围术期血液酸碱平衡失常的诊治.ppt
围术期血液酸碱平衡失常的诊治,Diagnose and treatment of disturbance with acid-base perioperation,第五章,目的与要求,熟悉酸碱平衡的基本理论了解酸碱平衡的监测方法掌握临床常见酸碱平衡失常的判断方法掌握酸碱平衡失常的治疗原则,酸碱平衡紊乱,概述正常酸碱的来源及调节酸碱平衡紊乱的分类反映酸碱平衡常用指标单纯型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱,概 述(1),酸碱的来源及调节,1.来源,酸挥发酸固定酸,碱有机酸盐氨,概 述(1),酸碱的来源及调节,1.来源,概述(1),2.调节,血液缓冲,特点,含量多；反应快；不彻底，直接受肾、肺调节。,酸碱的来源及调节,1.来源,肺缓冲,概述(1),血液缓冲,2.调节,肺调节,概述(1),血液缓冲,2.调节,肾调节,排酸保碱,途径一：重吸收尿中 NaHCO3H+-Na+交换,近端肾单位,途径二：重吸收 NaHCO3，酸化尿液,远端肾单位,远端肾单位,远端肾单位,途径三：排 NH4+,重吸收尿中 NaHCO3（主要发生在近曲小管）,血液缓冲,细胞缓冲,RBC肌细胞,概述(1),2.调节,肺调节,肾调节,酸碱平衡紊乱,概述反映酸碱平衡常用指标单纯型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱,反映酸碱平衡常用指标,1.pH2.PaCO23.SB 与 AB4.buffer bases(BB)5.base excess(BE)6.anion gap(AG),常用指标,1.pH,动脉血正常值,7.357.45,意义:,7.35 酸血症,7.45 碱血症,正常?,代偿性某些混合型无紊乱,H+的负对数。,缺陷：不能区分代谢性、呼吸性,pH耐受范围：6.67.8,血液pH的确定,Henderson-Hasselbalch公式,Henderson-Hasselbalch公式,1.只要维持HCO3-/PaCO2为20/1,pH可维持正常2.HCO3-取决于机体代谢状态，称为代谢分量，由肾调节。PaCO2取决于机体呼吸状态，称为呼吸分量，由肺调节。故又称为肺-肾相关或代谢分量-呼吸分量相关方程式3.现代血气分析可提供很多参数，但实际上直接测得的参数仅为pH与PCO2两项，其余均由该公式推算而得,常用指标,2.PaCO2,物理溶解的CO2,正常值,3346 mmHg,意义,反映呼吸性因素,46 mmHg:CO2 潴留,呼酸,代偿后代碱,33 mmHg:CO2 不足,呼碱,代偿后代酸,常用指标,3.SB(standard bicarbonate)AB(actual bicarbonate),SB:排除呼吸性 因素影响，反映代谢性因素,AB:未排除PCO2因素，受呼吸+代谢影响,ABSB:反映呼吸因素影响,正常人,AB=SB 2226mmol/L,3.SB and AB,正常值,24 mmol/L（2127）,意义,AB=SB,PaCO2正常,ABSB,PaCO2增高,ABSB,PaCO2 减少,常用指标,常用指标,4.BB(buffer base)缓冲碱,一切具有缓冲作用的负离子碱的总和反映代谢性因素4552mmol/L,5.BE(base excess)碱超,标准条件下将血浆pH滴定至7.40所需要的酸或碱的量反映代谢性因素33mmol/L,常用指标,6.AG(anion gap),常用指标,6.AG(anion gap),UC,Na+,HCO3,可测定的 阳离子,未测定的 阳离子,可测定的 阴离子,未测定的 阴离子,UA,6.AG(anion gap),Na+,HCO3,AG,正常值,12 mmol/L,意义,AG固定酸 代酸,AG=UAUC,AG=Na+(HCO3-+Cl-),1.