《腹部评估》课件.ppt

5/31/2023,第六节 腹部评估,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,5/31/2023,腹部体表标志,腹部评估,5/31/2023,九区分法,四区分法,腹部分区,腹部评估,5/31/2023,通过脐分别做一水平线和一垂直线，两线相交后将腹部分为：右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部四区,四区分法,腹部分区,5/31/2023,用两条水平线和两条垂直线将腹部分为“井”字形，形成九个区。,九区分法,腹部分区,5/31/2023,视诊,叩诊,听诊,触诊,腹部评估要点,腹部评估,5/31/2023,注意事项：视诊前，嘱病人排空膀胱；视诊时，环境应温暖，光线充足而柔和；病人取仰卧位，充分暴露全腹；评估者通常站在病人右侧，自上而下按一定的顺序进行观察。,视 诊,腹部评估要点,5/31/2023,腹部外形,腹壁静脉,胃肠型与蠕动波,呼吸运动,视 诊,腹部评估要点,5/31/2023,腹部外形,视 诊,正常腹部外形,异常腹部外形,腹部评估要点,5/31/2023,腹部外形,正常腹部外形,腹部平坦：仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合同一平面或稍凹陷，见于正常成年人。腹部饱满：前腹壁稍高于肋缘至耻骨联合水平面，见于小儿及肥胖者。腹部低平：前腹壁稍低于肋缘至耻骨联合水平面，见于老年人和消瘦者。,视诊,5/31/2023,腹部膨隆 全腹膨隆(弥漫性膨隆)局限性膨隆 腹部凹陷 全腹凹陷 局部凹陷,异常腹部外形,腹部外形,视诊,5/31/2023,腹部膨隆：指仰卧位时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合水平面。全腹膨隆：常见于腹腔大量积液、胃肠胀气、巨大腹部肿块、妊娠晚期、过度肥胖等。局限性膨隆：常见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块、胃或肠胀气、腹壁肿物或疝等。,异常腹部外形,腹部外形,5/31/2023,腹部凹陷：指仰卧位时，前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面。全腹凹陷：常见于显著消瘦、严重脱水等病人。严重者可呈舟状腹。局部凹陷：多为手术后腹壁瘢痕收缩所致。,腹部外形,异常腹部外形,5/31/2023,呼吸运动：腹壁随呼吸而上下起伏，称为腹式呼吸。正常男性及儿童以腹式呼吸为主；成年女性以胸式呼吸为主。腹式呼吸运动减弱或消失：见于腹膜炎症、膈肌麻痹或腹腔大量积液等。腹式呼吸增强较少见。,呼吸运动,视诊,5/31/2023,正常人腹壁一般见不到静脉，只有肤色白皙和较瘦者可隐约见到腹壁静脉。当门静脉、上腔静脉或下腔静脉回流受阻，致腹壁静脉显著扩张或迂曲，称为腹壁静脉曲张。,腹壁静脉,视诊,5/31/2023,判断静脉曲张来源,评估血流方向,腹壁静脉,视诊,5/31/2023,评估血流方向,腹壁静脉,用食指和中指并拢，压迫一段不分叉曲张静脉，向两端推挤血液使血管空虚，然后交替抬起一指，观察手指抬起端静脉是否充盈。,5/31/2023,门静脉高压时，曲张的静脉以脐为中心向四周伸展，称水母头。脐水平以上的向上、脐水平以下的向下，与正常的血流方向相同。,判断静脉曲张来源,腹壁静脉,5/31/2023,下腔静脉阻塞时，脐部上、下的腹壁曲张静脉血流方向均为自下而上。,腹壁静脉,判断静脉曲张来源,5/31/2023,上腔静脉阻塞时，脐部上、下腹壁曲张静脉血流方向均为由上而下。,腹壁静脉,判断静脉曲张来源,5/31/2023,正常人除极度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃肠的轮廓和蠕动波形。