直肠癌术式选择.ppt

直 肠 癌 术 式 选 择重庆医科大学附属第一医院普外科张才全,一、概述 在直肠癌的综合治疗中，外科手术治疗是最主要的手段。手术治疗以外的辅助治疗，例如放疗、化疗、免疫治疗、生物治疗、中医治疗等，也只有在适当的手术前提下才能发挥治疗效力。直肠癌的手术治疗，经历了漫长的历史发展，中外历代外科专家并为它付出了艰辛的劳动和智慧。历史演变 保留肛门括约肌功能的手术 保留植物神经的手术 局部切除根治性切除 扩大根治术 会阴肛门重建术 局部切除术,二、外科治疗的历史 1.不保留肛门括约肌的直肠切除术(1)经会阴部手术 骶骨路径 Kocher 1875年 Kraske 1885年 Hochenegg 1888年 Goetze 1931年 阴道路径 Rehn-Gersung 1894年 会阴路径 Lisfrane 1826年,(2)联合手术 腹骶式 Konig 1883年 Quence 1897年 Hochenegg1888年 骶骨腹式 Baure 1940年 腹会阴式 Gaudier 1896年 Miles 1908年 会阴腹式 Gabriel 1910年,2.保留肛门括约肌功能的直肠切除术(1)经腹前方切除 Fageb 1739年 Dieffenbach 1845年 Schloffer 1903年 Dixon 1939年 Hartmann 1909年 径耻骨路径 Wangensten 1950年 Ackermen 1979年,(2)骶骨式 Kraske1885年 Hochenegg1902年 Goetze1944年(3)腹骶骨式 Finsterer1941年 Goetze1944年 Lotalio1971年(4)腹肛门式 拉出术：Babcock1939年 Waugh 1954年,Bacon1945年 Trunbull-cuthberton1961年 Cutait-Figlioni1961年 阵内之助1961年 肛门外吻合术 Gerkon-Kummel1899年 Maunsell1892年 Weie1901年 Welch1952年 肛管内吻合 Parks 1972年 经腹括约肌直肠切除术 Mason1970年,3.会阴部肛门重建术 臀大肌重建 Chintendern1930年 带蒂股薄肌重建 Pickrell 1945年 重建内括约肌 Hoffmann1981年 重建新直肠角 高春芳1986年 耻骨直肠肌成形 张胜本1988年 4.直肠癌局部切除术,三、手术治疗进展 1.发病率近年来直肠癌的发病率有上升趋势。目前直肠癌在恶性肿瘤中，男性发病率居第4位，女性居第5位。,1990年美国国立癌症研究所统计资料表明，19831987年美国直肠癌发病率达50.9/10万。1980年以前，我院每年收治直肠癌6070例，最近10年，每年收治110120例。2.我国直肠癌的特征(1)发病年龄比国外低(2)低位直肠癌多见(3)青年直肠癌比例高,三、手术式 1.Miles术 1908年，Miles创建经腹会阴直肠癌切除术。近一个世纪来，Miles术成为直肠癌根治的标准术式，它为挽救直肠癌患者的生命作出了巨大贡献。Miles在创立Miles术式以前，按Lockhart-Mummery的分期经乙状结肠造口、会阴肛管直肠切除的方法，作过一些直肠癌的手术，因没进行淋巴结清扫，复发率高，疗效差。他报告59例，术后复发34例，复发率达59.7%。复发部位：盆腔腹膜、乙状结肠系膜、左髂总动脉分叉处的淋巴结。在总结此经验的基础上，Miles创立了经腹会阴直肠癌根治术。该手术切除范围包括部分乙状结肠、肿瘤所在部位的直肠、直肠周围组织、肛管及肛门周围皮肤、坐骨直肠窝内的脂肪、淋巴组织。