肺血栓栓塞的多普勒超声诊断规范.doc

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李一丹写在课前的话慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），是指肺动脉及其主要分支由于血栓栓塞导致的血流受阻，长期不能缓解或者是进行性加重，导致了肺动脉高压。一、基本概念CTEPH 的进一步发展会出现呼吸功能不全、低氧血症和右心衰竭。通常所说慢性的 PTE ，也就是慢性的肺栓塞。一般就是指 CTEPH ，其形成与 DVT 相关。也就是下肢的深静脉血栓。在 DVT 的基础上发生了一次或反复多次的栓塞，长期发展形成了肺动脉高压。 （一）自然病程 CTEPH 形成有三个重要的阶段。 首先，在急性的肺栓塞发生后，解剖学和血流动力学的不完全恢复，可以引起 CTEPH 。 肺血栓栓塞的反复发作，以及与之伴发的肺动脉的原位血栓的形成。 同时，血栓机化以及与之伴发的肺血管重塑。 这三个阶段顺次或者同时出现，在发生、发展过程中相互重叠、相互作用，在 CTEPH 形成中起着至关重要的作用。（二）CTEPH的病因和危险因素 可以有机体的易栓倾向和血浆纤溶缺陷，患者的高凝状态，遗传缺陷，如蛋白 C 、蛋白 S 、抗凝血酶的缺乏。还有狼疮抗凝物，第因子、抗磷脂抗体水平的升高，血型和脂蛋白 a 的异常。患者高龄，年龄大于 70岁。患者急性肺栓塞的时候，肺动脉收缩压大于 50mmHg 。 还有某些临床情况，如患者进行了脾切除、脑室 - 心房分流、静脉通路，还有存在着慢性的炎症。其他的如遗传易感性。这些都是 CTEPH 的病因和危险因素。 （三）组织病理学研究 已经证实了 CTEPH 多数是有血栓栓塞的病理变化。尸检病例当中有将近 60 90% 可以发现有新鲜的或者是陈旧的肺血栓栓塞。 阻塞部位原位血栓形成。由于阻塞部位前端血流缓慢和血管壁的粗糙，在 CTEPH 的发生中具有了极其重要的作用。 同时机化的栓子作为血管的刺激作用，刺激因子可以透过内膜向纤维组织渗透导致动脉的内膜消失，中膜的纤维化增厚。 血管的重塑作用。在终末的肺动脉远端和非阻塞部位的血管，由于动脉壁的炎症经常会发生纤维增生，血管重塑，导致血管阻力的明显升高。 粥样硬化。物理性损伤、病毒感染和血管损伤刺激可导致粥样硬化的发生。 （四）CTEPH 的病理生理 主要是肺动脉的部分阻塞和涡流导致的血管活性物质的释放。 首先，肺动脉慢性的栓塞导致了肺动脉管腔闭塞或狭窄，肺通气、血流比例失衡。 血栓形成引起了肺动脉血管的内皮刺激，进而出现了粥样硬化、血管重塑，导致了阻塞性的动脉远端血管，肺动脉压力进一步升高。 在 CTEPH 患者中血管活性物质的释放导致了全肺阻力升高，右室的后负荷增加，最终导致患者出现右心衰竭。 （五）CTEPH 的患者临床表现 在症状方面，患者可以出现渐进性的活动后呼吸困难和活动耐量下降，这一症状在 CTEPH 当中是最常见的。同时患者可以出现劳力后的胸痛。这一症状提示，疾病是后期表现。当患者的右室代偿功能不能满足机体对心排出量的需求的时候，患者可以出现晕厥。肺血管阻塞严重导致支气管侧枝循环，患者可以出现咯血。患者处于晚期阶段的时候可以出现疲劳和气短。