房颤抗凝新进展.ppt

房颤抗凝治疗新进展,房颤抗凝治疗核心策略,房颤发生率房颤主要危害：血栓栓塞并发症血栓栓塞：脑卒中占80%非瓣膜性房颤卒中危险约5倍瓣膜病房颤卒中风险约17倍缺血性脑卒中（约占90%）房颤患者主要死因致残率高华法林抗凝治疗有效卒中风险,华法林抗凝治疗降低卒中发生率,全球房颤REGISTRY研究,47个国家，163（20）个中心，15174（1591）例患者,ESC 2011,房颤抗凝治疗进展,非瓣膜病房颤患者卒中风险评估推荐CHA2DS2-VASc评分系统卒中风险关注重点转变发现卒中“真正低危”患者抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低新型OAC强力推荐,卒中风险评估,CHADS2评分,CHA2DS2-VASc评分,(Thromb Haemost 2012;107:11721179),CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分比较,对于卒中风险评估：CHADS2评分系统简单，但对低危患者评估不够 CHA2DS2-VASc评分系统风险评估更具体、全面CHA2DS2-VASc评分系统：纳入更多卒中风险因素 能更精确发现低危患者，减少过度抗凝治疗 能发现高危患者，减少抗凝治疗不足,卒中风险“真正低危”患者,关注重点由发现“卒中高危”转为发现“真正低危”患者“真正低危”年龄65岁的孤立性AF患者 CHA2DS2-VACs=0分“真正卒中低危”患者不需抗凝治疗,依据CHA2DS2-VASc评分 房颤抗凝建议,=0分者：不推荐进行抗凝治疗(,B)=1分者：评估出血风险及患者自愿，可考虑OAC治疗:(a,A)需调整剂量的VKA(INR 23)或直接凝血酶抑制剂(达比加群)或口服Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班)2分者：除外存在禁忌证者推荐OAC治疗:(,A)需调整剂量的VKA(INR 23)或直接凝血酶抑制剂(达比加群)或Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班),2012ESC,抗血小板治疗,抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低患者拒绝接受任何一种OAC，可考虑抗血小板治疗阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者,主要危险因素 既往卒中、TIA或全身 性栓塞史 年龄75岁临床相关非主要危险因素 心衰或中重度LVEF 高血压 糖尿病 女性 年龄6574岁 血管疾病：既往心梗、外周动脉 疾病、主动脉斑块,2010ESC,2012ESC,小剂量阿司匹林治疗低卒中风险房颤 疗效及安全性均不优于对照组,Sato.Stroke.2006;37:447,Sato.Stroke.2006;37:447,治疗组426例，对照组445例。主要终点：心血管死亡，症状性脑梗死或TIA。次要终点：非心血管死亡，颅内出血，主要出血和外围栓塞,阿司匹林治疗高卒中风险房颤 降低卒中风险不优于对照组 丹麦队列研究(n=132,172),Thromb Haemost 2011;106:739,新型抗凝药物,NOACs相比VKA效果更好更安全更方便,RE-LY研究：长期抗凝治疗随机评价Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapY,Dabigatran Compared to Warfarin in 18113 Patients with Atrial Fibrillation at Risk of Stroke达比加群150mg bid、110mg bid与经INR调整的华法林进行非劣效比较,其他6%,拉美5%,亚洲15%,北美36%,欧洲38%,44个国家,951个中心,18113例,RE-LY:试验设计,Ezekowitz MD et al.Am Heart J 2009;157:80510;Connolly SJ et al.N Engl J Med 2009;361:113951,主要目的：在脑卒中和体循环栓塞方面 达比加群酯非劣效于华法林 随访期：13年，平均2年,达比加群酯110mg bidn=6000,华法林(INR2.03.0)n=6000,达比加群酯150mg bidn=6000,伴有卒中或全身性栓塞风险的非瓣膜性房颤（1项卒中危险因素）,达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞风险,Connolly SJ,et al.N Engl J Med.2009;361:113951.Connolly SJ,et al.N Engl J Med.2010;363:18756.,年,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,0.01,0.02,0.03,0.05,0.04,累积危险比,0.00,RR 0.90(95%CI:0.741.10)P0.001(NI)P=0.29(Sup),RR 0.65(95%CI:0.520.81)P0.001(NI)P0.001(Sup),RRR 35%,达比加群150mg较华法林进一步降低卒中风险,P(优效性检验)0.001，泰毕全150mg bid 与华法林相比P(优效性检验)=n.s.，泰毕全110mg bid 与华法林相比,未治疗,控制良好的法华林,达比加群110 mg BID,达比加群150 mg BID,P(优效性检验)0.001，泰毕全150mg bid 与华法林相比P(优效性检验)=n.s.，泰毕全110mg bid 与华法林相比,1.Atrialfibrillationinvestigators.AnnInternMed1994;154:1449-1457.2.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;361:1139-51.3.