肌电EMG培训模块：.doc

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简称EP)是指神经系统某一特定部位给适宜刺激，在中枢神经系统相应部位检出的与刺激有锁时关系的电位变化。研究人体正常功能状态和在疾病过程中这种电位变化的牲征和意义，从而为临床服务。诱发电位是继脑电图和肌电图之后临床神经电生理学的第三大进展,有“窥视精神之窗”之称文献1。临床上，诱发电位可用来协助确定中枢神经系统的可疑病变，检出临床病灶，帮助病损定位，监护感觉系统的功能状态，临床诱发电位的实用范围已超过临床分科的界限，不仅是神经内、外科的有利工具，也能为其他科学提供有价值的资料。诱发电位波幅很小，约为0.1-20V，被掩盖在波幅较大的自发脑电活动中，或各种伪迹和干扰之中，需要借助于特殊的技术将其检出。另一方面，诱发电位实验室的造址，装备与陈设布置却应符合一定要求，以保证既能获得满意的记录，又使受试者或病人感到舒适。1.1.2脑电图与诱发电位诱发电位(EP)是相对于脑的自发电位而言，脑电图(EEG)显示的是大脑皮层在无外界刺激时产生的电活动，它的特点是节律性和连续性；而诱发电位是中枢神经系统在接受特定刺激条件下产生的生物电活动。1.1.3诱发电位分类诱发电位目前尚无统一的分类及命名系统，习惯上的分类是依据诱发电位的性质和属性而定。(一) 按照感觉刺激的形式分类 目前临床上应用的刺激只限于躯体感觉、听觉和视觉三种感觉形式，这三种感觉形式中，刺激诱发出的生理电反应分别称为躯体感觉诱发电位、听觉诱发电位、视觉诱发电位。此外还有嗅觉、味觉和前庭脊髓觉等感觉形式，曾用于诱发电位的研究，但目前还不能应用。(二) 按照刺激后诱发电位的潜伏期分类 从刺激点到诱发电位的峰点所需的时间称为潜伏期(或潜时、潜伏时),按照潜伏期的长短，可将诱发电位分为三类:短潜伏期诱发电位BAEP:<10ms;SEP:上肢刺激腕正中神经,<25ms;下肢刺激踝胫后神经，<45ms中潜伏期诱发电位 AEP:10-50ms;SEP:一般为25-120ms长潜伏期诱发电位 AEP:50ms以上;SEP:一般为120-500ms短潜伏期诱发电位多属于皮下起源的，长潜伏期诱发电位多起源于大脑皮层。诱发电位每个波峰的潜伏期，代表神经冲动从刺激部位至该波峰发生源处所需的传递时间，所以潜伏期的长短，主要取决于感觉通路的长度、突触数目的多少和神经传导速度。(三) 按照记录电极距诱发电位神经发生源的远近分类 记录电极距诱发电位的神经发生源极靠近时，记录下的EP称为近场电位，在成人，这个距离可能只有3-4cm,当电极与EP发生源之间的距离超过此数值时，记录下的EP称为远场电位从头皮记录下EP中，那些神经发生源位于脑干和脊髓的EP，如SLSEP和BAEP，多属于远场诱发电位，随着电极和EP神经发生源距离的增大，信号强度逐渐减少，因此为了记录远场EP常需要千次或几千次的刺激和平均处理。从头皮记录下近场皮层EP中，如PRVEP等有较高的电压，所以只需几十或上百次的平均处理，即可得到清晰的波形。因近场EP的潜伏期和时程较长，所以记录时用慢的刺激频率，一般为1-2次/秒的刺激频率。1.1.4诱发电位信号处理脑电信号分为两类:自发脑电(EEG)和诱发脑电(EP)，EEG波形的幅度较大，EP波形的幅度很小，约为0.1-20uV,被掩盖在较大的自发脑电信号、各种伪迹和干扰信号中，自发脑电信号、各种伪迹和干扰信号统称为背景信号，通过诱发电位仪采集来的信号是这些信号的混合，需要借助特殊的技术将EP信号从混合信号中分离出来,目前普遍应用的方法是平均技术。平均技术要求多次给予受试者以相同的刺激，每次刺激后即刻进行扫描采集，将多次刺激后扫描采集的信号进行平均，结果是背景信号在平均过程中相互消减，EP信号增大并显示出来。