围术期麻醉管理-麻醉前评估.ppt

围术期麻醉管理,平江县第一人民医院麻醉科方裕兴,第一部分：麻醉相关第二部分：麻醉前检诊（术前访视）第三部分：麻醉前准备第四部分：麻醉术中管理第五部分：麻醉术后管理,第一部分 麻醉相关,什么叫围术期？什么叫围麻醉期？麻醉在现代医院中的作用与地位？麻醉科的地位如何？你愿意成为“麻醉匠”吗？你愿意整天被人“麻师，麻师！”的喊着吗？麻醉是“打一针，睡一觉”那么简单吗？现代麻醉的发展经历了那几个阶段？现在是什么样子？,围术期：围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天至术后712天 围麻醉期：包括术前12天，术中，术后12天具体时间难以界定,医学技术日益发达的现代社会，随着外科手术越来越复杂,以及无痛操作和检查不断广泛地开展，有一群人,他们让您平稳度过危险的手术期，他们帮您克服恐惧,让您也能谈笑自如地“刮骨疗伤”这就是一直在背后默默工作的麻醉医生。现代化医院已经由无痛医院建设向舒适医院发展，这样麻醉科在医院的作用更显重要。,外科手术在近一个世纪以来得以突飞猛进地发展,外科医生得以在手术台上从容不迫地进行各种操作,病人得以平稳度过手术最危险的阶段;正是因为麻醉医生的保驾护航。,Image information in product Title Master-Image licensed by affiliates Slide Master-Image licensed by affiliates Note to customers:This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only.You may not extract the image for any other use.,麻醉的发展方向,推动“舒适化医疗”的主导学科保障医疗安全的关键学科提高医院工作效率的枢纽学科协调各科关系的中心学科为社会所熟知和认可的重点学科,那么麻醉真的就是打一针那么简单吗？,很多人认为，麻醉科不过是一个手术科室服务的医技科室。这种观点，在以往麻醉学科没有得到重大进展的时候，是完全可以理解的。但随着外科手术禁区和手术方式的突破，麻醉已经在麻醉技术，麻醉药物，麻醉监测等方面也颠覆了以往麻醉就是打一针的传统观点。,我们不要做“麻醉匠”,1989年卫生部第12号文明确指出“麻醉科是医院中的一级临床科室”。可以说，麻醉的内容已经突破了迄今还有不少人所理解的“麻醉”含义。血流动力学、呼吸动力学、动脉血气、肌松、肌电、气体监测、体温监测、凝血监测等各种监测手段的建立及对监测结果的分析判断，使麻醉医生对器官及整体生理、病理生理、药代药效学等方面的观察，达到了空前细致和全面，使得医疗质量大大提高。,麻醉学的发展对临床治疗学的贡献,1.外科以突破所有手术的禁区直至开展器官移植，而且手术的适应症空前扩大，从刚出生的新生儿至百岁老人，器官功能不全患者、休克患者等等不再列为手术的绝对禁忌。2.麻醉工作已不限于手术室，已经扩展到了多个临床科室的治疗，如气管镜检查、胃肠镜检查、心导管检查、脑血管造影等各种诊断性检查的治疗。3.相关非手术麻醉的治疗领域，麻醉医生已成为心肺脑复苏技术的普及、提高与推广者。4.危重病人的救治，麻醉医生是紧急救护及许多重症病房、监护病房的急救主力5.由于麻醉医生十分清楚人体的神经系统运做模式，因此也是处理各种疼痛的高手。,有必要对麻醉学的发展做一个简要的介绍,近代麻醉学发展的三个阶段:第一阶段:初始阶段-现代麻醉学的建立与发展 第二阶段:完善与成熟阶段-由麻醉术向麻醉学发展的阶段第三阶段:形成了自身的理论与技术体系,近代麻醉学发展的第一阶段:初始阶段-现代麻醉学的建立与发展,从19世纪40年代算起，约经历了近100年的发展历程。目的:麻醉-消除手术疼痛工作内容:解决手术创伤所致的疼痛临床地位:临床医学中的一种医疗技术-麻醉术,麻醉药物,麻醉方法的研究与临床应用,以及麻醉技术的研究,近代麻醉学发展的第二阶段:完善与成熟阶段-由麻醉术向麻醉学发展的阶段,目的:临床诊治-临床麻醉学主要任务:(临床麻醉学的五大组成部分)临床地位:临床医学三级学科-外科学的分支学科,为手术提供无痛,肌松,无不愉快记忆,合理调控应激反应以及其他必要条件(如,人工低温,控制性降压等),A,对病人的麻醉前评估与准备B,麻醉的实施与处理C,专科病人的麻醉处理D,危重疑难病人的麻醉处理E,麻醉并发症的预防与诊治,近代麻醉学发展的第三阶段:形成了自身的理论与技术体系,目的:主要任务:地位:临床医学二级学科,1,临床麻醉2,生命复苏3,重症监测治疗4,疼痛诊疗,a.