外科学31腹外疝.docx

第一节概论体内脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损 或孔隙进入另一部位，称为疝（hemia）。疝多发生于腹部，以腹外疝为多见。腹 外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出 而致。腹内疝是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。【病因】 腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发生的两个主要原因。1. 腹壁强度降低 引起腹壁强度降低的潜在因素很多，最常见的因素有： 某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股 管、脐血管穿过脐环等处；腹白线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点；手术 切口愈合不良、腹壁外伤及感染，腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩 等也常是腹壁强度降低的原因。生物学研究发现，腹股沟疝病人体内腱膜中胶原 代谢紊乱，其主要氨基酸成分之一的羟脯氨酸含量减少，腹直肌前鞘中的成纤维 细胞增生异常，超微结构中含有不规则的微纤维，因而影响腹壁的强度。另外发 现，吸烟的直疝病人血浆中促弹性组织离解活性显著高于正常人。2. 腹内压力增高 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（如包茎、良性前列腺增 生、膀胱结石）、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等是引起腹内压 力增高的常见原因。正常人虽时有腹内压增高情况，但如腹壁强度正常，则不致 发生疝。【病理解剖】 典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。疝囊是 壁腹膜的憩室样突出部，由疝囊颈和疝囊体组成。疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分， 是疝环所在的部位，也是疝突向体表的门户，又称疝门，亦即腹壁薄弱区或缺损 所在。各种疝通常以疝门部位作为命名依据，例如腹股沟疝、股疝、脐疝、切口 疝等。疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠为最多见，大网膜次之。 此外如盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均可作为疝内容物进入疝囊，但 较少见。疝外被盖是指疝囊以外的各层组织。【临床类型】 腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。1. 易复性疝（reducible hernia）疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易 复性疝。2. 难复性疝（irreducible hemia）疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹 腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩 擦而损伤，并产生粘连是导致疝内容物不能回纳的常见原因。这种疝的内容物多 数是大网膜。此外，有些病程长、腹壁缺损大的巨大疝，因内容物较多，腹壁已 完全丧失抵挡内容物突出的作用，也常难以回纳。另有少数病程较长的疝，因内 容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是骼 窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，以至盲肠（包括阑尾）、乙 状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分（图31- 1）。这种疝称为滑动疝，也属难复性疝。与易复性疝一样，难复性疝的内容物并无血运障碍，也无严重的 临床症状。图31-1滑动疝，盲肠成为疝囊的组成部分3. 嵌顿性疝（incarcerated hemia）疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内 容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使 其不能回纳，这种情况称为嵌顿性疝。疝发生嵌顿后，如其内容物为肠管，肠壁 及其系膜可在疝囊颈处受压，先使静脉回流受阻，导致肠壁淤血和水肿，疝囊内 肠壁及其系膜渐增厚，颜色由正常的淡红逐渐转为深红，囊内可有淡黄色渗液积 聚。于是肠管受压情况加重而更难回纳。肠管嵌顿时肠系膜内动脉的搏动可扪及， 嵌顿如能及时解除，病变肠管可恢复正常。4. 