,1934年Gabriel报道Miles术370例，切除率为50%，手术死亡率11.6%，5年生存率为40%。这一成绩在当时是非常满意的。因为在Miles以前、直肠癌的手术是经会阴或骶路行局部切除，由于没有进行淋巴法清除，效果很差。Miles术最大贡献在于该手术符合肿瘤根治术的原则切除原发病灶和病灶所在的器官以及所属的淋巴结或可能发生转移的部位。Miles术的局限性 该手术的设计不是全面地建立在对直肠癌病理研究的基础上，而且对直肠癌淋巴转移的了解欠准确和全面，还要留下永久性人工肛门，给病人生活带来极大不方便和严重的精神负担。甚至一些患者宁肯死亡也不愿接受腹壁结肠造瘘。这就促使人们寻求新的手术方式保存自然肛门。,2.Dixon术(1)保留肛门扩约肌功能手术的可能性 直肠癌的淋巴转移规律 传统的观点认为：直肠癌淋巴转移的途径包括向下、向侧方和向下方转移。Dukes(1930)、Westhnes(1930、1934)、Wood、Wilkie（1933）、Gabriel(1935)等经研究认为：直肠癌淋巴转移向上方最多见，向侧方、下方转移较少。只有向上方转移受阻时，才逆向转移。Goligher对1500例腹会阴联合切除的标本检查，发现肿瘤水平以下的淋巴阳性者占6.5%，且超过2cm的仅占2%。,直肠癌的肠壁浸润：癌肿可以向上、下方向、沿胸壁环形和由内向外浸润生长。侵犯1/4肠周6个月 1/2周12个月 1周1824个月 向远端浸润、一般在2cm以内、很少超过3cm。Willrams研究50例直肠癌标本的远侧扩散情况，发现76%的患者无远侧肠壁扩散，90%扩散1cm，94%扩散2.5cm，大于2.5cm者仅占6%。故切端距肿瘤3cm应是安全的。,国内高氏以连续组织切片方法观察50 例腹会阴联合切除术标本，发现乳头状腺癌远端扩散范围小，35%的标本范围小于1.2cm，作者认为对早期直肠癌或乳头状腺癌的远切端可在2-3cm。对肿瘤组织分化差、浸润肠壁全层、粘液腺癌、未分化癌应另眼看待。Glorer和Waugh在100例晚期直肠癌中发现，向远侧扩散超过2cm的占10%。对切除长度的估计 应在自然状态下测量。,(2)保留肛门括约肌功能手术原则 保肛不降低生存率、保肛不增加局部复发率，保证控便、排便功能健全或比较健全。(3)保留肛门括约肌功能手术的条件 肛管直肠环的完整性 外括约肌深部、直肠末段纵肌和内括约肌、耻骨直肠肌共同 组成肛直肠环，它是保持正常控便功能主要结构，当其被切 断、将引起大便失控。完整的感觉功能 直肠粘膜 肛管皮肤（排气、排便的鉴别，急锐便意感觉）储便功能(4)保留肛门括约肌功能的直肠癌根治术,Dixon术 1939年，Dixon创立经腹直肠前切除术 1948年，Dixon报告340例，手术死亡率5.9%，5年生存率74%，有淋巴结转移者58.5%。疗效显著。综合国内外文献10篇，前切除术1043例，5年生存率55%84.1%，与同期1689例miles术比较，其生存率为44%63%。二者生存期，局部复发率无显著差异。,该手术一般适于癌块距肛缘6cm以上的直肠癌患者。肠管游离后远侧端应在提肛肌平面2cm以上，根据吻合口位的位置，可分为吻合口在腹膜返折以上的高位前切除术、吻合口在腹膜返折以下的低位前切除术。甚于癌肿下缘距肛门缘多少厘米可行Dixon术，多数人认为术前的检查距离仅作参考，最后决定是在充分游离直肠后，根据病变的早晚，分化程度，组织学类型、病人的身材、胖瘦、骨盆的宽窄以及保证充分的安全长度等因素来决定。早期癌2cm 分化差、粘液腺癌、1/2周以上、浸及全层5cm 一般3cm,3.吻合器低位前切除术 直肠园型端端吻合器的应用，在技术上为低位前切除术作了有力保证。