当胃肠道梗阻时，可在腹部见到明显的胃型或肠型，并伴有蠕动波。,胃肠型与蠕动波,视诊,5/31/2023,注意事项：病人头垫低枕，取仰卧位，两腿稍屈曲，以使腹壁肌肉松弛，两上肢平放于身体两侧，并嘱病人作缓慢的腹式呼吸运动。评估者立于病人右侧，面向病人，以便观察其表情与反应。触诊时，手要温暖，动作轻柔，以避免因腹肌紧张，而影响评估效果。,腹部评估要点,触 诊,5/31/2023,注意事项：如病人精神紧张，可边触诊边与其交谈，以转移其注意力，使腹肌放松。触诊顺序一般自左下腹开始逆时针方向进行，由下而上，由浅入深；触诊原则是先从健康部位开始，逐渐移向病变区域。,腹部评估要点,触 诊,5/31/2023,腹壁紧张度,腹部脏器,压痛及反跳痛,腹部包块,腹部评估要点,触 诊,5/31/2023,腹壁紧张度,正常人：腹壁柔软病理：腹肌的紧张度增加 腹肌的紧张度减弱,腹部紧张度,触 诊,5/31/2023,腹壁紧张度增加：急性弥漫性腹膜炎：明显腹壁紧张，甚至腹肌强直，硬如木板，称为板状腹。结核性腹膜炎：腹壁柔韧有抵抗感，触之如揉面团，称为揉面感。急性阑尾炎：右下腹肌紧张。急性胆囊炎：右上腹肌紧张。腹壁紧张度减弱：慢性消耗性疾病、老年体弱者、经产妇等。,触诊,腹壁紧张度,5/31/2023,压痛：正常腹部触诊时不引起疼痛，若由浅入深按压，发生疼痛，称为压痛。压痛的部位常提示病变所在部位。压痛点：压痛局限于一点。位置较固定的压痛点常为特定疾病的重要诊断依据。如：麦氏（McBurney）点压痛提示阑尾的病变；胆囊点压痛胆囊病变的标志。,压痛及反跳痛,触诊,5/31/2023,反跳痛：触诊腹部出现压痛后，手指可压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手突然抬起，如病人感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情，称为反跳痛。反跳痛表示壁层腹膜己受炎症累及。腹膜刺激征：急性腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛及反跳痛。,压痛及反跳痛,触诊,5/31/2023,肝脏,胆囊,脾脏,膀胱,腹部脏器,触诊,5/31/2023,肝脏触诊,触诊方法：单手触诊,双手触诊.触诊的内容：触及肝脏时，应注意其大小、质地、表面状态及边缘、压痛等。,肝 脏,腹部脏器,5/31/2023,单手触诊法：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，平放在右锁骨中线估计肝下缘的下方，与肋缘大致平行，嘱病人作腹式呼吸，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，肝脏随着膈肌下降，腹壁隆起，右手随腹壁缓慢抬起，并稍向前上方加压，迎触肝下缘。如未触及，可自下而上逐渐向肋缘移动，直到触到肝下缘或肋缘为止。,肝 脏,腹部脏器,5/31/2023,双手触诊法：检查者右手位置同单手法，用左手掌平放在被检查者右腰部，拇指张开置于右季肋上，触诊时左手将肝脏向上托起，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指。,肝 脏,腹部脏器,5/31/2023,大小,表面状态及边缘,质地,压痛,肝脏触诊内容,肝脏,5/31/2023,大小：正常在右锁骨中线的肋缘下触不到，但腹壁松软的消瘦者，深吸气时可触及，范围在1cm以内；剑突下可触及肝下缘，范围在3cm以内。常见异常：右侧胸腔大量积液、肺气肿等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝脓肿、肝肿瘤等所致的肝大。,大 小,肝脏触诊内容,5/31/2023,质地一般分为三个等级质软：如触口唇，见于正常肝脏。