临床麻醉-重点转为对病人生命功能监测维护,支持与调控b.危重病诊治C.疼痛诊疗,医院麻醉科（一级临床科室）,麻醉科门诊,术前准备 病人会诊 呼吸治疗等,临床麻醉,手术室内手术室外,重症监测治疗（心肺脑复苏）,麻醉处理 近期恢复（Recovery Room RR）,ICU(加强 治疗病房)Intensive Care Unit,疼痛诊疗,门诊 病房,下面这幅图片可以了解麻醉医生在术中的重要作用,现代麻醉学在临床医学中的重要作用,现代麻醉学，又分为临床麻醉学、复苏学、重症监测治疗及疼痛治疗学等，成为一门研究麻醉镇痛、急救复苏及危重症医学的综合性学科。它既包含各学科中有关麻醉的基础理论，还需要广泛的临床知识和熟练的技术操作。麻醉学在临床医学中日益发挥着重要作用，为外科（包括基本、腹部、神经、矫形、胸心、血管、泌尿、小儿等）、妇产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科等手术病人提供无痛、安全、良好的手术条件以完成手术治疗。同时通过它所掌握的复苏急救知识和技术，对各临床科室病人，特别是危重急症病人发生的循环、呼吸、肝肾等功能衰竭的处理，以及在加强监测治疗室、疼痛治疗门诊病室等方面，也都日益发挥着重要作用。,在中国社会的各个层面，都缺乏对麻醉学科重要性的充分认识和理解。其背后折射的，则是我们对病人的很多心理、生理的需要尊重不够。所以，在谈麻醉学科在现代医院中的作用，有必要先回顾一下麻醉学科对人类文明发展史的贡献。,首先我想讲一下美国的国家医生节（National Doctors Day）。美国有一个国家医生节，就是每年的3月30日。纪念谁呢？纪念第一位施行乙醚麻醉的医师Long（郎）。接下来我想谈一个在美国非常有名的故事：“我打这一针是免费的”。,我打这一针是免费的”在美国有一个非常有名的小故事：“我打这一针是免费的”美国著名华裔麻醉学家李清木教授在上海曾经讲过这个故事。很多美国人都认为，麻醉科医生的工作，不过就是给病人打一针、睡睡觉，那么简单，怎么拿的薪水却是美国医疗行业的第一（平均工资）呢？应该减薪。于是就有了一场非常热烈的TV辩论。绝大多数嘉宾，一边倒地支持给麻醉科医生降薪。这时，出席这次辩论会的麻醉科医生说了一句名言：“其实我打这一针是免费的”全场立刻安静下来。他接着说道：“我打这一针是免费的，我收的费用，和我拿的薪水，不过是打完针后看着病人，不要让他（她）因为麻醉或手术出血而死去，并保证他们在手术结束后能安全醒过来。如果你们认为我钱拿多了，也没问题，我打完针走就是了。”从此美国不再争论麻醉科医生工资是否太高的问题了。这个故事告诉我们，麻醉科医生是手术过程中患者生命安危的保护者。人的生命价值高了，管理这个价值的人的薪水自然也应该高一些。同时也提醒我们，现代临床麻醉的重点也转向了麻醉中的监护。,为每个人出生状态打分我们每个在现代医院出生的人，在他（她）出生时都有一个Apgar评分，满分是10分，是根据每个人出生时的身体状态评出的，包括：1.皮肤颜色：全身皮肤粉红2分，身体红、四肢青紫1分，全身青紫或苍白0分。2.心率：大于100次/分钟2分，小于100次/分钟1分，听不到心音0分。3.呼吸：规律2分，慢或不规律1分，没有呼吸为0分。4.肌张力及运动：四肢活动正常2分，四肢异常亢进或低下1分，四肢松弛0分。5.反射：弹其足底，或用其他方式刺激后，婴儿啼哭为2分，皱眉或其他动作1分，无反应0分。Apgar评分包括出生1分钟的评分，8分以上为正常，低于7分，则医护人员会根据情况进行相应处理。5分钟后还会再次进行Apgar评分，为紧急救治后的结果。有了这个评分标准，使围产期的医疗工作有了明显改进，有效提高了新生儿出生前后的医护质量，为提高整个人类的素质做出了卓越的贡献。很多人都以为这个评分体系是哪位妇产科医生的发明，其实是美国一位伟大的麻醉科女医师、也就是Apgar医生的杰作。正因为她对人类社会文明发展所做出的杰出贡献，美国也为她专门发行了一枚纪念邮票。,第二部分：麻醉前检诊（术前访视）,麻醉医生术前访视的重要性,众所周知，在绝大多数的现代外科手术中，麻醉都是一个非常重要的程序。如果没有麻醉药的辅助，很少有人能够忍受手术带来的巨大痛苦。其实，麻醉的风险临界于生与死之间，可以在短时间内发生生与死的变化。所以说，手术有大小，麻醉没有大小，麻醉医生用的任何麻醉药物都是有毒的，任何麻醉方法都存在一定风险，这就是术前患者需要进行麻醉前谈话和签字的缘由。