功能科诊疗规范课件.ppt

大理市第二人民医院功能科彩超诊疗规范,2013-8-19,心脏与大血管超声检查的操作程序与注意事项,【检查内容及适应症】,判定心脏位置以及与内脏的位置关系。检出心脏异常。判定心脏各房室腔大小，室间隔和室壁厚度，室壁整体运动及节段性运动，瓣膜功能，间隔缺损的部位和大小、流出道、大动脉、体（肺）静脉，心肌病变、心内异常结构如肿瘤、赘生物和血栓以及周围血管病变等。检出心脏结构关系的异常。判定心房排列关系、心房与心室、心室与动脉之间的连接关系、体静脉回流、肺静脉回流以及冠状动脉发育和起源异常。评价心脏血流动力学变化。多普勒常规测量各瓣口流速和压差，判定心血管内异常血流部位和起源，定量或半定量分流、流出道狭窄、瓣膜狭窄和返流等异常血流的速度、压差及流量等。检出心包疾患。定位和半定量评价心包积液，指导心包积液穿刺，评价药物疗效。判定缩窄性心包炎、心包填塞和心包肿瘤等。评价心脏手术及介入治疗后心脏结构的恢复情况和血流动力学的转归。评价心脏功能。常规应用二维和（或）M型超声测定心脏收缩功能，也可用多普勒超声评价心脏的收缩和舒张功能。,【检查程序】,1.检出室应安静、整洁、安全，并配有暗色窗帘。行介入检出时，室内应配备急救药物及抢救措施。2.启动仪器，调节仪器的分辨率，以保持现象清晰。在一起基本具备M型、二维和（或）脉冲和连续波多普勒及彩色血流显像功能的基础上，选择适合成人或儿童的探头。经食管超声，血管内超声和周围血管超声需配备经食管探头、导管探头和高频探头，血管内超声检查还需在心室造影或选择性冠状动脉造影条件下完成。3.经胸心脏超声检查需要暴露患者前胸和腹部检查部位。左侧卧位和（或）平卧位，周围血管超声检查需暴露相应部位。婴幼儿不合作者可用镇静剂口服或灌肠。介入性检查如经食管超声需用适量的局部麻醉剂和镇静剂，声学造影检查需注射造影剂，负荷超声需病人配合适量运动或注射相应的药物。术中经食管超声在病人麻醉和气管插管后完成。4.操作者应具有至少两年心血管超声工作经验并已取得医师执照。5.常规将探讨置于四个主要部位显示心脏和大血管的基本切面：胸骨旁心前区（第2到第4肋间的胸骨左缘）、心尖区、剑下区及胸骨上窝。特殊情况探头应置于胸骨右缘检查，如右位心。6.无论先天性或后天性心脏病均应首选经胸超声检查，经胸超声检查，经胸超声基本方法的常规步骤：,经胸超声基本方法的常规步骤：用M型超声从心尖到心底水平完成心尖波群、心室波群及心底波群的基本检查。用二维超声在胸骨旁心前区显示左室长轴、大动脉短轴、左心室短轴（在二尖瓣口水平、腱索水平、乳头肌及心尖水平）切面、右心室流入和流出道切面，在心尖区显示心尖四腔心、心尖五腔心、左心两腔心，在剑下区显示四腔心、五腔心、右室流出道长轴，上、下腔静脉长轴窃面等，在胸骨上窝显示主动脉弓长轴和短轴切面。彩色血流显像显示心内和大血管，脉冲或连续性多普勒测量各瓣口流速和压差，判定心血管分流和瓣膜返流，半定量分流和瓣膜返流的程度。视血流速度选用脉冲和连续性多普勒测定瓣口、分流口、流出道异常血流的流速娥压差，以及在适当条件下估测肺动脉压力。,7.要检查特殊切面。右位心在胸骨右缘显示相应切面。升主动脉夹层动脉瘤还应在胸骨右缘显示升主动脉长轴切面。负荷超声需采用左心室长轴、左心室短轴、左心两腔心和心尖四腔切面对照分析。血管内超声和周围血管超声除显示病变血管外，还需显示病变远端参考段极近端参考段血管切面。对拟行介入性封堵治疗的间隔缺损除标准测量缺损的大小外，还应测量缺损与毗邻结构关需。8.除急诊床旁超声检查可用示波显像外，常规超声检查对有诊断意义的图像应留有记录入热敏纸摄片和（或）录像带或磁、光盘记录。