质韧：如触鼻尖，见于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎、肝瘀血等。质硬：如触前额，见于肝硬化、肝癌等。,质 地,肝脏触诊内容,5/31/2023,正常：肝脏表面光滑，边缘整齐且厚薄均匀一致。异常：急性肝炎时表面光滑，边缘钝；脂肪肝、肝瘀血时表面光滑，边缘圆钝；肝硬化时表面不光滑，可触及小结节，边缘锐利；肝癌时表面高低不平，边缘不整，厚薄不一。,表面状态及边缘,肝脏触诊内容,5/31/2023,正常：肝脏无压痛异常：如肝包膜有炎症反应或因肝大使肝包膜受到牵拉，则有压痛。常见于急性肝炎、肝瘀血、肝脓肿等。,压 痛,肝脏触诊内容,5/31/2023,脾脏触诊,触诊方法：单手触诊，双手触诊脾大的测量及记录方法 脾大的分度及临床意义,脾 脏,腹部脏器,5/31/2023,触诊方法,脾脏,常用双手触诊法。患者仰卧，两腿稍屈曲，评估者立于病人右侧，左手绕过其腹前方，手掌平放在其左腰部（第9-11肋处），将其脾脏从后向前托起，并限制了胸廓活动，右手掌平放于腹部估计脾下缘下方，与左肋弓成垂直方向，自下而上，随病人均匀较深的腹式呼吸，迎触脾下缘，直到触到脾下缘或左肋缘为止。在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，则容易触到。,5/31/2023,触诊方法,脾脏,仰卧位,右侧卧位,5/31/2023,脾大测量及记录方法,脾脏,甲乙线：测量左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏下缘的距离。轻脾肿大仅作甲乙线测量。甲丙线：测量左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。丁戊线：测量脾右缘与前正中线的距离。若脾右缘超过前正中线，则测量脾右缘与前正中线的最大距离，并以“+”表示；未超过前正中线者，应测量脾右缘与前正中线的最短距离，并以“-”表示。,5/31/2023,脾大测量及记录方法,脾脏,5/31/2023,脾大分度及临床意义,脾脏,5/31/2023,正常:胆囊不能触及。胆囊肿大:在右肋缘与腹直肌外缘交界处可触到。肿大的胆囊呈梨形或卵圆形，一般张力较高，可随呼吸上下移动。常见于急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌等。如胆囊虽有炎症，但还不能触及时，可进行胆囊触痛检查。,胆 囊,腹腔脏器,5/31/2023,检查者以左手掌放在患者的右肋缘，用左手拇指中等力量勾压于胆囊点（胆囊点在右腹直肌外缘与右肋弓下缘交界处），然后嘱患者缓慢深吸气。深吸气时引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是墨菲斯征阳性，常见于急性胆囊炎。,胆 囊,腹腔脏器,5/31/2023,正常：膀胱空虚时位于盆腔内，不被触及。方法：单手滑行触诊法，在仰卧屈膝情况下，评估者以右手自脐向耻骨联合方向触摸，如膀胱因积尿而充盈，可触到表面光滑的圆形囊状物，位置较固定。按压时病人感到憋胀，有尿意，排尿或导尿后可缩小或消失。膀胱胀大：常见于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病变、昏迷病人等。,膀 胱,腹腔脏器,5/31/2023,腹部包块：脏器肿大或异位、肿瘤、囊肿、炎性肿块、肿大的淋巴结以及肠内粪块等。注意：部位、大小、形态、质地、有无压痛、搏动、波动及移动度等，以鉴别其来源于何种脏器及其性质。临床意义：有显著压痛的包块多为炎症性；恶性肿瘤大多形态不规则、表面凹凸不平且质地坚硬。,腹部包块,触诊,5/31/2023,肝脏叩诊,移动性浊音,腹部叩诊音,叩 诊,腹部评估要点,5/31/2023,腹部叩诊音,正常：为鼓音，肝脏、脾脏、充盈的膀胱、增大的子宫等部位叩诊呈浊音或实音。