绞窄性疝（strangulated hemia）肠管嵌顿如不及时解除，肠壁及其系膜 受压情况不断加重可便动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时 肠系膜动脉搏动消失，肠壁逐渐失去其光泽、弹性和蠕动能力，最终变黑坏死。 疝囊内渗液变为淡红色或暗红色。如继发感染，疝囊内的渗液则为脓性。感染严 重时，可引起疝外被盖组织的蜂窝织炎。积脓的疝囊可自行穿破或误被切开引流 而发生粪痿（肠痿）。嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的两个阶段，临床上很难截然区 分。肠管嵌顿或绞窄时，可导致急性机械性肠梗阻。但有时嵌顿的内容物仅为部 分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为肠 管壁疝或Richter疝（图31-2）。如嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是Meckel憩 室），则称为Littre疝。嵌顿的内容物通常多为一段肠管，有时嵌顿肠管可包 括几个肠祥，或呈W形，疝囊内各嵌顿肠祥之间的肠管可隐藏在腹腔内，这种情 况称为逆行性嵌顿疝（图31-3）。因为逆行性嵌顿一旦发生绞窄，不仅疝囊内 的肠管可坏死，腹腔内的中间肠祥也可坏死；甚至有时疝囊内的肠管尚存活，而 腹腔内的肠祥已坏死。所以，在手术处理嵌顿或绞窄性疝时，应特别警惕有无逆 行性嵌顿，必须把腹腔内有关肠袢牵出检查，仔细判断肠管活力，以防隐匿于腹 腔内的中间坏死肠祥被遗漏。J蒯 质管图31-2肠管壁疝图31-3逆行性嵌顿疝5. 儿童疝因疝环组织一般比较柔软，嵌顿后很少发生绞窄。第二节腹股沟疝腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直 肌外侧缘，上界为骼前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。腹股沟疝是指发生在 这个区域的腹外疝。腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环 （内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮 下环），并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝（indirect inguinal hernia）。疝囊 经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊， 称为腹股沟直疝（direct inguinal hernia）。斜疝是最多见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的75%90%；或占腹股沟疝 的85%95%。腹股沟疝发生于男性者占大多数，男女发病率之比约为15： 1；右 侧比左侧多见。【腹股沟区解剖概要】1.腹股沟区的解剖层次 由浅而深，有以下各层：（1）皮肤、皮下组织和浅筋膜。（2）腹外斜肌：其在骼前上棘与脐之间连线以下移行为腱膜，即腹外斜肌腱 膜。该腱膜下缘在骼前上棘至耻骨结节之间向后、向上反折并增厚形成腹股沟韧 带。韧带内侧端一小部分纤维又向后、向下转折而形成腔隙韧带，又称陷窝韧带（Gimbemat韧带），它填充着腹股沟韧带和耻骨梳之间的交角，其边缘呈弧形， 为股环的内侧缘。腔隙韧带向外侧延续的部分附着于耻骨梳，为耻骨梳韧带 （Cooper韧带）。这些韧带在腹股沟疝传统的修补手术中极为重要（图31-4）。腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成一三角形的裂隙，即腹股沟管浅环（外 环或皮下环）。腱膜深面与腹内斜肌之间有骼腹下神经及骼腹股沟神经通过，在 施行疝手术时应避免其损伤。腹股洵的带-.我嫂街曾浅环脱耽我i诽船骨疝陆带iff外爵肮图31-4腹股沟区的韧带（3）腹内斜肌和腹横肌：腹内斜肌在此区起自腹股沟韧带的外侧1/2。肌纤维 向内下走行，其下缘呈弓状越过精索前方、上方，在精索内后侧止于耻骨结节。 腹横肌在此区起自腹殷沟韧带外侧1/3，其下缘也呈弓状越过精索上方，在精索 内后侧与腹内斜肌融合而形成腹股沟镰（或称联合腱），也止于耻骨结节。（4）腹横筋膜：位于腹横肌深面。其下面部分的外侧1/2附着于腹股沟韧带， 内侧1/2附着于耻骨梳韧带。腹横筋膜与包裹腹横肌和腹内斜肌的筋膜在弓状下 缘融合，形成弓状腱膜结构，称为腹横肌腱膜弓（trans versus abdominis aponeurotic arch）；腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚形成骼耻柬（图 31-5），在腹腔镜疝修补术中特别重视腹横肌腱膜弓和骼耻束。在腹股沟中点上 方2cm、腹壁下动脉外侧处，男性精索和女性子宫圆韧带穿过腹横筋膜而造成一 个卵圆形裂隙，即为腹股沟管深环（内环或腹环）。腹横筋膜由此向下包绕精索， 成为精索内筋膜。深环内侧的腹横筋膜组织增厚，称凹间韧带（interfoveolar 韧带）（图31-6，图31-7）。