,临床麻醉的流程：,麻醉前对病情进行评估-术前访视与会诊 术前查看病例，体格检查，术前治疗用药评估，ASA分级麻醉前准备、麻醉前用药麻醉的实施 诱导维持苏醒 用药、监测、病情变化的处理、麻醉相关操作麻醉术后的管理监测-术后访视,麻醉前访视的重要性：,提高安全性减少并发症，加速病人康复，缩短病人住院日期，降低医疗费用扩大手术范围和适应症，使一般认为难以接受手术治疗的病人得到适当的手术治疗,麻醉前访视的目的：,对麻醉医生而言：获得各类资料进行综合分析判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案对病人而言:指导配合麻醉手术，知情同意对手术医生而言：根据病人具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医生取得共识,麻醉前访视的内容：,访视时间：麻醉前一日或数日，以便有足够的时间完善麻醉前准备，但不论采取何种方式，司理麻醉者在术前一日必须检诊或再次检诊病人非住院病人手术麻醉的检诊与传统的麻醉前检诊不同 内容：阅读病历、了解病史、体格检查和化验结果，以及特殊检查的结果;了解拟施行的手术，发现漏检或尚未报告结果的必须检查的项目，以便能予以弥补，然后接触病人和病人交谈，询问某些人为重要而病历无记载的病史，亲自重复一些重要的体格检查，（如心血管系统、呼吸系统、脊柱等）,注意观察病人的全身情况和精神状态，判断病情的轻重，必要时需要做进一步的检诊根据所获资料，分析其病理生理情况，具体病情特点先进行初略评估，通常用病情和体格分类法将手术分为：择期手术（限期手术）急诊手术 评估方法：ASA分级法（美国麻醉医生协会分级法）根据评估结果，采取对策，制定合适的麻醉方案。,全身情况和各器官系统的检诊,全身情况：发育、营养、体重体重指数（BMI），标准体重 标准体重 男性标准体重（Kg)=身高（cm）-100 女性标准体重（Kg)=身高（cm）-105 超过标准体重15%20%明显肥胖 20%30%过度肥胖（未体现身高与体重的关系）体重指数 BMI=体重（Kg)/身高(m)2 BMI 男 22 Kg/m2 女 20 Kg/m2 BMI 2529Kg/m2 超重 30Kg/m2 肥胖 超过标准体重的 100%以上者为病态肥胖,肥胖对生理有明显影响,使肺-胸顺应性和肺泡通气量降低，肺活量、深吸气量和功能残气量减少，肺泡通气/血流比值失调，麻醉后易并发肺部感染和肺不张等肥胖者血容量和CO都增加，左心室容量负荷增加，又常伴高血压、冠心病、糖尿病肝细胞脂肪浸润等需认真予以对待过度肥胖者，常合并有困难气道过大的体重机体代谢需求增加心排量增加（C.O.）低氧血症/高碳酸血症肺血管收缩慢性肺动脉高压右心衰 脂肪代谢活性增加肌肉负荷的增加氧耗增加和二氧化碳产生增加 胃食道返流和疝脱落的危险性增加，腹内压增加误吸的发生率显著上升 分布容积增加清除半衰期延长.,麻醉医生怕胖子！,对体重过轻者，麻醉剂量需适当减少在近期内体重显著减轻者，对麻醉的耐受一般均较差营养不良者对麻醉和手术的耐受力均低,对贫血、脱水等在术前均应适当纠正,成人 Hb应大于80g/L对Hb过高者，分析原因，放血或（和）稀释之，以改善微循环，避免出现梗死年龄 3M的婴儿，术前Hb也不宜低于90g/L贫血病人进行择期手术时，术前应去除引起贫血的原因，同时尽可能纠正贫血血细胞比容（HCT)保持在30%35%较有利于氧的释放,择期手术患者可接受的最低红细胞比容是多少？,ASA I-II级的患者,有系统性疾病但代偿良好（ASA III级）,冠状动脉疾病或创伤及潜在多器官功能衰竭,允许Hct降至18%,Hct最低为24%,Hct应大于35%,如何评估患者的凝血状态？基本实验室指标的最低要求是什么？,既往史最重要,麻醉医师应常规询问有无异常出血或瘀斑，影响出凝血的疾病及用药，出血家族史或既往手术有无异常出血。,有任何阳性发现，均应进一步询问有无鼻出血、血尿、黑便。这些信息可提示血小板功能受损和/或血小板数量减少,瘀斑常提示血小板功能或数量异常、血管壁完整性受损；消化道出血见于早期出血性疾病、凝血障碍或纤溶系统异常。,严重、致命性出血史，特别是自发性皮下血肿或关节腔出血，通常为凝血因子缺乏。如止血后又自发出血，也提示凝血障碍,基本实验室检查包括：血小板计数、出血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血酶时间。