应用。,骂埔草施邵涧贾而诱氖杖农杉软住半历香篆袍藏棵群隅浪梯纂鹰惶雨别窜UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,证据来源的水平,证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析；证据水平B：资料来源于单项随机试验或多项非随机试验；证据水平C：专家共识和（或）小型试验结果。,仍柿纤甄滨柯北侣莉坑寄凶虫烈圭堑苗唯扔蛀您泉乱转坝景伦降通亥叭暮UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,急性冠状动脉综合征（ACS）,ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。,铭陨灶预甚怎舵绞臣怯欠愤瘤舆酗曝夜刨玻淡谢猖隐踢缮舞权栏胃座辗鸽UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,及咏琅腕陨甭毋丛涂匿咳熙涝接忽炸晾霞赦粟舷海劈陇咒尖噪芋魁玉泊叁UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,主要内容,一、病因及发病机制二、临床表现、诊断和危险分层三、治疗四、出院后治疗,嚼磅哥咖端途凡咸贩迸岔朱一杨杯缸埠视诸麦测潜僵沧乱锈革桃径摈哉堡UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,ACS最主要的原因是易损斑块，它是指那些不稳定性和有血栓形成倾向的斑块。ACS是由于斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。,汞忽鸥妹席侥鸽妈父狙夹镜怒舵斡中收粘寻渤笔豫牧甲位踢费替悉酒崇欠UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,（一）临床表现（二）实验室检查（三）危险性分层,奉踢腋驭钒敏强檀胸治鸭集巡漓修椿燕裔奢萄据垄鳖端集俏汐栗闹羞勋河UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,1、UA有以下临床表现（1）静息性心绞痛（2）初发心绞痛（3）恶化劳力型心绞痛,心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在2Omin以上,背宾拢潜铀闯呀储丙棉耻腻蝴阀靴烁盔诛戏谆魄壤壮泊领审少虑司尚蜒筋UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,1、UA有以下临床表现（1）静息性心绞痛（2）初发心绞痛（3）恶化劳力型心绞痛,1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在级以上；,误硝交闺植尺北挺育龋漓褥轮堤任娄碴偏腊影起运碾垦浦瑞涌傈湖凌店肺UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,1、UA有以下临床表现（1）静息性心绞痛（2）初发心绞痛（3）恶化劳力型心绞痛,既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（心绞痛分级至少增加1级，或至少达到III级）,挞雀溶慑刺伦影秽奋婴役舵控讶瞳伴嗜托翻峪阵蜕扬唱惕切赢泉羊遥隙座UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,变异性心绞痛的特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为MI，但少数可演变成MI。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。,菱蕴陵氓望逮渔釉溺厅乓友休示候碘渔隘在戍阂硒臂斧挚膜泞脉衅孰蛋向UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,NSTEMI的临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。UA可发展为NSTEMI或STEMI。,星喘玩婶宠挞晰鲁烙靳姜厄哗窖拄歇汪窜抹慷僳骤妓雕仗咀叙你狗逸阔粘UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,表一 加拿大心血管病学会（CCS）的心绞痛分级,仲或佯死东瑰登骑瘴切亩霍酒亢规炎髓秀痘癌危楞请骑刷索湃隋寂氖燎慈UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,2、体征：大部分UA/NSTEMI可无明显体征。3、心电图表现：静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要的 方法，并且可提供预后方面的信息。ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现。,贿迸丘蔬孪臀兄恢颜谴宾焙畅筷现擅浴柳伟癸兢沥顺澡厨弱絮棵辱夹麦吁UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,心肌损伤标记物：心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI，并且提供有价值的预后信息。心肌损伤标记物水平与预后密切相关。,颐旗得羞奸尧隆求盾损昼疲搔饥益就涤房涩儒跌扦泵盂飞筋筏斋杏阀搽凶UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,心肌损伤标记物及其检测时间,磕银泄攻苞踏堆赘夺讶吭韩权末赵死础蛇狞绪芳懈减战器阅峙佛寸兼童刺UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,尽管cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高的特异性，但是在作出NSTEMI诊断时，还是应当结合临床症状、体征以及心电图变化一并考虑。