《肿瘤病理学》讲义.ppt

肿瘤病理学概论,第一部分：肿瘤病理学总论,一。肿瘤的定义、命名和分类二。肿瘤病理学的常用术语三。肿瘤的组织发生及基本形态特征四。肿瘤的良、恶性及对机体的影响五。肿瘤病理的诊断规范及注意事项六。影响肿瘤患者预后的形态学因素七。现代技术在肿瘤病理诊断中的应用,一、肿瘤的定义、分类和命名（1）,（一）肿瘤的定义：,是机体局部组织的细胞在各种内在和外界的致瘤因素长期作用下，逐渐发生的过度而不协调生长所形成的异常新生物（neoplasm）；它是由正常细胞获得了新的生物学遗传特性转化而来，并伴有分化和调控的异常；其诱发的刺激因素消除后，仍继续其与机体不相协调的过度生长。,*真性肿瘤（Tumor):,一、肿瘤的定义、分类和命名（2）,（二）肿瘤的分类依据：（1）生物学特性：良性肿瘤 交界性肿瘤 恶性肿瘤（2）组 织 来 源：癌 肉瘤（3）功 能：按淋巴细胞亚群分类：B细胞性、T细胞性（抑制/辅助）、内分泌性肿瘤（4）分 化程 度：分化型、未分化型,一、肿瘤的定义、分类和命名（3）,（三）肿瘤的命名（1）：,*良性肿瘤命名原则：XX 部位+XX 组织+瘤 如：背部脂肪瘤，结肠腺瘤,*恶性肿瘤(Cancer)命名原则：癌（Carcinoma):来源于上皮组织的恶性肿瘤；肉瘤(Sarcoma):来源于间叶组织的恶性肿瘤。,*交界性肿瘤：如：卵巢交界性乳头状粘液性囊腺瘤,一、肿瘤的定义、分类和命名（4）,（三）肿瘤的命名（2）-特殊命名：,*以人名命名：如：Hodgkin 病;Kaposi 肉瘤;Bowen 病,*以细胞形态命名：如：燕麦细胞癌，印戒细胞癌 等,*以解剖学名称命名：如：胸腺瘤、松果体瘤、颅咽管瘤,*以分泌激素或功能命名：胰岛素瘤、胃泌素瘤、APUD瘤,*复合性命名：如：血管脂肪瘤、纤维腺瘤、骨软骨瘤,*以细胞嗜色特性命名：嗜银细胞癌、嗜铬细胞癌 等,二、肿瘤病理学常用术语（1）,*瘤样病变（Tumor-like lesion):,是一大组与肿瘤相似的增生性病变，其本质 不是真性肿瘤，而是一种组织的畸形。如血管瘤、错构瘤等。*有些组织的瘤样病变可转变成真性肿瘤，如色素 性绒毛结节性滑膜炎可变为滑膜肉瘤，应视为癌前病变处理。,二、肿瘤病理学常用术语（2）,*错构瘤（Hamartoma):,为先天发育障碍所致的局部组织生长过多，结构 错乱的一类瘤样病变。基本特征：1）介于畸形与真性肿瘤之间，不同程度兼有两者特征；2）瘤中各种组织虽增生过度，但细胞分化成熟，一般无异常分化表现，只是结构紊乱；3）生长缓慢，到一定程度即停止生长，与机体生长相协调。,*先天性全身性纤维瘤病、脂肪瘤病、血管瘤、淋巴管瘤、色素痣等。,二、肿瘤病理学常用术语（3）,一般指组织细胞的增多，同时常伴有细胞的肥大，但无异形性。它是在某种刺激（如理化、生物的）因子作用下，引起组织与细胞的生理性或病理性变化。一旦刺激因子去除，可恢复到正常状态。*被覆上皮：上皮组织增厚，细胞增多。*间叶组织：细胞增多，排列紧密等。,*增生(Hyperplasia):,二、肿瘤病理学常用术语（4-1）,*不典型增生(Atypical hyperplasia;Dysplasia)：,属于癌前病变。指上皮细胞的异型增生，即增生的细胞大小、形态、排列等方面均有异于其正常的成熟细胞，尤以细胞核的异形性最突出。其处于一种不稳定状态，在某种因素继续作用下可转变为恶性肿瘤；如去除某些因素，又可恢复至正常状态。,（一）概念：,二、肿瘤病理学常用术语（4-2）,*不典型增生（Atypical hyperplasia;Dysplasia):,(二）分类：1）炎性：一般不发生恶性转化，为DNA二倍体；2）瘤性：可发生恶变，是真正的癌前病变，多为 DNA非整倍体。应密切随访观察。,（三）分级：,I 级：轻度，病变位于上皮全层的下 1/3；II 级：中度。病变位于上皮全层的 2/3；III 级：重度。异形上皮细胞几乎累及全层。,二、肿瘤病理学常用术语（5）,*原位癌（Carcinoma in situ):,又称上皮内癌、浸润前癌、本位癌等。重度不典型增生的上皮细胞已累及上皮全层，但未侵犯基底膜。其是最早期的癌，是不可逆转的。*癌细胞核形不规则，核膜增厚，染色质增粗，核仁突出，核浆比例增大，有丝分裂增多。*癌细胞 DNA 分析主要为增殖倍体及较多 非整倍体。,二、肿瘤病理学常用术语（6）,*分化（Differentiation):,在肿瘤病理学中是指肿瘤细胞与其发生部位的成熟细胞的相似程度。肿瘤细胞分化越好，与其相应的起源组织越近似；分化越差，成熟程度越低，则偏离正常越远；反映在形态学上与相应的起源组织差异越大，肿瘤的恶性程度越高。*分化与肿瘤的生长增殖潜能和 恶性程度成反比。,二、肿瘤病理学常用术语（7）,*间变(Anaplasia):,在肿瘤病理学中指细胞缺乏分化，与其起源的正常细胞差异很大，表现为显著的异形性、幼稚性和生长活跃性。间变为一种分化未成熟且同时伴有异常分化，即间变的肿瘤细胞不仅原始幼稚分化低，而且在分化过程中偏离常轨，发生了质的变化。