危重患者气道管.ppt

河南大学第一附属医院ICU,危重患者气道管理技术,重症医学科,河南大学第一附属医院,河南大学第一附属医院ICU,气道管理的目的,基本目的：保证气道开放，维持气体交换次要目的：维持心血管系统的稳定和防治误吸等,紧急人工气道,口咽通气道面罩喉罩通气道气管插管术（经口、经鼻）纤维支气管镜引导气管插管术逆行引导气管插管术经皮扩张环甲膜切开术经皮扩张气管切开术,河南大学第一附属医院ICU,口咽通气道,河南大学第一附属医院ICU,面罩,河南大学第一附属医院ICU,喉罩,是一种介于气管插管和面罩之间，用于建立呼吸通道的装置。采用盲插方法经患者咽道插入喉部建立呼吸通道，一般操作者经过短期培训就能使用，甚至即使插入不正确，仍能发挥有效的作用，因此在急救的场合非常适用。由于不与敏感部位相接触，也无需喉镜，患者受刺激的程度大为减轻，且所建立的呼吸通道尺寸显著大于由气管插管所建立的呼吸通道。同时，由于插入时对患者头、颈等部位的操纵动作较小，对患者的潜在伤害也较小。由于上述的优势，喉罩通气装置在临床上应用越来越广泛。,河南大学第一附属医院ICU,喉罩,河南大学第一附属医院ICU,喉罩的使用,河南大学第一附属医院ICU,气管插管术：经口或经鼻,河南大学第一附属医院ICU,气管插管 适应症,保护气道解除梗阻提供机械通气及氧疗呼吸衰竭休克,减少呼吸做功便于吸引/肺清洁颅内高压高通气,插管困难程度评估：病史：关节炎与颈部椎间盘疾病、肿瘤创伤、病理性肥胖、先天性畸形等体格检查：张口度、颏甲距、头颈活动度、下颌骨前突、Mallampati检查,双腔气管插管肺隔离通气术,河南大学第一附属医院ICU,经皮扩张环甲膜切开术,是抢救生命的操作，无论在入院前、急诊室、ICU或手术室均可能涉及。在所有气道指导规则中，它是“无法通气，无法插管”的最后选择之一。,河南大学第一附属医院ICU,经皮扩张气管切开术(PDT),一种新型气管切开技术在重症监护治疗病房中已经部分或大部分取代传统气管切开术（OT）,河南大学第一附属医院ICU,方法,FantoniCiagliaPortex,河南大学第一附属医院ICU,PDTVs OT观点,国外多项荟萃分析显示：在前瞻性随机研究中发现PDT和OT间并发症发生率差异无显著性（35%比41%）。但是PDT可在极短时间内开放气道、抢救生命，这是OT所无法比拟的。,河南大学第一附属医院ICU,PDTVs OT观点,有症状的气管狭窄行PDT多于OT 原因可能有以下两点：女性气管内径小于男性，所以女性发生气管狭窄的比例高于男性，且症状更为显著。在进行PDT穿刺扩张过程中，向气管内扩张置管，致使气管软骨环、气管黏膜及组织向气管内翻隆起，因此不可避免地会造成狭窄。,河南大学第一附属医院ICU,PDTVs OT观点,明显优于传统的开放性气管切开术（OT）：可在床边进行，亦可应用于院前急救。操作简单，甚至可单人操作，操作时间短，成功率高。创伤小，感染、出血等并发症少，手术切口美观。皮下气肿、痰液外溢发生率低,河南大学第一附属医院ICU,PDTVs OT我们的观点,只有正确评价PDT，严格掌握其适应证、禁忌证和中转手术指征，才能更为恰当地使用PDT，减少可能出现的严重并发症。建议在行PDT时，也要具备实施OT的条件和能力，在纤维支气管镜监视下完成PDT是非常必要的。,河南大学第一附属医院ICU,PDTVs OT我们的观点,皮肤麻醉前应小针试穿，避免损伤颈前血管及重要组织。皮肤及皮下组织切口不宜追求过小。术前充分评估，正确筛选适应症患者。经过改良的PDT手术器械且有廉价、可重复消毒使用、加装定位器后可明显增加安全性、操作更为便捷简单、取材方便等优点。,河南大学第一附属医院ICU,禁忌症：,有颈部解剖异常，如颈前区肿瘤、颈前软组织较厚、气管偏斜、严重肥伴颈短及颈部严重皮下气肿等情况下，气管位置不能确定。既往有气管切开史。手术野局部皮肤感染。儿童由于气管细软，PDT易损伤气管及周围组织。无条件或无能力实施经口气管插管、纤维支气管镜监视、环甲膜切开及床边OT。,河南大学第一附属医院ICU,国外已有商品化的包装,经皮扩张气管切开术(PDT),河南大学第一附属医院ICU,我们改良过的器械定位器（自制）,经皮扩张气管切开术(PDT),河南大学第一附属医院ICU,我们改良过的器械管芯（自制）,经皮扩张气管切开术(PDT),河南大学第一附属医院ICU,第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸,经皮扩张气管切开术(PDT),河南大学第一附属医院ICU,第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。,经皮扩张气管切开术(PDT),河南大学第一附属医院ICU,第三步：在选择的穿刺点切一个厘米的横切口。,经皮扩张气管切开术(PDT),河南大学第一附属医院ICU,第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。,经皮扩张气管切开术(PDT),河南大学第一附属医院ICU,第五步：送入导丝。