《糖尿病概论》课件.ppt

糖尿病概论,丹江口市第一医院 心内与内分泌科 毛明莉,糖尿病的概念糖尿病的诊断标准糖尿病的分型糖尿病的急、慢性并发症糖尿病的防治,糖尿病的概念,致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果。主要问题：胰岛素分泌不足或和胰岛素抵抗（作用差）。基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱。,糖尿病的诊断,唯一指标是血糖葡萄糖氧化酶法测静脉血糖折算系数：mgdl=mmol/l*18,诊断标准,糖尿病症状任意时血糖高于或等于.mmol/l,或空腹血糖高于或等于.mmol/l,或试验中服糖后两小时血糖高于或等于.mmol/l.无糖尿病症状者不能根据一次血糖作出糖尿病的诊断,国际通用的糖尿病诊断标准,正常 IGR 糖尿病 空腹 100(5.6)100125 126(7.0)和 IFG 和或餐后 140(7.8)140-199 200(11.1)OGTT糖后 140(7.8)140199 200(11.1)正常 IGT 糖尿病,解释,糖尿病症状：急性或者慢性糖.脂肪蛋白质代谢紊乱的表现任意时间：一天内任何时间空腹：小时内未进热量用g无水葡萄糖或.克含一个水分子的葡萄糖,解释,急性感染创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查儿童的诊断标准与成人一致妊娠妇女的糖尿病诊断长期以来未统一建议亦采用g并按新诊断标准判定,伴糖尿病的遗传综合征 细胞遗传缺陷 胰岛素作用遗传缺陷 2型糖尿病 1型糖尿病 非常见免疫中介型 妊娠糖尿病 内分泌腺病 药物 胰外分泌病 感染,糖尿病分型及病因机制的关系,遗传因素,环境因素,胰岛素分泌及/或作用不足,糖尿病的临床阶段,正常血糖正常糖耐量阶段：血糖及糖耐量试验完全正常。高血糖阶段：又可分为及两个阶段。,糖尿病的分型,型糖尿病型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病,型糖尿病,免疫介导型糖尿病特发性型糖尿病,免疫介导型糖尿病,指有任何自身免疫机制参与证据的型糖尿病这些证据包括：基因位点的某些等位基因频率增高或减少及其组成的单倍体型体液中（）或（）伴随其他自身免疫病，如raves病，桥本氏甲状腺炎及阿狄森氏病,免疫介导型糖尿病的临床特点,本病因免疫中介胰岛细胞破坏而发病起病缓急不一，儿童多起病较急，成人则多缓起，后者也被称作,特发型型糖尿病,患者有明显家族史，起病早，初发时可有酮症，需胰岛素治疗但在病程中胰岛细胞功能不一定呈进行性减退，以至起病几个月或几年后不需胰岛素治疗，需要胰岛素用量亦不及免疫介导型糖尿病本型与免疫介导型糖尿病的最大的区别是即使在发病初亦无任何自身免疫机制参与的证据，尤其是各种胰岛细胞自身抗体检查始终为阴性,型糖尿病,型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足至以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提示型糖尿病仍是一种异质情况,型糖尿病的特点,型糖尿病多于成年尤其是岁以上起病，多数起病缓慢，约半数筛查或健康体检发现的患者可无任何症状由发现时慢性并发症的检出情况来看，确诊时患者已可有病程年患者多数无需依赖胰岛素而达代谢控制或赖以生存，但在诱因下仍可发生酮症,2型糖尿病的发展阶段,高危人群：血糖正常但易得糖尿病。40岁以上、有家族史、肥胖、血糖曾高、巨大儿分娩史、代谢综合征。血糖调节受损（IGR)：血糖高但未达糖尿病,可称为糖尿病前期，包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT）。糖尿病：一旦罹患，难以根治。,代谢综合征定义,是指在个体中多种代谢异常集结存在的情况，包括：糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂紊乱、全身或腹部肥胖、高胰岛素血症伴胰岛素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血症及高纤溶酶原激活抑制物（PAI-）等。这些代谢异常大多为动脉粥样硬化性心、脑及周围血管病的发病危险因素，故代谢综合征者是心血管病的高危人群。,WHO代谢综合征定义,基本要求：IGR或DM和或胰岛素抵抗。