,*隐匿癌：,指原发癌非常小，临床上未能发现，首先发现的是转移性癌。,*如：甲状腺隐匿性乳头状癌，直径 1 CM，但 40%病例术前已有颈部淋巴结转移。,二、肿瘤病理学常用术语（8）,二、肿瘤病理学常用术语（9）,*化生（Metaplasia):,通常指一种组织或细胞，在某些因素作用下，由一种组织转变为另一种组织。一般认为，组织的化生通常为器官或组织的保护性反应。*子宫颈管柱状上皮或腺上皮的鳞状上皮化生；*支气管假复层纤毛柱状上皮的鳞状上皮化生。*胃粘膜上皮的肠上皮化生；,二、肿瘤病理学常用术语（10）,*早期癌：,指原位癌伴有早期浸润（微灶浸润），可伴有或不伴有淋巴结转移。,*早期胃癌（EGC）：局限于粘膜层或粘膜下层的胃癌，伴或不伴有转移。,二、肿瘤病理学常用术语（11）,*微小癌(Micro-cancer)：,指体积很小的癌。各种器官的微小癌的标准不一。,*肝微小癌：单个癌结节或相邻两个癌结节的直径 之和&=3cm，小 肝 癌：直径 5 cm 两者临床上多无症状，又称亚临床肝癌。*胃微小癌：直径 0.5 cm 小 胃 癌：直径 1.0 cm,二、肿瘤病理学常用术语（12）,*交界性肿瘤(Borderline tumor)：,又称交界病变，为一种非独立性病变。是介于良性与恶性肿瘤之间的一大类病变；更多指的是瘤样增生与恶性肿瘤之间的一种病变。在某种因素作用下，病变可继续发展，有可能转变为恶性肿瘤。,二、肿瘤病理学常用术语（13）,*癌前疾病(Precancerous disease):,是一个临床概念，为一种独立的疾病。其在某 种因素作用下，可以变成癌症。如：*胃癌前疾病：慢性胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉等。*其 它：着色性干皮病等。,二、肿瘤病理学常用术语（14）,*癌前病变(Precancerous lesion):,是一个病理学概念。指各种上皮组织细胞的不典型增生，是具有癌变潜能的良性病变。通常泛指任何肿瘤的前驱病变，也包括肉瘤的前驱病变。*癌前病变：胃粘膜不典型增生、子宫内膜不典型增 生、乳腺导管上皮不典型增生等。*肉瘤前病变：白血病前期、淋巴瘤前驱等。,二、肿瘤病理学常用术语（15）,*浸润（Infiltration):,浸润：某些物质或细胞在质或量方面异常地分布于组织 间隙的现象称为浸润。这些物质包括外来的或体 内代谢产生的，如炎性细胞或肿瘤细胞。,肿瘤浸润：是恶性肿瘤的生长特征之一，是肿瘤细胞和 细胞外间质在宿主多种因素调节下相互作用 的结果，是肿瘤转移的前奏。,*肿瘤的浸润和转移共同构成肿瘤的播散。,二、肿瘤病理学常用术语（16）,*扩散与转移（Spread and metastasis):,扩散：指肿瘤在生长过程中向邻近或远处的蔓延，包括 向周围组织的直接蔓延和远处播散。,转移：为播散的一种方式，即肿瘤细胞脱离“母体”，通过某种渠道（如血道、淋巴道、腔道等），运 转到与原发组织或器官不相连续的部位，在那里 生长出同样一种类型的肿瘤，称为转移。,*扩散与转移是两个不同但互相有关的概念。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征,*主要内容：,（1）肿瘤的组织发生（2）肿瘤的大体形态（3）肿瘤的组织结构（4）肿瘤的排列方式（5）肿瘤细胞的异形性和多态性（6）常用的肿瘤分级方法（7）肿瘤细胞的超微结构,三、肿瘤的组织发生及基本形态特点（1）,（一）肿瘤的组织发生：,（1）上皮组织：外胚层：皮肤 内胚层：胃肠道 中胚层：泌尿生殖器官（2）间叶组织：纤维、脂肪、脉管、肌细胞、骨组织、软骨组织、粘液组织、软组织等（3）淋巴造血组织：淋巴结及全身淋巴网状组织、骨髓等。（4）神经组织：神经纤维、神经母细胞、神经胶质细胞、神经节、神经鞘膜、*APUD（神经外胚层）（5）胚胎残余组织：脊索瘤、肾/肝/肺母细胞瘤等。（6）组织来源未定：腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤、上皮样肉瘤、颗粒细胞肌母细胞瘤等。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（2）,（二）肿瘤的大体形态：,（一）肿瘤的外形：不一致，受部位、邻近组织和生长方 式及良恶性行为有关。（二）肿瘤的颜色与性状：与肿瘤的组织来源、血液供应、继发性改变及肿瘤细胞功能分化有关。（三）肿瘤的硬度：取决于肿瘤实质的性质及纤维间质的 多少。（四）肿瘤的体积：与肿瘤的性质与发生部位有关。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（3-1）,（三）肿瘤的组织结构(1)：,（一）肿瘤的实质(Parenchyma)：指肿瘤细胞，为具有特征性的部分，为判断肿瘤类型和命名及分类的主要依据。机体内几乎任何组织都可发生肿瘤，故肿瘤实质的形态也是多种多样的。