在腹股沟韧带内侧1/2，腹横筋膜还覆盖着股动、 静脉，并在腹股沟韧带后方伴随这些血管下行至股部。腹横肮腹内播肌切断外制:凹闻翘带图31-6左腹股沟区解剖层次（前面观）腹内斜肌图31-7右腹股沟区解剖（后面观）（5）腹膜外脂肪和腹膜壁层。从上述解剖层次可见，在腹股沟内侧1/2部分，腹壁强度较为薄弱，因为该 部位在腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间有一空隙，这就是腹外疝 好发于腹股沟区的重要原因。2. 腹股沟管解剖腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体相当于腹 内斜肌、腹耩肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。成年人腹股沟管的长度为 45cm。腹股沟管的内口即深环，外口即浅环。它们的大小一般可容纳一指尖。 以深环为起点，腹股沟管的走向由外向内、由上向下、由深向浅斜行。腹股沟管 的前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧1 / 3部分尚有腹内斜肌覆盖； 管的后壁为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰；上壁为腹内斜肌、腹横 肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带。女性腹股沟管内有子宫圆韧带通 过，男性则有精索通过。3直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角） 直疝三角的外侧边是腹壁下动 脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖， 且腹横筋膜又比周围部分薄，故易发生疝。腹股”沟直疝即在此由后向前突出， 故称直疝三角（图31-8）。直疝三角与腹股沟深环之间有腹壁下动脉和凹间韧 带相隔。-腹壁F劫豚就疝三为-腹直，肌外姬图31-8直疝三角（后面观）【发病机制】腹股沟斜疝有先天性和后天性之分。先天性解剖异常：胚胎早期，睾丸位于腹膜后第23腰椎旁，以后逐渐下降， 同时在未来的腹股沟管深环处带动腹膜、腹横筋膜以及各肌经腹股沟管逐渐下移， 并推动皮肤而形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘突，睾丸则紧贴在其后壁。鞘 突下段在婴儿出生后不久成为睾丸固有鞘膜，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一 纤维索带。如鞘突不闭锁或闭锁不完全，就成为先天性斜疝的疝囊（图31-9）。 右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多。后天性腹壁薄弱或缺损：任何腹外疝，都存在腹横筋膜不同程度的薄弱或缺 损。此外，腹横肌和腹内斜肌发育不全对发病也起着重要作用。腹横筋膜和腹横 肌的收缩可把凹间韧带牵向上外方，而在腹内斜肌深面关闭了腹股沟深环。如腹 横筋膜或腹横肌发育不全，这一保护作用就不能发挥而容易发生疝（图31-10）。 已知腹肌松弛时弓状下缘与腹股沟韧带是分离的。但在腹内斜肌收缩时，弓状下 缘即被拉直而向腹股沟韧带靠拢，有利于覆盖精索并加强腹股沟管前壁。因此， 腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高者，易发生腹股沟疝（特别是直疝）。图31-9先天性腹股沟斜疝图31-10后天性腹股沟斜疝【临床表现和诊断】腹股沟斜疝的基本临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。 有的病人开始时肿块较小，仅仅通过深环刚进入腹股沟管，疝环处仅有轻度坠胀 感，此时诊断较为困难；一旦肿块明显，并穿过浅环甚或进入阴囊，诊断就较容 易。易复性斜疝除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。肿块常在站立、 行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，并可降至阴囊或大阴唇。用手按 肿块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感。如病人平卧休息或用手将肿块向腹腔推 送，肿块可向腹腔回纳而消失。回纳后，以手指通过阴囊皮肤伸人浅环，可感浅 环扩大、腹壁软弱；此时如嘱病人咳嗽，指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟管深 环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现；但一旦移去手指，则可见疝块由外 上向内下鼓出。疝内容物如为肠袢，则肿块柔软、光滑，叩之呈鼓音。回纳时常 先有阻力；一旦回纳，肿块即较快消失，并常在肠祥进入腹腔时发出咕噜声。若 疝内容物为大网膜，则肿块坚韧叩呈浊音，回纳缓慢。