房颤溶栓病例-李文静.ppt
溶栓病例分享,病例,李xx，女性，70岁。发病时间：2016-03-13 07:30？就诊时间：2016-03-13 09:30因“言语障碍2小时”入我院急诊。简要病史：患者2小时前出门，被路人发现坐在路边，不能言语，不能完全理解他人言语，至我院急诊。既往有高血压、糖尿病、房颤病史。,辅助检查,血常规：正常。血凝四项：正常。电解质：正常。肾功能及心肌酶谱：正常。末梢血糖：10.8mmol/L。心电图：窦性心律，室性早搏。,颅脑CT,入科查体,患者入我科途中出现右侧肢体肌力下降。体重：55kg。血压140/80mmHg，神志清，精神萎靡，混合性失语，右眼向右活动不到边，露白2mm，余方向活动不受限。示齿、伸舌不能理解。躯体感觉查体不能合作。右侧肢体肌力3级，右侧病理征（+）。NIHSS评分：10分,溶栓评估,诊断：急性缺血性卒中；高血压；糖尿病；时间窗排除禁忌症家属签署知情同意书,给予rt-PA：50mg，0.9mg/kg 用药时间:2016-03-13 11:00,发病3.5h？其他：兰索拉唑、依达拉奉,溶栓观察,溶栓后即刻：患者可讲简单词语，可完成张口、伸舌简单指令，右侧肢体肌力恢复至4级。NIHSS评分 6分。发病24小时：患者可讲完整短句，较前清晰，基本可听懂他人问话，眼球活动恢复如常，可下地自行行走片刻。NIHSS评分 3分。,颅脑MRI,DWI,颅脑MRI,TI,3-14晚间7:30分心电监护示房颤，予可达龙转复心律，临时加用低分子肝素抗凝治疗。查24小时动态心电图示：房性心动过速；频发房性早搏。2周后加用华法林 2.5mg 1/日抗凝治疗。,转归,第4天，患者言语明显改善，右侧肢体肌力恢复如常。NIHSS评分：1分第7天患者临床症状缓解。NIHSS评分：0分。,房颤患者脑卒中的治疗,流行病学,房颤是最常见的心律失常之一，在人群中的发病率约为 1%-2%。根据 2004 年所发表的数据，我国 30 岁至 85 岁居民房颤患病率为 0.77%，80 岁以上人群患病率达 30%以上。房颤所致卒中占所有卒中的 20%。是无房颤患者的 2-7 倍。血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见的表现类型。发生卒中的风险在不同的房颤的类型（阵发性、持续性、永久性房颤）是类似的。,房颤相关脑卒中特点,多项临床研究表明，房颤相关卒中的临床特点：年龄大（老年房颤患者栓塞发生率较高，50-59 岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1.5；而80-89 岁者则升高到2.3，占其年龄段脑卒中的36）；起病急；病情重、意识障碍程度深、大面积梗死的发生率高；容易发生出血性梗死；（心源性栓子体积较大，堵塞大血管可能性大）（侧枝循环未建立）容易复发，死亡率高（2 倍于非房颤相关的卒中，医疗费用 1.5 倍于非房颤相关卒中）。,非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素CHADS2评分,房颤患者脑卒中风险评估,所有CHADS2评分2分,具有中-高度脑卒中风险患者,应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分,优先考虑抗凝治疗,也可应用阿司匹林(每次100300mg,每日1次)治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗栓治疗。但在部分低危患者,如果接受抗凝治疗,仍能获益。,2015中国房颤患者卒中防治指导规范,房颤患者脑卒中预防的抗血小板治疗应用建议,(1)瓣膜性房颤脑卒中预防:应选择抗凝药物,而不建议应用抗血小板制剂。(2)非瓣膜性房颤脑卒中预防:非瓣膜性房颤患者 CHA 2 DS 2-VASc 评分1 分,应优先选择新型口服抗凝药或华法林。拒绝应用抗凝药的患者,可考虑应用抗血小板制剂,对于出血风险小的患者可应用阿司匹林每日 75 150 mg 联合氯吡格雷每日75 mg,如出血风险高,可单用阿司匹林每日 75 325 mg(疗效相对差)。(3)应用剂量:阿司匹林每日 75 mg 从药理学角度已经近乎达到血小板完全抑制,并且低剂量的阿司 匹 林(100 mg)安 全 性 好 于 高 剂 量(如300 mg),高剂量出血风险明显增加,合理剂量应为75 100 mg/d。,错误看法,溶栓药物易促使心脏栓子溶解导致再栓塞合并AF静脉溶栓后出血转化风险高合并AF较未合并AF患者整体预后较差,房颤患者静脉溶栓相关研究,2010年Zhang 等对 99 例伴心房颤动卒中患者的研究发现，溶栓可增加良好神经功能结局。2012年VISTA 多中心研究认为心房颤动者溶栓较非溶栓者未见获益，但不增加不良结局。2013年加拿大 Saposnik 等发现，伴心房颤动脑梗死患者溶栓并未受益。第三次国际卒中试验（IST-3）亚组分析：合并AF患者溶栓与不溶栓，其预后都差于无AF组；但其溶栓后的获益与无AF组相当。支持符合条件的合并AF患者行静脉溶栓治疗。另一些研究认为校正心房颤动患者合并的高龄、严重神经功能缺损和高大动脉闭塞比例后，心房颤动并不独立影响溶栓结局。,多项临床研究发现：合并AF患者不是溶栓后出血转化的独立危险因素。且合并AF患者溶栓后预后较未溶栓AF预后更好。,出血转化,2012年rt-PA治疗缺血性卒中中国专家共识：符合适应症的合并AF患者或者心源性卒中推荐静脉rt-PA溶栓（级推荐，B级证据）2013年AHA/ASA.急性缺血性卒中早期治疗指南 未将合并AF作为静脉溶栓禁忌，除非伴严重神经功能缺损，NIHSS25分，或有明确禁忌证，如合并严重糖尿病。2013年发表的一项多中心、前瞻性研究（J.Neurol,2013,260:3049-3054）关于合并AF缺血性卒中患者溶栓疗效的研究结果支持该类患者行静脉溶栓,房颤患者发生脑卒中后的抗凝治疗,抗凝治疗可有效预防房颤患者发生脑卒中。但目前对房颤患者脑卒中后的急性期抗凝治疗的安全性和有效性尚不明确。抗凝治疗可以减少急性期脑卒中复发,但即使服用抗凝药,仍有 1%4%房颤患者发生脑卒中事件。抗凝治疗可显著增加房颤脑卒中出血的风险。出血是抗凝治疗最严重并发症。静脉肝素治疗可使症状性脑出血发生率增加 3 倍,出血等严重并发症可在一定程度上抵消抗凝带来的获益。荟萃分析显示房颤患者脑卒中治疗中,急性期使用抗凝治疗并不优于阿司匹林,出血风险显著增加。,房颤患者发生脑卒中后的抗凝治疗,(1)房颤脑卒中后急性期不推荐使用华法林、肝素等抗凝治疗,一般在 2 周后根据患者病情权衡利弊开始使用抗凝治疗。(2)房颤患者脑卒中急性期推荐使用抗血小板药物,阿司匹林每日 150 300 mg。(3)复发心源性栓塞风险高的患者(如有心房内血栓形成、机械瓣膜置换术后脑卒中患者),应结合患者情况个体评估,在小脑卒中或无脑出血证据情况下可考虑早期抗凝治疗。可先使用低分子肝素,2 周后过渡为华法林抗凝治疗。(4)新型口服抗凝药达比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班在房颤脑卒中后早期使用尚缺乏循证医学证据。,谢谢！,