（二）肿瘤的间质(Mesenchyma;Stroma)：由结缔组织和其中的血管淋巴管等构成，对肿瘤起支架作用，并供给肿瘤营养和运走代谢产物。肿瘤藉间质与宿主机体维持联系。,三、肿瘤的组织发生基本形态特征（3-2）,*肿瘤实质的特点：,与组织来源和分化程度密切相关。,（1）组织来源：癌、肉瘤,（2）分化程度：同一组织发生的肿瘤分化程度差别很大。,分化程度高：肿瘤细胞形态、大小和排列酷似其起源的正 常组织，这类肿瘤的临床表现通常为良性。分化程度低：形态上伴有不同程度的异形性，甚至接近幼 稚的胚胎组织。临床上通常表现为恶性。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（3-3）,*肿瘤间质的构成：,（一）结缔组织的纤维成分：（1）胶原纤维（2）网状纤维（3）弹力纤维（二）间质中浸润的细胞：（1）淋巴细胞（T,B）（2）浆细胞（3）巨噬细胞（4）嗜酸、嗜中性粒细胞（三）血管：（1）血管前期（原位癌）（2）肿瘤血管形成期（四）淋巴管：,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（3-4）,*肿瘤间质的特点：,（1）间质不具有肿瘤性特征，各种肿瘤的间质基本相同，但在数量、分布及间质中各成分的比例上有所差别。（2）肿瘤间质除来自原发处外，主要是在肿瘤细胞生长 浸润过程中由原先的间质衍化而来。（3）间质内的胶原纤维和新生血管在肿瘤内形成一个完 整的新组织，对肿瘤的生长和发展起重要作用。（4）分化好的肿瘤，纤维间质较粗厚，排列有序，与实 质分界清楚；分化差的恶性肿瘤，纤维间质少，排 列紊乱，纤维间质与实质分界不清。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特点（4）,（四）肿瘤的排列方式（1）：,*上皮组织肿瘤：（1）腺管状（2）腺泡状（3）乳头状（4）栅 状（5）巢 状（6）条索状（7）筛 状（8）丛 状 等。,*结缔组织肿瘤：（1）漩涡状（2）编织状（3）栅 状（4）放射状或轮辐状（5）裂隙状（6）菊形团状（7）假菊形团状,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（5）,（五）肿瘤细胞的异形性和多态性：,（1）肿瘤细胞的多形性：与瘤细胞的分化程度有关（2）肿瘤细胞核的多形性*：瘤细胞：N/P 为1：1；（正常时：1：4-6）多核、巨核、奇异形核、病理性核分裂增加。（3）肿瘤细胞排列紊乱：与组织来源和分化程度有关（4）肿瘤细胞浆的改变：核蛋白体增多，呈嗜碱性（5）肿瘤的分级：通常用于恶性肿瘤，一判断其恶性程度。*不同肿瘤的分级方法有所不同,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（6-1）,（六）常见的肿瘤分级法（1）：,*Broders(1922)将鳞状细胞癌分为 4级，代表由低到高 逐步递增的恶性程度：,I 级：间变细胞 25%；分化细胞 75%；II 级：间变细胞占 25-50%；分化细胞占 50-70%；III 级：间变细胞占 50-75%；分化细胞占 25-50%；IV 级：间变细胞 75%；分化细胞 25%。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特点（6-2）,（六）常见的肿瘤分级法（2）：,Hodgkin 病的分型分级法（1-4 级其恶性程度依次增高）：（1）淋巴细胞为主型：结节型：平均生存12。4年；弥漫型：平均生存 7。4年。（2）结 节 硬 化 型：平均生存 4。2 年。（3）混 合 细 胞 型：平均生存 2。5 年。（4）淋巴细胞减少型：弥漫纤维型：平均生存 0。9年；网状细胞型：平均生存 2。3年,三、肿瘤的组织发生及基本形态特点（6-3）,（六）常见的肿瘤分级法（3）：,非 Hodgkin 淋巴瘤的分级（1995年全国淋巴瘤学术座谈会）：,（1）低度恶性：淋巴浆细胞性；裂细胞性（滤泡性）；裂-无裂细胞性（滤泡性）；小淋巴细胞性；髓外浆细胞性（分化好）；Sezary 综合征 等（2）中度恶性：裂细胞性；髓外浆细胞性（分化差）；裂-无裂细胞性；无裂细胞性（滤泡性）；（3）高度恶性：无裂细胞性；多形细胞性；Burkitt 淋巴瘤；免疫母细胞性；透明细胞性；组织细胞性；淋巴母细胞性（曲/非曲核）；不能分类型。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（6-4）,（六）常见的肿瘤分级法（4）：,乳腺叶状囊肉瘤的分级（根据细胞异形性及核分裂的多寡）：,I 级（高分化）：轻-中度异形性，核分裂相 0-4/10高倍视野；II 级（中分化）：中度异形性，核分裂相 5-9/10高倍视野；III级（低分化）：中-高度异形性，核分裂相 10/10高倍视野。