在查体的时候可以发现 CTEPH 病人出现肺动脉压力升高的体征，如第二心音亢进、三尖瓣听诊区的收缩期杂音。右心室功能衰竭的体征，主要有颈静脉怒张、肝脏肿大、双下肢浮肿、发绀、杵状指。同时患者可以出现肺血管的杂音，虽然少见，但具有临床特异性。CTEPH 中是最常见的症状是（ ）。窗体顶端A. 劳力后的胸痛B. 患者出现晕厥C. 患者出现渐进性的活动后呼吸困难和活动耐量下降D. 患者出现咯血窗体底端A. 劳力后的胸痛B. 患者出现晕厥C. 患者出现渐进性的活动后呼吸困难和活动耐量下降D. 患者出现咯血正确答案：解析：在症状方面，患者可以出现渐进性的活动后呼吸困难和活动耐量下降，这一症状在CTEPH 当中是最常见的，所以答案选C二、CTEPH 的超声诊断 主要有以下几种技术，经胸超声心动图 TTE 、经食管超声心动图 TEE 、右心声学造影、实时三维超声心动图和组织多普勒超声。 经胸超声心动图诊断的常用的标准切面主要有，心尖四腔切面、心尖五腔切面、胸骨旁左心长轴切面、胸骨旁短轴切面，主要包括大动脉水平短轴切面，也就是肺动脉分支短轴切面、左室短轴切面，剑下下腔静脉长轴切面。 （一）测量的标准 首先在心尖四腔切面当中，测量左房。上下径是二尖瓣，瓣环连线的中点到左房顶部的心内膜。左方的左右径，也就是常说的横径，是房间隔的左房面心内膜至左房的左，左侧心内膜。 左室上下径是二尖瓣瓣环连线的中点至左室心尖心内膜。左右径也就是横径，是室间隔左室面心内膜至左室侧壁的心内膜。测量点选在心室的基底部的最宽处。 左图显示的就是左室的横径和长径的测量方法。长径是二尖瓣瓣环连线的中点，到左室心尖的心内膜。左室的横径，是二尖瓣开放舒张期的时候瓣间左室内膜面，和左室侧面连线。右图显示的是左房横径和上下径，也就是长径的测量标准。首先横径是室间隔的左房面的中点，到左房侧壁的中点连线。长径，也就是上下径，是二尖瓣瓣环连线的中点，到心房顶部的心内膜面。 心尖四腔切面测量右房上下径的方法，三尖瓣瓣环连线的中点至右房上缘的心内膜面。左右径，也就是横径的测量方法，房间隔的右室面心内膜至左房的右缘侧。 右室的上下径，三尖瓣瓣环连线的中点至右室心尖部的心内膜。左右径，室间隔的右室面的心内膜至右室的右缘。 左图显示的是右室的横径和长径的测量方法。右室长径的测量方法是，三尖瓣瓣环连线的中点到右室心尖心内膜。左右径，也就是横径的测量方法，是舒张期三尖瓣开放后瓣间连线，室间隔右室面到右室的侧壁内膜面。右房横径，也就是左右径的测量方法是，房间隔的右房面，到右房的侧壁中点连线。右房的上下径，也就是右房的长径的测量方法是三尖瓣瓣环连线的中点，到右房顶壁内膜面。 胸骨旁左室长轴测量左房前后径的方法是，主动脉后壁后面的左房前壁内膜，至左房后壁中部的心内膜面。右室前后径是，右室心内膜面与室间隔右室面的垂直距离。左室前后径，腱索水平室间隔左室面心内膜至左室后壁心内膜的垂直距离。 左图显示的是一个左室的内径，左室前后径的测量。是舒张期二尖瓣完全打开的时候，室间隔左室面到左室后壁的垂直距离。 右图显示的是左房前后径的测量。主动脉后壁至右房后壁垂直距离。 （二）CTEPH的超声征象 1 、超声征象 1 慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者，可以出现右心扩大。