以下2个或更多指标：高血压14090mmHg 高TG1.7mmol/L和或低HDL-C(男0.9，女0.85，BMI30)微量白蛋白尿20ug/min或白蛋白肌酐30mg/g,代谢综和征,种子：遗传因素土壤：环境因素树干：胰岛素抵抗花朵：高体重高血糖高血压高血脂高血粘高尿酸高脂肪肝发生率高胰岛素血症果实：肥胖症糖尿病高血压病痛风脂肪肝冠心病脑卒中,2005年IDF代谢综合征新定义,腰围：男90cm，女80cm以下两项TG升高：1.7mmol/L(150mg/dl)。HDL-C低：男1.03mmol/L(40mg/dl)。女1.29mmol/L(50mg/dl)。高血压：130/85 mmHg 或已治高血压。高血糖：FBG 5.6mmol/L(100mg/dl)或已治2型糖尿病。,2006年CDS代谢综合征定义,以下34项-超重或肥胖：BMI25.0-高血糖：糖尿病-高血压：14090mmHg或已诊断高血压 血脂紊乱：高TG1.7mmol/L 和或低HDL-C(男0.9，女1.0mmol/L),胰岛素抵抗,肝脏葡萄糖,胰岛素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000,Over diabetes,微血管并发症,大血管并发症,2型糖尿病发生、发展过程,糖尿病发生,NGT,其他特殊类型糖尿病,细胞功能的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷胰腺外分泌病变内分泌病药物或化学物诱导感染免疫介导的罕见类型伴胰岛素的其他遗传综合征,妊娠糖尿病,妊娠糖尿病是指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病者新分型中建议用标准克，按新诊断标准判定妊娠糖尿病者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求在产后周以上重新按常规诊断方法及标准再行确认其归属任何妊娠妇女呈时需做克,糖尿病急性并发症,酮症酸中毒高渗性非酮症昏迷乳酸酸中毒低血糖症,糖尿病慢性并发症,大血管病变：冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病心肌病等神经病变：眼的其他病变：黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体炎糖尿病足：感染、溃疡、坏死,我国糖尿病的特征,病人剧增。危害巨大。可防可治。,型糖尿病为主,型糖尿病.型糖尿病.其他特殊类型糖尿病.,病人剧增,患病率急剧增高,1型发病率：1996年 0.5710万，全 国300万。2002年北京0.8010万。2型患病率：1979：1.00，1989：2.02，1994:2.51，1996：3.21，2002：3.31（加权前）年增 0.1以上,全国4000万。,患病率急剧增加的原因,遗传因素：中国人为好发人群，富裕国家华人在 10%以上。“节约基因”学说，基因改变慢于环境因素的改变。,生活水平提高：膳食热量、蛋白质、脂肪来源从植物转向动物。平均寿命延长：老龄化，60岁以上者 超过10，65岁以上者超过7。医疗条件改善：对糖尿病的警惕性、检测手段、发现率提高。不健康不科学的生活模式：对糖尿病的无知。热量摄取过多。体力活动减少，导致肥胖。心理应激增多。,防治糖尿病的三个“五”,预防糖尿病的五个要点。治疗糖尿病的五驾马车。监测糖尿病的五项达标。,危害巨大,糖尿病的危害,给患者造成生活上的不便 以及肉体和精神上的痛苦。并发症对健康和生命的威胁 甚至导致残废和早亡。巨大的资金和资源上的浪费。,中国糖尿病伴发疾病并发疾病 1型 2型 总计高血压 9.1 34.2 31.9脑血管1.8 12.612.2心血管4.0 17.1 15.9糖尿病足2.6 5.2 5.0眼部病变 20.5 35.7 34.3肾脏病变 22.5 34.7 33.6神经病变 44.9 61.860.3 向红丁 2002,并发症总患病率,1型,2型,总计,CODIC：中国2型糖尿病耗费,11个中国城市2型糖尿病直接耗费：188亿人民币。3.95%中国城市总耗费用于糖尿病。总耗费的 81%用于并发症：诊断时53.3%有并发症。处理有并发症者是无并发症者的 3.7 倍。有大血管并发症者花费较微血管多3531元。住院花费占总花费的 35%。