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（7）,（七）肿瘤细胞的超微结构：,*基本结论：,（1）肿瘤细胞与正常细胞之间、良恶性肿瘤细胞之间，在 超微结构方面迄今未发现有质的差别；仅有量的差别，即仅有分化程度和异形程度的差别；（2）起源不同的肿瘤细胞，各自仍不同程度地保持其相应 正常细胞的超微结构特点，故可作为鉴别肿瘤细胞来 源和类型的依据。,四。良性与恶性肿瘤的比较（1-1）,生长特性 良性肿瘤 恶性肿瘤,生长方式 膨胀性或外生性生长 多为浸润性生长生长速度 通常缓慢生长 生长较快，常无止境边界与包膜 边界清晰，常有包膜 边界不清，常无包膜质地与色质 接近正常组织 与正常组织差别较大浸润性 少数伴局部浸润 一般有浸润蔓延现象转移性*不转移 一般多伴有转移 复发 一般不复发 治疗不及时常易复发,四。良性与恶性肿瘤的比较（1-2）,组织学特征 良性肿瘤 恶性肿瘤,分化程度 分化良好 分化不良 异形性 无明显异形性 常有异形性 排列与极性 排列规则极性良好 极性紊乱,排列不规则 细胞数量 稀散，较少 丰富而密集 核膜 通常较薄 通常较厚 染色质 细腻较少 通常深染，增多 核仁 不增多，不变大 粗大，数量增多 核分裂相 不易见到 增多,可见不典型核分裂,四。癌与肉瘤的比较（1-3）,癌(Carcinoma)肉瘤(Sarcoma)肿瘤起源 主要起源于内、外胚层 主要起源于中胚层 也可起源于中胚层 也可起源于神经外胚层组织来源 来自上皮组织 来自间叶组织 或原始的中胚层组织肿瘤部位 多位于体表或内脏 多位于躯干四肢腹膜后肿瘤外观 切面常呈粗颗粒状，切面细腻，鱼肉样 常有坏死 常有出血组织学特点 巢状，片块，弥漫性，单个瘤细胞 常为纤维组织包绕 被纤维组织包绕,四。癌与肉瘤的比较（1-4）,癌(Carcinoma)肉瘤(Sracoma),特殊染色超微结构免疫组化特点转移,癌巢被网状纤维围绕 癌细胞被网状纤维围绕 多有桥粒，张力纤维 细胞器一般不发达 腺癌有连接复合体 无特殊的细胞连接 APUD瘤有神经分泌 各种肉瘤都有特异的 颗粒，细胞器较发达 超微结构特点 上皮细胞性抗原阳性 上皮细胞性抗原阴性 如：Keratin,EMA 但相应的抗体阳性 主要为淋巴结转移 主要为血道转移,四。肿瘤的良、恶性及对机体的影响（2-1）,按照肿瘤生物学行为及对机体的影响将肿瘤分为三大类：（一）良性肿瘤：一般不复发;不转移;对机体影响较小（二）恶性肿瘤：癌：来自上皮组织的恶性肿瘤 肉瘤：来自间叶组织的恶性肿瘤（三）交界性肿瘤：介于良、恶性肿瘤之间的一大类病 变，继续发展可转变为恶性肿瘤。,四。肿瘤的良、恶性及对机体的影响（2-2）,良性肿瘤对机体的影响：除非发生在要害部位，通常对机体危害不大。恶性肿瘤对机体的影响：（1）局部浸润造成的影响：导致空腔脏器官腔狭窄、闭 锁、瘘、浸润局部炎症，引起功能障碍。（2）转移造成的影响：导致主要脏器功能的衰竭。（3）恶病质出现：是恶性肿瘤晚期的临床特征，主要表 现为食欲减退、极度消瘦、贫血乏力、全身衰竭等。,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事项（1）,（一）肿瘤的病理学诊断规范：,（1）常用的肿瘤活体组织检查方法（2）术后肿瘤病理学诊断的一般程序（3）术后肿瘤病理学诊断应包括的基本内容（4）UICC对肿瘤的临床病理分期原则,五。肿瘤病理学诊断规范及注意事项（1-1）,（一）肿瘤的病理学诊断规范（1）,（1）常用的肿瘤活体组织检查方法：1）钳取活检：皮肤、口唇、口腔、鼻咽、宫颈等处肿瘤活检以及腔道 粘膜组织表浅肿瘤的内窥镜活检（最简单常用的术前诊断方法）。2）切取活检：从肿瘤组织上直接切取小块组织（如开胸开腹探察活检）3）切除活检：将浅表较小肿瘤或淋巴结全部切除（诊+治）4）针吸活检：用于皮下软组织或内脏的实质性肿块的活检。5）痰液及胸腹水检查：将检查物离心、沉淀、涂片后镜检。6）冰冻切片：术中活检进行快速组织学诊断，确定良恶性。7）快速石蜡切片：常用于缺乏冰冻切片设备的单位（替代冰冻切片）8）标本印片或涂片：快速定性诊断方法（无组织结构，效果较差）,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事项（1-2）,（一）肿瘤病理学诊断规范（2）,（2）术后肿瘤病理诊断的一般程序：,1）标本的验收（姓名、性别、年龄、器官及肿瘤部位等）2）肉眼观察（确定肿瘤的大体类型、生长方式、肿瘤大小、浸润范围、包膜、与正常组织的关系、距切缘距离等）3）取材（选原发灶和转移灶具代表性、有诊断价值的部位，淋巴结应分组标记。