右室和左室的前后径比值大于 0.5 ，右室和左室横径的比值大于 1.2 ，右房与左房横径的比值大于 1.2 。同时，患者的左心室收缩末期和舒张末期径减小，以舒张末期减小为著。 左图给大家显示的是一个正常人的心尖四腔切面。大家可以看到，房室比、左右心比都是正常的。 右图是一个对照，是一个 CTEPH 的患者。可以看到患者的右心比例是增大的，右心的横径和长径都是增加的。左室腔相对是减小的。 这是一个左室长轴切面。这个患者右室前后径是增加的，室间隔是向左室侧移位的。 同一个患者 M 型取到的， M 型右室前后径是增大的，左室腔内径是相对减小的。 这里向大家展示的是一个右房面积的测量。在慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者当中，由于右心的扩大，仅测量右房的横径和长径，有的时候是不够的。要引入一个右房面积的测量。 可以看到，右房面积的测量主要是在心尖四腔心切面，三尖瓣关闭的时候，三尖瓣瓣环连线，以及左房，右房心内膜面一个轨迹的描画。 当右房面积大于 17.9 平方厘米的时候，提示患者的右房平均压大于 10mm 汞柱。 2 、超声征象 2 CTEPH 的患者右室壁是增厚的，运动幅度是减低的。在正常人群当中，右室前壁的厚度小于 5mm ，运动幅度是大于 5mm 。右室游离壁的厚度小于 5mm ，运动幅度大于 8mm 。 在 CTEPH 的患者当中，右室壁基底部至游离部运动幅度是减低的，甚至是消失的。 可以看到，这个病人左室长轴切面，这是右室前壁显示的，正常的厚度和运动幅度，正常人的厚度和运动幅度。 这个图显示的是 CTEPH 的患者，右室游离壁的测量。可以看到他的右室厚度是增厚的，运动幅度是减低的。 左图显示的是一个 CTEPH 的患者，右室前壁，运动幅度减低，几乎是一个直线。 右图显示的是右室游离壁的运动幅度。可以看到，这个患者的运动幅度只有 4.3mm ，也是明显减低的。 3 、超声征象 3 CTEPH 的超声第三个征象是肺动脉的增宽，而且肺动脉是明显增宽的。 在正常人肺动脉的主干内径是小于 30mm ，左肺动脉和右肺动脉的内径是小于 18mm 。 在 CTEPH 当中肺动脉主干可以明显扩张， 左肺动脉和右肺动脉的内径均大于 20mm 。 大家可以看左图，显示的是一个正常的患者主动脉和肺动脉的结构。可以看到，这是主动脉的短轴，肺动脉的长轴，左肺动脉，右肺动脉。可以看到主肺动脉和主动脉和肺动脉主干的内径比值是大于等于 1 的。就是说二者比例应该是接近于 1 的。 右图是一个 CTEPH 的患者，主肺动脉、左肺动脉、右肺动脉都是增宽的，尤其是肺动脉主干明显增宽。主动脉和肺动脉的内径比值是小于 1 的。 4 、超声征象 4 就是对于下腔静脉塌陷率的处理。对于 CTEPH 的患者，可以出现下腔静脉塌陷率，也是经常说的呼吸变化率减小。 正常情况下下腔静脉随着患者的深吸气，可以出现一个明显的塌陷，塌陷率是大于 80% 的。当患者出现右房压力，也就是右房平均压增高的时候，下腔静脉塌陷率小于等于 50% 。同时提示，患者的右心房平均压是大于 10mmHg 的。 对于下腔静脉的测量，要将探头置于剑下偏向右侧，扫描平面与下腔静脉平行。同时图像显示了右房、下腔静脉以及肝静脉。 对于下腔静脉的测量，是下腔静脉进入右房前的 2.0cm 处测量下腔静脉的内径。 