产程中产妇的液体量管理.ppt

产程中产妇液体量的管理,分娩是体力付出与经受疼痛甚至痛苦的过程，需要不断保持能量与精神情感支持。,世界卫生组织早已明确指出低风险产妇分娩过程中自由进食水，吃容易消化的食物及时补充能量和液体，是降低剖宫产的有效措施之一，但建议不要常规静脉补液。因此分娩过程中该如何补充能量?补什么?补多少?是大家十分关心又感到困惑的问题。,几个相关概念,运动型饮料：运动饮料是根据人体运动的生理消耗而配置的，针对特殊人群的饮料。运动饮料中主要含有电解质，维生素，氨基酸等成分，能补充人体所需的营养成份，抗疲劳。,几个相关概念,有氧运动:是指人体在氧气充分供应的情况下进行的运动。即在运动过程中，人体吸入的氧气与需求相等，达到生理上的平衡状态。人体运动是需要能量的有氧运动，如果能量来自细胞内的有氧代谢(氧化反应)，就是有氧运动;但若能量来自无氧酵解，就是无氧运动,关于产程中进食的相关规定,WHO推荐：在没有高危因素情况下，在产程中不应该干扰孕妇吃喝，助产机构的医务人员应加强团队合作，制定方案鼓励低风险孕妇产程中进食。产程中母亲和胎儿需要大量能量，在分娩过程中孕妇根据自己意愿进食（1997）。加拿大妇产科协会建议：活跃期孕妇可以进食流食或半流食（1998）。,关于产程中进食的相关规定,美国助产协会（2008）建议：根据各地助产机构的指南低风险孕妇根据自身条件进食，要求助产士参与研究，观察产程中进食的安全性和并发症。2013年 the Cochrane（考克兰）协助组出版了根据不同助产机构临床实践的结论：没有并发症的低危孕妇在产程中不应该限制进食。,目前国内产程中入量管理状况,我国没有经历产程中禁食的阶段，在国际共识认为产程中不应限制进食水的前提下，近年来随着剖宫产率的大幅增高，有些地区存在为准备产程中急症剖宫产即中转剖宫产而限制产程中进食水的情况，应该引起国内同行重视。产程观察中，没有针对入量是否充足的查体，医护人员没有相关知识点。,目前国内产程中入量管理状况,国内几乎没有文献报道产程中如何进食或如何进行静脉补充能量。与国外相比在产程中入量管理方面更是空白。促进自然分娩，保证产妇产程中有充足的能量，补充能量是减少产程延长，减少滞产，减少催产素使用的重要保障，进行相关研究探讨十分必要。,产程中产妇脱水、饥饿对凝血功能的影响,60 例头位足月自然临产孕妇，在临产入院及分娩后留 取血、尿标本进行统计分析，记录分娩过程中的入量（包括口服静脉补液）。结果：尿比重、肌酐浓度，血红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、抗凝血酶复合物、纤溶酶抑制物、D-二聚体明显增加，临产前 84%的尿标本没有酮体，分娩后 74%的尿标本出现酮体，其变化与入量不足有关系。结论：临产妇女经历尿液浓缩、血液浓缩、高凝和血栓纤溶系统亢进，充足的液体入量可以改善这些不利因素。,产程中的能量获得？,1992年，美国一家陆军医疗中心报道：产程中代谢需 求相当于持续中等有氧运动的代谢，据此，美国运动医学院推荐运动过程 中补充碳水 化合物可以延缓疲劳。运动医学研究证实，无论是在高强度、中等强度或是间断运动中，摄入碳水化合物不仅 可以增强运动效能，还可以延缓疲劳，美国 体育大学建议运动员运动1小时，就要补充碳水化合物饮料。产程中是产妇持续消耗能量的过程，提倡据产妇自己意愿进食，建议吃易消化的食物，活跃期尽量吃流食或半流食。,产程中的能量获得？,第一产程当中，可以选择宫缩间隙比较长的时候，正常进食；第一产程末，宫缩时间间隔变得很短，并且宫缩强度已经大到疼得难以忍受的时候，只能在两次阵痛的空隙进食。第二产程，可以在阵痛的间隙一口两口的少量进食，但是在助产士或医生操作的时候不宜进食。