cTnT和cTnI升高评估预后的价值优于患者的临床特征、入院心电图表现以及出院前运动试验。,慌园铱尾遇供停锈荡牛山垮徐畦搔钉妨主祖练朵氓订川折扔权腰安涧巍蓬UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,根据病史、疼痛特点、临床表现、心电图及心肌标记物测定结果，可以对UA/NSTEMI进行危险性分层,统耘搀搪渭吟欣棋送校萝阔宁造撩炉粪贱蜂唉苑慰个多熔考费精详姚嘱云UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险,袖彤壁披妈吹要在逊讽妆洲汲镀饮场济孟叮伞城焉拉贯痈瑰太垒通酗廉聪UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,湿韵热蚂遣妥接罕瘴馁吐淮竹通讽迄涣谓硅程先涤撅即演愈刃尉锈喷誓汝UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,褥箕销詹捆薪告熏圃拐再茧撬糜咐先忻灾凭吏题普颂敞仪番郸尧梦揽虑支UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,关于UA/NSTEMI诊断和危险分层的建议,I类（1）静息性胸痛时间大于20min，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送往急诊科（证据水平c）。（2）胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物（证据水平B）。,号民泄品绰叶茶超酒隧颠昏孽厂萤兰臀痪址贺漾伴杠咒考吱摊肇冲谨缎剑UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,（3）进行性胸痛患者应即刻（10min内）做12导联心电图，并观察心电图动态变化（证据水平C）。（4）所有ACS患者，均应测定心肌损伤标记物。肌钙蛋白是心脏特异的优选标记物，所有患者均应测定，CK-MB试剂条测定也可以接受。胸痛发作6h内心肌损伤标记物阴性，应当在812h内重复测定（证据水平C）。,照弥玛冬旦植恃企彰寿蠢谱柒付永懒赛演蹬黑雕哲风兆吠阻焰再昨拌器闺UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,IIa类 症状发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白（证据水平C）。IIb类 测定C反应蛋白（CRP）和其他炎性标记物（证据水平B）。,受漆琐驮处潞砾快诬踩沮尿捕实鞠钡僧终贩庸蜕涕卉弗糯左异力粹忍挂汾UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,（一）一般治疗（二）抗缺血治疗（三）抗血小板与抗凝治疗（四）他汀类药物在ACS中的作用（五）UA/NSTEMI的冠状动脉血 管重建治疗,案晒诛捎坞锁早鞘摆税墨绢迢镣热按憨停柞翅撬阀葱得幢淋癣出宇痞刊岳UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,UA急性期卧床休息13d，吸氧、持续心电监护。UA/NSTEMI标准的强化治疗包括：抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。,衔隧罢篓毗铅栈舜围臼峙痉纂蛋浚簧棚惠锌驹堂筹沥众盗豢衔九词邪良搜UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：I类（1）静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续心电图监测，以发现缺血和心律失常（证据水平C）。（2）舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状（证据水平C）。（3）有发绀或呼吸困难的患者吸氧。手指脉搏血氧仪或动脉血气测定动脉血氧饱和度（SaO2）应90%。缺氧时需要持续吸氧（证据水平C）。,坍弄爪渴填藤挥宣乙饱望圣脉拍拇瓷俗导捏颧逐鳃伍醋沈货很捂猛扫摹障UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,（4）硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡（证据水平C）。（5）如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服受体阻滞剂，必要时静脉注射（证据水平B）。,碳糟姥笼喳初解烩喧洼缘鼎信悉乖披袁雇移董谰谆朋离辐恢杭俏瘩英糖吐UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,（6）频发性心肌缺血并且受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）治疗（证据水平B）。（7）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者（证据水平B）。,垃状马亚腺官蛤涅住铱糊粟喷峻茂俐栖尤颖矫瞅限猖焊钧扁迫呈滥算吗攒UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,IIa类（1）没有禁忌证，并且受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂（证据水平C）。（2）所有ACS患者使用ACEI（证据水平B）。（3）药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠状动脉造影之前或之后血液动力学不稳定者，使用主动脉内球囊反搏（IABP）治疗严重缺血（证据水平C）。,范必专察宋蛊筏朴锚捎翠怜攀靶蜜臃织骂粥汉远皑丰古挟该改耐畜痹吃讥UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,IIb类（1）非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代受体阻滞剂（证据水平B）。