保证外科手术顺利进行的最低血小板计数为50109/L，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间最低活动度为20%-40%。但是，血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低，则可导致大出血。由此可知，患者既往在评估凝血状态尤其是血小板功能时是十分重要的。,如病人有急性炎症，其对麻醉的耐受能力降低，急性炎症愈重，对麻醉的耐受越差,此外，应注意基础代谢率（BMR),BMR可用Reed公式做初略计算：BMR%=0.75（脉率+0.74 脉压）-72正常值为-10%+10%BMR可明显影响病人对麻醉的耐受,呼吸系统,病人术前有呼吸系统感染者，术后呼吸系统并发症的发生率可较无感染者高出4倍 急性呼吸系统感染（包括感冒）禁择期手术 择期手术-感染得到充分控制后12周后施行 急症手术-加强抗感染措施，避免吸入麻醉 慢性呼吸系统感染，应使感染得到控制 肺结核（特别是空洞型），慢性肺脓肿，重症支扩等警惕扩散，堵塞，急性大出血，窒息-双腔管管理气道,呼吸系统,COPD患者重视对心功能的影响对这类病人的处理应注意合理的呼吸管理，适当控制或不加重肺动脉高压，维护心功能以发展至肺心病者较只限于呼吸功能改变者更严重，如已发生右心衰竭，则极为严重，处理上的难度很大肺功能的指标：肺功能检查，简易床旁试验，血气分析（ABG）,哪些患者应进行肺功能（PFT）检查？,因为PFT的敏感性相对较低且价格昂贵，故不建议作为吸烟或肺部疾病患者的常规检查。多数情况，病史、听诊和胸片对制定麻醉计划已经足够。严重阻塞性肺病，有肺部疾病但须行上腹部手术或其他时间长、范围广的手术的患者 行PET可帮助判断麻醉后苏醒或撤除麻醉呼吸 或调整术式。,术前戒烟有哪些益处或不利？术前戒烟多长时间有效？,并不是手术前必须戒烟的观点。戒烟早期，有些患者痰量增加，还有些患者出现新的气道反应性疾病或原有症状加重。戒烟虽能降低动脉栓塞危险，但深静脉血栓危险有所增加，还可能出现尼古丁戒断相关的激动和焦虑症状。吸烟产生的CO降低氧供，尼古丁加快心率并导致外周血管收缩。停止吸烟12-24小时，CO和尼古丁水平降至正常；戒烟2-3天，支气管纤毛功能提高。但研究表明，只有戒烟6-8周以上，术后呼吸系统并发症才显著降低。,小儿上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推迟手术？,小儿上呼吸道病毒性感染改变气道分泌物的量和质，增加气道的反应性，出现术中或术后支气管痉挛、喉痉挛及低氧血症。肺部并发症危险可持续2周，甚至6-7周，新生儿危险更高，以往的麻醉学建议URI后至少7周应尽量避免麻醉。然而实际情况为：小儿每年平均患URI5-8次，大多从秋季到春季。择期手术将太容易被推迟。因此，麻醉医生应区别未合并URI的慢性卡他症状或是URI合并下呼吸道感染（LRI）。慢性卡他症状通常不是因感染引起。未合并URI时，症状为喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及发热低于38。严重URI或LRI患儿均应推迟手术。除非患儿有哮喘史或是其他肺部疾病，大多数麻醉医生均可能让慢性卡他患儿进行手术。,呼吸系统-哮喘,麻醉手术中的应激因素易引起其发作或导致严重支气管痉挛单纯为过敏性者较易处理，伴有炎症者处理较困难应重视其引起的潜在因素，在麻醉前适当控制呼吸道感染至为重要，应停止吸烟，降低气管、支气管的反应性，此外还应适当使用解除支气管痉挛的药物（平喘药）做麻醉前准备，这些药可降低气道反应性，常用者包括-肾上腺素能受体激动药、茶碱类药物、肾上腺糖皮质激素、抗胆碱药等。选择合适的麻醉方法和药物，还应准备处理可能出现的危象,肺功能的评估,在评估病人的呼吸系统时，对其肺功能的评估是一项重要的内容。特别是病人原有呼吸系统疾病或需进行较大的手术或手术本身可以进一步损害肺功能时，这种评估显得更为重要。检查项目：肺功能仪检查 动脉血气分析 简易的床旁测试 屏气试验（憋气试验）-30，20 吹气试验 吹火柴试验 病人的呼吸困难程度,气道评估,目的：判断有无可导致气管插管困难或面罩通气困难的困难气道对气道的评估一般包括：1、病史 2、体格检查 3、辅助检查,提示气道处理困难的体征：1、不能张口2、颈椎活动受限3、颏退缩（小颏症）4、舌体大（巨舌症）5、门齿突起6、颈短、肌肉颈7、病态肥胖,面罩通气困难是最危险的，Langeron提出了五项与面罩通气困难独立相关的因素：年龄大于55岁 BMI大于26Kg/m2 多胡须 牙齿缺失 有打鼾史,所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计临床最常用的检查方法有：1、改良的Mallampati分级：2、甲颏距离：3、下颚前伸的能力：4、颅颈运动寰椎关节的伸展：5、喉镜检查：,临床多见者为后天性心脏病病人行非心脏手术，主要的危险因素包括：充血性心衰；不稳定型心绞痛；陈旧性心肌梗死（6个月）；高血压；心律失常；曾接受过心脏手术。