,Chen X et al.Chinese Health Economics 2003 in press.Tang L et al.China Diabetic Journal 2003 in press.,21世纪 WHO 糖尿病日口号,2001年：心血管疾病。2002年：眼病。2003年：肾病。2004年：肥胖。2005年：糖尿病足。2006年：Diabetes Care for Everyone。-2007年：关注青少年糖尿病,二000年十一月世界糖尿病日,可防可治,糖尿病三级预防的概念,一级预防：预防糖尿病的发生。二级预防：预防糖尿病并发症的发生。三级预防：降低糖尿病及其并发症的致残率及致死率，提高糖尿病人的生活质量。,一级预防：预防糖尿病的发生,一级预防的目标,纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病患病率。提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病。,年龄45岁。体重正常体重的115或体重指数（BMI）25kgm2者。有糖尿病家族史者。以往有IGT或IFG者。有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者。有高血压和/或心脑血管病变者。,糖尿病的高危人群,加强宣传糖尿病知识，包括糖尿病的概念、症状、体征、常见的并发症以及危险因素等等。提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。定期检查，一旦发现有糖调节受损（IGR），应及早地实行干预。,一级预防的措施,糖尿病的可预防性,国内研究：大庆用生活方式干预使胰岛素抵抗较轻组的IGT者年DM发病率下降44.3%，在胰岛素抵抗严重组年发病率下降28.8%。国外研究：生活方式干预在非肥胖者DM年发病率下降63%，在肥胖者年发病率下降49%。在OGTT中2小时血糖173mg/dl者年发病率下降47%。,药物干预预防糖尿病的临床试验：涉及有格列齐特、二甲双胍、阿卡波糖、噻唑烷二酮和赛尼可。二甲双胍、阿卡波糖可使糖尿病每百人年发病率下降约30%，噻唑烷二酮可使糖尿病每百人年发病率下降约50%。药物干预对糖尿病的预防作用是有效的，但比生活方式干预的效果略逊一筹。,药物干预预防糖尿病的可行性,预防糖尿病的五个要点,对糖尿病无知：多懂点儿。热量摄取过多：少吃点儿。体力活动减少：勤动点儿。心理应激增多：放松点儿。必要的时候：药用点儿。,二级预防：控制好糖尿病，预防糖尿病并发症,二级预防的目标,尽早地发现糖尿病，尽可能将患者的血糖、血压、血脂和体重控制在满意水平，全面达到治疗的目标，戒烟。对初诊糖尿病患者，应全面检查，以评价已经存在的糖尿病并发症。在以后的诊治过程中，要定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，并予以积极治疗。,JOSLIN 糖尿病手册,我常把同糖尿病做斗争的糖尿病病人比作是古代战车上的战士，他驾驭的战车是由三匹战马拖引的，那就是：饮食疗法；胰岛素疗法；体育疗法。驾驭好一匹马就需要技巧，驾驭好两匹马就需要智慧，如若想驾驭好三匹马同时拉车作战，则他必须是一位杰出的驯马师。若想获得真知，必须进行实践。,治疗糖尿病的五驾马车,糖尿病教育与心理治疗。饮食治疗。运动治疗。药物治疗。糖尿病监测。,糖尿病的综合治疗,饮 食,药物,运动,糖尿病教育,糖尿病监测,糖尿病教育和心理疗法,教育：增加糖尿病知识，减少无知的代价。心理疗法：正确对待糖尿病，“既来之，则安之”，“战略上藐视，战术上重视”。,饮食疗法,控制总热量。合理配餐。少量多餐。高纤维饮食。清淡饮食。不动烟酒。,运动疗法,持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上。量力而行：避免强烈、竞争性 运动，适宜心率=170-年龄。带氧运动：强度适中、时间较 长、有节奏的全身运动。,药物疗法 口服降糖药,口服降糖药：磺脲类、苯甲酸衍生物类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类及噻唑烷二酮类。胰岛素：是最生理、最有效、副作用最小的治疗手段。其他口服药：降压药、调脂药、降粘药、减肥药及对症治疗药物。中药。,糖尿病监测,血糖：每月至少2次，至少包括餐后两小时。鼓励每月测12次每日47次的血糖谱。