消化道吻合器使用有近百年的历史。前苏联学者60年代设计的管状胃肠端端吻合器(EEA)首先成功地用于直肠吻合，现在使用的园型端端吻合器较以前有了更大进步，具有使用方便，吻合可靠等优点。尤其是双吻合器的应用，使低位前切除术或超低位前切除术更为方便。我院1996年起用EEA吻合器行低位前切除术（含超低位前切除术）176例，取得满意效果。绝大多数患者肿瘤下缘距肛门6cm以上，5cm仅5例，远侧端一般35cm，个别病例23cm。吻合失败1例，吻合口瘘6例，吻合口出血3例，吻合口狭窄1例，吻合口癌复发2例。吻合失败系操作者不熟悉操作程序所致，后改为结肠肛管吻合。吻合口瘘经非手术治愈4例，1例行横结肠造瘘治愈。2例吻合口出血经肛门作出血点缝扎治愈，1例经非手术治愈。,吻合器作消化道吻合是重大的技术革新，其优点：吻合口经大小一致 粘膜对合整齐 吻合牢固，双排钉止血效果好 吻合省时 创伤轻 避免吻合口感染 吻合口瘘发生率比手工吻合低。吻合器低位吻合是否会增加局部癌复发和降低生存率？用吻合器吻合仅是技术上的革新，不能放弃直肠癌根治的原则和手术切除范围。,Luke曾比较用吻合器作低位前切除术与Miles术的盆腔复发率，两者无显著差别。动物实验：吻合器吻合漏的发生率6.2%手工缝合的漏发生率为10.8%Scher研究证实：器械吻合与手工吻合同样安全可靠，手术死亡率，吻合口瘘发生率及其他并发症的发生率无差别。,4.经腹肛管切除结肠肛管吻合术（Parks术，1966）此手术适用于癌肿位置较低者。腹部手术同Miles术，处理直肠侧韧带后，分离至提肛肌平面。肛门组手术在充分扩肛后，于齿状线上方0.51.0cm处作环形粘膜切口，略斜向上再切断直肠，然后将近侧结肠与肛管在肛管内吻合。手术注意点：充分游离近侧结肠，保证能顺利拉至肛门而无张力。留少许直肠粘膜，保存直肠粘膜的感觉反射。有高血压、动脉硬化、糖尿病等伴发病者应慎重。充分的会阴引流。5.改良Welch术（1952）,该手术经多位外科专家逐渐改进而形成现在的术式，即经腹切除包括病变肠管后，远侧直肠经肛门外翻套出，在齿线上1cm处直视下切断直肠，将近侧结肠经肛管拉出，行对端吻合。手术注意点同Parks手术。改良Bancon术(1950),为中下段直肠癌最早期的手术方式，因残留直肠端太短，故将近侧结肠经肛管拖出，留出56cm，待肛管断端与结肠自行粘连愈合后（一般为2周），再将多余结肠切除。原手术式在齿线0.5cm处作环形切口，需切除提肛肌，因此术后控便机能受到影响。Ravitch1950年进行改良，即与Parks手术差不多，保留提肛肌和内扩约肌，从而改善了排便，控便功能，减少了并发症。1951年Bancon综合705例该术式病例：手术死亡率4%，5年生存率55.8%，复发率19%，绝大部分病人控便功能良好。但其他作者报告类似手术效果欠佳，1/4 的病例控便能力差，并有肛门狭窄或需要灌肠等并发症。,6.直肠癌根治术中直肠系膜全切除的临床价值 直肠癌术后局部复发是影响预后的重要原因之一。影响局部复发的因素很多，术中直肠系膜切除不全是非常重要的因素。因此，直肠癌手术治疗的现代观点强调全直肠系膜切除术(total mesorectum excision,TME)。,所谓直肠系膜(Mesorectum)是指由盆筋膜脏层（直肠固有筋膜）所包裹的直肠后脂肪血管和淋巴组织。有研究表明，直肠癌患者即使在无淋巴结转移的情况下，直肠系膜内也常常隐藏着腺癌细胞巢，若手术不慎在直肠系膜内进行，就可能引起肿瘤的扩散，若直肠系膜切除不全，则可引起肿瘤细胞的残留，成为术后局部复发的祸根。另外，直肠癌的淋巴结转移中，很多淋巴结小于5mm，这些微小的淋巴结术中容易被手术医师忽视，而直肠系膜内的淋巴结是直肠癌转移的第1站，转移机会高，若术中遗留，则可引起术后癌复发。