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2010;363(19):1875-6.,10万例房颤患者经治疗或观察1年出现的卒中数：,在10万例房颤患者中，与控制良好的华法林相比达比加群150mg bid治疗一年可减少卒中570例,达比加群150mg显著降低缺血性卒中风险,Connolly SJ,et al.N Engl J Med.2009;361:113951.Connolly SJ,et al.N Engl J Med.2010;363:18756.,缺血性卒中或未明确卒中(100患者-年),n:,159/6015,111/6076,143/6022,达比加群110 mg BID,达比加群150 mg BID,华法林,0,0.5,1.0,1.5,2.0,1.34%,0.92%,1.21%,RR 1.11(95%CI:0.88-1.39),P=0.35(Sup),RR 0.76(95%CI:0.590.97),24%,P=0.03(Sup),达比加群显著降低出血性卒中风险,Connolly SJ,et al.N Engl J Med.2009;361:113951.Connolly SJ,et al.N Engl J Med.2010;363:18756.,出血性卒中(100患者-年),n:,14/6015,12/6076,45/6022,达比加群110 mg BID,达比加群150 mg BID,华法林,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.12%,0.10%,0.38%,RR 0.31(95%CI:0.170.56),P0.001(Sup),RR 0.26(95%CI:0.140.49),P0.001(Sup),69%,74%,达比加群150mg显著降低血管性死亡风险,血管性死亡(100患者-年),n:,289/6015,274/6076,317/6022,达比加群110 mg BID,达比加群150 mg BID,华法林,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.43%,2.28%,2.69%,RR 0.90(95%CI:0.771.06),P=0.21(Sup),RR 0.85(95%CI:0.720.99),P=0.04(Sup),15%,2.5,3.0,Connolly SJ,et al.N Engl J Med.2009;361:113951.Connolly SJ,et al.N Engl J Med.2010;363:18756.,达比加群150mg较华法林进一步降低死亡风险,未治疗,控制良好的华法林,达比加群150mg BID,在10万例房颤患者中，与控制良好的华法林相比达比加群150mg bid治疗一年可减少死亡490例,1.Atrialfibrillationinvestigators.AnnInternMed1994;154:1449-1457.2.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;361:1139-51.3.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2010;363(19):1875-6.,100,000例房颤患者经治疗或观察1年的死亡数：,达比加群较华法林显著减少各类出血风险,Connolly SJ,et al.N Engl J Med.2009;361:113951.Connolly SJ,et al.N Engl J Med.2010;363:18756.,亚洲人群卒中或全身性栓塞结果,Hori M,Connolly SJ,Zhu J,et al.Stroke,2013;44(7):1891-1896.,RRR 55%,卒中或全身性栓塞 缺血性卒中 出血性卒中 心肌梗死 全因死亡,达比加群150mg bidvs.华法林,达比加群110mg bidvs.华法林,Rate(%/year),110mgbid,华法林,达比加群,1.0,2.0,0,华法林better,HR(95%CI),达比加群better,1.391.120.170.504.01,3.062.020.750.585.09,150mgbid,2.502.050.110.515.01,1.0,2.0,0,达比加群better,华法林better,HR(95%CI),亚洲人群疗效终点,Hori M,Connolly SJ,Zhu J,et al.Stroke,2013;44(7):1891-1896.,亚洲人群中两种剂量达比加群酯均显著降低大出血风险,Hori M,Connolly SJ,Zhu J,et al.Stroke,2013;44(7):1891-1896.,43%,2012ESC房颤抗凝治疗建议,对适宜OAC治疗、因副作用或不能行INR监测等原因 不能应用VKA（INR23）者，难以维持抗凝效果 推荐使用NOACs(,B)直接凝血酶抑制剂(达比加群);或 口服Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班)对适宜OAC的大多数非瓣膜性房颤患者，据其净临床 获益，推荐优先使用NOACs(a,A)直接凝血酶抑制剂(达比加群);或 口服Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班),2012ESC房颤抗凝治疗建议,对大多数患者，达比加群优先推荐150 mg,bid 下述情况推荐剂量110 mg，bid：(a,B)老年患者，年龄80岁 同时使用相互作用的药物（例如维拉帕米）出血风险高（HAS-BLED评分3）中度肾功能不全（肌酐清除率3049ml/min）对大多数患者利伐沙班优先推荐每日20mg 下列患者的推荐剂量为15毫克：(a,C)出血风险高（HAS-BLED评分3）中度肾功能不全（肌酐清除率3049ml/min）,2012ESC房颤抗凝治疗建议,对于应用任何NOAC者，推荐进行肾功能基线和常规 每年一次评估（使用肌酐清除率），中度肾功不全 者每年评估23次(a,B)NOACs（达比加群，利伐沙班和阿哌沙班），不推荐 在严重肾功能不全者（肌酐清除率30ml/min）应用（，A）,2011年ACCF/AHA/HRS房颤患者管理指南达比加群更新部分,2010,10,19 FDA批准达比加群用于AF卒中预防 2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南更新 伴卒中或体循环血栓风险的房颤患者，达比加群可作为华法林的有效 替代；需排除人工瓣膜或影响血动学的瓣膜病、严重肾衰(肌酐清除 15ml/min)、肝病晚期(凝血功能受损)的患者(I,B),Wann LS,et al.Circulation.2011;123(10):1144-50,2012 美国胸科医师学会(ACCP)指南,You JY,et al.Chest.2012;141;e531Se575S,小 结,抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略CHA2DS2-VASc评分系统能更全面评价非瓣膜病房颤 患者卒中风险要注重发现不需抗凝治疗的“真正卒中低危”患者抗血小板治疗在房颤抗凝策略中的重要性降低推荐应用NOACs，正确、规范应用，将有助于降低房 颤患者致残、致死率，改善远期预后达比加群 可同时降低缺血性和出血性卒中风险 安全性更佳 两种剂型，提供了更灵活的治疗选择,谢谢,