不同人群血糖管理.ppt

不同人群血糖管理太和医院内分泌科 李万菊,1,主要内容,儿童青少年糖尿病管理妊娠糖尿病管理老年糖尿病管理住院病人的血糖管理围手术期血糖管理,1,院内血糖护理管理项目的国际经验,EASD 2010 abstract.Study shows nurses taking charge of diabetes care in hospital means more patients hit target glucose levels.Study by Esther Boteach,Soroka University Medical Center Beer-Sheva,Israel,以色列Soroka大学医学中心的护理管理项目：针对“医院血糖控制”培训医生、护士和相关科室人员各科病房专项培训“护士糖尿病管理”培训基础餐时和静脉胰岛素的应用培训院内营养餐准备和标准食谱,血糖护理管理的重要性,1,院内血糖护理管理项目实施状况,项目实施1年内，500名医生和1100名护士接受培训17个病区实施了院内血糖护理管理流程,1,院内血糖护理管理有利于血糖达标,患者空腹血糖达标率(5.5-6.7 mmol/l)从18%提高至40%餐后血糖达标率(7.8-10mmol/l)从21%提高至49%平均每日胰岛素剂量从 7.5 增加至16.3 units/day平均血糖水平降低 28%,1,院内血糖护理管理提高护理水平,95%的护士认为“院内血糖护理管理项目”显著改善了糖尿病患者的治疗状况82%的护士表示与医生的合作有所改进95%的护士表示由护士实施院内血糖管理减少了护士对医生的依赖性，并增强了护理人员的专业性,1,院内高血糖的危害,高血糖诱发氧化应激反应，影响免疫系统、心血管系统和神经系统功能高血糖推迟伤口愈合，加重炎症反应，破坏内皮细胞功能高血糖毒性对重症、围手术期、心肌梗塞、缺血性脑卒中等患者更加危险长期血糖高于10mmol/L显著增加并发症风险,Moghissi ES.Addressing hyperglycemia from hospital admission to discharge.CMRO.2010.26(3):589-598.,1,重症患者的院内死亡率和平均血糖水平,死亡率(%),平均血糖水平(mg/dL),Retrospective review of 1,826 consecutive intensive care unit patientsat The Stamford Hospital in Stamford,Connecticut.Krinsley JS.Mayo Clin Proc.2003;78:14711478.,1,危重手术患者强化胰岛素治疗:死亡率和并发症的发病率下降,强化治疗达到4.46.1mmol/L的血糖范围带来的益处,van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367.,降低率(%),死亡,败血症,透析,多元神经疾病,输血,34%,46%,41%,44%,50%,N=1,548,1,院内高血糖增加并发症风险,Kumar Puja1.Hyperglycemia in Hospitalized Patients Receiving Parenteral Nutrition is Associated with Increased Morbidity and Mortality:A Review.2010.Unpublished.Cheung NW,Napier B,Zaccaria C,Fletcher JP.Hyperglycemia is associated with adverse outcomes in patients receiving total parenteral nutrition.Diabetes Care 2005;28(10):2367-71,肠外营养的高血糖患者与血糖正常者相比，感染几率增加3倍、心血管疾病风险增加6倍、急性肾衰风险增加10倍、败血症风险增加2.5倍，整体并发症风险增加4倍,1,血糖与医疗花费,据估计，中国糖尿病患者的医疗资源花费占总体的9.4至16.9%，约合每年1242亿元至2226亿元在美国，医院资源消耗的1/4与糖尿病和高血糖有关伴发糖尿病使内科患者住院天数平均延长4天,杨文英等，未发表数据。ADA.Economic Costs of Diabetes in the U.S.in 2007.Diabetes Care.2008,31:596-615.,1,住院病人高血糖管理的益处,降低死亡率降低并发症发生率降低住院时间降低患者费用,1,院内低血糖的高危时间点,夜间、午餐前、睡前和晚餐前是住院糖尿病患者的低血糖高发时点,翁建平等，未发表数据。注：低血糖BG3.9mmol/L；严重低血糖BG2.8mmol/L,关注低血糖,1,院内血糖护理中的监测习惯,调查显示目前我国院内血糖监测习惯为：空腹和三餐后监测较多、睡前和夜间较少然而低血糖的高发时点集中在夜间、午餐前、晚餐前 和睡前应注意高危时点的血糖监测和护理,1,院内低血糖的危害,轻度低血糖使患者出现交感神经兴奋症状和神经系统缺糖表现严重低血糖严重影响神经系统功能，增加老年痴呆发生风险，甚至引起脑卒中或昏迷严重低血糖的漏诊或误诊，可能造成患者严重的神经系统后遗症,Whitmer RA,Karter AJ,Yaffe K,et al.Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus.JAMA.2009;301:15651572.,1,院内低血糖的护理要求,当血糖低于3.9 mmol/L应立即启动低血糖护理流程严防血糖进一步降低为严重低血糖(2.2 mmol/L)血糖水平在1小时后可能再次降低，有必要在低血糖纠正后1小时重复监测血糖及时通知医师，调整饮食、胰岛素或口服降糖药剂量,van der Crabben SN,Blmer RM,Stegenga ME,et al.Early endotoxemia increases peripheral and hepatic insulin sensitivity in healthy humans.J Clin Endocrinol Metab.2009;94:463-468.Moghissi ES,et al;AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel.Endocr Pract.2009;15(4).,1,院内低血糖护理流程,Franz M,ed.A Core Curriculum for Diabetes Education:Diabetes Management Therapies.4th ed.Chicago,IL:American Association of Diabetes Educators;2003.,1,不同人群血糖控制目标值,1,糖尿病个体化治疗策略,Standards of Medical Care in Diabetes2009.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1,S13-S61Standards of Medical Care in Diabetes2010.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1.S11-S61,适应人群：糖尿病病程短，生存期长，无严重冠心病控制目标：A1C7%,如果无明显低血糖发生，可以控制更加严格(空腹:4.4-6.1mmol/L,非空腹:4.4-8.0mmol/L),严格的血糖控制,适应人群：严重低血糖发生史；生存期有限；严重的微血管或大 血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长 控制目标：比A1C7%宽松的血糖控制目标(空腹:7.0 mmol/L,非空腹:10.0 mmol/L),相对宽松的血糖控制,特殊人群的血糖控制,1,儿童以及青少年糖尿病患者管理,1型糖尿病2型糖尿病,1,1型糖尿病患儿管理,血糖控制建议在为1型糖尿病儿童以及青少年患者制定血糖控制目标时需综合考虑其年龄因素，对年龄相对较小的儿童血糖控制目标应适当放宽。（E）,1,赵璐杰等.国外医学妇幼保健分册.2005;16:219-221.Linda Gonder-Frederick,et al.PEDIATRICS.2008;121:e489-e495,儿童患者-低血糖危害大,低血糖对儿童脑组织发育的负面影响非常严重 发生重度低血糖的糖尿病患儿中，80%出现永久性脑 电生理异常 对低血糖的感知能力差 超过40%的低血糖-患儿无感知 超过50%的低血糖-患儿父母无感知,1,儿童和青少年糖尿病血糖控制目标,表 儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标,Standards of Medical Care in Diabetes2010.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1.S11-S61,1,青少年2型糖尿病诊治,1,青少年2型糖尿病,资料显示青少年2型糖尿病发病率有逐渐升高的趋势。在儿童有时很难区分1型和2型糖尿病，有些有肥胖和黑棘皮病的患儿可出现自身抗原和酮症,需要小心鉴别2型糖尿病在诊断时往往有很多的并发症，所以一旦诊断2型糖尿病这些患儿推荐检查血压，血脂，微量蛋白尿等，随后的筛查和治疗同1型糖尿病患儿,1,妊娠糖尿病管理,1,关于妊娠糖尿病的筛查及诊断,对于妊娠糖尿病的风险评估应在第一次产前检查时执行。具有以下高风险因素的育龄期妇女一经确诊怀孕应同时行糖尿病的筛查：1、严重肥胖者；2、既往有妊娠糖尿病或大于胎龄儿分娩史者；3、尿糖阳性；4、多囊卵巢综合症患者；5、有2型糖尿病家族史。对处于这一阶段女性所进行的筛查及诊断应采用专业的诊断标准（2010年ADA糖尿病诊断标准）执行。,1,妊娠糖尿病低风险女性,对于所有妊娠糖尿病风险较高的育龄期女性而言，尽管其于怀孕早期不具备以上风险因素或是糖尿病筛查阴性，都应该在怀孕2428周后对血糖进行复检。当然对于低妊娠糖尿病风险的女性而已，可以不予糖尿病筛查。低风险女性需具备以下特点：1、年龄25岁；2、怀孕前体重标准；3、属于糖尿病发病率较低的种族人群；4、一级亲属中无糖尿病患者；5、无糖代谢异常史；6、无产科预后不良史。,1,妊娠糖尿病筛查,怀孕后2428周进行筛查：1、两步法：A：进行初筛时，可以予50 g葡萄糖负荷，然后测其1h血糖，以血糖140 mg/dl为标准其敏感度为80%；若以血糖130 mg/dl为标准，则其敏感度可扩大至90%。B：对上一步骤筛查结果为阳性的女性，于隔天行以100g葡萄糖为负荷的OGTT试验。2、一步法（更适用于临床上对于高GDM风险妇女的筛查）：于怀孕后2428周的妇女，行100g葡萄糖负荷的OGTT试验。,1,GDM的诊断标准,血糖测试结果出现以下情形（要求符合两项以上）1）空腹血糖 5.3 mmol/L（95 mg/dl）；2）1 h血糖10 mmol/L（180 mg/dl）；3）2 h血糖8.6 mmol/L（155 mg/dl）；4）3 h血糖7.7 mmol/L（140 mg/dl,1,2011年ADA诊断标准,在有危险因素的个体中，产前首次就诊时用标准的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。（B）在未知是否具有糖尿病的怀孕妇女中，在妊娠2428周用75g 2hOGTT筛查妊娠糖尿病，诊断切点为：空腹血糖5.1 mmol/L或1小时血糖10.0 mmol/L或2小时血糖8.5 mmol/L，满足任何一点血糖值即可诊断妊娠糖尿病。