次要危险因素包括：糖尿病；吸烟；高脂血症；肥胖；高龄。,心血管系统,根据运动耐量程度的心功能分级及Goldman危险因素计分可供作术前准备的依据。应根据病人的具体情况进行麻醉前准备，最关键的是要改善心功能，适当控制心律失常，对某些病人要作好电复律和电除颤的准备，有些病人则需要安装起搏器或作好心脏起搏的准备。对前述次要危险因素亦应在术前尽可能使其得到控制或调整至可能的最佳状态。,对高血压病人应对其病期、发展情况、目前高血压程度，有无脏器受累及其严重程度，并存疾病以及治疗情况作出评估，以进行术前准备。对需药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平，择期性手术一般均应在高血压得到控制后施行。对多年的高血压，应缓慢平衡降压，不要求很快降至正常。,关于降压目标，以下可供参考：WHO：中青年130/85mmHg，老年人140/90mmHg，糖尿病合并高血压130/80mmHg以下。英国高血压治疗指南（1999年）：收缩压140mmHg，舒张压85mmHg 最低可接受水平为收缩压150mmHg 舒张压90mmHg,肝 1、手术比麻醉对肝、肾功能的影响更大，一般情况下，肝功能异常虽增加麻醉难度，要求麻醉前加强对肝功能的维护和改善，但尚不致使麻醉和手术成为禁忌。重度肝功能不全者则危险性极高，不宜行任何择期性手术，肝病急性期除急症外禁忌手术，此类病人在急症手术亦极易在术中、术后出现严重并发症。,2、凡有肝实质病变、黄疸的病例，术中、术后都有可能出现凝血机制障碍，可发生DIC或原发性纤溶。阻塞性黄疸病人还可影响肠道屏障功能，应加强术前准备和围术期处理。黄疸病人迷走神经张力增强，应注意预防胆心反射。,黄疸病人术后也较易出现急性肾功能衰竭，应采取适当的预防措施。3、肝功能不全时对药物的降解或消除速率减慢，可造成严重后果，应酌减相应药物剂量。血浆白蛋白水平低下时，药物的活性部分增多，应斟酌药物剂量，警惕药物逾量或高敏反应。,肾 影响围术期肾功能的危险因素包括：术前肾功能储备降低（如并存糖尿病、高血压、肝功能不全、严重创伤、大量使用某种抗生素等）手术的相关因素（如需夹闭主动脉的手术、体外循环、长时间手术、大量失血等）。麻醉手术中的肾损害因素（如低血压、肾血管收缩药的较长时间应用等）应恰当地进行相应的准备、制定围术期计划。,对慢性肾病病人应对其并存疾病予以适当治疗，根据目前对肾病治疗情况、其体液情况、血浆蛋白状态予以调整或纠正、术中宜保持适当尿量。对慢性肾功能衰竭和急性肾病病人原则上忌施择期手术，如配合进行血液净化措施（如血液透析）则慢性肾衰可不再成为择期手术的禁忌。,对肾功能低下、衰竭或无尿的病人，麻醉药、镇痛药、镇静安定药以及肌松药的种类、剂量都需认真考虑。对合并感染者应避免抗生素的肾毒性作用。对无尿者应分析原因，避免造成医源性肾衰。,内分泌系统 疾病繁多，麻醉前准备应根据其病理生理学特点而有所侧重 甲状腺疾患、糖尿病、胰岛素瘤、肾上腺皮质醇增多症、肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能不全、原发性醛固酮增多症、甲状旁腺功能亢进等。妇女月经期间不宜于此时行择期手术。,中枢神经系统 应对病人的意识状态和有无颅内高压作出判断。对由于昏迷而呼吸抑制或由于呼吸功能障碍而致昏迷者均应予以呼吸支持。也应注意其他方面的支持。对颅内高压者需考虑需否进行紧急处理，应避免麻醉前用药、麻醉及血流动力学波动使颅高压进一步恶化。对老年人认知功能障碍应鉴别原发性或继发性。对抑郁症患者长期服用抗抑郁药如单胺氧化酶抑制药、三环类抗抑郁药应注意停药。,血液系统 应着重了解异常出血的情况，凝血机制检查的结果，引起出血的原因（先天性或后天性），以便在麻醉前准备中给予相应的病因治疗与全身支持疗法。外科较常遇到的血液异常有：血小板减少性紫癜、肝功能不佳或维生素K缺乏所致的凝血因子缺乏、血友病（甲型）等。此外，应注意病人是否在用抗凝药物。,胃肠道 对急症手术病人应注意“饱胃”问题，应采取措施避免发生误吸以保证呼吸道通畅和防止严重肺部并发症。