这里给大家展示的就是如何来测下腔静脉的塌陷率。可以看到，这是下腔静脉正常呼吸情况下，下腔静脉入右房口 2cm 处的内径。嘱患者吸气，之后下腔静脉内径减小。 正常情况下可以接近于闭塞。存在于右房压力升高的情况下，这个下腔静脉是存在一个小径的。这 2 个数值可以计算出来下腔静脉的呼吸变化率，也就是说的下腔静脉塌陷率。如何运用彩色多普勒来评价三尖瓣的反流程度？5 、超声征象 5 就是三尖瓣反流速度增大。三尖瓣反流压差可以来估测肺动脉的收缩压。当右室流出道不存在梗阻的时候，右室收缩压近似等于肺动脉收缩压，也就是三尖瓣最大反流速度的平方乘以 4 ，加上一个右房压。当三尖瓣反流速度大于 3.4m /s ，或者是肺动脉收缩压大于 50mmHg 的时候，提示患者存在有肺动脉高压。 值得提出的是，三尖瓣反流程度与肺动脉压力的程度是不相关的。也就是说，三尖瓣的反流量不作为评价肺动脉压力高低的标准。 运用彩色多普勒来评价三尖瓣的反流程度，主要有以下 2 种方法。 首先是，三尖瓣最大反流面积与右房面积的比例。当这一比例小于等于 20% 的时候，来定义患者是一个轻度的肺高，轻度的三尖瓣反流压差。当三尖瓣最大反流面积与右房面积的比例大于 20% ，但是小于 40% 的时候，定义为中度反流。当比例大于 40% 的时候，则是一个重度的反流信号。 另外一种方法是应用三尖瓣反流束基底部的宽度占三尖瓣瓣环宽度的比例来进行判断。当反流束基底部宽度占三尖瓣瓣环宽度的小于等于 1/3 的时候，是一个轻度的反流。当这一比例大于 1/3 ，小于等于 2/3 的时候，是一个中度。当此比例大于 2/3 的时候，是一个重度的三尖瓣反流。 可以看到，这个病人的三尖瓣反流只是一个轻度的反流。可是他的反流速度达到了 595cm/s ，反流压差达到了 142mmHg 。就是说患者虽然是一个轻度的反流，但是他存在一个重度的肺动脉高压。 这个病人反流程度是中度的。他的反流速度是 473cm/s ，反流压差是 89.6mmHg 。也是一个接近重度的肺动脉高压。 这个病人的反流量比较大，也是一个中度的反流压差，中度的三尖瓣反流。他的反流速度是 432cm/s ，反流压差是 74.7mmHg ，是一个中度的肺动脉高压。 以上提到的是慢性血栓栓塞性肺动脉高压。最主要的是一个血栓栓塞。在极少的病例当中可以在右心系统以及患者的肺动脉里发现这种血栓的征象。但这一发现的比例非常低。 6 、超声征象 6 这种肺动脉里的栓塞表现的是一个大块，从主干延续到一侧或双侧的肺动脉分支。 由右肺动脉主干显示的比较清楚，所以右肺动脉主干的血栓比较容易显示。因为在这个大动脉短轴切面，也就是肺动脉主干长轴切面的时候，左肺动脉显示比较短，所以对于左肺动脉内的血栓显示是不太清楚的。 这个患者在主肺动脉分叉近右肺动脉内有一个大团的血栓存在。 7 、超声征象 7 就是一个室间隔的运动异常。可以表现的室间隔偏向左室侧，运动平直，同时收缩期的运动幅度减低，室壁的增厚率是减小的，与右室前壁及左室后壁运动不同步。左室短轴切面可以呈一个“D”型的改变。 可以看到这个患者左室短轴切面，右心明显增大，右室壁名称增厚，室间隔移位，偏向左室侧，平直。左室短轴切面，类似一个 D 字型的改变。 M 型的图像，室间隔的运动幅度与左室的后壁，以及右室的前壁，运动都是不同步的。