非内分泌患者的血糖管理 ppt课件.ppt

非内分泌科住院患者的高血糖管理,泰州市人民医院内分泌科 高佳麟,目 录,糖尿病病因概述糖尿病患者应激期血糖管理心血管疾病住院患者降糖方案,糖尿病的认识不断加深从“消渴症”到“八重奏”,黄帝内经（公元前500年公元前400年）最早记载，汉代金匮要略（公元前206年公元前220年）:“其人消渴，小便反多，一日饮水一斗，小便一斗。”公元前400年，古印度医学文件记载“蜜糖味的尿”罗马时代（公元130201）的医学书籍中第一次使用“糖尿病”这个词,Diabetes（希腊语）“排尿如虹吸管”,Mellitus（拉丁语）“甘甜如蜜”,高血糖,肠促进胰素分泌减少,神经传导异常,肝糖产生增加,胰岛素分泌减少,葡萄糖摄取减少,脂解作用增加,肾脏葡萄糖重吸收增加,糖尿病的认识不断加深从“消渴症”到“八重奏”,Ralph DeFronzo,2008 ADA Banting Lecture,胰高糖素生成增加,细胞功能减退是2型糖尿病进展的主要原因,多数常规治疗方法无法改变细胞功能,Lebovitz,Diabetes Reviews 1999;7:13953(data are from the UKPDS population:UKPDS 16.Diabetes 1995;44:124958);DeFronzo.Presented at the Banting lecture,ADA 2008,1980年 30万全人群兰州标准,0.67%,1994年 21万 2564岁WHO1985,2.28%,2002年 10万 18岁WHO1999,城市4.5%农村1.8%,糖尿病患病率,2010中国2型糖尿病防治指南，Yang WY,et al.NEJM 2010;362:1090-101,2007-08年 4.6万20岁WHO1999,9.7%,中国糖尿病发展迅速最新调研显示：中国糖尿病患者的人数接近1个亿,Sep 4th,2013,Presentation title,Date,8,2 型糖尿病自然史和并发症风险,DeFronzo R.Diabetes Care.1992;15:318-368.Haffner S,et al.Diabetes Care.1999;22:562-568.Haffner S,et al.N Engl J Med.1998;339:229-234.,在胰岛素抵抗的人群中，胰岛素信号传导缺陷和动脉粥样硬化的加快之间的关系,Defronzo R.Diabetes 2009,58:773,2 型糖尿病和代谢综合征,胰岛素 抵抗,大血管疾病,Matfin G.Ther Adv Endocrinol Metab 2010;1:39-45.,2 型糖尿病患者与无糖尿病患者心血管疾病死亡率的比较,Krolewski et al.Am J Med.1991;90(suppl 2A):56S-61S.,随访年数,女性,45 x,60,50,40,30,20,10,0,03,47,811,1215,1619,2023,60,男性,50,40,30,20,10,0,03,47,811,1215,1619,2023,糖尿病,千人死亡率,千人死亡率,随访年数,无糖尿病,2x,随着HbA1c升高，并发症危险明显增加,DCCT研究：伴随HbA1C的升高，视网膜病变、肾损害、神经病变和微量白蛋白尿相对风险升高,Skyler.Endocrinol Metab Clin.1996;25:243-54.,糖尿病并发症令人担忧,糖尿病肾病,增殖型糖尿病视网膜病变,糖尿病足,1.International Diabetes Federation(IDF),Diabetes Atlas,3rd edition.2.Hurst and Lee.Ann Intern Med 2003;139:82434.3.LEA Study Group.Diabet Med 1995;12,pp.148.4.Sheetz and King.JAMA 2002;288:257988.,新型糖尿病治疗药物不断涌现,强化降糖治疗对大血管并发症的效果各异,UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Lancet.1998;352:854-865 