,【注意事项】,严格遵守操作程序进行检查。认真查看申请单，了解病情，密切结合临床。适当调整患者的体位。注意标定探头方位，调节仪器增益和灰阶，多普勒检查时声术方向需与血流方向尽可能平行以获得准确数据。对测量数据或诊断有异议时应及时重复检查和测量，避免漏诊和误诊。介入性检查应征得患者及家属同意，并严格控制适应症和禁忌症及终止指标。介入检出结论依据超声图像特征性改变明确诊断，也可描述阳性所见，结合临床做排除性的鉴别诊断。,湿性心脏瓣膜病,风湿性心脏瓣膜病是由风湿性心肌炎引起的单个或多个瓣膜（包括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）的器质性损害，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。瓣膜病变最常累及二尖瓣，其次为主动脉瓣，亦可同时累及多个瓣膜。,二尖瓣狭窄,【适应症】,既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现第一心音亢进、二尖瓣开放拍击音以及心尖区隆隆样舒张期杂音。X线发现左心房和右心室增大，肺动脉段突出或肺淤血。二尖瓣闭式分流术、直视二尖瓣瓣膜成形术、二尖瓣球囊瓣膜形成术术前指征和术后疗效的评价。,【检查内容】,用M型超声记录二尖瓣前后叶活动曲线，观察二尖瓣前后叶回声强度和厚度、前叶关闭斜率以及前叶开放幅度等。用二维超声观察二尖瓣环、瓣体、瓣尖、前后叶交界处、腱索、乳头肌的回声强度、厚度、活动度、舒张期前后叶开放形态以及左心房内有无血栓，测量左心房、左心室、右心房、右心室和肺动脉内径以及二尖瓣瓣口面积。用彩色多普勒观察舒张期二尖瓣口返流束的起源、色彩、宽度和方向以及其他瓣口的血流色彩。用频谱多普勒连续波多普勒记录舒张期二尖瓣口返流频谱，测量最大和平均跨瓣压差，以压差减半时间法估测二尖瓣瓣口面积，以连续波多普勒记录收缩期三尖瓣返流频谱，测量最大返流压差并估测肺动脉收缩压。,【注意事项】,超声心动图检查可明确有无二尖瓣狭窄、左心房血栓和其他瓣膜病变，对二尖瓣狭窄的程度可作出定量判断，有助于手术方式的选择和疗效评价。经胸超声心动图对判断左心耳血栓有一定局限性，在拟行二尖瓣闭式分离术和二尖瓣球囊瓣膜成形术的患者，需进行或建议到有条件的医院进行经食管超声心动图检查以明确诊断，排除左心耳血栓。,二尖瓣关闭不全,【适应症】,既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现第一心音减弱，心尖区吹风样全收缩期杂音。X线检查发现左心房和左心室增大，左心室搏动增强。二尖瓣人工瓣膜置换术前指征的评价。,【检查方法】,常规系列切面，重点观察胸骨旁和心尖左心室长轴切面、心尖四腔切面和心尖五腔切面。,【检查内容】,用M型超声记录二尖瓣前后叶活动曲线，观察二尖瓣前后叶回声强度和厚度以及收缩期CD段形态。用二维超声观察二尖瓣环、瓣体和瓣尖的回声强度、厚度、活动度，收缩期前后叶闭合线有无缝隙，测量左心房、左心室、右心房、右心室和肺动脉的内径以及左心室射血分数。用彩色多普勒观察收缩期二尖瓣口返流束的起源、色彩、方向和分布，测量二尖瓣返流束最大面积与左心房最大面积的比值，估测返流程度。用频谱多普勒连续波多普勒记录收缩期二尖瓣返流频谱，测量最大返流压差，以肱动脉收缩压减去二尖瓣最大返流压差估测左心房压和左心室舒张末压。,【注意事项】,超声心动图检查可明确有无二尖瓣返流和合并的瓣膜病变，对二尖瓣返流程度和左心室收缩功能可做半定量判断，有助于手术指征的选择。