1.1.5诱发电位实验室环境与设备诱发电位实验室的选址、建筑、装备与陈设布置都应精心设计，以保证既能获得满意的记录，又使受试者或病人感到舒适。(一) 实验室环境实验室应尽可能远离人群和车辆，远离电动设备、高频电辐射源如:放射科、理疗科等。以免除外界声、电干扰影响记录。实验室环境应保持安静，必要时可加用隔声设备。实验室应有良好照明条件，并能调节控制。SEP和AEP记录时，光线宜暗淡，以利病人松弛。VEP记录时，黑暗更合适。实验室应有良好的通风及合适的温度,以免病人焦躁、出汗或寒颤。保持空气干燥。(二) 设备(三) 外源干扰及防止的措施实验室内外的供电设备和以电为动力的其他设备都可能引起人体和仪器的电位改变。这些外源产生的电位必须设法减小，否则实验时与诱发电位同时记录下来将影响诱发电位的识别。外源干扰最多来自病人及记录仪邻近处的静电感应和磁感应。来自城市电源的静电感应干扰和城市电源有同样的频率(我国和欧洲是50HZ，北美是60HZ)。电磁波干扰的频率更高，它一般来自室外。静电干扰 一个带静电的物体可在其邻近的另一个物体表面感应产生极性相反的电荷，这就是静电电位。可以把实验室的房间比作一个大电容，天花板上的照明设备与未屏蔽的电缆作为一个板极，地板作为另一个板极，室内的导体(如:受试者、诱发电位仪等)将具有中间电位。中间电位的大小取决于导体与天花板，以及导体与地板之间的阻抗。为了有效地克服静电干扰，宜采取以下措施:a) 以接地金属屏蔽网(多用较密的金属网)对干扰源和记录仪进行屏蔽。金属网与地之间需用质量好的低阻抗导线联接，地线应埋于地下，使接地电阻为2-5欧姆,最大不超过10欧姆。受试者和仪器接地之间也要保持低阻抗接触。b) 荧光灯与电热器最易出现静电干扰，最好不用，照明最好采用白炽灯。磁干扰 磁干扰常来自大功率的电气装置，如电源变压器，安装在附近电梯上。电扇上及空调机上的电动机。应使实验室及仪器远离这些设备。射频干扰 射频(radiofrequency,RF)电磁波在空间辐射传送过程中，可在所遇到的任何导体上产生电压。电极及导线能起到天线作用，将这种干扰引至记录仪的放大器，会干扰诱发电位信号的记录。附近的广播、电报或电视发射机是医院外的射频干扰源。防止射频干扰，可采取以下措施:a) 远离产生电磁波辐射的干扰源，或将实验室屏蔽起来b) 导联线用屏蔽线，且屏蔽层接地。1.1.6电极与电极导联(一) 电极的种类盘状电极 一般诱发电位临床检查最常用，在放置部位的皮肤上轻度磨擦，并用95%的酒精擦掉皮肤上的油脂、污物及皮肤碎屑，然后在盘状电极的表面涂上导电膏，固定在皮肤上。单极针电极 使用前，针头需严格消毒，皮肤以酒精等消毒，使用时应呈切线角度快速插入皮下。电极插入固定后，以夹子或其他固定于衣服或皮肤上，以防拖拉导线或导线摆动而造成伪迹。 (二) 电极的放置位置原则上一般采用国际EEG学会建议使用的标准电极放置法，惯称为10-20系统电极放置法。这个方法是因为头颅有大小和形状的不同，采用百分数表示距离(10%与20%)来计算电极的放置位置，基于头皮的四个标准点(鼻根、枕外粗隆、左右耳前点)间的百分比距离而来。前后中线 从鼻根(N)沿头颅矢状线至枕外粗隆(I)左一线,全长100%,分成10等份。在这条线上从前到后有5个点:额极点(FPz)、额点(Fz)、中央点(Cz)、顶点(Pz)、枕点(Oz)。除了N-FPz及Oz-I的距离为10%以外,其余各点间距离各为此线全长的20%。冠状线 从左右两侧的耳前点(A1-左及A2-右),通过中央顶点(Cz)沿头颅冠状线所作的一条线，全长为100%,分成10等份。这条线的左右两侧可标出5个点:颞3点(T3)、中央3点(C3)、中央点(Cz)、中央4点(C4)、:颞4点(T4)。