对有营养不良和（或）水、电解质、酸碱平衡失调者应判断需否进一步处理。对正在行完全胃肠外营养者（TPN）术前应中断TPN治疗（2448小时内逐步减少葡萄糖用量）。,水、电解质和酸碱平衡 有异常者应予纠正。应认真分析病情，结合病因治疗。应注意电解质与电解质以及电解质与酸碱平衡之间的相互关系。不能顾此失彼。对慢性电解失衡的纠正不能操之过急。,麻醉前准备与麻醉前用药Preanesthetic preparation andpremedication,目的与要求,了解麻醉前准备的重要性熟悉麻醉前准备的内容掌握麻醉前用药目的和常用药物选择,第一节,麻醉前准备的目的和任务,麻醉前准备的目的,使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的发生，减少麻醉后的并发症,麻醉前准备的任务,做好病人体格和精神方面的准备，这是首要的任务给予病人恰当的麻醉前用药做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品(包括急救药品)等的准备,一 病人体格方面的准备,1改善病人的营养状况 例如纠正严重贫血、低蛋白血症等。2纠正紊乱的生理功能与治疗并存症 3及时停用在术前应停用的药物 4胃肠道准备5对急症手术病人，在不耽误手术治疗的前提下，亦应抓紧时间作较充分的准备,病人体格方面的准备,戒烟练习深呼吸纠正严重贫血、低蛋白血症纠正脱水、电解质酸碱紊乱、补充血容量治疗内科疾病：感染、哮喘、心率、高血压既往用药史：单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药胃肠道准备：禁食、禁饮、饱胃病人准备,术前禁饮、禁食应该多长时间？,近年来，术前禁食12小时的传统观念已经改变，因为这种方式不能确保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脱水和应激状态。目前成人患者无误吸危险因素的指标为：禁食固体食物至少8小时；术前2小时禁饮；麻醉前1-2小时服用口服术前药物。,二 精神方面的准备,麻醉前对病人精神方面的准备应着重放在解除病人对麻醉和手术的恐惧、顾虑和增强病人的信心上,第二节 麻醉选择,原则：根据所在医院设备条件、手术麻醉医生传统习惯、麻醉医师的经验，选择最熟悉、最有把握的麻醉方法具体受多因素影响：年龄、病种、手术方法、病人意愿,麻醉选择的依据,一、病人的情况二、手术方面三、麻醉方面,年龄、拟手术治疗的疾病与并从症及其严重程度、重要脏器功能、情绪与合作程度、肥胖程度、病人意愿等,一、病人的情况,二、手术方面,手术部位、手术方式、术者的特殊要求与技术水平,三、麻醉方面,麻醉者的业务水平、经验或习贯，麻醉设备和药品方面的条件等,第三节 麻醉前用药目的,1使病人情绪安定、合作，减少恐惧，解除焦虑2减少某些麻醉药的副作用，如呼吸道分泌物增加，局麻药的毒性作用等3调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动，特别是迷走神经反射4缓解术前疼痛,常 用 药 物,(一)镇静安定药(二)催眠药(三)麻醉性镇痛药(四)抗胆碱药(五)组胺受体拮抗药,常用麻醉前用药,镇静催眠药（巴比妥类）：如鲁米那 苯二氮卓类：如安定、咪唑安定镇痛药：吗啡,哌替定神经安定镇痛药：氟哌利多抗胆碱能药如阿托品、东莨菪碱 长托宁（盐酸戊乙奎醚）H2-组胺受体拮抗药：减少反流、误吸，如西咪替丁,麻醉前用药的基本原则,(一)麻醉前用药的确定：根据病人情况和拟用的麻醉方法来确定麻醉前用药的种类、具体药物的剂量、给药途径和时间,(二)增减麻醉前用药剂量的情况,1需酌减镇静安定药、催眠药、中枢性镇痛药等抑制性药物剂量者：一般情况差、衰弱、年老、休克、甲状腺功能低下等；一岁以下婴儿一般不用,原则,2需酌增抑制性药物剂量者：,年轻、体壮、情绪紧张或激动、甲状腺功能亢进等,3禁用或慎用中枢性镇痛药者：,呼吸功能不全、呼吸道梗阻、颅内压增高等禁用。对临产妇最好不用，如必须用，应考虑胎儿的娩出时间，用哌替啶以在胎儿娩出前1h以内或4h以上为宜。吗啡禁用于临产妇,4抗胆碱药剂量宜较大者：,施用硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠、氟烷等麻醉药或作椎管内麻醉(低位阻滞者不一定用)，或病人原有心动过缓(用阿托品)，或需借助于东莨菪碱的镇静作用。