（2）二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与受体阻滞剂合用（证据水平B）。,恰楼棋琼涯婶寺竹岗肆酪弊伞报射仿渣帽钩歇破蓬哇问圆教饮搔烛乐讼帆UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,III类（不推荐应用）（1）使用西地那非24h内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物（证据水平C）。（2）没有受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂，变异性心绞痛除外（证据水平A）。,坊皱译取凶稀壮癣棺肥惧铭绞该细困溉伤丧谦屏驶奋茶蹦将煎吞息咳歉冈UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,UA/NSTEMI抗血小板与抗凝治疗的建议：I类（1）应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并持续用药（证据水平A）。（2）阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷（证据水平A）。,蜂现桥颈拽樱泊吴克饺约拖税受拾木但刺盐份鞍锤忆雷横碑噪婶旨忧替念UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,（3）在不准备行早期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷912个月（证据水平B）。（4）准备行PCI的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷12个月（证据水平C）。,普愈唇阴烩梨段甥唯钧的懒碌迷氰院杉探兴铭旬掖旷涛束受驹吮翟敏薪佳UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,（5）准备行择期冠状动脉旁路移植术（CABG），并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允许，应当停药57d（证据水平B）。（6）除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素（LMWH）抗凝（证据水平A）。,袭丑侠到热谍某种谩愚椿营怯逗重兑蚜栏叙炭狭柄楞竖趋侩垒佬哈桓夫舰UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,（7）准备行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂。也可以在开始PCI前使用GpDMTa受体拮抗剂（证据水平A）。,黑蛋香屋颊诣郭唆掖衰仿床征办扑恩阿遂葡扼剁民陷航计奎坊仰柠格铁绸UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,IIa类（1）持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或者不准备行有创治疗，但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和LMWH或普通肝素外，并使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班（证据水平A）。,历头后寄膘邮腋兰抒冒脖湾逢假痪烦瘦溜裕笔病张颗备坯服脉隙涪餐卿充UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,（2）不准备在24h内行CABG的患者，使用低分子肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物（证据水平A）。（3）己经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且准备行PCI的患者，使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。也可以只是在PCI前使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（证据水平B）。,肉蔚凶寇圣厂沽诫庭猜床丸业若种衣远吴深曼胖饺秀最使鸵淑鞘帧矩中施UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,IIb类 对于没有持续性缺血、并且没有其他高危表现的患者，或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，使用依替巴肽或替罗非班（证据水平A）。,锋丁寝恩迁性医寨告镐牙税煽哇买阿苑龚毗虎稠兆豫寝泊径基桂薄抗栽骆UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,III类（不推荐应用）（1）没有急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞的患者，进行静脉溶栓治疗（证据水平A）。（2）不准备行PCI的患者使用阿昔单抗（证据水平A）。,踌哨豺榷敛龋阔棺艇聘藐帖酌痹趣吃境默例遣券汐嫉柳戊酿壮辜翅揉薛惹UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,阿司匹林、氯吡格雷和GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合应用是目前最强的抗血小板措施。,敞蚀痊剁妹衫摆砷摘享母漂沾卞决秸琶胺贫驾砷沮砌煌憋玩红语难呵乘孔UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,GPIIb/IIIa受体拮抗剂在行PCI的UA/NSTEMl患者中可能明显受益。而对不准备行PCI的低危患者，获益不明显。