除了A1-T3及T4-A2间距离为此线全长的10%外；T3-T4间各点相隔的距离均为此线全长的20%。侧连线 从FPz向后，左右分别通过T3与T4到达Oz所连的两个半环形线。全长为100%,分成10等份。侧连线上从前往后，左右对称的可标出下列各点:额极1(Fp1)、额极2(Fp2)、额点7(F7)、额点8(F8)、颞3点(T3)、颞4点(T4)、颞5点(T5)、颞6点(T6)、枕1点(O1)、枕2点(O2)。除了FPz-Fp1、FPz-Fp2、Oz-O1、Oz-O2间的距离各为此线全长的10%外，其余各点间距离为此线全长的20%。 电极放置的10-20系统其他点 额3点F3、额4点F4、中央点C3、C4及顶3点P3、顶4点P4,分别位于F7,F8与Fz,T3,T4与Cz以及T5,T6与Pz间连线的中点上。上述以单数命名的点为左侧，双数命名的点为右侧。(三) 电极的导联1.1.7诱发电位波形分析及解释(一) 波形的命名法基本上有三种命名方法:a) 用波形各组成成分的极性(P或N)，以及各成分出现先后的顺序，以数字1、2、3.或英文字母a、b、c.表示。如N1、N2、P1、P2等。b) 用波形的各组成成分的极性(P或N)后随以各成分的健康人的潜伏期的正常平均值。例如:P100和N20等。c) 不用极性的正负命名，而以各个成分先后出现的顺序以罗马数字命名(I、II、III等) 最好的命名方法还是沿用多数人常用的方法，即多数文献和著作中惯用的方法，有利于资料进行比较。目前习惯用的命名法如下:PRVEP 第一个大的阳性波命名为P100。BAEP 头顶中央区记录获得的几个阳性成分，按他们出现的先后，依次用罗马数字I-VII命名。SEP 对SEP各成分的命名不太一致，但基本上是按极性与平均潜伏期法命名的。(二) 波形成分的测量诱发电位各成分的潜伏期一般以毫秒(ms)表示，潜伏期是指刺激和EP波形上某个特定点之间的时间间隔。波幅一般以微伏(uV,百万分之一伏)表示。在临床上，波幅没有潜伏期有价值，这是因为波幅在健康人中的变化很大，另外波幅不像潜伏期那样有高斯曲线(Gaussian)分布，结果需要比标准差还要多的统计学参数来限定正常值。LN1,LP1,LN2分别代表N1,P1,N2波峰的潜伏期，AP1代表从基线测量的波幅,A2P1，A3P1分别代表波幅的峰峰值1.2 肌电图肌电图检查是记录神经肌肉的生物电活动，以判断神经肌肉所处的功能状态，从而有利于神经肌肉疾病的诊断和鉴别诊断的方法肌电图检查内容包括:常规肌电图、神经传导速度、反射电图。肌电图主要应用于临床诊断、科学研究、运动医学等。1.2.1常规肌电图1.2.2神经传导速度国内外常测定的是正中神经、尺神经、桡神经、腓总神经、胫神经以及腓肠神经的运动感觉传导速度。(一) 正中神经正中神经是较表浅的神经，可以在Erb点、腋下、肘、腕部刺激其神经干。检查正中神经传导速度时的刺激点与记录点(A) 运动传导速度(B)顺向性感觉传导速度(二) 尺神经检查尺神经传导速度的刺激点与记录点(a)运动传导速度(b)顺向性感觉传导速度(三) 桡神经检查桡神经传导速度的刺激点与记录点(a)运动传导速度(b)顺向性感觉传导速度(四) 胫神经检查胫后神经传导速度的刺激点与记录点(a)运动传导速度(b)顺向性感觉传导速度 (五) 腓神经检查腓神经传导速度的刺激点与记录点(a)运动传导速度(b)顺向性感觉传导速度1.5 NTS-2000肌电/诱发电位系统肌电设备安装操作培训模块：a) 当前肌电产品的硬件组成及组件清单；b) 产品总体安装结构示意图；主控制器前置放大器电流刺激器音视频刺激器肌电图仪的连接描述肌电配置肌电参数c) 培训客户时必须要培训到的内容有哪些？如何保证？d) 上门安装需要作哪些准备？ 装机前的准备工作1 确定安装地点及工作环境要求:.