小儿腺体分泌旺盛，按体重计算其剂量较成人用量为大,5宜不用或少用抗胆碱药者：,病人有心动过速、甲状腺功能亢进、高热等，气候炎热或室温过高。如必须用抗胆碱药，以用东莨菪碱为宜，长托宁更佳。,6多种麻醉前用药复合应用时，应根据药物的作用相应酌减剂量7对于急症病人，必要时以经静脉小剂量用药为宜,第四节麻醉设备的准备与检查,无论采用何种麻醉方法都应事先做好准备和检查工作。全身麻醉的各项用具除用于全麻外，也可用于出现麻醉意外时对病人的抢救，特别是对其呼吸的支持,全身麻醉的设备用具包括,适用的麻醉机及相应气源，气管内插管用具，吸引用具及吸引管，不同粗细的动、静脉穿刺用套管针，各种输液用的液体，听诊器，监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度、体温等的装置或监测仪，常用的麻醉药和肌松弛药。心血管药物和其他急救用药等,麻醉设备、器材的检查,(一)气源的检查(二)麻醉机的检查(三)气管插管用具和药品等的检查(四)监测仪器的检查,第五节 麻醉开始前准备,病人入手术室后的复核核对姓名拟施手术最后一次进食时间麻醉前用药实施情况安置各种监测装置核对麻醉器具和药品,下面简介一些麻醉风险,在很多病人的认识里，麻醉的风险主要来源于麻醉药物和麻醉医生的操作。但事实却恰恰相反，在实际的手术麻醉过程中，这两种因素所引起的麻醉风险并不多，“最大的麻醉风险往往来源于病人术前的身体状况。,麻醉前评估与手术决策常见问题辨析,麻醉学是一个二级学科，它不再是指单纯临床手术的麻醉，而是相关整个围术期病人的安危与生活质量。一个好的麻醉医师熟知道病人整个围术期可能出现的病理生理变化，了解麻醉与手术对病人各系统、器官的影响，并且熟知病人的病情和伴随疾病可能给麻醉与手术带来哪些风险，以及采取哪些手段和措施能降低或避免这种风险。但所有这些都是依赖科学、正确的麻醉手术前评估结果才能做到的。因此，麻醉手术前评估是麻醉医师的专业范畴。,麻醉有无禁忌症？,这个问题至今仍存在许多争论。如果从循证医学的观点出发，这里有一个相对概率的问题。只有外科医生做不了的手术，没有麻醉医师做不了的麻醉，广义上讲这没什么错误，因为不论多么复杂的临床问题，只要认真做好麻醉前评估和准备，完善的麻醉决策和人员物质配备，所有的麻醉问题理论上可能都有解决的方法。但这里存在一个尽善尽美的问题，一个复杂的临床问题，对你可能不是禁忌症，而对他或她就是禁忌症；对这个医院不是禁忌症，对那家医院就是禁忌症。如果按照循证医学进行决策分析，麻醉手术后病人的生存时间为11个月，不进行手术（保守治疗）的存活时间为18个月，那么前者就是禁忌症。因此，“麻醉相对无禁忌”的提法，最终还是应该遵循循证医学的思想，有最好的就不用好的，有好的就不用一般的，即所谓最佳证据的思维方法来解决临床麻醉问题。,哪一类患者有较高的误吸危险？,不同程度的消化道梗阻,急诊剖宫产孕妇是多种危险因素并存的典型范例,术前进食固体食物,上消化道出血急诊手术,意识障碍或近期使用阿片类药物,高危患者,麻醉手术前评估中的哪些情况最容易导致麻醉方案的改变？,麻醉计划中，20%发生改变,胃返流,胰岛素依赖型糖尿病,哮喘,怀疑呼吸道不畅,什么时候需要其他科室专家进行术前会诊？,术前会诊分两类：,诊断明确：但需要进一步治疗以适应手术有未控制的糖尿病、高血压、哮喘、甲亢等系统性疾病，则应请内科医师进一步治疗。,诊断不清：需要明确诊断以便麻醉处理如50岁以上患者近来出现加重性胸痛，则请心脏专家会诊；,一个85岁的病人和一个58岁的病人患同样疾病，哪个麻醉风险更大？,从宏观角度讲，处于相同环境中年龄越大，麻醉与手术风险越大。但麻醉与手术的风险是由多种因素决定的。比如，一个资深且经验丰富的麻醉医生给85岁病人实施麻醉和一个资历浅且麻醉经验匮乏的年轻医师给58岁病人实施麻醉，就病人本身而言，所要经历的麻醉风险那个更大？相同状况的病人在不同级别的医院所经历的麻醉与手术风险亦有不同。因此，麻醉手术风险的判定是相对的，应该从患者和医师本身角度出发，结合环境因素综合判断才是科学和客观的。,麻醉前用药的原因,术前用药的重要性,安慰患者：包括解除焦虑、不安、失眠、疼痛,减少胃液分泌，提高胃液pH；减少气道分泌,减少恶心、呕吐发生率,降低自主神经反射（交感神经与副交感神经）,预防过敏反应预防感染,什么是心理准备？择期手术麻醉前理想状态是什么？,心理准备始于麻醉医生术前访视,择期手术患者术前理想状态：焦虑消除、安静、呼之易醒并合作。,访视时应向患者解释手术前、后的程序并回答患者提出的各种问题,高血压可作为延期手术的唯一指征吗？