难复性斜疝在临床表现方面除胀痛稍重外，其主要特点是疝块不能完全回纳。 滑动性斜疝疝块除了不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。滑动性疝多 见于右侧，左右发病率之比约为1:6。滑动疝虽不多见，但滑人疝囊的盲肠或乙 状结肠可能在疝修补手术时被误认为疝囊的一部分而被切开，应特别注意。嵌顿性疝通常发生在斜疝，强力劳动或排便等腹内压骤增是其主要原因。临 床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能使疝块回纳。 肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿内容物如为大网膜，局部疼痛常较轻微；如 为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排便排气、 腹胀等机械性肠梗阻的临床表现。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较少；多数病人 的症状逐步加重。如不及时处理，将会发展成为绞窄性疝。肠管壁疝（Richter疝） 嵌顿时，由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。绞窄性疝的临床症状多较严重。但在肠祥坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤 降而暂时有所缓解。因此，疼痛减轻而肿块仍存在者，不可认为是病情好转。绞 窄时间较长者，由于疝内容物发生感染，侵及周围组织，引起疝外被盖组织的急 性炎症。严重者可发生脓毒症。腹股沟直疝常见于年老体弱者，其主要临床表现是当病人直立时，在腹股沟 内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状。直疝囊 颈宽大，疝内容物又直接从后向前顶出，故平卧后疝块多能自行消失，不需用手 推送复位。直疝很少进入阴囊，极少发生嵌顿。疝内容物常为小肠或大网膜。膀 胱有时可进入疝囊，成为滑动性直疝，此时膀胱即成为疝囊的一部分，手术时应 予以注意。腹股沟疝的诊断一般不难，但确定是腹股沟斜疝还是直疝，有时并不容易（表 31-1）。突出浚於表31-1斜疝和直疝的鉴别gMBiWlMS多乩F儿童及行驻:年溜感隐理3曲幡眈;蓦滤饪膈序.：蟋齐"关:寥于老年由直疝三角突也次少进人航囊疝块外形回纳疝块后压住深环精妻与疝囊的关系疝囊颈匕腹壁卜血豚段关系联顿机会砌或甄帝j射3宿柄状赔块了再突出精素在疝囊后方疝囊裁在旗壁F功脉外耕半球形，基噬较宽疝扶分”突M精索在疝囊前外方疝囊题在放壁下佥就内啊概少【鉴别诊断】腹殷沟疝的诊断虽较容易，但需与如下常见疾病相鉴别。1. 睾丸鞘膜积液鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内，其上界可以清 楚地摸到；用透光试验检查肿块，鞘膜积液多为透光（阳性），而疝块则不能透 光。应该注意的是，幼儿的疝块，固组织菲薄，常能透光，勿与鞘膜积液混淆。 腹股淘斜疝时，可在肿块后方扪及实质感的睾丸;鞘膜积液时，睾丸在积液中间， 故肿块各方均呈囊性而不能扪及实质感的睾丸。2. 交通性鞘膜积液肿块的外形与睾丸鞘膜积液相似。于每日起床后或站立 活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积 也可逐渐缩小。透光试验为阳性。3. 精索鞘膜积液 肿块较小，在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动。4. 隐睾 腹股沟管内下降不全的睾丸可被误诊为斜疝或精索鞘膜积液。隐睾 肿块较小，挤压时可出现特有的胀痛感觉。如患侧阴囊内睾丸缺如，则诊断更为 明确。5. 急性肠梗阻肠管被嵌顿的疝可伴发急性肠梗阻，但不应仅满足于肠梗阻 的诊断而忽略疝的存在；尤其是病人比较肥胖或疝块较小时，更易发生这类问题 而导致治疗上的错误。【治疗】腹股沟疝如不及时处理，疝块可逐渐增大，终将加重腹壁的损坏而 影响劳动力；斜疝又常可发生嵌顿或绞窄而威胁病人的生命。因此，除少数特殊 情况外，腹股沟疝一般均应尽早施行手术治疗。1. 非手术治疗 一岁以下婴幼儿可暂不手术。因为婴幼儿腹肌可随躯体生长 逐渐强壮，疝有自行消失的可能。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环（图 31-11），防止疝块突出并给发育中的腹肌以加强腹壁的机会。年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，白天可在回纳疝内容物后，将 医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。长期使用疝带可使疝囊颈 经常受到摩擦变得肥厚坚韧而增加疝嵌顿的发病率，并有促使疝囊与疝内容物发 生粘连的可能。2. 手术治疗腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。