远离街道/人群,远离电动设备(如电动机/电梯/变压器或配电房),远离高频电辐射源(放射科/理疗科) .面积>=12平方米 .有窗帘(最好深/浅颜色各一副) .检查床/检查椅/医生操作椅/办公台/资料柜/放视觉监视器台(最好用木质的) .木地板或铺地板胶 .冷暖空调一台，保持室温20-28摄氏度，相对湿度小于百分之八十 .带空气开关及保险装置的电源座或配电箱 .灯光最好可调节 .要求让检查者有舒适感/安全感/整洁感 . 检查床要比病床略低一些,以便病人上下. . 如果安装地点干扰源明显，则最好设置（安装）屏蔽室，视情况而定 2 安装前准备.专用地线(<=2欧姆) (不得与其他仪器共用)准备材料：铜板40*100（CM）（厚度视情况） 10平方多股铜线（长度根据现场决定） 辅助配件（线码、釘、固定铜板与线的成套螺丝、铜 棒或镀锌钢管（有固定孔）、套线铁管或软管） 粗盐或其他盐50公斤、木碳许多开挖方法： 选一就近潮湿地方,挖1米-2米见方,深达3米；埋入铜板并在其周围打入铜棒（4根1-2米，均匀分布）或镀锌钢管(一头削尖,一头钻孔) )插入地下；用10MM多股铜线将多根钢管与铜板连接起来(用点焊或用长螺丝绞死,其中一头升出地面).；用盐(最好用工业盐)及木碳混合土逐层填埋；充分灌水；暴露处可用硬质软管进行保护。.检查室准备材料:小推车/消毒液(含容器)/生理盐水(含容器)/棉签/脱脂酒精/卷纸/碘氟/垃圾桶/胶布/木夹或塑料夹/挂钩(钉入墙内,用来挂电极或刺激器)/软尺/记录笔/枕头/床单/小垫枕(用于检查中) 检查登记册/检查申请单/肌电图报告单/诱发电位报告单用户装机及产品验收工作1 确定装机前的安排（准备）是否到位，如果未到位须尽快落实（要求分头进行准 备或开工）2 开箱整理及清洁（折除包装材料并清洁工作现场）核对装箱单 整机装配反复检查多次后可通电进行测试确保所有项目功能正常后， 整理现场装机完成。（注：装机如出现问题应尽快查明原因，以最快速度解决 问题）3 操作医生的现场培训（培训内容及要求视情况而定）4 病人临床检查示范（3-5人）5 用户验收：设备验收（由医院设备科依据装箱单及开机运行情况进行）；临床验收（由临床科室依验收项目进行）6 装机及产品验收过程中应积极处理好与各方面的关系；注意环境的整洁与条理7 建立装机用户档案（回公司后）肌电设备常见故障培训模块：1 维护方式:自我维护（电话解答）/用户设备科维护（邮寄配件(电极)/厂家上门维护2 要求用户详细记录（或描述）仪器故障现象,以便迅速搞清可能的故障原因,选择最为快捷的方式解决问题3切忌盲目折装机器（用户设备科可在厂家许可下拆装机器）3 如果超过保修期,则厂家必须收取材料费及差旅费等费用4 用户如果要求增加检查项目或购买电极配件，则可向厂家提出要求，并按规定价格购买或支付.4 用户使用机器过程中，常出现的认识“误区”或问题：.不正确或不熟悉使用机器，就认为机器有毛病（故障），尤其是过去使用其他厂家机器已经形成某种习惯的情况下；.追求多（新）的检查项目，而忽视每个项目力求完美，有效服务于临床，容易欲速则不达；.忽视检查过程中医生与病人的配合及交流（病人配合好是所有电生理检查非常重要的一环）；.正常值准备不充分，临床判断时经常抓不住要领，书写报告时显得模棱两可，让临床医生难以信服；.对与神经及肌肉系统相关的解剖结构及疾病临床知识掌握不够，捉襟见肘。5 用户使用机器过程中，常出现的“基本问题”：（1） 干扰大，有效信号无法提取可能原因：机器地线不良（如与其他机器共用、接水管或暖气片、与220V变压器地相连、专用地线未达要求）；病人地接触不良（未泡盐水、接地线腐蚀或断开、接地接头插孔接触不良、皮肤油脂多或太干燥形成阻抗大）； 机器周围有其他强干扰源（大型医疗设备X光/CT/MR、各种中高频治疗仪器、变压器或大型电柜、电梯、广播电视发射塔、其他射频发射设备、其他可能产生干扰的电器或医疗设备）； 电源不稳定（电网干扰）； 电极贴装不好（或连接线接插不好），阻抗过大（>5K）； 病人浮地不好（接触墙壁、金属床或检查椅、接触其他人，包括医生） 解决方法：分清原因，针对解决。