,产程中的能量获得？,第三产程，一般不超过30分钟，通常不会让产妇吃任何东西。甜甜的高热量巧克力、蛋糕、甜味的孕妇奶粉等高热量的食物都能为体力消耗提供充足的能量补充。这些食物含糖量较高，可以较快速地供能，为产妇加油。,产程中的能量需求？,易消化的能量粥、米汤、小馒头、面包片等易消化吸收的食物，由于吃起来还比较方便，如果有食欲的话，在阵痛的间隙也可以适量地吃一点。可以相对持续地提供能量。可以喝的力量运动型饮料、氨基酸饮料及参汤之类的食物，有一定的提神助力的作用，对于较长时间挣扎后，筋疲力尽的产妇，是能提供及时的精力补充的。一般能在20分钟后到半小时左右开始显现效果,产程中入量,制定产程中监测入量的制度:可借鉴WH01996年，2003年自然分娩指南中产程中营养和应对入院时出现产科问题的内容。出现以下两种或多种症状口渴 口服补液眼窝凹陷 脱水 如果不能口服口唇发干 3小时静脉输3000mL落实WHO的倡议:对于低风险产妇提倡产程中自由进食水。产房护理应有出入量记录，包括口服入量。产程中尽量吃容易消化的食物，在活跃期及第二产程建议进流食。确保产妇有足够的水分，但不能过量。可口服各种果汁、运动型饮料茶和水，(水适当控制1000m1)。,产程中口服固体碳水化合物的观点,产程中口服固体碳水化合物随机对照双盲研究指出：根据运动学的经验，推断碳水化合物对分娩的孕妇有好处，然而研究结论恰恰相反。研究显示：在分娩过程中，根据孕妇意愿进补碳水化合物引起剖宫产率升高.由于进食后血流重新分配,集中到消化道，造成子宫血流下降，能量供应不足，影响子宫收缩。碳水化合物在产程中对母儿的影响值得进一步的研究证实。,产程中进食的观点 澳大利亚悉尼四家分娩机构，产程中自愿进食和仅限于流食 217 名低风险孕妇分为四组，82名孕妇在第一产程潜伏期自愿进食；10 名孕妇在活跃期进食；31名孕妇从潜伏期开始直至分娩自愿进食。94名孕妇从潜伏期开始直至分娩仅进流食。,产程中进食的观点,结果：产程中潜伏期进食组比进流食组产程时间平均延长 2.16小时，全产程进食组比进流食组总产程平均延长 3.5 小时，但呕吐发生率、产程中医疗干预（助产）和分娩结局，两组没有差异。,产程中进食的观点,结论：本研究对“进食可以加快产程进展”这一观点提出挑战。但是孕妇不应该因惧怕呕吐或使产程延长而拒绝进食，在分娩过程中，还是根据自己意愿适量进流食。,我国产程中入量管理的建议,出现以下两种或多种症状-口渴-眼窝凹陷-口唇发干-皮肤弹性差 加强对正常产程中入量管理重要性的知识普及 落实WHO的倡议：对于低风险产妇提倡产程中自由进食水。,我国产程中入量管理的建议,产程中指导产妇吃容易消化的食物，在活跃期及第二产程建议进流食。确保产妇有足够的水分，但不能过量。可口服各种果汁、运动型饮料茶和水,Company Logo,产程静脉补液,1,2,3,对于不愿进食，频繁呕吐者，有脱水表现者，应静脉输液。,静脉输液应注意种类与数量。,没有证据表明多数产妇需要静脉补液预防脱水,警惕葡萄糖入量过高，WHO教材指出:葡萄糖25g/h，可出现高胰岛素血症，进而发生新生儿低血糖。,根据上述文献，个人主张5%葡萄糖与生理盐水或林格式液以200m1/h的速度交替静点。即可持续供给能量又控制葡萄糖水平不超高。,主张生理盐水或林格式液+催产素静点。催产素有强大抗利尿作用，不恰当使用会造成低钠血症。,产程中静脉补充能量的观点-输入葡萄糖+生理盐水,随机前瞻性研究 289名初产妇，观察到的结论是，无论葡萄糖浓度多大，在活跃期都有缩短产程的作用，同时缩短第二产程和总产程。葡萄糖组比对照组（盐水组）阴道分娩总产程缩短115分钟。