,80年代Heald等提出全直肠系膜切除的观点，90年代初他们报告152例直肠癌按TME原则施行的根治术，在肿瘤远侧段切除1cm的42例中，术后无局部复发，1cm的110例中术后局部复发4例，全组局部复发率仅2.6%，成绩显著。Paty 1994年报告TME根治术134例，5年生存率73%，5年内盆腔复发率11%。Cavaliere 1995年综合文献中的256例TME术式，5年无瘤生存率56%79%，局部复发率5%20%。,7.直肠癌扩大根治术 Miles术存在一定的局限和缺陷。Miles认为所有直肠癌的淋巴引流有三个方向：上方到左髓总动脉分叉处；侧方沿提肛肌到闭孔淋巴结髂总动脉分叉处；下方经坐骨直肠窝再经Alcock管再到髂内动脉处。,后经Dukes等研究认为：直肠上方的淋巴引流是经直肠上动脉到肠系膜下动脉根部；直肠侧方的淋巴引流不是沿提约肌上面而是沿直肠中动脉和直肠下动脉再到两侧髂内动脉根部；下方向的淋巴引流，是沿肛周皮肤到腹股沟浅，深淋巴结，再到髂淋巴结。现代研究证实：腹膜返折以上的直肠癌一般只有上方向的淋巴转移，腹膜近折以下的则有上方向和侧方向的淋巴转移，只有近齿状腺和肛管部的癌才有上、侧、下方向的淋巴转移。,照此看来，Miles手术淋巴清扫的范围是不够的。上方向淋巴转移是直肠癌转移的主要途径。日本70年代制定的大肠癌根治术规约中已明确规定，对上方向的淋巴清扫必须从肠系膜下动脉根部开始。西方国家基本同意该观点。国内资料显示：肠系膜下动脉淋巴结转移率为10.9%，很多学者（哈尔滨、沈阳、北京等）也主张上方淋巴结清扫到肠系膜上动脉根部，甚至腹主动脉周围。,侧方淋巴结转移一般发生在腹膜返折以下的直肠癌，文献报告其转移率为10%13%，日本高桥等1978年报告632例直肠癌根治病例，腹膜返折以下侧方转移率为17%。张氏1989年报告为11%，也有报告在20%30%以上的。,侧方淋巴结引流的边缘淋巴结为直肠中淋巴结、直肠下淋巴结（一站）；中间淋巴结为直肠中动脉根部淋巴结、闭孔淋巴结、髂内、髂外淋巴结、髂间淋巴结（二站）；主淋巴结为髂总淋巴结（三站）。疗效：直肠癌扩大根治术明显提高了5年生存率，有资料显示，直肠下段癌的5年生存率从46.7%提高到73.5%。Dukes C期的下段癌5年生存率由40.2%提高到54.7%，局部复发率从31.6%降至14.3%。适应证 癌肿下缘位于腹膜返折以下的进展期直肠癌和肛管癌。并发症：排尿功能障碍和性功能障碍 手术程序见录像,8.保留盆腔植物神经功能的直肠癌根治术 直肠癌根治术，尤其是当行侧方淋巴结清扫后，常常会发生严重的排尿和性功能障碍。因此保留盆腔植物神经功能的直肠癌根治术受到人们的重视。排尿功能和射精、勃起功能主要由盆腔交感神经和副交感神经支配。盆腔交感神经在排尿功能中司膀胱感觉，其兴奋使膀胱内括约肌收缩，起贮尿作用，在性功能中起射精作用。副交感神经兴奋时使膀胱逼尿肌收缩起排尿作用，在性功能中管理勃起功能。,手术方法：保留腹下神经丛和腹下神经 保留骨盆内脏神经 保留骨盆神经丛主要传出支 侧方淋巴结清扫 保留单侧盆腔植物神经 手术效果评价9.直肠癌局部切除术 早期直肠癌的诊断：直肠指检诊断指诊分期（CSI-IV）(Mason,1976)直肠腔内超声检查 UT1期-UT4期 全瘤活检,手术适应证：高分化或中度分化；直径4cm；M癌或SM癌为主；肿块活 动。手术方法：经肛门直肠局部切除。经骶路局部切除一般选肿块在肛管上缘3cm以上者经肛门括约肌直肠局部切除 手术疗效评价 综合文献直肠癌局部切除300例，5年生存率83.5%92%，疗效满意。,