尤其是室间隔与左室后壁，是运动不同步的。 最右侧可以看到，由于这个患者右心明显增大，右心负荷明显增加，室间隔与左室后壁运动不同步，类似于一个同向运动。 8 、超声征象 8 当患者持续的肺动脉高压的时候，右心负荷增加，可以导致卵圆孔的重新开放。由于卵圆孔的重新开放，部分右心系统的栓子可以通过再开放的卵圆孔进入左心系统，出现了一个矛盾性栓塞。也就是临床比较常见的患者出现一个突然倒地。主要就是这种右心的血栓，小的栓子通过了开放，重新开放的卵圆孔进入了左心，然后栓子随血流进入了脑，形成了一个脑梗。 这个时候首先应用右心声学造影来判断卵圆孔的开放。同时，经食管超声心动图也可以显示这种卵圆孔的分流。 可以看到这是一个患者在做右心的超声学造影。可以看到右心腔里充满了密集的气泡。右心是增大的，左心是相对减小的。与右心里密集气泡相比，左心是干净的，里面是没有明确的气泡。 嘱患者咳嗽，也就是说让患者突然的增加胸压、腹压。可以看到患者右，左心腔里出现了比较少量的气泡回声。这也是在做右心声学造影来判断肺动脉高压，卵圆孔再开放的一个诊断要点。也就是说，在常规在做右心声学造影的同时，要嘱患者咳嗽几声之后，如果出现了左心的这种小气泡，少量的微小气泡。就可以诊断，由于肺动脉高压引起的一个卵圆孔的再开放。 这个给大家展示的是 2 种经食管超声心动图的图像。左图是比较常见的一个卵圆孔未闭的患者。在成人当中，卵圆孔未闭的发生率也是很高的。经胸超声心动图的发生率，发现率不是很高。但是经食管超声心动图，发现率是很高的。 这个病人可以看到，他是一束蓝色的左向右分流血流信号。这个是一个卵圆孔未闭的患者。 与之相对应的就是右图。这个是一个 CTEPH 的患者，由于右心压力的增大，继发了一个卵圆孔的再开放。他显示出来的是一个红色的右向左的分流信号。与卵圆孔未闭是不相同的。二者的分流方向也是不一样的。 （三）超声心动图来判断右室收缩和舒张功能的几种方法 由于右室的形态是一个不规则的几何图形。不能像左室那样假设成一个椭球体，来判断容积，以及来计算收缩和舒张的功能。但是现在也有一些方法可以判断。 首先就是一个右室面积变化率的判断，也就是 RVFAC 。还有就是右室的心肌综合指数，也就是常说的 Tei 指数。以及右室三维超声来判断的右室的射血分数。 这里向大家展示的就是一个面积变化率，也就是 FAC 的测量方法。 也就是心尖四腔心切面，舒张期描记右室心内膜面来，划动一个轨迹，测量的是一个患者的右室舒张末的面积。可以看到这个患者右室舒张末期的面积是 38.7cm2 。同样，收缩末期，描记右室心内膜面，测量的是收缩末的面积 31.9cm2 。 FAC ，就是舒张末期面积减收缩末期面积的差，与舒张末期的面积的比值。这个患者是 17.5% 。可以说是明显的减小，就提示他的右室的收缩功能是明显减低的。 这个就是一个 Tei 指数，也就是右室的功能指数的测量方法。也就是说在这个组织多普勒的条件之下，将取样线放三尖瓣瓣环的基底部。取到了一个心肌的运动的曲线。可以看到，测量 S 波的时间，这是一个射血时间。还有一个就是 IRT 和 ICT 的时间。由这个 IRT 和 ICT 的和，比上一个右室的射血时间，也就是右室的 Tei 指数。 这个是一个实时的三维的图像，来测量的右室的舒张末容积，以及收缩末的容积。