如有慢性咳嗽、排尿 困难、严重便秘、腹水等腹内压力增高情况，或合并糖尿病，手术前应先予处理， 以避免和减少术后复发。手术方法可归纳为下述三种。(1) 传统的疝修补术：手术的基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟 管管壁。疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎、贯穿缝扎或荷包缝合，然后 切去疝囊。所谓高位，解剖上应达内环口，术中以腹膜外脂肪为标志。结扎偏低 只是把一个较大的疝囊转化为一个较小的疝囊，达不到治疗目的。婴幼儿的腹肌 在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得满意的疗效，不 需施行修补术。绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染，通常也采取单纯疝囊高 位结扎、避免施行修补术，因感染常使修补失败；腹壁的缺损应在以后另作择期 手术加强之。图31-11棉线束带使用法加强或修补腹股沟管管壁：成年腹股沟疝病人都存在程度不同的腹股沟管前 壁或后壁薄弱或缺损，单纯疝囊高位结扎不足以预防腹股沟疝的复发，只有在疝 囊高位结扎后，加强或修补薄弱的腹股沟管前壁或后壁，才有可能得到彻底的治 疗。加强或修补腹股沟管前壁的方法：以Ferguson法最常用。它是在精索前方 将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，目的是消灭腹内斜肌弓状下缘与腹 股沟韧带之间的空隙。适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病人。加强或修补腹股沟管后壁的方法：常用的有四种：Bassini法，提起精索， 在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外 斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。Halsted法：与上法很相似，但把腹外斜肌 腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。McVay法：是在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。适用于后 壁薄弱严重病人，还可用于股疝修补。®Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节 处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上 叶的深面，再将内上叶的边缘缝于骼耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌 作用，然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。这样既 加强了内环，又修补了腹股沟管薄弱的后壁，其术后复发率低于其他方法。适用 于较大的成人腹股沟斜疝和直疝。浅环在修补术中显露疝囊前切开，缝合切口时可再塑，使其缩小仅容精索通 过。(2) 无张力疝修补术(tension-free hemioplasty):传统的疝修补术存在 缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛等缺点。无张力疝修补术是在无张力 情况下，利用人工高分子材料网片进行修补，具有术后疼痛轻、恢复快、复发率 低等优点。常用的无张力疝修补术有三种：平片无张力疝修补术(Lichtenstein 手术)，使用一适当大小的补片材料置于腹股沟管后壁。疝环充填式无张力疝 修补术(Rutkow手术)，使用一个锥形网塞置人已返纳疝囊的疝环中并加以固 定，再用一成形补片置于精索后以加强腹股沟管后壁。巨大补片加强内脏囊手 术(giant prosthetic reinforcement of the visceral sac，GPRVS)，又称 Stoppa 手术，是在腹股沟处置入一块较大的补片以加强腹横筋膜，通过巨大补片挡住内 脏囊，后经结缔组织长人，补片与腹膜发生粘连实现修补目的，多用于复杂疝和 复发疝。人工高分子修补材料毕竟属异物，有潜在的排异和感染的危险，故临床 上应选择适应证应用。(3) 经腹腔镜疝修补术(Iaparoscopic inguinal hemiorrhaphy， LIHR)： 方法有四种：经腹膜前法(transahdominal preperitoneal approach，TAPA)； 完全经腹膜外法(totally extraperitoneal approach， TEA)；经腹腔补 片植入技术(intraperitoneal onlay mIlesh technique， IPOM)；单纯疝环 缝合法。前三种方法的基本原理是从后方用网片加强腹壁的缺损；最后一种方法 是用钉或缝线使内环缩小，只用于较小儿童斜疝。经腹腔镜疝修补术具有创伤小、 术后疼痛轻、恢复快、复发率低、无局部牵扯感等优点，但因需全身麻醉、手术 费用高等原因，目前临床应用较少。