,经皮扩张气管切开术(PDT),河南大学第一附属医院ICU,第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。,经皮扩张气管切开术(PDT),河南大学第一附属医院ICU,特别注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。,经皮扩张气管切开术(PDT),河南大学第一附属医院ICU,第七步：将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。,经皮扩张气管切开术(PDT),河南大学第一附属医院ICU,第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。,经皮扩张气管切开术(PDT),河南大学第一附属医院ICU,第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。,经皮扩张气管切开术(PDT),河南大学第一附属医院ICU,困难气管处理,定义临床上一般面罩通气困难和直接喉镜下气管插管困难统称为困难气道。困难气道程度越高，发生脑损害或死亡的危险性越大,河南大学第一附属医院ICU,ASA困难气道的定义,受过常规训练的麻醉科医师，在进行面罩通气和/或气管插管操作时遇到的、使其感到困难的情况。包括困难面罩通气、困难喉镜显露、困难气管插管和气管插管失败。,Caplan RA,et al.Practice guidelines for management of the difficult airway:An updated report by the AAS Task Force on Management of the Difficult Airway.Anesthesiology 2003;98:12691277.,河南大学第一附属医院ICU,面罩通气困难,面罩不能密闭、大量气体漏出、通气阻力过大、胸廓起伏不明显、呼吸音弱或无、严重气道梗阻征象、紫绀、胃肠胀气、SpO2降低、呼出CO2低以及低氧血症造成的血液动力学变化（如高血压、心律失常）等。,河南大学第一附属医院ICU,困难气管插管,受过常规训练的麻醉科医师，采用直接喉镜进行气管插管操作，试插3次以上方获成功；或用直接喉镜操作进行气管插管时，操作时间超过10min方获成功。,Caplan RA,et al.Practice guidelines for management of the difficult airway:An updated report by the AAS Task Force on Management of the Difficult Airway.Anesthesiology 2003;98:12691277.,河南大学第一附属医院ICU,困难气道的分级,Caplan RA.Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway.A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway.Anesthesiology 1993;78：597.,河南大学第一附属医院ICU,困难气道的发生率,困难气管插管的发生率根据其严重程度而有所不同。一般患者中气管插管失败的比例大约为1:2303，而在产科患者明显增高，可达1:300。在每10 000例患者中，面罩通气和气管插管均失败者大约有0.012.0例，此种联合失败常常导致脑损伤或死亡。,Janssens M et al.Management of difficult intubation.Eur J Anaesthesiol 2001；18:3-12.,河南大学第一附属医院ICU,气道管理的重要性,在与麻醉有关的死亡病例中，因严重困难气道处理失败者大约占30%。气道困难的程度越高，脑损害或死亡的危险性越大。美国麻醉医师学会调查：93%的麻醉事故是由不良呼吸系统事件所引发。,Caplan RA,Posner KL,Ward RJ,Cheney FW.Adverse respiratory events in anesthesia:a closed claims analysis.Anesthesiology 1990;72:828-833.,Benumof JL,Scheller MS.Anesthesiology 1989;71:769-778.,河南大学第一附属医院ICU,困难喉镜显露困难气管插管,在1 000例唇腭裂小儿的研究中，困难喉镜显露的总发生率为4.77%，而困难气管插管的发生率分别为1.93%。在临床工作中，有经验的麻醉科医师通过熟练的气管插管技巧和一些常用的辅助措施，可使在大部分的级喉镜显露患者顺利完成气管插管操作。,Xue FS,et al.The clinical observation of difficult laryngoscopy and difficult intubation in infants with cleft lip and palate.Pediatr Anesth 2006;16(3):283-9.,河南大学第一附属医院ICU,几个重要的概念,困难气管插管面罩通气困难和失败,在整个困难气道处理过程中，必须尽一切可能保证患者的肺通气满意和氧供充分。