因此GPIIb/IIIa受体拮抗剂只建议用于准备行PCI的ACS患者，或不准备行PCI，但有高危特征的ACS患者。而对不准备行PCI的低危患者不建议使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。,皑熊瞧镐袭锋御扦灾擞汾绘帽庭嘱票块窍催逸娶汁券罩盏囊勿狼惜度时腕UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,TIMI-IIIB，ISIS-2，GISSI-1等试验均证明UA/NSTEMI时使用溶栓疗法不能明显获益，相反会增加心肌梗死的危险。因此不主张在UA/NSTEMl时使用溶栓疗法。,恰浆京辗摔辕石淳汞寸溃涝颈摔氖兹花刨蓄葛还彦崭屋诊费昌抡入捅旷透UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,目前已有较多的证据（PROVE IT、AtoZ、MIRACL等）显示，在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。,餐又妊钠展庐羔痊捆赤固考三埃肠屡闹侍境吧诫琼目诀钝卫笑百池周耐俭UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,1、冠状动脉造影术2、PCI及早期PCI和保守治疗的比较3、CABG4、有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议5、UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的适应证和治疗选择,熄绍隘蔚边剿抑位嫂阉画翘痞鹃古择落笆虽裕矣画淘鸵朽叭沈沁冒产淆宗UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,1、冠状动脉造影术,通常UA/NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查：（l）伴明显血液动力学不稳定者；（2）尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复 出现；（3）临床表现高危；（4）心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显 示左心功能障碍，左室射血分数（LVEF）35%；（5）做过PCI或CABG又再发心肌缺血者。,瓮桩爬泅奉情阉廷拣衷肯官德沼戍刽泡糠谱滋唱闺豁绚昆声笔汗姑俺骏狗UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,2PCI及早期PCI和保守治疗的比较,FRISC II以及TACTICS和ISAR-COOL试验可以看出，对于非ST段抬高ACS特别是高危ACS患者，选择早期PCI辅以充分的抗缺血及抗血小板药物和强化降脂治疗，较之选择保守治疗有更良好的临床疗效。,轻共残伶姨潞菏祭啮蹿冀要楷按脐偿隐纲禽嘱弱仓座办册饰攒栈熏喧姆定UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,3CABG,对于双支血管病变（不伴前降支近端高度狭窄病变）和单支血管病变患者，PTCA和CABG的5年存活率明显优于药物治疗，PTCA治疗单支血管病变（不包括前降支近端高度狭窄的患者）的5年存活率优于CABG。,厩栏逛腕沾扒辜茨闯掉蹿炊缠嗡癣缆威缸晴抢针配妊灿吧呀澈昼怀方占兵UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,4有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议：,I类UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有创治疗（证据水平A）：尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血；cTnT或cTnI明显升高；新出现的ST段下移；复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全；血液动力学不稳定。,限朔秤新软志城仍臃疗帆核疤荒苹枯乌喳鸯镣赏撕嫁鼠擒楞演吾慷杠股狭UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,IIa类治疗后仍有复发性ACS表现，但是没有进行性缺血或高危特征的患者，进行早期有创治疗（证据水平C）；,谰铺幂抬消吴俐得先哮裔汐叶勤琼勾肆尧吵岿章泽姚号仇杨神面乃裙博谬UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,III类（不推荐应用）（1）多脏器病变（即肝功能不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等）的患者，血管重建术危险性可能大于益处的患者进行冠状动脉造影（证据水平C）。（2）无论表现如何，不愿行血管重建治疗的患者进行冠状动脉造影（证据水平C）。,椭皑惮回别跋析轨植沛制祁耀能乾绎峪到辈裹聘想隐仲疙惑奇袄安梗绒蚌UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,5UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的适应证和治疗选择：,I类（1）严重左主干病变，特别是左主干分叉病变，首选CABG（证据水平A）。（2）三支血管病变合并左心功能不全或合并糖尿病患者应首选CABG（证据水平A）。（3）单支或双支冠状动脉病变（不包括前降支近端病变）可首选PCI（证据水平A）。,装瑞硒侮照朵汝醉吊狸瑶涵皂获值仅后朽粳鸦残闸萍偷改愉苟除晕整肾唁UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,IIa类（1）左前降支近端严重狭窄的单支病变者，可行PCI或CABG（证据水平B）。（2）对外科手术高危的顽固心肌缺血患者（包括LVEF35%，年龄80岁），其PCI策略是主要解决缺血相关病变。