瘤与正常组织交界及切断缘取材）4）固定（固定液应超出标本体积的10倍以上）5）光学显微镜检查（低倍、高倍，必要时行免疫组化检测）6）术后系统临床病理诊断报告,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事项（1-3）,（一）肿瘤病理学诊断规范（3）：,（3）术后临床肿瘤病理诊断报告应包括的内容：,1）肿瘤的部位 6）切缘情况2）大体类型 7）血管、淋巴管、神经浸润3）原发瘤大小（cm）8）淋巴结转移4）组织学类型 9）远隔脏器转移5）肿瘤浸润范围 10）临床病理分期,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事项（1-4）,（4）肿瘤临床病理分期原则（UICC）：,（一）肿瘤病理学诊断规范（4）：,PT：原发肿瘤PN：局部淋巴结PM：远距离转移,*根据原发肿瘤的大小及范围（T），局部淋巴结（N）受累情况以及肿瘤转移情况（M）3相指标对肿瘤进行病理分期。,UICC对肿瘤进行病理分期的原则与标准（1）,PT：原发肿瘤：,Ptis 浸润前癌（原位癌）PT0 手术切除物的组织学检查未发现原发 肿瘤。PT1,PT2,PT3,PT4 原发肿瘤逐级增大。PTx 手术后及病理学检查均不能确定肿瘤 的浸润范围。,UICC对肿瘤进行病理分期的原则与标准（2）,PN 局部淋巴结,PN0 未见局部淋巴结转移PN1,PN2,PN3 局部淋巴结转移逐渐增加。PN4 邻近局部淋巴结转移。PNx 肿瘤转移范围不能确定。,UICC对肿瘤进行病理分期的原则与标准（3）,PM 远距离转移,PM0 无远距离转移PM1 有远距离转移PMx 不能确定有无远距离转移,五、肿瘤病理诊断规范及注意事项（2-1）,（二）肿瘤病理诊断中应注意的主要问题：,（1）关于肿瘤病理诊断报告；（2）申请病理检查时应注意的问题；（3）恶性肿瘤放（化）疗后的形态 学变化。（4）组织病理学检验的应用范围；（5）肿瘤病理诊断的局限性。,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事项（2-1-1）,（二）肿瘤病理学诊断中应注意的主要问题（1-1）：,（1）关于肿瘤病理学诊断（1-1）：,1）明 确 诊 断：对有把握者可直接作出诊断；2）有保留的诊断：无十分把握，可在诊断病名前冠以“考虑”或“可能”（如：小细胞恶 性肿瘤，考虑为恶性淋巴瘤）；3）可 疑 的 诊 断：多数由于取材不足，难以肯定诊断，应根据实际情况写明“疑为”或“高度疑为”字样；,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事项（2-1-2）,（二）肿瘤病理学诊断应注意的问题（1-2）：,4）送检标本缺乏典型的特异性病变者，可写“符合”临床诊断（如：肉芽肿性淋巴结炎，可符合结核）；5）根据送检材料，既不能肯定，也不能否定临床诊断 时，则可写明“不能排除”（如：淋 巴组织增生，不排除恶性淋巴瘤）。,（1）关于肿瘤病理学诊断（1-2）,五、肿瘤病理诊断规范及注意事项（2-2）,（2）申请肿瘤病理检查时应注意的问题：,1）取材部位要准确：溃疡性病变应取与正常组织交界处；避免取坏死区或继发感染区；息肉应完整摘除并标明基底部位；2）标本要及时固定：术后应尽快固定，固定液为标本 体积的5倍；标签准确；3）申请单要认真填写：患者姓名、住院号、临床诊断等；4）特殊和疑难病例要事先联系：涉及截肢、毁容或严重 丧失功能的超范围手术等。,（二）肿瘤病理诊断中应注意的主要问题（2）,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事项（2-3）,（二）肿瘤病理学诊断应注意的问题（3-1）,（3）恶性肿瘤放（化）疗后的形态变化：,恶性肿瘤放疗或化疗后，病理形态学改变相似，主要 表现为瘤细胞的退化性变与间质反应两个方面。,I 度反应：轻度，以肿瘤细胞的退化性变为主要表现；II 度反应：中度，以肉芽肿形成为主要形态特点；III度反应：重度，以纤维组织增生及瘢痕形成为主要特点。,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事项（2-4）,（二）肿瘤病理诊断中应注意的主要问题（4）,（4）组织病理学检验的应用范围：,1）常规石蜡切片：所有活组织检查标本和术后标本均应送 病理作常规石蜡切片检查，绝对不允许 将标本丢弃，以至延误病情和诊治。2）快速切片（冰冻切片）：快速病理诊断时由于取材少，时间紧迫，技术要求高，故确诊率较常 规石蜡切片为低，有一定的误诊率和延 迟诊断，因此，快速切片诊断后仍必须 作常规石蜡切片确诊。,五、肿瘤病理诊断规范及注意事项（2-5）,（二）肿瘤病理诊断中应注意的主要问题（5）,（5）肿瘤病理诊断的局限性：,病理学仍是一门依赖经验积累的诊断学科；病理组织学检查时约有 5%的病例是原来未知的疾病；有时会产生诊断不足或诊断过头；偶可发生判断失误。*应加强临床-病理联系与交流。,六。