肺通气不满意和缺氧是导致严重并发症和患者死亡的惟一原因。,Caplan RA.Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway.A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway.Anesthesiology 1993;78：597.,河南大学第一附属医院ICU,几个重要的概念,必须气管插管吗？,气管插管是气道管理最有效、最确切的标准技术，但不是惟一技术。及时更换其他技术或麻醉方法是保证患者安全的重要措施。气管插管失败并不代表麻醉失败！,河南大学第一附属医院ICU,几个重要的概念,面罩通气困难肺通气失败,在面罩通气困难甚至失败的情况下，现有的喉上通气装置和经喉喷射通气设备可以使患者获得满意的氧合和通气，并避免严重并发症的发生。正确、及时和有效使用是关键。,Caplan RA,et al.Practice guidelines for management of the difficult airway:An updated report by the AAS Task Force on Management of the Difficult Airway.Anesthesiology 2003;98:12691277.,河南大学第一附属医院ICU,几个重要的概念,困难气道患者气管插管的策略1ASA建议,河南大学第一附属医院ICU,评估气道管理中四种困难发生的可能性：A 面罩通气困难B 气管插管困难C 患者合作困难D 气管造口困难,困难气道患者气管插管的策略2ASA建议,河南大学第一附属医院ICU,在整个困难气道处理过程中，必须尽一切可能保证患者肺通气满意和氧供充分。,困难气道患者气管插管的策略3ASA建议,河南大学第一附属医院ICU,认真权衡3种气管插管方式的利弊：,操作前已预知的困难气道,ASA强烈推荐 对于手术前评估中已预知的困难气道患者，应在镇静和局部麻醉下进行清醒气管插管。原则上，无成功气管插管把握者不得轻易作全身麻醉诱导。,Caplan RA,et al.Practice guidelines for management of the difficult airway:An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway.Anesthesiology 2003;98:1269-77,河南大学第一附属医院ICU,采用清醒气管插管的理由,1.清醒患者能较好地维持自然呼吸道的通畅。2.清醒患者能够维持足够的肌肉张力，使上呼吸道的组织结构相互独立，便于识别，如舌根、会厌、喉、食管、咽后壁等。3.全身麻醉诱导后患者的喉向前移位，可使喉镜显露和气管插管更加困难。4.麻醉医师应对紧急情况的心理负担轻。,Henderson JJ,et al.Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation.Anaesthesia 2004;59(7):675-94,河南大学第一附属医院ICU,1.清醒气管插管不等于对患者不进行任何处理。2.清醒气管插管成功的关键在于对患者进行满意的气道局部麻醉和适当的镇静镇痛处理。,清醒气管插管的要点,Pugchner W,et al.Evaluation of remifentanil as single drug for awake fiberoptic intubation.Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:350-4.Simmon ST,et al.Airway regional anesthesia for awake fiberoptic intubation.Reg Anesth Pain Med 2002;27:180-92,河南大学第一附属医院ICU,清醒气管插管的要点,3.满意的镇静镇痛方案应能：使患者维持满意的自主呼吸和对言语指令做出正确反应，可提供满意的气管插管条件，使患者遗忘气管插管操作过程。4.目前较为常用的镇静镇痛方案是逐步追加应用小剂量芬太尼并联合应用咪唑安定，主要优点是可提供较好的镇痛、镇静和顺行性遗忘作用。,Reed AP.Preparation for intubation of the awake patient.Mt Sinai J Med 1995:62:10-20.Walsh ME.Preparing to perform an awake fiberoptic intubation.Yale J Biol Med 1998;71:537-49.,河南大学第一附属医院ICU,面罩通气不能且气管插管失败患者的处理原则,联合导气管能够在不显露声门的情况下快速完成其插入操作。