然而，对于双侧腹般淘疵的修补，尤其是多 次复笈或隐匿性疝，经腹腔镜疝修补更具优势。3.嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法 复位：嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张 等腹膜刺激征者；年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠祥尚未绞窄坏死者。 复位方法是让病人取头低足高卧位，注射吗啡或哌替啶，以止痛和镇静，并松弛 腹肌。然后托起阴囊，持续缓慢地将疝块推向腹腔，同时用左手轻轻按摩浅环和 深环以协助疝内容物回纳。此法虽有可能使早期嵌顿性斜疝复位，暂时避免了手 术，但有挤破肠管、把已坏死的肠管送回腹腔、或疝块虽消失而实际仍有一部分 肠管未回纳等可能。因此，手法必须轻柔，切总粗暴；复位后还需严密观察腹部 情况，注意有无腹膜炎或肠梗阻的表现，如有这些表现，应尽早手术探查。由于 嵌顿性疝复位后，疝并未得到根治，大部分病人迟早仍需手术修补，而手法复位 本身又带有一定危险性，所以要严格掌握手法复位的指征。除上述情况外，嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并 解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。术前应做好必要的准 备，如有脱水和电解质紊乱，应迅速补液加以纠正。这些准备工作极为重要，可 直接影响手术效果。手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确 定处理方法。在扩张或切开疝环、解除疝环压迫的前提下，凡肠管呈紫黑色，失 去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，即可判定为肠坏死。 如肠管尚未坏死，则可将其送回腹腔，按一般易复性疝处理。不能肯定是否坏死 时，可在其系膜根部注射0.25%0.5%普鲁卡因6080ml，再用温热等渗盐水纱布 覆盖该段肠管或将其暂时送回腹腔，10 20分钟后再行观察。如果肠壁转为红 色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管尚具有活力，可回纳腹腔。如 肠管确已坏死，或经上述处理后病理改变未见好转，或一时不能肯定肠管是否已 失去活力时，则应在病人全身情况允许的前提下，切除该段肠管并进行一期吻合。 病人情况不允许肠切除吻合时，可将坏死或活力可疑的肠管外置于腹外，并在其 近侧段切一小日，插入一肛管，以期解除梗阻；714日后，全身情况好转，再 施行肠切除吻合术。绞窄的内容物如系大网膜，可予切除。手术处理中应注意：如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。 不仅要检查疝囊内肠祥的活力，还应检查位于腹腔内的中间肠祥是否坏死。切 勿把活力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸。少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时 因麻醉的作用疝内容物自行回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。遇此 情况，必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠祥于腹腔内。必要时另作腹部切口探 查之。凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在商位结扎疝囊后，一般 不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。4.复发性腹股沟疝的处理原则腹股沟疝修补术后发生的疝称复发性腹股 沟疝(简称复发疝)。实际上，包括如下三种情况：(1) 真性复发疝：由于技术上的问题或病人本身的原因，在疝手术的部位再 次发生疝。再发生的疝在解剖部位及疝类型上，与初次手术的疝相同。(2) 遗留疝：初次疝手术时，除了手术处理的疝外，还有另外的疝，也称伴 发疝，如右侧腹股沟斜疝伴发右侧腹股沟直疝等。由于伴发疝较小，临床上未发 现，术中又未进行彻底的探查，成为遗留的疝。(3) 新发疝：初次疝手术肘，经彻底探查并排除了伴发疝，疝修补手术也是 成功的。手术若干时间后再发生疝，疝的类型与初次手术的疝相同或不相同，但 解剖部位不同，为新发疝。后两种情况，又称假性复发疝。从解剖学、病因及发病时间等方面来看，上 述三种情况并不完全相同，分析处理也应有所区别。但在临床实际工作中，再次 手术前有时很难确定复发疝的类型。再次手术中，由于前次手术的分离、瘢痕形 成，局部解剖层次发生不同程度的改变，要区分复发疝的类型有时也不容易。疝 再次修补手术的基本要求是：由具有丰富经验的、能够作不同类型疝手术的医 师施行；所采用的手术步骤及修补方式只能根据每个病人术中所见来决定，而 辨别其复发类型并非必要。