（B）妊娠糖尿病的妇女在产后612周筛查永久性糖尿病。（E）有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。（E）,1,妊娠糖尿病的控制目标（ADA2010）,Standards of Medical Care in Diabetes2010.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1.S11-S61,餐前血糖：95mg/dl(5.3mmol/l),并满足下列条件之一：1-h餐后血糖：140mg/dl(7.8mmol/l)或 2-h餐后血糖：120mg/dl(6.7mmol/l),1,妊娠糖尿病处理,患者以餐后血糖增高为主饮食控制是关键，大部分病人可以通过饮食控制降低血糖，但是，如何在血糖控制和满足胎儿发育的需要之间达到平衡需要很多细致的工作（营养师很关键）药物治疗：不主张用口服降糖药 胰岛素治疗：人胰岛素和超短效人胰岛素类似物（我国批准诺和锐）,1,老年糖尿病患者治疗,1,老年糖尿病患者个体化治疗方案,1,不同年龄组人群尚余的预期寿命比较,National Vital Statistics Report.Dec.13 1999;47:28,1,老年人对低血糖耐受性更差,Int J Clin Pract 2010,1-9,1,老年低血糖症状容易被忽视,实用糖尿病学 第三版 611622,1,指南推荐避免低血糖风险,1中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22 2 J Am Geriatr Soc 2003;51(suppl):S265S280 3Diabetes Care 2009,32:193203,1,老年糖尿病患者的治疗,建议：对于身体机能和意识认知功能尚正常，对寿命期望较强烈的老年患者，可以采用年轻成人患者的血糖控制目标。（E）不符合上述标准的老年患者，血糖控制目标可个体化设定，但都应尽量避免出现高血糖症状以及由血糖过高引起的急性并发症。（E）,1,老年糖尿病患者血糖控制的个体化目标,美国老年病学协会*功能状态良好的老年人 控制在7.0%*体质虚弱或生命预期 5年者控制在8.0%,退伍军人事务部*生命预期15年者控制在7%（无严重共患疾病）*生命预期在515年者控制在8%（共患中等严重程度疾病）*生命预期5年者控制在9%（共患严重疾病,中国糖尿病管理指南血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般人,1,Standards of Medical Care in Diabetes2010.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1.S11-S61,住院患者血糖控制目标ADA 2010,内外科重症监护患者 血糖控制目标为7.8-10mmol/L，外科重症监护患者，血糖在仍可接受。不建议降低至6.1mmol/L以下。非危重住院患者（接受胰岛素治疗者）推荐餐前7.8mmol/L，随机血糖10mmol/L以下。小于5.6mmol/L，要仔细评估胰岛素用量 小于3.9mmol/L，需要调整用量（除非有明确的原因，如漏餐等）,1,住院糖尿病病人治疗方法,多数患者使用胰岛素治疗ICU：静脉输注多见（恒速泵）非ICU患者：多用皮下在中断静脉输注，转皮下胰岛素时需要提前1-3小时注射皮下胰岛素以防高血糖出现,1,50的糖尿病患者一生要接受1次外科手术白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高手术应激等造成血糖控制挑战血糖控制的好坏与手术质量和预后相关 围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要,围手术期的胰岛素治疗,1,手术对糖代谢的影响,手术创伤应激状态升糖激素 包括：下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴 胺等，白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子 肝糖产生 IR GLU利用 血糖,1,手术对糖尿病患者的影响,正常人每天需100125g外源性葡萄糖围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解,应激、失血、麻醉及术后用药使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿,肠道及中大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整,糖尿病酮症倾向,死亡率增加,低血糖发生增加,1,糖尿病对手术的影响,增加患者围手术期的死亡率糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍 增加术后伤口愈合的难度,1,术前准备术中处理术后管理,1,围手术期危险评估,空腹血糖：术前FBG13.9mmol/L增加并发症和死亡率年龄：老年(65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大冠心病：50术后死亡为心血管疾病所致病程：病程 5年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多手术时间：超过90min和全麻醉,1,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜 术中在7.8-10 mmol/L范围为目标 