如重挖地线、远离干扰源、重贴电极（检查电极线及接头）、检查室采用木质地板或电板胶、检查时避免接触其他物体与人、关闭无关电器、保持环境清静及舒适。（2） 信号无法叠加或叠加很慢，没有叠加波形出现 可能原因：信号饱和（溢出）,多与病人地线或电极有关刺激频率太低（0.1HZ） 解决方法：检查病人接地线、记录及参考电极（阻抗）、更换备用电极（包括接地电极）；检查刺激频率设置。（3） 信号原始波形出现固定的干扰或许多毛刺，使叠加波形变形或特征值不明显 可能原因：信号滤波范围设置不当，尤其是滤波频率上限过高；采集电极处有明显的心电干扰（如耳垂、前额）；受病人动作（如皱眉、吞咽、呼吸等）肌电的影响 解决方法：设置正确的滤波频率范围；挪动电极位置（旁移）；提醒病人放松以减少多于动作。（4） 病人检查时，医生经常抱怨“做不出波形或波形不好” 可能原因：各种参数是否按标准进行设置（通道、频率范围、放大倍数、扫描时程、显示灵敏度）；电极位置是否适当（记录、参考、接地）；刺激是否适当（刺激正负极、刺激频率、刺激量及脉宽是否引起病人神经足够兴奋、刺激位置），很多医生在初学时最容易出现找不到正确的神经或肌肉位置或者害怕病人痛苦而减少刺激量； 病人的配合情况（安静及注意刺激源、放松、按医生要求进行配合、正确的体位等） 解决方法：严格按项目检查要求，避免个人想当然。（5） 医生在检查时，不清楚根据病人的病情确定相应的检查方案（即要做哪些项目），检查完成后，又如何写出高水平的临床诊断报告 可能原因：缺乏临床经验、培训不够、自信心缺乏 解决方法：积累经验、与临床多沟通，大胆心细 .七分临床判断、三分检查确诊 .分清哪些可能的疾病适合用哪些项目进行检查 .关注病人的临床表现、病情、病程、病史、家族史、临床医生判断 .关注病灶的位置、影响范围、影响程度、病人预后情况 .关注常见病（多发病、职业病）的临床表现及检查特征 .大胆进行定量分析，如病损程度、发展阶段、异常程度等a)安装常见故障；1、工作台发过去有损坏或缺少螺丝等物品，对工作台有破损现象我们最好不要先让客户知道可以先拿一个东西遮盖起来，然后想办法买一个装饰的东西或打一个标贴可以贴起来，螺丝等自己可以去买（偶尔现象）2、驱动程序安装不上去，一般运行SETUP.EXE就可以安装好了驱动，有时安装不上去应进行手动安装，在c:cypressusbdriversezusbdrv目录下安装，有时还不行也可以安装脑电的驱动程序也通用的。3、进入不了我们的肌电主程序，一般我们的程序初始设置在E盘，如把程序拷到D盘下就进入不了主程序，可以改相应的路径设置也可在D盘工作4、采集时没有数据上来，光纤没有插对正常情况下主放大器后的两个灯都亮为正确。也可能驱动没有认到。e) 如何判断机器工作是否正常；1、 首先进入emg模块看有没有数据或波形，动导连线会有干扰波形出现，输入端和地短路应是直线，只有1微伏左右的波形，2、 进入scs感觉传导模块检查是否有电流输出和同步信号输出可以做一个顺向性的感觉波如波形叠加比较光滑，应证明和电有关的模块为正确的，3、 检查声音模块有无声音输出，模式翻转模块有无棋盘格输出，闪光模块是否有闪光信号输出。4、 扫面肌电检查时要把同心针电极和地线都放到生理盐水里去，在100微伏下波形应为直线。5、 每个通道都作类似上述的检查都正常表明机器基本正常。f) 操作常见故障；1、采集时为直线，放大器没电了或导连线没有插好，要保证打开的通道前的灯要亮。