第三节股疝疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝（femoral hemia）。股 疝的发病率约占腹外疝的3% 5%，多见于40岁以上妇女。女性骨盆较宽大、联 合肌腱和腔隙韧带较薄弱，以致股管上口宽大松弛而易发病。妊娠是腹内压增高 的主要原因。【股管解剖概要】股管是一个狭长的漏斗形间隙，长约11.5cm，内含脂 肪、疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下两口。上口称股环，直径约1.5cm，有 股环隔膜覆盖；其前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外 缘为股静脉。股管下口为卵圆窝。卵圆窝是殷部深筋膜（阔筋膜）上的一个薄弱 部分，覆有一层薄膜，称筛状板。它位于腹股沟韧带内侧端的下方，下肢大隐静 脉在此处穿过筛状板进入股静脉。【病理解剖】 在腹内压增高的情况下，对着股管上口的腹膜，被下坠的腹 内脏器推向下方，经股环向股管突出而形成股疝。疝块进一步发展，即由股管下 口顶出筛状板而至皮下层。疝内容物常为大网膜或小肠。由于股管几乎是垂直的， 疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角，且股环本身较小，周围又多坚韧的韧带， 因此股疝容易嵌顿。在腹外疝中，股疝嵌顿者最多，高达60%。股疝一旦嵌顿， 可迅速发展为绞窄性疝，应特别注意。【临床表现】疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窝处表现为一半球 形的突起。平卧回纳内容物后，疝块有时不能完全消失，这是因为疝囊外有很多 脂肪堆积的缘故。由于疝囊颈较小，咳嗽冲击感也不明显。易复性股疝的症状较 轻，常不为病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽。一部分病人可在久站或咳嗽时 感到患处胀痛，并有可复性肿块。股疝如发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，也常伴有较明显的急性机械性肠 梗阻，严重者甚至可以掩盖股疝的局部症状。【鉴别诊断】 股疝的诊断有时并不容易，特别应与下列疾病进行鉴别：1. 腹股沟斜疝腹股沟斜疝位于腹股沟韧带上内方，股疝则位于腹股沟韧带 下外方，一般不难鉴别诊断。应注意的是，较大的殷疝除疝块的一部分位于腹股 沟韧带下方以外，一部分有可能在皮下伸展至腹股沟韧带上方。用手指探查腹股 沟管外环（浅环）是否扩大，有助于两者的鉴别。2. 脂肪瘤 股疝疝囊外常有一增厚的脂肪组织层，在疝内容物回纳后，局部 肿块不一定完全消失。这种脂肪组织有被误诊为脂肪瘤的可能。两者的不同在于 脂肪瘤基底不固定而活动度较大，股疝基底固定而不能被推动。3. 肿大的淋巴结 嵌顿性股疝常误诊为腹股沟区淋巴结炎。4. 大隐静脉曲张结节样膨大卵圆窝处结节样膨大的大隐静脉在站立或咳 嗽时增大，平卧时消失，可能被误诊为易复性股疝。压迫股静脉近心端可使结节 样膨大增大；此外，下肢其他部分同时有静脉曲张对鉴别诊断有重要意义。5. 髂腰部结核性脓肿脊柱或骶骼关节结核所致寒性脓肿可沿腰大肌流至 腹股沟区，并表现为一肿块。这一肿块也可有咳嗽冲击感，且平卧时也可暂时缩 小，可与股疝混淆。仔细检查可见这种脓肿多位于腹股沟的外侧部、偏骼窝处， 且有波动感。检查脊柱常可发现腰椎有病征。【治疗】股疝容易嵌顿，一旦嵌顿又可迅速发展为绞窄性疝。因此，股疝诊 断确定后，应及时手术治疗。对于嵌顿性或绞窄性股疝，更应紧急手术。最常用的手术是McVay修补法。此法不仅能加强腹股沟管后壁而用于修补腹 股沟疝，同时还能堵住股环而用于修补股疝。另一方法是在处理疝囊后，在腹股 沟韧带下方把腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，借以关闭股环。 也可采用无张力疝修补法或经腹腔镜疝修补术。嵌顿性或绞窄性股疝手术时，因疝环狭小，回纳疝内容物常有一定困难。遇 此情况时，可切断腹股沟韧带以扩大股环。但在疝内容物回纳后，应仔细修复被 切断的韧带。第四节其他腹外疝（一）切口疝 切口疝（incisional hemia）。是发生于腹壁手术切口处的 疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。腹部手术后切口获得一期愈合者，切 口疝的发病率通常在1%以下：如切口发生感染，则发病率可达10%；切口哆开者 甚至可高达30%。在各种常用的腹部切口中，最常发生切口疝的是经腹直肌切口；下腹部因腹 直肌后鞘不完整，切口疝更多见。其次为正中切口和旁正中切口。腹部切口疝多见于腹部纵行切口，原因是：除腹直肌外，腹壁各肌层及筋膜、 鞘膜等组织的纤维大体上都是横行的，纵行切口势必切断这些纤维；在缝合这些 组织时，缝线容易在纤维间滑脱；己缝合的组织又经常受到肌的横向牵引力而容 易发生切口哆裂。此外，纵行切口虽不至于切断强有力的腹直肌，但因肋间神经 可被切断，其强度可能因此而降低。除上述解剖因素外，手术操作不当是导致切 口疝的重要原因。