影响肿瘤患者预后的形态学因素,（1）淋巴结转移(Lymph node metastasis)（2）肿瘤的浸润范围(Infiltration)（3）脉管内瘤栓(Tumor Embolus)（4）肿瘤的大小(Size of tumor)（5）肿瘤的生长方式(Growth pattern)（6）肿瘤的间质反应(Stromal reaction)（7）引流区淋巴结反应(GH,SH,PH),六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（1）,（1）淋巴结转移：各种肿瘤的淋巴结转移对患者 预后的影响最大（负相关）。,食道癌（849例）：LN（-）：5年生存率 34。4%LN（+）：5年生存率 13。4%胃 癌（454例）：LN（-）：5年生存率 46。2%LN（+）：5年生存率 11。6%乳腺癌（228例）：LN（-）：5年生存率 74。5%1-2 LN（+）：5年生存率 58。7%3 LN（+）：5年生存率 35。8%,六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（2）,（2）脉管内瘤栓：与患者预后有关,乳腺癌（826例）：淋巴管瘤栓（+）：5年：51%10年：30%淋巴管瘤栓（-）：5年：64%10年：46.6%胃 癌（516例）：淋巴管瘤栓（+）：5年：10.3%（-）：5年：25.6%血管瘤栓（+）：5年生存率 10%（-）：5年生存率 20.4%,六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（3）,（3）肿瘤浸润范围：癌瘤浸润范围对患者预后 是十分重要的。,食道癌（271例）：癌局限于食道内，5年生存率 40。4%癌穿透肌层，5年生存率 24。4%胃 癌（514例）：癌累及浅肌层，5年生存率 54。2%癌累及深肌层，5年生存率 29。5%癌累及浆膜层，5年生存率 17。8%癌累及浆膜外，5年生存率 10。2%,六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（4）,（4）肿瘤的生长方式：对患者预后有意义，与肿瘤的浸润生长能力密切相关 团快状生长：预后好于巢状和弥漫性生长者；巢 状 生长：预后介于团快状和弥漫性生长者之间；弥漫性生长：预后最差,六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（5）,（5）肿瘤大小：对预后有一定意义,食管癌（524例）：1-3 cm:5年生存率 27.4%3.1-5 cm:5年生存率 25.8%5.1 cm:5年生存率 24.6%胃 癌（967例）：2 cm:各组间5年生存率无差异肺 癌（200例）：5 cm:5年生存率 23.2%(p0.05),六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（6）,（6）肿瘤的间质反应：,反应成分：（1）瘤床的淋巴细胞（TIL）、浆细胞反应（2）瘤床的结缔组织反应（纤维包裹）意 义：（1）淋巴细胞反应程度与患者预后呈正相关（2）肿瘤纤维包裹明显者预后好于无明显包 裹者。,六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（7）,（7）引流区淋巴结内淋巴组织增生：,窦组织细胞增生（SH）：增生程度与预后有一定关系；胃癌（371例):5年：(-):1.7%；(+)：25.9%；(+)：26.3%；滤泡中心细胞增生（FH）：增生程度与预后有一定关系；胃癌（371例）：5年：(-):10.5%;(+):21.6%;(+):37.5%副皮质区增生（PH）：与预后关系不明确。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用,（一）电镜技术（Electronic microscopy)（二）免疫组织化学(Immunohistochemistry)（三）肿瘤细胞动力学及DNA分析(Cytokinesis and DNA)（四）肿瘤的自动化诊断(Autodiagnosis)（五）核仁组成区技术(nucleolar organizer regions)（六）原位杂交技术(Insitu hybridization),七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（3）,FCM提供的肿瘤细胞生物学信息：,1。显示S期细胞在细胞周期中所占比值，直观反映瘤细 胞的增殖活性。（G0+G1期、S期、G2+M期）2。可将肿瘤按DNA倍体类型分为2倍体和异倍体肿瘤：2倍体（Diploid)肿瘤：所有良性病变均为2倍体 异倍体（Aneuploid)肿瘤：提示异常DNA干系存在。大多数实体恶性肿瘤的DNA倍体为非整倍 体或多倍体。*DNA倍体类型可反映肿瘤的恶性程度及生物学行为。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（1）,（一）电镜技术：主要解决肿瘤的组织学类型及 组织发生等问题。