单纯型,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,酸碱平衡紊乱的类型,酸碱平衡紊乱的类型,1.单纯型,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,代偿性,失代偿性,2.混合型,酸碱平衡紊乱,概述反映酸碱平衡常用指标单纯型酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合型酸碱平衡紊乱,.metabolic acidosis,单纯型,特征,1.原因与机制,AG正常,1.原因与机制,单纯型,AG型代酸,乳酸 酮体 酸性药物摄入过多,急、慢性肾功能衰竭,1.原因与机制,单纯型,AG型代酸,AG正常型代酸,2.代偿调节,单纯型,血液,肺,细胞,肾,3.对机体的影响,单纯型,(1)心血管系统,心律失常,心收缩力,pH7.2,3.对机体的影响,单纯型,(1)心血管系统,血压轻度,代酸,毛细血管前括约肌对儿茶酚胺反应性,血管扩张,3.对机体的影响,单纯型,(1)心血管系统,(2)CNS系统,抑制,生物氧化酶活性 ATP,谷氨酸脱羧酶活性 g-GABA,pH 6.5,pH 8.2,.respiratory acidosis,单纯型,特征,1.原因与机制,呼吸中枢抑制 呼吸肌麻痹 胸廓与肺病变 呼吸道阻塞,单纯型,2.代偿调节,细胞内缓冲 急性呼酸,单纯型,2.代偿调节,细胞内缓冲 急性呼酸,代偿有限,常为失代偿性,治疗可快速改善通气,肾 慢性呼酸,代偿强,常为代偿性,3.对机体的影响,与代酸基本相同,CNS系统改变更明显,单纯型,CO2 麻醉,CO2 直接扩张脑血管,脑细胞酸中毒更严重,pH,.metabolic alkalosis,单纯型,特征,1.原因与机制,(1)H+丢失,胃,呕吐,H+,H+,H+,H+,H+,H+,单纯型,(1)H+丢失,胃,呕吐,H+,H+,H+,H+,H+,H+,单纯型,(1)H+丢失,胃,呕吐,单纯型,(1)H+丢失,肾,单纯型,利尿剂,(1)H+丢失,肾,单纯型,利尿剂,皮质激素,单纯型,(3)H+转入细胞内,低钾血症,碳酸氢盐摄入过多,大量输注库存血,(1)H+丢失,脱水导致的浓缩性碱中毒,2.代偿调节,与代酸方式相同，方向相反,缓冲系统,肺,细胞,肾,单纯型,单纯型,3.对机体的影响,(1)CNS系统,兴奋,(2)Hb氧离曲线左移 缺氧,g-GABA,pH 8.2,pH 6.5,单纯型,3.对机体的影响,(1)CNS系统,(3)神经肌肉系统,急性：应激性,(4)低钾血症,(2)氧离曲线左移组织相对缺氧,.respiratory alkalosis,单纯型,（自学为主）,原因与机制，代偿调节 与呼酸比较 对机体的影响 与代碱基本相同,酸碱平衡失常的诊断,诊断标准pH7.45碱血症BE3，代谢性碱中毒PaCO245，呼吸性酸中毒PaCO235，呼吸性碱中毒,pH、PaCO2、BE为酸碱平衡三要素,酸碱平衡失常的分析方法1,根据pH决定有无酸血症或碱血症注意BE和PaCO2的变量关系反向变量 复合型酸碱平衡失常同向变量单纯型酸碱平衡失常 原发变量 继发代偿变量复合型酸碱平衡失常 鉴别,酸碱平衡失常的分析方法2,pH倾向性 pH改变与BE及PaCO2改变的关系pH变化与一个分量的数值一致，则一致的分量为原发过程，另一个分量为继发过程（代偿）,pH 7.25，PaCO2 57，BE 3,pH 7.52，PaCO2 27，BE 