其中最主要的是切口感染所致腹壁组织破坏，由此引起的腹部 切口疝占50%左右。其他如留置引流物过久，切口过长以致切断肋间神经过多， 腹壁切口缝合不严密，手术中因麻醉效果不佳、缝合时强行拉拢创缘而致组织撕 裂等情况均可导致切口疝的发生。手术后腹部明显胀气或肺部并发症导致剧烈咳 嗽而致腹内压骤增，也可使切口内层哆裂而发生切口疝。此外，创口愈合不良也 是一个重要因素。发生切口愈合不良的原因很多，如切口内血肿形成、肥胖、老 龄、糖尿病、营养不良或某些药物（如皮质激素）。腹部切口疝的主要症状是腹壁切口处逐渐膨隆，有肿块出现。肿块通常在站 立或用力时更为明显，平卧休息则缩小或消失。较大的切口疝有腹部牵拉感，伴 食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等表现。多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常 可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝，有时还伴有不完全性肠梗阻。检查时可见切口瘢痕处肿块，小者直径数厘米，大者可达10 20cm，甚至更 大。有时疝内容物可达皮下。此时常可见到肠型和肠蠕动波，扪之则可闻及肠管 的咕噜声。肿块复位后，多数能扪到腹肌裂开所形成的疝环边缘。腹壁肋间神经 损伤后腹肌薄弱所致切口疝，虽有局部膨隆，但无边缘清楚的肿块，也无明确疝 环可扪及。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。治疗原则是手术修补。手术步骤：切除疝表面原手术切口瘢痕；显露疝 环，沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织；回纳疝内容物后，在无张力的条件 下拉拢疝环边缘，逐层细致地缝合健康的腹壁组织，必要时可用重叠缝合法加强 之。以上要求对于较小的切口疝是容易做到的。对于较大的切口疝，因腹壁组织 萎缩的范围过大，要求在无张力前提下拉拢健康组织有一定困难。对这种病例， 可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补。如在张力较大的情况下强行 拉拢，即使勉强完成了缝合修补，术后难免不再复发。（二）脐疝 疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilical hernia）。脐疝有 小儿脐疝和成人脐疝之分，两者发病原因及处理原则不尽相同。小儿脐疝的发病 原因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。小 儿腹内压增高的主要原因有经常啼哭和便秘。小儿脐疝多属易复性，临床上表现 为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失。疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。 有时，小儿脐疝覆盖组织可以穿破，尤其是在受到外伤后。临床发现未闭锁的脐环迟至2岁时多能自行闭锁。因此，除了嵌顿或穿破等 紧急情况外，在小儿2岁之前可采取非手术疗法。满2岁后，如脐环直径还大于 1.5cm，则可手术治疗。原则上，5岁以上儿童的脐疝均应采取手术治疗。非手术疗法的原则是在回纳疝块后，用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小 木片抵住脐环，然后用胶布或绷带加以固定勿使移动。6个月以内的婴儿采用此 法治疗，疗效较好。成人脐疝为后天性疝，较为少见，多数是中年经产妇女。由于疝环狭小，成 人脐疝发生嵌顿或绞窄者较多，故应采取手术疗法。孕妇或肝硬化腹水者，如伴 发脐疝，有时会发生自发性或外伤性穿破。脐疝手术修补的原则是切除疝囊，缝合疝环；必要时可重叠缝合疝环两旁的 组织。手术时应注意保留脐眼，以免对病人（特别是小儿）产生心理上的影响。（三）白线疝 白线疝（hernia of linea alba）是指发生于腹壁正中线（白 线）处的疝，绝大多数在脐上，故也称上腹疝。白线的腱纤维均为斜行交叉，这 一结构可使白线作出形态和大小的改变，以适应在躯体活动或腹壁呼吸活动时的 变化，如在伸长时白线变窄，缩短时变宽。但当腹胀时又需同时伸长和展宽，就 有可能撕破交叉的腱纤维，从而逐渐形成白线疝。上腹部白线深面是镰状韧带， 它所包含的腹膜外脂肪常是早期白线疝的内容物。白线疝进一步发展，突出的腹 膜外脂肪可把腹膜向外牵出形成一疝囊，于是腹内组织（多为大网膜）可通过囊 颈而进入疝囊。下腹部两侧腹直肌靠得较紧密，白线部腹壁强度较高，故很少发 生白线疝。早期白线疝肿块小而无症状，不易被发现。以后可因腹膜受牵拉而出现明显 的上腹疼痛，以及消化不良、恶心、呕吐等症状。嘱病人平卧，回纳疝块后，常 可在白线区扪及缺损的空隙。疝块较小而无明显症状者，可不必治疗。症状明显者可行手术。一般只需切 除突出的脂肪，缝合白线的缺损。如果有疝囊存在，则应结扎疝囊颈，切除疝囊， 并缝合腹白线的缺损。白线缺损较大者，可用人工高分子修补材料进行修补。