Holman RR.N Engl J Med.2008 Oct 9;359(15):1577-1589Gerstein HC,et al.N Engl J Med.2008;358:2545-2559Patel A,et al.N Engl J Med.2008;358:2560-2572Duckworth W et al.N Engl J Med 2009;360Gaede P,et al.N Engl J Med 2008;358:580-591Griffin SJ,et al.Lancet.2011 Jul 9;378(9786):156-167,UKPDS的历史,17,1977,1982,1988,1991,1994,1997,2007,招募,（5个中心）,（15个中心）血糖研究,血压研究（1987）,（8个中心）血糖研究,阿卡波糖研究,随访研究（前5年为门诊随访,后5年为问卷随访）,前期由Pro.Robert Turner领导,后期由Rury Holman领导,小结,目 录,糖尿病病因概述糖尿病患者应激期血糖管理心血管疾病住院患者降糖方案,应激期的血糖管理相对复杂,胰岛素拮抗激素分泌增加应激诱因患者的焦虑状态糖原分解，肝糖输出炎症因子过度释放血管加压素泌乳素蛋白质、脂肪分解围手术期禁食手术创伤低血糖发生率高,术前糖代谢因素评估的重要性,发现未诊断的DM患者控制高血糖可改善不良预后24hU-Alb和U-Pro定量预防糖尿病急性并发症发生DKA高血糖高渗状态低血糖乳酸性酸中毒,手术患者围手术期血糖控制目标,择期手术者，血糖控制在7-10mmol/L；眼科手术者，血糖控制在5.8-6.7mmol/L;老年患者、急性心肌梗死患者、脑出血或脑梗死急性期患者应适当放宽目标；FBG10.0mmol/L或随机血糖13.9mmol/L或术前糖化血红蛋白9%的非急诊手术应予推迟；酮症酸中毒、高渗性高血糖状态者禁忌手术,小结,目 录,糖尿病病因概述糖尿病患者应激期血糖管理心血管疾病住院患者降糖方案,非急诊住院患者高血糖的监测,建议对所有有糖尿病病史的患者在入院时进行评估。无糖尿病病史但入院血糖大于7.8 mmol/L者监测末梢血糖2448小时。若血糖始终高于7.8 mmol/L应持续监测并干预。非糖尿病患者因药物或治疗引发的高血糖（如接受糖皮质激素、奥曲肽，肠内或肠外营养）建议监测末梢血糖2448小时，若血糖始终高于7.8 mmol/L应持续监测并干预。建议所有已确诊的糖尿病患者和高血糖患者检测HbA1c。,2012年美国内分泌学会临床实践指南解读,非急诊住院患者的血糖控制目标,一般来说，血糖目标为餐前血糖低于7.8mmol/L，随机血糖或餐后两小时血糖低于10.0mmol/L。根据具体的临床情况可适当调整血糖目标。在血糖控制稳定且不发生低血糖的前提下，可采用更低的血糖目标值；而对于低血糖风险高或预期寿命有限的患者，可放宽目标值（11.1 mmol/L）。当血糖水平低于5.6mmol/L时，应重新评估降糖方案，而血糖水平3.9mmol/L时应考虑改变降糖策略。,2012年美国内分泌学会临床实践指南解读,非急诊住院患者的血糖控制目标,非妊娠、非手术住院患者对于新诊断、病程较短、无并发症或严重伴发疾病的非老年（65岁）糖尿病患者，如其治疗依从性好，既往降糖治疗期间无低血糖及增重等不良反应发生，且有医疗条件和健康需求者，建议采用严格标准。严格控制：FBG 4.4-6.0mmol/L PBG 6.0-8.0mmol/L,非急诊住院患者的血糖控制目标,对于低血糖高危患者，糖尿病病程15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发疾病（如肝肾功能不全或全天血糖波动较大，并反复出现低血糖症状）者，已患有心脑血管疾病的患者，超老年（80岁）患者，预期寿命5年患者，建议采用宽松目标 宽松控制：FBG 8-10mmol/L PBG 8-13.9mmol/L,非急诊住院患者的血糖控制目标,低血糖与ACS患者的不良预后密切相关住院期间一次血糖水平低于3mmol/L者远期死亡的相对危险度增加93%入院时存在低血糖者其30天死亡率与心肌梗死发生率均显著增加,非急诊住院患者的血糖控制目标,对于疑似或确诊的ACS患者，首次就诊时应检测其血糖水平。