2、设置不对，每个模块都有对应的设置，设置不对就有可能波做不出来或波形失真3、波形出不来，干扰比较大，首先检查通道选择和对应的导连线是否一致，地线是否接好。有时要把地线靠近记录电极放置波形才会比较好。如果地线坏了也会导致干扰大无法做出波形。4、g) 医生常见问题及解决方法；1、 波形做不出来说我们灵敏度不行，我们要有耐心自己去操作只要刺激到神经波形肯定会出来的，可以加大电流和一动不同的位置。2、 诱发电位重复性不好或波形做不出，首先保证阻抗要在5k以下最好是扎针，病人要安静不能动包括咽吐沫等，做脑干诱发时要让病人睡觉放松，紧张时作的波也会有干扰，也可能导致重复性不好等。h) 当前设备安装培训交流时的注意事项 培训三步骤：一是采集保存波行，二是分析波形选取有效的波形，三是打印报告结果。针对不同人群进行不同的培训方案，电脑熟的多讲点电脑差的少讲点，最基础的三步骤就可以了。对专家提出的问题要虚心接受，对我们设备提出的问题不懂得要和公司技术部门联系在进行沟通。对一些不给验收刁难我们的提出的问题，我们要通过各种方式从各方面在进行沟通解决，不要和其产生冲突，导致问题严重化。对于一些专家我们要敢于承认我们的不足比如不如进口的设备等，但我们一定要强调我们的设备肯定能够满足临床。国产的设备我们应该是比较好的或是最好的等。肌电产品临床应用模块：应用科室；1 神经内科：肌电图/诱发电位/MCV/SCV/NICU（含动态脑电）/SSR/DECR2 神经外科：诱发电位/术中监护3 骨科：肌电图/MCV/SCV/体感/术中监护/SSR4 眼科：视觉诱发电位系列/视网膜电图/视野分析5 耳鼻喉科：听觉诱发电位/耳蜗电图/耳声发射/客观听阈分析/听力分析/听觉P3006 精神科：事件相关电位P300系列/MMN/CNV7 内科：SSR（皮肤反应）/心率变异性8 儿科：肌电图/BAEP/40HZ/客观阈值分析/体感诱发电位/P3009 康复科：肌电图/诱发电位系列/MCV/SCV/F波/H反射10 麻醉科：麻醉深度监护11 内分泌科：F波,MCV/SCV等12 泌尿科：EMG/SEP/MCV/SCV/MEP临床意义；临床主要适应症1 神经内科及其他内科周围神经疾病/脊髓病/头疼及头晕/中枢神经系统感染性疾病/脑血管病/锥体外系疾病/神经系统侵害/脱髓鞘病/神经系统先天性及遗传性疾病/神经肌肉接头疾病/各类肌病/神经系统并发症。2 外科（普外/骨外/创伤/脑外/神外）周围神经损伤/颅脑神经损伤/脊髓神经损伤/颈椎病/腰椎间盘突出3 康复及理疗科各类感觉及运动功能评价/脑功能评价/认知功能评价/术后评价（效果）/康复治疗评价（药物/物理方法等）4 儿科SEP：新生儿疾病/昏迷/中枢神经系统畸形/压迫性损伤/外伤性神经损伤/发育性疾病/内分泌疾病/小儿脑血管病AEP：听力损伤筛选/中枢神经系统畸形/昏迷与脑死亡/脑膜炎及感染/发育性疾病/呼吸暂停和婴儿瘁死综合症/肿瘤/内分泌营养性疾病VEP：视敏度的评价/弱视的测定/皮质盲及发育迟缓/新生儿窒息/脑积水P300：儿童发育及智力评估5 精神科精神分裂症/情感性精神病/神经症/老年性痴呆/酒精及药物依赖/孤独症和唐氏综合症/注意力缺损障碍6 五官科（眼科/耳鼻喉科）视神经炎与多发性硬化/前视路的压迫病变/弥散性神经系统病变/后视路病变/新生儿及婴幼儿听力筛选/器质性耳聋和功能性耳聋的测定/听觉中枢系统疾病/客观听力及残余听力分析收费情况；1 该类仪器如何收费？答：诱发电位检查按项目分类收费（50-120元，视地区差及医院等级），肌电图按部位及肌肉进行计价（标准为4块肌肉），增加肌肉或做对侧比较均加价，每块20元左右。大多数基层医院按综合项目来计价收费。诱发电位50-150元，肌电100-200元，特别复杂的加价50%。P300检查按两次诱发电位计费，术中监护收费在500元/次以上。