,产程中静脉补充能量的观点-输入葡萄糖+生理盐水,初产足月单胎产妇250 名参与研究，活跃期随机分两组，实验组以175ml/h速度交替静点生理盐水和5%葡萄糖，对照组单输生理盐水。结果：，交替输入 5%葡萄糖和生理盐 水的实验组总产程明显缩短，滞产率下降；剖宫产率无明显 差异，新生儿脐血PH高于对照组，没有酸中毒。,缩短产程的原因可以用运动生理的理论解释，子 宫主要包含平滑肌，在产程中持续收缩和舒张，与骨骼肌运动模型相似，在持续运动中给予葡萄 糖和生理盐水灌注，比单纯给盐水更有效增加肌 肉的性能。,观点,结论：活跃期静点葡萄糖和生理盐水比单纯静点生理盐水能缩短产 程，催产素应用率低，而且实验组新生儿血 PH 高于对照组。因此选择静脉补液，以175ml/h补液速度交替输5%葡萄糖和生 理盐水比单纯输入生理盐水好。,产程中静脉补充能量的观点-输入葡萄糖+生理盐水,理论上讲，无论是口服还是静脉输入葡萄糖，都会引起母儿乳酸盐浓度增加，进而影响母儿的酸碱平衡。已经证实，1小时输入100g葡萄糖可引起胎儿 酸中毒，9-30g/h葡萄糖静点不会引起代谢性酸中 毒和新生儿低血糖。WHO促进自然分娩教材指出：25g/h葡萄糖静点 可造成高胰岛素血症，导致低血糖。建议采用WHO的建议，产程中输入葡萄糖的量控制在 25g/h。,Company Logo,产时、产后低钠血钠,2,所有的发表的和未发表的随机实验，为了治疗产程中酮症，采用:1.增加经口入量2.静脉输液3.两者联合使用。但是静脉输液疗法可能会有不良作用，影响母体胰岛素和葡萄糖水平，引起新生儿低血糖。,Company Logo,产程中酮症的干预（2012年考克兰图书馆发表“产程中酮体的干预”的综述）,1,在产程中酮症很普遍，归咎于增加的身体压力及经口摄入液体减少。产程中酮症对母亲及胎儿的影响不是很明确，是否在产程中为了母亲和胎儿的健康要求干预酮症(比如静脉输液或增加经口的液体入量)都不确定。,产程中静脉输液量比较,随机双盲的方法研究了300名足月产妇，153名产妇每小时静输液125ml林格氏液，147名产妇每小时输250ml林格氏液。结论：每小时输入250ml液体的产妇中，产程的时间明显短，催产素使用频率明显减少，剖宫产率明显降低。产程中，通常按每小时125ml液体速度（24小时 3000ml）静点林格氏液（不包括喝水），但这是生理需要量，很多产妇产程中按照这个方案会出现临床脱水。,我国产程中入量管理的建议 静脉补液,没有证据表明多数产妇需要静脉补液预防脱水。对于不愿进食，频繁呕吐有脱水表现者，应静脉输液。静脉输液应注意种类与数量。警惕葡萄糖入量过高，WHO 教材指出：葡萄糖 25g/h，可出现高胰岛素血症，进而发生新生儿低血糖。,我国产程中入量管理的建议 静脉补液,5%葡萄糖与生理盐水或林格氏液以 200ml/h的速度交替静点，即可持续供给能量又控制葡萄糖水平不超高。建议改变5%葡萄糖+催产素静脉点滴，主张生理盐水或林格氏液+催产素静点。催产素有强大抗利尿作用，不恰当使用会造成低钠血症。（20版威廉姆斯产科学）,误吸的预防,清液体（clear liquids）对于非复杂性分娩患者，允许经口摄入中等量的清液体。对于接受择期手术的非复杂妊娠患者，麻醉诱导前2 h可摄入清液体。,清液体包括但不限于水、不含果肉颗粒的果汁、碳酸饮料（carbonated beverages）、清茶、黑咖啡和运动饮料等。对摄入液体中是否含有不溶性微粒的关注应多于液体摄入量。对于具有其他误吸风险的分娩患者（如病态肥胖、糖尿病、困难气道等）、或者手术分娩风险较高的患者（如胎儿心率异常），应限制经口液体摄入，限制程度根据患者临床状况而定。,产程中的入量管理 摆在我们面前的共同课题,让我们一起努力,谢谢聆听！,