血糖水平超过10mmol/L的ACS患者应尽快启动降糖治疗，ICU内患者应将血糖控制在5-7.8mmol/L，但应注意避免低血糖发生。,冠心病患者合并高血糖诊疗流程图,治疗原则,1、饮食控制医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）作为糖尿病及高血糖住院患者血糖管理的一部分，贯穿整个住院期 间的治疗措施。2、入院过渡期 可延续住院前治疗方案，根据实际情况适当调整剂量或稍作调整。3、药物治疗4、出院过渡期 若患者住院前血糖控制较好且无禁忌证，出院后可继续原方案。至少在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案，以便评估该 方案的效果和安全性。出院后内分泌科随诊。,2012年美国内分泌学会临床实践指南解读,2013版中国糖尿病防治指南初始胰岛素治疗建议,应用指征1型糖尿病2型糖尿病口服药物无效成人迟发性自身免疫性糖尿病糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病继发性糖尿病：胰源性糖尿病、肝源性糖尿病等合并严重慢性并发症、肝肾功能不全应激情况下，如大型手术、外伤、严重感染等,一、胰岛素,胰岛素的发展史已有80余年,不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别,GLy,LIe,Val,Glu,GLn,Cys,Thr,Ser,Lle,Cys,Ser,Leu,Tyr,Gln,Leu,Glu,Asn,Tyr,Cys,Asn,1,5,10,15,21,Phe,Val,Asn,Gln,His,Leu,Cys,Gly,Ser,His,Leu,Val,Glu,Ala,Lau,Tyr,Cys,Leu,Val,Cys,Gly,Glu,Arg,Gly,Phe,Phe,Tyr,Thr,Pro,Lys,Thr,1,5,10,15,20,25,30,S,S,S,S,S,S,门冬胰岛素类似物,Insulin detemir,注射用制剂口服制剂喷雾剂滴鼻剂栓剂,胰岛素制剂种类,包肠溶衣制剂加酶抑制剂或保护剂加入吸收促进剂微球或毫微囊脂质体微乳,口服胰岛素,动物胰岛素（牛、猪、牛-猪混合胰岛素）基因重组的人胰岛素基因重组的人胰岛素类似物,超短效胰岛素(诺和锐、优泌乐)短效胰岛素(诺和灵R、优泌林R、RI)中效胰岛素(诺和灵N、优泌林N、NPH)长效胰岛素(甘精胰岛素、地特胰岛素、PZI)预混胰岛素(诺和灵30R或50R、诺和锐30、优泌乐25、优泌林70/30、甘舒霖30R等),按作用时间：,按来源：,胰岛素制剂分类,每日1次方案(1),适用人群生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c7.0%的患者 长效胰岛素类似物-甘精胰岛素-地特胰岛素预混胰岛素的选择低预混人胰岛素低预混胰岛素类似物中预混人胰岛素中预混胰岛素类似物,每日1次方案(2),起始剂量0.2u/(kg.d)晚餐前注射根据患者情况作适当调整注意事项若HbA1c或空腹血糖仍不达标，可改为每日2次治疗方案或参考1-2-3次方案预混人胰岛素应在餐前30分钟皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射根据患者具体情况选择预混胰岛素，中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者可根据患者具体情况调整口服降糖药,每日1次预混胰岛素类似物注射患者的SMBG*方案,*SMBG：自我血糖监测注：“”表示需测血糖的时间,每日2次方案(1),适用人群新诊断T2DM患者，HbA1c9.0%同时合并明显临床症状生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药次大有效剂量治疗后HbA1c9.0%的患者口服降糖药联合基础胰岛素治疗后HbA1c7%而空腹血糖已达标的患者预混胰岛素的选择低预混人胰岛素低预混胰岛素类似物中预混人胰岛素中预混胰岛素类似物,每日2次方案(2),起始剂量适用人群前2种，0.2-0.4u/(kg.d)或10-12u/d，按1：1分配到早餐前和晚餐前 