2 一次检查花多少时间？答：正常情况下30分钟左右，特别的病人要花1小时，这跟医生的熟练程度及实验室条件（特别是检查准备工作）有关。3 仪器的效益情况如何？答：小医院平均2-3人次/天，月收入5000-8000元；中规模医院平均5-7人次/天，月收入10000-20000元；大医院平均10人次/天以上，月收入30000元以上。肌电临床诊断模块：i) 主要模块的特征波形参数意义，潜伏期、波幅改变对应的临床价值；主要神经、肌肉；刺激点、记录点介绍；肌电图的解释肌电位是指肌肉纤维在不同状态下的电位活动，按大类可分为自发肌电、诱发肌电（在电流刺激状态下的肌电位活动）。自发肌电位，即平常所称的“肌电图”，一般分为静息状态（自发电位）、轻收缩状态（MUP运动单元电位）、最大用力状态（干扰相、同步电位）。诱发肌电又称神经电图，主要由MCV（运动传导速度）、SCV（感觉传导速度）、F波、H反射、瞬目反射等项目组成。1、 EMG模块分为4项，插入电位、静息电位、轻收缩、大力收缩。EMG异常判断标准a)EMG上出现两处以上的自发电位，主要为纤颤电位和正锐波 b）轻收缩时电位时限演唱，超过正常值的20% c)波幅增高大于1000uV d)大力收缩时为单纯相或单纯混合相 以上四项有一相异常及判断EMG表现异常2、 运动传导速度、感觉传导速度检查：运动指神经干近端和远端2个不同刺激点的距离除以2个不同点刺激所记录的诱发反映的潜伏期差即为MCV；感觉传导速度指刺激电极和记录电极之间的距离除以诱发反应的起始潜伏期即为SCV;异常NCS的判断：可根据各自的实验室或其他实验室比较公认的标准进行判断。潜伏期延长、传导速度减慢、波幅降低均为异常。（插图）运动神经传导速度测定和计算方法进行运动神经传导测定一般使用正负相隔23厘米的刺激器，将其负极置于神经的远端引起神经去极化，而正极在近端引起超极化，从而阻滞冲动的传播。现以低强度刺激用负极寻找最佳位置，即引起最明显的肌肉动作电位，然后加大刺激强度以至超强，就可以诱发出最大肌肉动作电位，肌肉动作电位的波幅较大，因此无需迭加，一次刺激即可以记录到波形。检查运动神经传导时，记录电极可以采用一对表面电极，活动电极置于肌腹上，参考电极置于肌腱上。从刺激伪迹到诱发电位起点的时间称为潜时或潜伏期，它由三部分组成:(1) 从刺激点到神经末梢的传导时间；(2) 神经兴奋通过神经肌肉接头到达肌肉终板的时间；(3) 终板去极化并在肌细胞膜诱发出活动电位的时间。 图 9。1上图为运动神经传导检查肌肉动作电位及潜伏期(L),负峰波幅(A1)、峰-峰波幅值(A2)的测量方法。若沿神经在两个点施加刺激，则上述(2)、(3)是共同的。两刺激点获得的潜伏期之差为两刺激点间神经传导时间差，除以两点的距离(即神经长度)可得运动神经传导的速度(MCV)，表示每秒传导的米数，单位为(m/S).其中，D为两刺激点阴极-阴极的距离，Latancy(p)为近端刺激时的潜伏期，Latancy(d)为近端刺激时的潜伏期。使用注意(1) 在测定不同点刺激时，最好诱发出相似的肌肉动作电位，如果电位很不相似，测定就有可能发生错误；(2) 潜伏期的测定一定要在固定的放大倍数中进行；(3) 运动神经传导速度，受到体温的影响，因此传导速度测定必须在温暖的实验室中进行，室温保持在2125之间；如检测右手正中神经，使用单通道(通道一)，用表面电极检测，电极位置:记录电极右手拇指展肌肌腹上， 参考电极放置于右手拇指展肌肌腱上，病人地电极采用腕电极，缠绕在手腕上。参数设置 滤波频率:20Hz-2KHz扫描时程:3毫秒/D刺激频率1Hz,刺激正中神经，电流强度7.5毫安,脉宽:200uS波形及分析测量神经段长度:220mm,潜伏期差5ms计算结果:正中神经运动传导速度为54.55m/S感觉传导速度测定方法如检测右手正中神经，使用单通道(通道一)，用表面电极检测，电极位置:记录电极手腕正中神经干上， 参考电极放置于记录电极旁边的肌肉上，病人地电极采用腕电极，缠绕在手腕上。