7,酸碱平衡失常的分析方法3,代偿的速率、幅度及限度速率：肺快肾慢幅度：代偿造成的分量改变应随原发分量的变化而变化，幅度不应超过20/1的比值为准则，即不改变pH倾向于原发变量的规律,代酸：HCO3减少1，PaCO2降低1.2,代碱：HCO3增加1，PaCO2升高0.6,呼酸：PaCO2升高10，HCO3增多3.5,呼碱：PaCO2减少10，HCO3降低5.6,酸碱平衡失常的分析方法4,代偿的限度：肾肺代偿均有极限，超越极限可诊断为复合型失常呼吸代偿极限：PaCO2 1520 或60mmHg肾代偿极限：BE15mmol/L结合电解质检查结果进行判断，计算AG动态监测与诊断意义重大,注意人体耐受的极限pH 6.87.8 PaCO2 90 15 BE 30,诊断用词,酸血症（Acidemia）和碱血症（Alkalmia）pH酸中毒（Acidosis）和碱中毒（Alkalosis）高碱血症（Hyperbasemia）和低碱血症(Hypobasemia）HCO3-高CO2血症（Hypercapnia）和低CO2血症（Hypocapnia）CO2,病例一,pH7.31PaCO270 病程5天BE8,酸血症,呼吸性酸中毒伴代偿性高碱血症,病例二,pH7.31PaCO230 病程1天BE10,酸血症,代谢性酸中毒伴代偿性低CO2血症,病例三,pH7.40PaCO251 31BE6.2-4.7,?,病例四,pH7.22PaCO254 BE5,酸血症,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,病例五,pH7.52PaCO270BE30,碱血症,代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒,病例六,pH7.34PaCO290BE20.1,酸血症,呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,各型酸碱平衡紊乱指标的变化,代酸,呼酸,代碱,呼碱,酸碱平衡紊乱,概述反映酸碱平衡常用指标单纯型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱相加型相消型,混合型酸碱平衡紊乱,.相加型,两种酸（碱）中毒合并,特点,pH 变化明显,.相消型,混合型,一种酸中毒合并一种碱中毒,特点,pH 变化不明显,呼酸+代碱；代酸+呼碱；代酸+代碱,.三重性,呼酸+代酸+代碱；呼碱+代酸+代碱,请判断下列病例的酸碱失调状况,1.糖尿病 7.32 5.3 11.2-4.9,风心病 7.55 6.7 11.4+18.8合并心衰长期用激素、利尿剂,急性喉炎 7.15 9.3 5.5-2.3呼吸极度困难,4.高血压、7.49 3.7 12.1-2.0脑栓塞，呼吸深快,请判断下列病例的酸碱失调状况,肾衰、呕吐 入院时 7.35 3.9 15.7 3.7 137 98连续呕吐 6天后 7.41 5.3 25 3.4 134 83,酸碱失衡的治疗,治疗原则病因治疗占首要地位，只有去除病因才能从根本上纠正酸碱失衡发生危及生命的酸碱失常时，应及时将其调整到较为安全的水平慢性酸碱失衡应逐步调整同时注意调整水、电解质的平衡,代酸,AG增高型:病因治疗（重要）AG正常型:HCO3补充和H排除轻度：适当补充体液中重度：pH7.2、BE6应用碱性药物公式：mmol/L数BE0.25体重先补充1/22/3量，再根据监测结果调整注意补充速度，避免输注过多过快防治水电解质紊乱特殊：原发病的治疗、血液滤过,代碱,(1)盐水反应性代碱,见于ECF降低、利尿剂、低钾低氯等,盐水治疗有效,(2)盐水抵抗性代碱,见于 全身性水肿、原发性醛固酮增多等,盐水治疗无效 碳酸酐酶抑制剂 抗醛固酮药物补酸,呼酸,原则：尽快治疗原发疾病，改善肺通气功能，注意通气治疗的指征与方法急性：呼吸兴奋剂慎用，碱性药物一般不用 注意CO2排出综合征 其他水、电解质紊乱的治疗慢性：病因治疗与通气治疗同步 其他水、电解质紊乱的治疗,呼碱,病因治疗为主,谢谢大家！,