鼓音范围明显扩大：胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔。鼓音范围缩小，病变部位出现浊音或实音：肝、脾等实质脏器极度肿大、腹腔内肿物、腹腔大量积液。,腹部叩诊音,叩诊,5/31/2023,正常肝脏位置,肝浊音界变化,方法,肝脏叩诊,叩诊,5/31/2023,一般都沿右锁骨中线自上而下进行叩，当由清音转为浊音时，即为肝上界，此处相当于被肺遮盖的肝顶部，称肝相对浊音界；再向下轻叩，转为实音处，此处不被肺所遮盖，为肝脏直接贴近胸壁处所产生的音响，称肝绝对浊音界。继续向下叩，由实音转为鼓音处即为肝下界。,叩诊方法,肝脏叩诊,5/31/2023,正常匀称体型者：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下界位于右季肋下缘。肝上下径：约为911cm。矮胖体型者：肝上、下界均可高一个肋间。瘦长体型者：可低一个肋间。,正常肝脏位置,肝脏叩诊,5/31/2023,肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝瘀血、肝炎、多囊肝等。肝浊音界缩小：肝硬化、急性肝坏死、胃肠胀气。肝浊音界消失：常代之以鼓音，见于急性胃肠穿孔。肝浊音界上移：右肺纤维化、右肺不张、严重腹水。肝浊音界下移：慢性肺气肿，右侧张力性气胸等。,肝浊音界变化,肝脏叩诊,5/31/2023,概念：指因体位不同而出现浊音区变动的现象。当腹腔内游离液体超过1000ml以上时，即可叩出移动性浊音。方法：先让患者仰卧，评估者自脐部向一侧腰部叩诊，当鼓音转为浊音时，评估者左手中指不离开腹壁，嘱病人转向对侧，如叩诊该处浊音变为鼓音，表明浊音移动。,移动性浊音,叩诊,5/31/2023,振水音,肠鸣音,听诊,腹部评估要点,5/31/2023,肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动所产生的一种断断续续的咕噜声（或气过水声）。正常情况：肠鸣音约每分钟45次。,肠鸣音,听诊,5/31/2023,肠鸣音,听诊,5/31/2023,概念：指胃内气体与液体相撞击而发出的“咣啷、咣啷”的声音。方法：病人仰卧，评估者将听诊器体件置于上腹部，同时将稍弯曲的四指并拢，连续迅速冲击其上腹部。正常：进食较多量的液体后可出现振水音。异常：空腹或饭后68h以上仍可闻及振水音，表示胃排空不良，有较多液体潴留，常见于幽门梗阻、胃扩张等。,振水音,听诊,5/31/2023,测试,一、A型题1仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合同一平面称 A腹部低平 B腹部平坦 C腹部饱满 D腹部膨隆 E腹部凹陷2仰卧位时腹部呈蛙腹状见于 A巨大腹部肿块 B妊娠晚期 C大量腹腔积液 D胃肠胀气 E卵巢囊肿,B,C,5/31/2023,测试,3腹壁曲张静脉的血流方向以脐为中心向四周放射，见于 A门静脉高压 B下腔静脉阻塞 C上腔静脉阻塞 D门静脉和下腔静脉阻塞 E上、下腔静脉阻塞4触诊腹部揉面感常见于 A化脓性腹膜炎 B急性弥漫性腹膜炎 C急性胆囊炎 D结核性腹膜炎 E急性阑尾炎5腹部触诊出现反跳痛表示炎症已 A累及壁层腹膜 B波及大网膜 C累及脏层腹膜 D波及邻近脏器 E并发穿孔,A,D,A,5/31/2023,测试,6在右锁骨中线上叩诊肝上下径约为 A1113cm B1012cm C911cm D811cm E79cm7可叩出移动性浊音，表明腹腔内游离液体至少在 A600ml B800ml C1000ml D1200ml E1500ml,C,C,5/31/2023,测试,二、X型题1进行腹部视诊时应注意 A环境温暖 B光线充足而柔和 C病人仰卧位 D充分暴露全腹 E嘱病人憋尿2饭后68h仍可闻及振水音常见于 A大量饮水 B胃扩张 C幽门梗阻 D急性腹膜炎 E肠梗阻,ABCD,BC,