参数设置滤波频率:20Hz-2KHz扫描时程:2毫秒/D刺激频率2Hz,刺激右手腕部正中神经，电流强度7.5毫安,脉宽:200Us波形及分析测量神经段长度:160mm,迭加100次，潜伏期2.93计算结果:正中神经感觉传导速度为54.55m/S上肢一般传导速度小于48M/S,下肢传导速度小于38M/S判断异常还有明显的第一潜伏期延长。3、 F波测定：同运动传导检测，不同的是刺激电极的阴极置于近端，一般要超强刺激比较稳定。观察指标：最短摁潜伏期、最长潜伏期和平均潜伏期；F波出现率；F波传导速度。异常的判断：潜伏期延长或速度减慢、出现率降低或波形消失。4、 H反射；做法类似于运动传导，刺激强度为低强度，通常出现F波后降低刺激强度直至出现稳定的H波。 观察指标：H反射的潜伏期、波幅、波形。 异常判断标准：H反射潜伏期延长；两侧差值大于均值3倍标准差；H反射未引出。5、 RNS测定 电极的放置同运动传导检测。 常用的神经为面神经（刺激部位为耳前，记录部位为眼轮匝肌）、腋神经（刺激部位为Erb点，记录部位为三角肌）、尺神经（刺激部位为腕部，记录部位为小指展肌）、副神经（刺激部位为胸锁乳突肌后缘，记录部位为斜方肌）。 刺激频率：低频RNS小于等于5Hz,持续时间3S；高频RNS大于等于10Hz，持续时间320s。 正常值及异常判断标准：低频RNS在纪录的稳定动作电位序列中，计算第4或第5波比第1波波幅下降的百分比，波幅下降10%-15%以上为低频RNS波幅递减，高频RNS：在记录稳态的动作电位序列中，计算最末和起始波波幅下降和升高的百分比波幅下降30%以上称为高频RNS递减，波幅升高大于100%称为高频RNS递增。6、 BR 瞬目反射瞬目反射是眼轮匝肌的反射性收缩活动。有助于面神经、三叉神经、脑干病变的定位。方法：刺激部位通常为眶上神经，再刺激的同侧下眼轮匝肌记录到两个诱发反应波形R1、R2，刺激的对侧记录到一个波形R2。受试者平卧或坐位，眼微闭，表面记录电极置于下睑中部，参考电极置于眼角外侧，在眶上切迹出刺激一侧眶上神经，阴极置于眶上切迹处，阳极位于阴极上方，采用0.2ms方波脉冲进行刺激，电流为1018ma,滤波带通为210kHz，分析时间为100ms，一侧刺激均两侧纪录，测量刺激同侧纪录的R1、R2波和对侧纪录的R2波的潜伏期和波幅，每次测试重复5次，以波形出现清晰且潜伏期出现短的波形来确定R1、R2、R2波的潜伏期。R1的潜伏期为10±0.6msR2的潜伏期为29.5±1.7ms，R2为29.2±1.8ms如R1>13ms,R2、R2>34ms及一侧波幅低于对侧50%，均提示该侧面神经不同程度受损。观察指标：R1、R2及R2各波潜伏期、双侧潜伏期差值及波幅。异常判断：各波潜伏期延长、双侧潜伏期差值增加、未引出波形。无论刺激健侧还是患侧均表现为患侧BR的障碍，它反映的是面神经受损情况，表现为传出型障碍，而三叉神经病变时,BR表现为传入型障碍，即刺激患侧BR异常，而刺激健侧BR正常。脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位是检查听神经通路是否病变，方法：记录电极放在乳突或耳垂上，参考电极放在CZ处或前额处，地线接到人体身上通常接到手臂上。脑干诱发电位的判断异常标准1、 主波消失或分化不良、重复性差2、 波PL（各波潜伏期）及IPL（波峰间期）大于对照组均值+2.5S3、 双侧V波及PL差大于0.4ms4、 III-V/I-III的IPL比大于15、 同侧V波与I波波幅比小于0.05一般认为I-III的I