适用人群第3种，基础胰岛素与预混胰岛素以1：1.3的比例进行剂量转换，按1：1分配到早餐前和晚餐前 注意事项用预混胰岛素每日2次治疗方案时，不建议同时使用胰岛素促泌剂 可继续使用二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂，视患者个体情况决定是否停用TZD类药物按时、定量进餐及规律运动，预混人胰岛素应在早晚餐前30分钟皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射 中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者餐后血糖8 mmol/L，可等剂量改为低预混胰岛素类似物；或根据具体情况改为中预混人胰岛素或中预混胰岛素类似物,每日2次预混胰岛素注射患者的SMBG方案,中国血糖监测临床应用指南（2011年版）,每日1-2次预混胰岛素剂量调整方案,注：通常每35天调整1次，每次调整14u，直至血糖达标,每日3次方案(1),适用人群预混胰岛素每日2次治疗后HbA1c7.0%的患者血糖控制不达标，需要基础+餐时胰岛素强化治疗，但不愿意接受该治疗方案的患者 预混胰岛素的选择低预混胰岛素类似物中预混胰岛素类似物,每日3次方案(2),起始剂量适用人群第1种，早晚餐前等剂量转换，午餐前加2-4u或每天胰岛素总量的10%，并可能需要减少早餐前的剂量2-4u 适用人群第2种，根据具体情况决定注意事项如果预混胰岛素从每日2次增加至每日3次时，建议将预混人胰岛素改为预混胰岛素类似物若低预混胰岛素每日2次治疗，HbA1c7.0%，早餐后血糖10mmol/L，可调整为低预混胰岛素类似物每日3次；若早餐后血糖10mmol/L的患者，则可调整为中预混胰岛素类似物每日3次治疗预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射对于中预混胰岛素类似物每日3次治疗患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖6mmol/L时，可将晚餐前调整为低预混胰岛素类似物,每日3次预混胰岛素类似物注射患者的SMBG方案,注：“”表示可省去的测血糖时间,(1-2-3次)方案(2),起始剂量,每日1次：10-12u，晚餐前注射，根据早餐前血糖调整剂量,治疗后HbA1c或餐前血糖不达标，则早餐前加用预混胰岛素类似物3-6u，根据晚餐前和空腹血糖调整早餐前和晚餐前剂量,如果治疗后HbA1c或午餐后血糖不达标，则午餐前加用预混胰岛素类似物3u或将早餐前剂量按1：1分配到早午餐前，根据午餐后（或晚餐前）血糖调整午餐前剂量,注：通常每35天调整1次，每次调整14u，直至血糖达标,预混胰岛素治疗流程,*,注：#表示两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量*不建议同时使用胰岛素促泌剂*当HbA1c9.0%时，建议预混胰岛素每日2次起始,预混胰岛素治疗的注意事项,T2DM患者的血糖控制目标因患者的年龄、合并症、并发症等不同而异 应综合考虑患者病情、经济等因素，选择适合患者的治疗方案已合并心脑血管疾病或其他危险因素的T2DM患者，应当采取稳妥安全的降糖治疗措施和目标值，尽量避免低血糖的发生 在胰岛素治疗期间，如有低血糖表现时需随时测血糖；如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖时，应监测夜间血糖(如3am血糖),胰岛素泵和静脉微泵输注胰岛素控制血糖,闭环胰岛素泵示意图,显示屏,功能键,胰岛素,动态血糖仪,二、口服降糖药物的分类,分类,磺脲类,格列奈,噻唑烷二酮,双胍类,DPP-4抑制剂,GLP-1类似物,去极化,KATP,+,140 Kd,65Kd,磺脲类受体示意图,ATP 结合位点,Kir 6.2,SUR 