《脑血管病》课件.ppt
2023/5/31,1,第六章 脑血管病,脑卒中,2023/5/31,3,定义,脑卒中又称脑中风，通常是指具有潜在脑血管疾病的患者，因各种诱发因素致脑内血管破裂或狭窄，而造成的急性脑血液循环障碍和由此间接引起的永久性或一过性脑功能异常。临床表现以突然昏倒，口眼歪斜，半身不遂，言语障碍为主要特征。,分类,1、缺血性脑卒中:包括脑栓塞和脑血栓形成,是由于脑血管阻塞导致脑组织缺血性坏死-统称脑梗塞2、出血性脑卒中:包括脑出血-原发性脑实质出血和蛛网膜下腔出血，是动脉破裂出血，由出血而损伤脑组织的一部分。,血 栓,血液中在流动中发生凝聚后形成的有特殊结构的血块，阻塞血管而影响重要器官的功能-血栓形成。如果血栓的栓子脱落随血流阻塞了某些组织的动脉则称为栓塞-脑栓塞、肺栓塞、心肌梗死、术后栓塞等脑栓塞多发生在2040岁的中青年身上。脑血栓发病年龄多较大，多在55岁以上，因脑血管病变形成需要一个长期的发病过程,促进血栓形成的因素,血管壁改变：损伤血流变化：血粘度增高血液性质改变：内分泌异常，如糖尿病、高血压、肥胖症、凝血因子异常,一、缺血性脑卒中（一）脑栓塞,脑栓塞是各种栓子随血流进人颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。脑栓塞病变并非原发于脑血管本身，而是来源于不同的栓子。常见的栓子来源：（1）心源性，最常见，占脑栓塞60%-75%风湿性心脏病和感染性心内膜炎赘生物脱落及二尖瓣狭窄伴心房纤维性颤动时附壁血栓脱落等（2）动脉源性，如动脉粥样硬化斑块的脱落等。（3）其他:约30%脑栓塞不能确定原因。心血管系统的经皮冠脉介人性治疗,如支架、心脏瓣膜置换等，也成为脑栓塞和远端血管阻塞的原因。,脑栓塞起病突然，常在数秒钟内神经功能缺失为一侧面肌、舌肌和一侧上肢瘫痪，常伴有运动性失语症或混合性失语症。患者多为青少年,（二）脑血栓,脑血栓形成是缺血性脑卒中最常见的类型，是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体征,（三）腔隙性梗死,是指发生在大脑半球深部白质及脑干的缺血性微梗死，因脑组织缺血、坏死、液化并由吞噬细胞移走而形成腔隙，约占脑梗死的20%。,缺血性脑卒中的病因,主要有颅内动脉硬化、吸烟、感染、高血压、高脂血症、高血糖（糖尿病）、高血小板凝集，其中后4 种因素为脑血栓形成的最危险因素。脑血栓形成的症状主要取决于梗死病灶的部位和大小，通常在安静状态下（夜间睡眠）起病，迅速出现神经功能缺失，并在数小时或数日内症状达高峰。神经功能缺失的临床表现以受损血管而定。,脑栓塞与脑血栓的区别,（1）发病年龄：脑栓塞多发生在2040岁的中青年身上。脑血栓发病年龄多较大，多在55岁以上，因脑血管病变形成需要一个长期的发病过程。（2）病史：脑栓塞患者多有心脏病，特别是风湿性心脏病、心房纤颤等病史，而脑血栓患者既往多有高血压、动脉硬化、短暂脑缺血发作及糖尿病等病史。脑栓塞发病前常处于正常状态，发病较为突然，病情发展迅速。脑血栓形成之前，常有短暂性脑缺血发作表现（TIA）,（3）起病形式：脑栓塞往往是在活动中，特别是在用力或情绪激动情况下突然发病；脑血栓多为缓慢发病，常在安静状态下如睡眠中发病。（4）症状表现：脑栓塞可有头痛、呕吐及意识障碍等，偏瘫、失语等症状往往突然发生。而脑血栓多无头痛、呕吐等高颅压症状，其偏瘫、失语等症状逐渐加重。,二、出血性脑卒中,出血性脑卒中是通常由脑血管病变（脑动脉硬化、高血压）、先天性畸形或出血性疾病所致的脑实质或脑表面出血的脑血管病，为脑出血；蛛网膜下腔出血，血液由破裂的血管直接进人蛛网膜下腔男性多于女性，多在清醒时发生，有高血压病史,临床表现,出血严重者发生头痛、呕吐，在短时间内进人昏迷，轻者可在头痛、头晕后，先发生肢体无力，逐渐出现意识障碍。