糖化血红蛋白（HbA1c）：每23月1次。尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球。血压：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每3个月查1次。血脂/血粘：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每半年到1年查1次。肝肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数。,监测糖尿病的五项达标,体重达标：减肥（臃肿的杀手）。血糖达标：降糖（甜蜜的杀手）。血压达标：降压（无声的杀手）。血脂达标：调脂（油腻的杀手）。血粘达标：降粘（粘稠的杀手）。,体质指数与腰围,体质指数体重(kg)/身高（m2）24 超重 28 肥胖年轻人不超重，中老年人不肥胖 腹部型肥胖：更需要减肥 男性 2尺7（90厘米）女性：2尺4（80厘米）,血糖达标,理想 达标 空腹血糖 110(6.1)126(7.0)餐后2小时血糖 140(7.8)180(10.0)糖化血红蛋白 6.5 7.5,血压达标,理想 达标血压(mmHg)：130/80 140/90,血脂达标,理想 甘油三酯 44(1.1),高血粘的危害,引起血液瘀滞、供血不足、血管损伤、局部缺氧缺糖和酸中毒。加速糖尿病大血管、微血管及神经并发症的发生和发展。还可影响糖尿病的治疗。,血粘达标,全血粘度及血浆粘度不高。血沉不快。纤维蛋白原不浓。红细胞压积、变形性、聚集指数正常。,三级预防控制好糖尿病，治疗并发症，预防残废及早亡,预防残废及早亡的基本方法,糖尿病并发症发病机理方面有许多相似之处，其预防和治疗的基本原则：尽可能使血糖、血压及血脂控制至正常或接近正常。提倡健康的生活方式。选择科学的治疗方法，积极有效治疗糖尿病并发症，并定期随访。建立相互信任的医患关系。,血液生化检查：血糖、血脂（胆固醇、甘油三酯、LDL-胆固醇和HDL-胆固醇）、尿酸、电解质。心脏：标准12导联心电图、卧位和立位血压测定，疑有心脏病变者作心脏超声、24小时动态心电图和血压监测。,糖尿病并发症筛查(1),糖尿病并发症筛查(2),眼部并发症：视力、扩瞳眼底，对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜病变者，应进一步作眼底荧光造影检查。肾脏：尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮，疑有肾脏病变者测定肌酐清除率。,糖尿病并发症筛查(3),神经：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉，怀疑有神经病变者测定神经传导速度、痛觉阈值等。足：足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽、破溃或溃疡、霉菌感染、胼胝、毳毛脱落等，并询问有关症状，有下肢缺血者行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值。,糖尿病的三级预防（1）,DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率。通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的。,预防失明：定期地进行眼底并发症的筛查。在控制好血糖的基础上，对于有激光治疗指征的患者及时给予治疗。视网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行手术治疗而避免患者失明。糖尿病合并的白内障可以通过手术治疗而使患者重见光明。,糖尿病的三级预防（2）,预防肾功能衰竭严格控制好血糖和血压。首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制剂或其受体的抑制剂。有效地控制好血糖、血压，适当地限制蛋白，尤其是植物蛋白的摄入，能明显地延缓糖尿病肾病的发生与发展。,糖尿病的三级预防（3）,严重的周围神经病变：如痛性神经病变，患者在血糖满意控制并稳定一个时期后，病情可以得到缓解或好转。严重的糖尿病足病变：要教会糖尿病患者如何进行糖尿病控制和足的保护，可以使截肢率明显下降。,糖尿病的三级预防（4）,Thanks!,