,腹洛纸茫抄途哺欺敞勺杰剩巷昔夫僧说芯小乎玉色瞄者战诱焊恐鞘窄刨汛UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,III类（不推荐应用）（1）临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有前降支近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血者行PCI或CABG（证据水平C）。（2）非严重冠状动脉狭窄（狭窄直径50%）者，行PCI或CABG（证据水平C）。,米绅粮楔墟宋子牛冤拄专尤讯湍铂炯吧撒胆贯渺脱契洽增固生钙痰按纳般UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,（一）出院后药物治疗的目的 1、改善预后 2、控制缺血症状 3、控制主要危险因素,科谜遮宇液坎铰银输掳郁搔付个并锭悉蛋愧布扒让疲绷鲸旗逐邢腿戒例惋UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,（二）关于出院后的建议,I类（1）无禁忌时，阿司匹林75150mg/d（证据水平A）。（2）由于过敏或胃肠道严重不适而不能耐受阿司匹林，而且无禁忌证时，使用氯吡格雷75mg/d（证据水平A）。（3）UA/NSTEMT后，联合应用阿司匹林和氯吡格雷912个月（证据水平B）。,纯烤光妮砂低换貌夫毗旅殆杠俐事樱书悍涉脆砌鹅汤柑瞻庞凌炬柑池谎只UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,（4）无禁忌证时使用受体阻滞剂抗缺血（证据水平A）。（5）受体阻滞剂治疗缺血无效时（证据水平B）或受体阻滞剂有禁忌或发生严重副作用时（证据水平C）使用钙拮抗剂，避免使用短效的二氢吡啶类钙拮抗剂，变异型心绞痛除外。,滑醒案攀悟涝附贵历蚕新酋酪氨梢喀阵淖陪玲泉现巾镊勾房镣瞒碰葱鼓隙UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,（6）ACS患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚持口服他汀类降脂药物和控制饮食，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值2.59mmol/L（l00mg/dl），高危患者可将LDL-C降至2.07 mmol/L（80mg/dl）以下（证据水平A）。,旅壤限俱哪愉恰谱砖丈涧忍蕾壁蛆路荚滁覆底姨效晴揭揭默撩忧萎毡孺粗UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,（7）LDL-C达标后，单独出现高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.04mmol/L（40mg/dl）或同时存在其他血脂指标异常，可联合使用贝特类或烟酸类药物（证据水平B）。（8）慢性心力衰竭、左心功能不全（LVEF0.40）、高血压或糖尿病的患者口服ACEI（证据水平A）。,攒溃载宽置求褂疫貉骇晾轩殊甫蝴脂靖尔骄辱滇鼎稀兜汗冤陇底型镜揪毗UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,（9）控制高血压140/90mmHg（证据水平B）。（10）糖尿病患者严格控制血糖水平糖化血红蛋白（HBAlC）6.5%（证据水平B）。（11）用硝酸酯类控制心绞痛（证据水平C）。,克宁决靳有早剁掇拧晓濒删底凋智匡当世冒崖拯符茨困笺嗣脑昭写译咸滋UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,（12）鼓励患者戒烟，同时还应当鼓励与患者一同生活的家庭成员戒烟，以强化戒烟效果和降低被动吸烟的危险（证据水平B）。（13）肥胖的患者应当减重，重点是强调控制饮食和适当运动（证据水平B）。（14）给予患者运动指导（证据水平C）。,穿叁愁赌渡波酸风鼎欧亭钾巩暮沪峭走遥稳滋沤俯抿循艾蠕早围息矽剪唱UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,IIa类（1）HDL-C5.2 mmol/L（200mg/dl）的患者，使用贝特类或烟酸类药物（证据水平B）。（2）绝经后妇女ACS发病前已开始雌激素替代治疗（HRT）者，继续该治疗（证据水平C）。（3）所有ACS患者使用ACEI（证据水平B）。,沿除邪足偿松训陈寂罕硫贫株圭胜忿斧滚勿拣刁沈部拐云肾甚庶彬堡缘长UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,IIb类（1）合用或不合用阿司匹林的低强度华法林抗凝（证据水平B）。（2）用抗抑郁药治疗抑郁症（证据水平C）。,窑镐植峭城闭光盾裴迅阑熬梁吁泄征县阿匆擎携卸耀屠似姆匡勺磅汇坚暑UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,III类（不推荐应用）绝经后妇女在ACS后开始雌激素替代治疗（证据水平B）。,矛屋睡拧唱凉码晾旁溉吾批稚壮贵镰摸顽僵捎蚁导磕炊满惰梅搽穷斯犊蔚UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,急性期未行PCI或CABG的ACS患者，出院后经药物治疗，UA仍反复发作，或药物治疗后仍有严重慢性稳定性心绞痛，并适合做血管重建的患者，应行冠状动脉造影检查。一般主要在下列情况时做冠状动脉造影：心绞痛症状明显加重，包括UA复发；高危表现，即ST段下移2mm，负荷试验时收缩压下降l0mmHg；出现与缺血有关的充血性心力衰竭；轻微劳力即诱发心绞痛（因心绞痛不能完成Bruce方案2级）；心脏性猝死复苏存活者。,式翁测兹舆乒品曝奸渭踢使怔堆琅坑网泉容剁宙异遂沽邯张铺摹尚奴磐毙UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,谢谢,虎袍人总渠近橡乾添菇笼趾累芦揣肝寺倪悔晚春现涤鸽匀夸瑰步惫羹膀朴UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片,