1,SUR,Kir 6.2,-细胞钾通道,4个 SUR-Kir 单位构成了 K+通道,SUR,Kir 6.2,-细胞钾通道,4个 SUR-Kir 单位构成了 K+通道,磺脲类药物受体存在的部位,From Lebovitz HE.Diabetes Rev.1999;7:139-153.Ashcroft FM,Gribble FM.Diabetologia.1999;42:903-919.,1.Diabetes 47:345351,1998 2.J.F.Journal of Diabetes and Its Complications 14(2000)192-196,促泌剂因所含基团的差异而与SUR1不同位点结合情况不同：S磺脲基团结合位点B苯胺酸基团结合位点结合1个位点的促泌剂：具有快速结合快速解离的特征,格列本脲 格列美脲 格列吡嗪,格列齐特,细胞上的磺脲受体,SUR1/Kir6.2,S,米格列奈 瑞格列奈,D860,达美康缓释片不含苯胺酸基团,高选择与胰腺磺脲受体结合,达美康缓释片,甲苯磺丁脲,格列本脲,格列美脲,British Journal of Pharmacology(2001)133,193 199,无选择性结合：如格列本脲和格列美脲高选择性结合：如达美康缓释片,胰腺-细胞,心肌,血管平滑肌,生理刺激,在2型糖尿病关闭通道,在心肌缺血患者开放通道,在心肌缺血患者开放通道,神经递质,治疗目的,组织,反应,肌肉松弛,扩血管作用,胰岛素分泌,缩短反应预期,心脏作功,缺氧,缺氧,高血糖,保护作用,保护作用,当心肌和血管平滑肌缺血时，开放通道，起保护作用，而高血糖时，关闭通道假如一个药物没有高选择性，都关闭通道？势必会引起心肌等器官缺血。,高选择，不影响心肌缺血,SUR-1,SUR-2A,SUR-2B,Gribble FM,Ashcroft FM.Diabetologia.1999.42:845-8Song DK,Ashcroft FM.Br J Pharmacol.2001.133:193-9M.Dabrowski,Diabetologia 2001;44:747-756,达美康缓释片高选择性作用于胰腺SUR1受体，有利于心脏保护,EC50 SUR2A/SUR1：比值越高，选择性越高,Ki：抑制系数，单位：nM,*,低血糖,水肿,心血管不良反应有争论,主要副作用,可能的副作用,-诱发因素：进餐延迟、体力活动加剧、药物剂量过大-年老体弱，长效制剂用量偏大者可发生严重低血糖,UGDP研究认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应,磺脲类药物的副作用,-葡萄糖苷酶抑制剂,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,2型糖尿病，可与其他降糖药合用；可用于1型糖尿病的治疗,HbAlc下降0.5-0.8%,肠道炎症伴消化吸收不良者；血肌酐176.8umol/L；肝功异常；感染、发热；严重造血系统功能障碍；孕妇儿童,胃肠道反应，腹胀、排气。偶见转氨酶增高,适应症,副作用,禁忌症,降糖疗效,-葡萄糖酐酶抑制剂,-葡萄糖苷酶抑制剂,2000,1960,GLP-1被发现,发现exendin-4,1930,1980,1970,1990,发展为治疗2型糖尿病的药物,定义促胰素,确定促胰岛素分泌的效应,命名肠胰轴,肠促胰素及肠胰素轴进一步被定义,肠促胰素治疗临床药物获批*,2009,1987,2012,GLP-1发现25周年,三、肠促胰素治疗,DPP-4酶抑制剂24小时延长内源性GLP-1活性,释放 肠促胰岛激素,肠道,降血糖,活性GLP-1 和GIP,GLP-1对不同靶组织具有多重积极作用,心脏保护作用心脏输出,大脑神经保护作用食欲,胰岛素分泌和合成细胞新生细胞凋亡细胞胰高糖素分泌,胃,胃排空,葡萄糖输出,胰岛素敏感性,胰腺,肝脏,心脏,肌肉,肠道,Baggio LL et al.Gastroenterol 2007;132;213157,血糖,肠促胰素的治疗已有多种药品,GLP-1受体激动剂,DPP-4抑制剂,小结,Thanks for your attention!,Acknowledgement,