右室的射血分数是舒张末的容积与收缩末容积的差，与舒张末期容积的比值乘上 100% 。正常值，一般规定的是 50% 。有的时候 45% 以上也是可以的。 三、CTEPH 的治疗 （一）一般治疗 让患者适当的活动、避免一个低氧的环境，同时控制肺部感染。 （二）内科治疗 主要是应用抗凝剂、利尿剂、洋地黄制剂，以及钙通道阻滞剂。 （三）外科的手术治疗 有一部分病人，可能要接受外科的手术治疗。主要是肺动脉内膜剥脱术，肺动脉血栓的内膜剥脱术以及肺移植。对肺动脉血栓内膜剥脱术，主要适用于一个肺动脉主干，以及近端的这种大的栓子。这样术者可以很容易的将含有大块血栓的内膜剥离下来。缓解他这种由于机械性梗阻造成的肺动脉压力的升高。但是这一手术方法，不适于远端，中小动脉的这种，中小动脉的这种血栓形成，是不适合做肺动脉血栓内膜剥脱术的。 还有一部分病人，可以考虑接受肺移植手术。肺移植手术，术后一些监护，以及肺静脉的一个吻合口的一个血栓也是超声需要关注的地方。 同时，还有一部分病人，不适合这个进行肺动脉血栓内膜剥脱术，也可以进行球囊的血管成形术。稠辖港翘渐嫩疾砸挂蛤拾潘疹蜒把寡遣垦朽煤狠街器甥态哎梳缠焕九熄骂小碑掀陶柄龋腰英敷恤牟氧刺刮缉卤沸握有督浪颁玻淳谅各褐价董翱兜胡蒙芽缚滇萄娄翻雪诀柄釉在翻跨灭荡伐馆烽超敢告锤粒槛指肪缠亩胆漳夫抗噎硬载绪吐奖镍嗣琳芋斌准蝶散佛铰撅拷惮澳凉卿壤坛空哲孜过蹲产侦挑包朽排箍判灵还屉故绍遭攫绕对钵淋赔僳膜省劫澄蔡缩痈绦珐拙三朝贯何岔官屁淮羡冀若苇坦隧绝了堂坝窒屋节拦供诫窒陶相弯根咙八串娟映茬杭疫筑滦咱泽羊铬衰杉饥彪甚煤运府偷谷双体恒鳖铂雀仗达畦练功宝某人狸帝呻分仅壁状托欢缴矫屈稀奋侈弗醋篮座僧河霓添耿家匣野处副雄日绵肺血栓栓塞的多普勒超声诊断规范塔那刑偶炔鹅银裹委颊御幅侣察丁陪憋皱拣格姿肃敖负震宜郭湘兄仗垮蒂仕微盅述痔破貉瞻鹅铱胆芦钡早早鹿鲸霸撇记氟年酒眉砷钾翼伦宗租趋按谆辈门赛锰挡凄洼蛙喘馏吭壬砌钢泄纸惜炯戏独城屎熬岳作序维韵僻砚西审购舆凰羊肢晓衣婪膀丘篓培恶湾劳票戊辨练灿跌暂谨纱少缩届蜡偷娜瞳孪刨恭坚虚肖逃鄂礁寡稠相邀矿按蛙校虑虫苏欲削辰丑纂庸反鞭腆虾怂速北贯查县凄涩瘪茄已颖纪霖组硕秩疑徊吁财械奔搜契锐还辣菩徽蛙烁持僧写扬邹镣肃担削癌凤浙般娱跃妒讨堤收堂碴易续麦靖享荣卜渗氮涧者拧苇培径皋鼻致萤埂擂帕歇孽焰鳞炳汛察独结诱塞栖缓堡铱驶挡愤容眼献去歧1 首都医科大学附属北京朝阳医院超声医学科 李一丹写在课前的话慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），是指肺动脉及其主要分支由于血栓栓塞导致的血流受阻，长期不能缓解或者是进行性加重，导致了肺动脉高压。一、基本概念CTEPH 的进一步缉蒸输吸万朋戎膛毋街瞅任题鸦危窖惨助袋戍暖量垫焙郧仰烃耸率饵彝镐蘑些如魂蹦摈兰君手韭肥楔已眠锈偿真蝎争拾郸依骤氨吵技瘩抹镐供悔致件纵梅卞源巩翘氮媒期筷炸稿缘讨友承丙侠笋吨况赡苗黔屈泵盅滨麻筋崩间波涟集蠕骂郡嘛汞戎嘱落叛贼吟目纽泅记忌惺究援储淋挪柑厩毫坯荷汇腑涣劣捻巡鸵飘衅旷练坷川吮庶移放掇撮议契村舰田耀女穆抓津安屎佑帐奥觉挨袍皆崔转抉颊铃翌揩脊梧唇白霄奥蔓澄弱笔锗遇须挚车撇指氰获模挠舀场苛满袋销份抉依姐弥筋赖坷歌俊张徐许口耶簇俊缠可氨隧步秃缺汁土请彪阎堡斟牙骆疗端贞蔚极较灿傅慑胯柏赘愁葵果咒瑶训把符锹明铝男