无论插入食管还时气管，均可获得满意的通气效果。,Hung O.Unanticipated difficult intubation.Curr Opin Anaesthesiol 2004;17(6):479-81.,河南大学第一附属医院ICU,未能预知的困难气道,处理原则,经鼻套囊充气发光导丝引导气管盲插术,河南大学第一附属医院ICU,未能预知的困难气道,处理原则,直接喉镜显示为级喉结构的患者，可采用弹性橡胶引导管、光索。如果需要反复进行试操作，必须注意维持呼吸道通畅和氧合满意。,Difficulties in Tracheal Intubation.2nd ed,Latto IP and Vaughan RS editors,Saunders,London,1997.,河南大学第一附属医院ICU,未能预知的困难气道,逆行引导气管插管术,所谓逆行引导气管插管是相对常规气管插管而言，先行环甲膜穿刺，将导丝经环甲膜送入气管，通过喉部，到达口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。清醒、麻醉病人均可实施。适应证：由于上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或经鼻气管插管者。禁忌证：甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌；无法张口；穿刺点肿瘤或感染；凝血机能障碍；病人不合作又无法控制。,处理原则,河南大学第一附属医院ICU,未能预知的困难气道,逆行引导气管插管术,河南大学第一附属医院ICU,A.选好穿刺点,常规消毒,局麻浸润。将硬膜外穿刺针与皮肤垂直进针，有落空感及回抽有气泡后注射2利多卡因2ml,逆行引导气管插管术,河南大学第一附属医院ICU,B.将穿刺针向头侧倾斜，使其与皮肤约呈45度角，使穿刺针斜面正对喉。,逆行引导气管插管术,河南大学第一附属医院ICU,C.取出穿刺针管芯,逆行引导气管插管术,河南大学第一附属医院ICU,D.经穿刺针置入引导丝,逆行引导气管插管术,河南大学第一附属医院ICU,E.向口腔方向置入15cm，用喉镜暴露口腔，将导丝从口腔引出，拔出穿刺针,逆行引导气管插管术,河南大学第一附属医院ICU,F.用钳子固定导丝，从口腔端导丝置入引导管,逆行引导气管插管术,河南大学第一附属医院ICU,G.引导管向前顶至气道前壁,逆行引导气管插管术,河南大学第一附属医院ICU,H.沿引导管插入合适气管导管,逆行引导气管插管术,河南大学第一附属医院ICU,I.用喉镜撬起会厌，将气管导管沿引导管插入气管,逆行引导气管插管术,河南大学第一附属医院ICU,J.确认气管导管在气管，拔出导丝和引导管，套囊充气,逆行引导气管插管术,河南大学第一附属医院ICU,注意事项,逆行引导气管插管术,1环甲膜穿刺时，针头斜面一定要正对着口腔的方向，在进入气管的过程中及向气管内注射局麻药时不要转动，使导引管能沿斜面方向准确置入口腔。2在置入硬膜外导管或导丝时，应将硬膜外导管或导丝的自然弯度向着口腔的方向通过针头，使其能顺利经声门进入口腔。3导引管或导丝穿过气管导管后，应在喉镜明视下将导管前端送至会厌下方或声门部位，对舌体肥大、口腔相对狭窄的患者尤为重要，因为舌体的挤压可使导管与声门形成角度，不能很好对位。4将头抬起或垫高10cm，更利于导管前端通过声门。5在插管过程中，引导丝的两端要固定住，防止拉脱，牵拉的力量要适度。,河南大学第一附属医院ICU,纤维支气管镜引导气管插管术,疑难及复杂患者的气管插管术。可视下，能最大限度减少操作损伤。当需要进行分侧肺机械通气时，必须行双腔气管插管肺隔离通气技术，对双腔插管位置的确定，支气管镜是最可靠的工具。,处理原则,河南大学第一附属医院ICU,经FOB气管插管,河南大学第一附属医院ICU,未能预知的困难气道,经气管喷射通气技术,河南大学第一附属医院ICU,处理原则6,未能预知的困难气道,经气管喷射通气技术,河南大学第一附属医院ICU,经气管喷射通气技术,河南大学第一附属医院ICU,经气管喷射通气技术,河南大学第一附属医院ICU,经气管喷射通气技术,河南大学第一附属医院ICU,经气管喷射通气技术,河南大学第一附属医院ICU,优点：与标准环甲膜切开术和气管切开术相比，TTJV的建立更快、更简单，从而更为有效。,Henderson JJ,et al.Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation.Anaesthesia 2004;59:675-94,河南大学第一附属医院ICU,经气管喷射通气技术,处理原则6,未能预知的困难气道,小 结,以上仅为困难气道处理提供了一个简单明了的有效方案。但操作规程中不应拘泥于哪种方法、哪种技术，医师应根据情况选择不同的应对措施。,河南大学第一附属医院ICU,小 结,以上操作技术并非简单的罗列，而是突出困难气道处理中关键决定的重要性。患者只会死于通气或氧合失败，而不会死于气管插管失败。以上操作仅针对声门上原因而不针对声门下原因所致的困难气道。,河南大学第一附属医院ICU,谢谢！,