,（1）癌与肉瘤的鉴别：（2）鳞癌与腺癌的鉴别：（3）小圆细胞肿瘤：（4）黑色素瘤：（5）神经内分泌肿瘤：（6）软组织肿瘤：,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-1）,（1）癌与肉瘤的鉴别：,癌 肉瘤,（1）常有基底膜 有粘多糖物质称为外板（2）有连接复合体 无连接复合体（3）鳞癌有典型桥粒 绝不能有典型的桥粒 无张力微丝,（一）电镜技术在肿瘤病理学诊断中的应用（1-1）,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-2）,（一）电镜技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-2）：,（2）鳞癌与腺癌的鉴别：,鳞 癌 腺 癌,有角质小体 可见细胞内腔（内囊）或外腔（外囊）张力纤维 微绒毛较发达桥粒发育良好 有连接复合体（如紧密连接、中间连 接、桥粒）胞浆内常有粘液分泌颗粒,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-3）,（一）电镜技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-3）：,（3）小圆细胞肿瘤的鉴别：,恶性淋巴瘤：神经母细胞瘤：细胞器少，无细胞间连接尤文瘤：未分化癌：细胞器丰富，有连接，特别是有桥粒 及张力纤维等,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-4）,（一）电镜技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-4）：,（4）黑色素瘤：胞浆内可见黑色素小体或前黑色素小体。（5）神经内分泌肿瘤（APUD瘤）：胞浆内见丰富的轴状 神经分泌颗粒（多为圆形，也可呈珠状、点状、哑铃状或卵原形，直径 120-180 nm;中心为 致密的轴心，被膜所包裹）（6）软组织肿瘤：横纹肌肉瘤可见Z线；平滑肌肉瘤可见肌原纤维和致密小体；,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-1）,（二）免疫组化在肿瘤病理诊断中的应用（2-1）：,*应用范围：肿瘤抗原的定性与定位（诊断和鉴别诊断）。,（1）常见肿瘤抗原标志：上 皮 性 肿 瘤：角蛋白、上皮细胞膜抗原（EMA）恶 性 淋 巴 瘤：白细胞共同抗原（LCA；CD系列）T系统：Leu1（T细胞共同抗原）Th:Leu3(OKT4)；Ts:Leu2(OKT8)神经脊来源的肿瘤：S-100（黑色素瘤、神经纤维瘤等）APUD瘤（类癌）：S-100；NSE（神经特异性酰醇化酶）,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-2）,（二）免疫组化在肿瘤病理诊断中的应用（2-2）,（2）常用的免疫组化方法：PAP 法：辣根过氧化物酶-抗辣根过氧化物酶(Peroxidase-antiperoxidase)ABC 法：生物素-卵蛋白复合物(Avidin-biotin-peroxidase complex)S P 法：过氧化酶标记的链酶卵白素(Streptavidin/Peroxidase),七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-3）,（二）免疫组化技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-3）：（3）ABC免疫组化染色的主要操作步骤：1）脱蜡切片水化 2）0.3%H2O2 甲醇封闭内源性过氧化物酶 20-30 分钟；水洗；3）抗原修复（微波炉、高温高压、蛋白酶等），入PBS；4）正常血清作用 10-15 分钟，弃掉血清；5）特异性一抗孵育 60 分钟，PBS洗 3 次（3/次）；6）生物素标记的二抗作用 30-60 分钟，PBS 洗 3次（3/次）7）生物素-卵白素复合物（ABC）作用 30-60 分钟，PBS 洗；8）DAB/AEC 呈色（流水冲洗）9）苏木素/甲基绿复染，脱水、透明、封片。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-4）,（二）免疫组化技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-4）,（4）免疫组化技术在肿瘤病理诊断中的实际应用：目的 主要应用于肿瘤的鉴别诊断（组织起源）、功能分类、病因、发病机理研究和指导临床治疗等。1。肿瘤组织中相关抗原和癌基因编码产物的测定：CEA、AFP、p212。肿瘤组织中受体的测定：ER、PR、凝集素等；3。肿瘤细胞中病毒抗原的检测：乙肝病毒表面抗原、EB病毒等；4。恶性淋巴瘤的分型和鉴别诊断：B细胞、巨噬细胞、T细胞亚类 5。