,不能！过去认为舒张压14-14.6kPa（105-110mmHg）的患者需延期手术。随着血管活性药物的大量应用，各种不同作用调节的降压药用于临床，麻醉医生已经能很好地控制围术期的高血压状况，对未经控制的高血压手术指征已有所放宽。麻醉医师手术前更应该考虑的不是高血压本身，而是高血压的继发性脏器功能损害是否严重。,低血钾患者的麻醉与手术指征能放宽吗？,单纯的低血钾已不像过去传统的认为有界定标准（3.5mmol/L），低于该值将考虑延期手术。低血钾和钾缺乏是两个不同的概念，低血钾完全可以在机体钾总量不缺乏的情况下表现出来。低血钾虽然理论上对机体各个系统的功能影响很大，但大量的麻醉临床实践证明，临床表现出的有害性远没有理论预计的多和严重。因此，对于无症状的慢性低血钾（3.3-3.5 mmol/L）病人无需延期手术，甚至不必行钾盐治疗。有临床报道，反复复查血钾不低于3.0 mmol/L、心电图没有改变的无症状患者，麻醉或围术期心律失常的发生率并不增加。值得提醒的是，急性血钾降低（小于3.0 mmol/L），并伴发心脏并发症危险因素（近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黄中毒、心律失常、缺血性心脏病及高血压长期服用利尿药及强心甙）的患者应延期手术，即便是轻度的低血钾症亦是不适宜的，应进行补钾。,妇女月经期为什么需延期手术？,Less,More,经期妇女常有纤溶亢进，可能会继发术中或术后出血过多；,经期妇女由于激素水平低下，其应激与抗病能力均下降，可能增加术后感染率,女性激素的急剧变化可能导致经期妇女自主神经功能的调节作用失常，不利于循环系统功能保持稳定。,如何界定麻醉手术前发热病人是否延期手术？,发热的热度不是界定是否延期手术的标准，关键的问题是能否明确发热的原因,是否是呼吸道感染的先兆,有无恶性高热的诱因和征象,是否与天气或药物有关,有无其他隐匿性感染灶,择期手术的病人病情控制的标准,择期手术的病人病情控制的标准,1:循环系统：心肌梗塞6个月内手术者,围手术期心肌再梗的几率很高,所以心梗病人手术尽可能至心梗后6个月后进行 收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg则需要延期手术，待专科会诊调整后安排手术。主要应该考虑的不是高血压本身，而是高血压的继发性脏器功能损害是否严重。2：呼吸系统：急性呼吸道感染：术后极易并发肺不张和肺炎，择其手术必须推迟到治愈后12周手术。3：代谢性疾病及内分泌系统 空腹血糖维持在，最高不能超过11.2mmol/L，无酮血症，尿酮体阴性。,4：凝血系统：Hct没有确定的最小值，而决定于临床症状。麻醉科建议：患者有系统性疾病但代偿良好(ASA III级)，Hct最低为24%。而患者有冠状动脉疾病或者其他明显血管功能不全者，Hct应保持在30%以上。创伤及潜在多器官功能衰竭者，Hct应大于35%。保证外科手术顺利进行的最低血小板计数为50109/L，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间最低活动度为20%-40%。即-pt3秒，APTT10秒有意义。注意：Plt小于80109慎行椎管内麻醉 经期妇女常有纤溶亢进，可能会继发术中或术后出血过多；经期妇女由于激素水平低下，其应激与抗病能力均下降，可能增加术后感染率，所以妇女月经期需延期手术。所有的实验室指标的阳性或阴性都不能成为暂停手术界定的绝对标准，但麻醉医师可以追求一个最佳决策，从病人的根本利益出发，着眼于病人的最终结果而不是既得结果，这永远是这一问题的界定原则。,麻醉医生决策延期手术或不能手术有界定原则吗？,应该有。从循证医学的角度评判问题，麻醉医师亦应“事可为为之，事不可为不为之”。所有的实验室指标的阳性或阴性都不能成为延期或不行手术界定的绝对标准，但麻醉医师可以追求一个最佳决策，从病人的根本利益出发，着眼于病人的最终结果而不是既得结果，这一点永远是这一问题的界定原则。,外科手术医生配合对保证麻醉安全的重要性,做好手术操作时的配合，顾全大局，提高手术麻醉安全性,做好术前准备的配合，创造良好手术条件，减小风险性,做好术前检查的配合，明确诊断，减少病情的未知性,麻醉医生应该做到,降低麻醉操作风险,新技术,超声引导下和神经刺激器指示下的神经阻滞,喉罩的发明和应用是麻醉中保持气道通畅手段的革命性变革,靶浓度控制输注（TCI）提高了静脉麻醉的可控性,病人自控镇痛推动镇痛个体化,下面内容为麻醉术中管理与术后管理,谢谢,