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,1,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前对健康状况和血糖控制全面评估手术时机的选择：术前HbA1c 9%,或FBG 10.0mmol/l,或随机BG13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟并发症的筛查,1,术前准备术中处理术后管理,1,糖尿病手术患者降糖方案 治疗方案不变,对象：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBG 8 mmol/L，HbA1c7.2%）无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食,1,糖尿病手术患者降糖方案 治疗方案不变,方法：手术日停原有的口服降糖药术中避免静脉输糖，必要时按1:2-5给予胰岛素中和,但要术中严格监测进食后再恢复原治疗,1,糖尿病手术患者降糖方案2 胰岛素应用,对象：血糖相关因素 1型糖尿病 使用胰岛素治疗的2型糖尿病 血糖控制不良手术相关因素：需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,1,目标：术中血糖宜控制在7.8-10mmol/L之间方法：生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量,糖尿病手术患者降糖方案2 术中胰岛素使用方法,1,生理盐水加胰岛素,血糖较高的急诊手术病人尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L按0.5-5 U/h静脉给予监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速优点：单纯血糖控制缺点：不能补充葡萄糖,1,术中血糖管理建议,50 u RI+49.5ml of 0.9%saline 血糖值 胰岛素输注速度 mmol/L Units/hr 4.1-7 1 7.1-11 2 11.1-15 3 15.1-20 4-5 20 6,1,术前准备术中处理术后管理,1,术后血糖管理,小型手术:空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在10mmolL，通过调整口服降糖药的剂量和种类,必要时加用胰岛素达到血糖控制目标,1,术后血糖管理,大中型手术:注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150g，同时加胰岛素抵消术后禁食者需24 h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射：BG13mmol/L，生理盐水加胰岛素BG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG4mmol/L，停用胰岛素伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。,1,术后血糖管理,当改为皮下注射时，可用“三短一长”:三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础胰岛素初始剂量可用静脉胰岛素量的80，其中12作为基础量，其余12为餐前量,1,糖尿病术后并发症的防治,心血管并发症防治 1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差术前评估很重要：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可能术前给予冠脉扩张药物术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测,1,糖尿病术后并发症的防治,酮症酸中毒或高渗昏迷防治术前血糖尽量控制在13.9mmol/L手术复杂、时间长应选择GIK方案合理补充葡萄糖和胰岛素 及时监测酮体和渗透压,1,糖尿病术后并发症的防治,感染防治特点：术后感染率7-11，程度重，难以控制多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌,常合并厌氧菌感染防治措施缩短备皮与手术间尽量不用导尿管术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤术前1天，预防性予以足量广谱抗生素细菌培养指导抗生素选择，厌氧菌感 染时加用甲硝唑抗炎应足量、时间足够长,1,伤口愈合障碍处理：加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢 适当延长拆线时间低血糖防治：血糖控制不应强求正常 监测血糖 及时发现低血糖症状 补充葡萄糖,糖尿病术后并发症的防治,1,围手术期血糖管理注意事项,围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础输注胰岛素应使血糖维持在710mmo/L，葡萄糖和胰岛素的配比因人而异患者恢复进食期间，要及时调整胰岛素剂量,60,如何优化血糖管理？,普及血糖管理的知识；与患者和家属积极沟通，进行必要的糖尿病知识宣教；培训及熟练掌握血糖监测的技能；掌握合理的血糖控制目标；胰岛素强化治疗的护理中，及时监测血糖，是预防低血糖和减少血糖波动的安全保障；医护合作，及时根据病情调整治疗方案。,如何优化血糖管理？,有关质量指标填报问题会诊问题血糖仪质控:按生部要求认真做好,发现个别科室没有出现问题要报告(超出范围要报告设备科或公司代表),不是每天都使用的血糖仪可在使用前质控建议尽量减少血糖仪的数量血糖监测培训本,1,谢谢大家！,