典型的症状为“三偏”，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。,三、短暂性脑缺血发作（TIA）,轻度脑卒中，TIA 不会引起脑永久性损伤，但其发作是发生脑卒中的重要提示，决不应被忽视。在TIA 患者中有10-35 会发生脑梗死.,脑卒中的先兆症状,1 突然单眼失明或视物不清，短时间内又迅速缓解；突然不能识别颜色或偏盲，记忆力减退。2 出现发作性眩晕、耳鸣，并伴恶心、呕吐、步态不稳、发作性吐字不清、舌头发硬发麻，或听不清别人讲话，有一过性意识不清或嗜睡。3 发作性半身麻木无力或感觉异常，睡醒或静止状态下，感觉肢体一侧反应迟钝、麻木、异常。4 突然说不清楚物体名称，或注意力不集中，出现尿失禁。5 原发性头痛性质发生改变，由阵发性变为持续性且不缓解，头痛剧烈时伴恶心、呕吐等症状。血压有明显增高，但肢体并无显著瘫痪，即高血压脑病，也可发生脑卒中,四、脑卒中的治疗,（一）脑卒中的非药物治疗 改变不健康的生活方式-体力活动、休息时间、膳食营养。定期体检 加强脑卒中的预防和二级预防-纠正所有可干预的危险因素,包括吸烟、肥胖、抑郁、心脏病、糖尿病、高半胱氨酸血症、高血压、高脂血症等,（二）脑卒中药物治疗的原则,确立缺血和出血性脑卒中的诊断后，必须掌握以下基本原则：改善脑循环；扩充血容量；控制血压；保护脑组织、脑神经组织和保持呼吸道通畅；溶栓和（或）抗凝治疗；对症治疗,（三）缺血性脑卒中急性期治疗,1 溶栓治疗：纤溶酶激活剂-组织型、重组人组织型，3h内2 降纤治疗：降低血浆中纤维蛋白原-巴曲酶3 抗凝治疗:依诺肝素、那屈肝素，6-10天；抗血小板药阿司匹林（小剂量）,4 保护脑组织：神经细胞保护剂-二氢麦角碱、胞磷胆碱钙通道阻滞剂-桂利嗪、氟桂利嗪、尼莫地平（但对低血压和老年人慎用。在栓塞面积较大、有脑水肿或高颅压状态下，不宜应用钙通道阻滞剂）血管扩张剂：增加脑血流量，改善脑循环-环扁桃酯、复方阿米三嗪片、长春西汀、吡拉西坦、茴拉西坦,（四）出血性脑卒中急性期治疗,1 一般治疗：(l）卧床休息一般应卧床休息1 一2 周。(2）保持呼吸道通畅 应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出；(3）鼻饲 对昏迷和吞咽困难者在发病第2 一3 日即以鼻饲补充营养。(4）预防感染加强护理,2 药物治疗(l）降低颅内-高渗脱水剂，以减轻脑水肿-甘露醇、甘油果糖注射液、呋塞米(2）调控血压：慎重、平稳慎用降压药，防止脑低灌注(3）止血 凝血功能障碍者(4）保护脑组织,（四）出血性脑卒中急性期治疗,（五）短暂性脑缺血发作治疗,(l）当发生TIA 时，对高血压者立即给予硝苯地平10mg 含服，使血压控制在基础水平。并常规给予阿司匹林（50-300mg/d）口服以对抗血小板凝集以预防血栓形成。(2）对频繁发作的TIA 者，可静滴抗血小板药，如奥扎格雷(3）对TIA 的二级预防，建议应用阿司匹林75-100mg,五、治疗脑卒中药的合理应用,1 抗血小板药应用时注意：出血时间延长的出血性疾患服用期间宜定期检查血象、肾功能两种以上血小板聚集抑制剂合用加强出血的危险与某些药物合用发生相互作用茶碱、环孢霉素,2.应用法华林注意事项注意药物的相互作用，监测凝血时间,复习题,什么是脑卒中？脑卒中分类？缺血性脑卒中分几类？脑栓塞和脑血栓形成的区别？出血性脑卒中分几类？缺血性脑卒中和出血性脑卒中的临床表现脑卒中的先兆症状脑卒中药物治疗的原则,