内分泌肿瘤的功能分类（确定激素类型）：HCG、促生长激素、降钙素、*嗜铬颗粒素(chromograinin A),七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-5）,（二）免疫组化在肿瘤病理诊断中的应用（2-5）：,（5）目前免疫组化工作中存在的问题：,1）抗体的特异性较差：如：McAb-S100在部分腺癌和 鳞癌中也阳性；2）技术操作不严格：抗体浓度、孵育时间、显色时间、阳性/阴性对照不当等；3）缺乏免疫病理的基本知识：结果的判定、分级误差等。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（3）,（三）肿瘤的细胞动力学及DNA分析：,（1）自显影术(Autoradiography)：（2）流式细胞术*(Flow cytometry)：（3）显微分光光度计技术(Microspectro-cytometry)：,流式细胞技术（Flow Cytometry，FCM),通过激光照射，快速自动扫描荧光染色的细胞学标本（通常检查2000个细胞），显示被测细胞的DSNA分布特点与细胞周期，借以揭示瘤细胞的细胞生物学特点，对研究肿瘤的发生、肿瘤的诊断与预后的估计以及指导制定合理的治疗方案，均具有较大的实用价值。优点：简便易行，操作简单，可快速出结果；缺点：不能分析每个细胞的形态学特点。,七。现代技术在肿瘤病理学研究中的应用（3）,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（4）,（四）肿瘤的自动化诊断（Autodiagnosis):,基本原理：数学病理学或计量形态学。,以图象分析手段，采用多因素的综合分析方法，如采用计算机手段分析细胞的大小、形态直径、周径、染色质及核分裂以及瘤组织的排列、厚度及基底膜的长度、完整程度等，综合分析瘤组织的特点，借以阐明瘤组织的良恶性及恶性程度。优点：较单纯形态分析更为客观全面。,*仍不能完全代替光镜诊断，只能作为辅助诊断手段之一。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（5-1）,（五）核仁组成区技术(NOR):(Nucleolar Organizer Regions),基本原理：核仁组成区是细胞核中的核糖体DNA（rDNA)的环，具有核糖体RNA(rRNA)基因，银染技术与rRNA相关的酸性蛋白相结合，这些蛋白将使DNA维持在一种伸展的状态，或具有某些控制rRNA基因转录的调节功能。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（5-2）,（五）核仁组成区技术（NORs):,应用范围及意义：,NORs:其数目的增加，可能与细胞的增殖、染色体的倍体 数、转录活力的增加有关。AgNORs（Ag-stained NORs):检测结果可用来作为判断细胞良恶性的标准之一。组织细胞坏死性淋巴结炎：NORs:1.42+0.10 非何杰金淋巴瘤：NORs:6.08+1.36(p0.01),七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（6-1）,（六）原位分子杂交（In situ hybridization)（1）:,基本原理：原位分子杂交技术就是在细胞水平上的DNA-DNA或DNA-RNA杂交。将组织细胞 DNA 在切片上或平皿中与探针DNA同时变性解旋变为单链DNA，当温度提高达复性温度（100 C）时，探针DNA与细胞内同源的DNA碱基配对形成新的双链DNA，这样含有同位素或生物素标记的探针即可经过放射自显影或DAB底物显色便可显示出杂交颗粒。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（6-2）,（二）原位分子杂交(In situ hybridization）（2）：,应用：（1）在细胞水平检测多种结构蛋白、功能酶、激素、受体的编码基因，mRNA的分布部位、复制状态及基因编码产物水平之间的相互关系等；（2）在细胞水平了解癌基因的位置、表达水平，及其同癌细胞分化、转移之间的关系；（3）在染色体水平可见出易位的染色体片段，也能检出单拷贝的癌基因或整和的病毒基因。,第二部分：专 题,1。恶性肿瘤侵袭转移机理 的研究进展 2。胃癌前病变的研究进展3。肿瘤的早期诊断,专题,肿瘤侵袭转移机理的研究进展,主要内容：,（一）肿瘤的生长、发展与转归（二）恶性肿瘤的生物学特征（三）肿瘤细胞的侵袭（恶性浸润）（四）恶性肿瘤的转移,专 题（1）,肿瘤侵袭转移机理的研究进展（一）,（一）肿瘤的生长、发展与转归：,（1）肿瘤细胞群体的组成（2）人类肿瘤的增殖动力学特点（3）原发性及转移性人类肿瘤的倍增时间（4）肿瘤细胞的丢失（凋亡）（5）恶性肿瘤的演变与转归,专题（1）,肿瘤侵袭转移机理的研究进展（一）,（一）肿瘤的生长、发展与转归（1-1）：,专题（1）,（1）肿瘤细胞群体的构成：1）周期细胞（