,颈动脉粥样硬化,【检查方法】,患者取平卧位。选用710MHz线阵探头。常规二维探测。通过甲状腺的横切面对颈总动脉定位，然后再行颈动脉的连续性横切面和纵切面探测。彩色多普勒血流成像。频谱多普勒检测。,【检查内容】,颈总动脉的内膜-中层厚度（IMT）的测量。内膜回声规整性、回声强度。斑块形状、大小、分布、回声强度、有无声影。血管内径测量（颈总动脉一般在距分叉510mm处测量，颈内动脉一般在距分叉5mm处测量），及狭窄段内径测量。彩色血流信号有无充盈缺损、中断，频谱多普勒测血流速度参数有无变化。,【注意事项】,探测时注意颈动脉根部的显示，并尽可能显示颈内动脉即将进入颅内的末段。注意颈内动脉和颈外动脉的区分，颈内动脉常位于颈外动脉的外后方，多普勒频谱显示为低阻血流，颈外动脉为高阻血流。颈动脉前壁的小斑块易漏诊，可采用二维超声和彩色多普勒血流图进行多切面观察。频谱多普勒检测时，取样容积应始终保持位于管腔的中央。,脂肪肝,【适应症】,肥胖。高血脂。嗜酒。药物中毒。肝区不适。糖尿病。代谢障碍。化疗患者。,【检查方法】,超声用凸阵或线阵探头，频率2.55.0MHz。取仰卧位或左侧卧位。探头置右肋间、右肋下，声束由前向后显示第一肝门和第二肝门等断面。具彩色多普勒血流成像功能，应显示肝脏主要血管的分布及走向。,【检查内容】,测量肝脏径线了解有无明显肝脏肿大征象。观察肝实质回声散射情况及肝内管道清晰度。肝内回声弥漫性增强，增密，呈散射状，深部回声减低，管道显示模糊甚至消失，应为脂肪肝的表现。肝内散射增强局限性于某叶或局部，而其他肝组织回声正常应考虑局限性脂肪肝，包括局灶型、段叶型及不均匀型。如用多普勒血流成像，则可显示肝内血管内彩色血流信号减少甚至显示不清。,【注意事项】,由于脂肪肝衰减，可致后方回声显示不清，必要时应提示哪些部位不清以免病灶遗漏。有无合并其他疾病如肝硬化、肝内站位病变，一旦发现，应及早予以提示。局限性脂肪肝有时与肝内占位性病变较难鉴别，可建议行其他检查或密切随访。,胆囊结石,【检查内容】,胆囊或胆道内有无团块状、斑点状强回声；后方有无声影。结石的大小与数量；多发性结石或伴胆囊炎时，难以准确判断结石大小和数目。结石是否随体位改变沿重力方向移动；结石有无嵌顿在胆囊颈管部。,【注意事项】,充满型结石的胆囊轮廓不清晰，仅见胆囊前壁的弧形高回声，伴宽大声影，看不到结石轮廓，呈典型的“”（wall echo shadow，囊壁回声的声影）征。超声检查中易误诊为“WES”征有下列情况：钙胆汁或钙化胆囊声像图显示为高回声带，其后伴有清晰地声影，胆囊内腔不能显示，鉴别困难.胆囊过小或先天性缺如,肝门附近含气的胃肠道易误诊为胆囊充满型结石.胆囊切除后瘢痕组织或胆囊窝纤维化,应结合病史诊断.胆囊内炎性沉积物或陈旧的浓缩胆汁等易误诊为泥沙样结石.当胆囊结石不大或嵌顿于胆囊颈管时容易漏诊.胆囊壁内结石见于胆囊肌腺症.胆囊一般不大,囊壁增厚,壁间可见单发或多发的数毫米强回声,典型时伴有”彗星尾”征.位于近肝门部的肝外胆管结石误认为胆囊结石.,急性胰腺炎,【适应症】,胰腺肿大程度判断。胰腺实质回声改变。胰腺周围炎性渗出。腹部和胸膜腔积液。,【检查方法】,胰腺检查常规采用3.5MHz探头，其中凸阵探头效果较佳。对小儿和瘦弱体型者还可加用5.0MHz探头。被检者体位取平卧位、侧卧位和坐位以及立位。探头常规沿胰腺长轴走行检查，同时辅以胰腺各部位的短轴超声扫查。在左第89肋间以脾脏为透声窗，在脾门静脉旁观察胰尾。注意胰腺和周围脏器如：肝脏、脾脏、胆囊和胆道、胃与十二指肠、胰腺周围的血管和胰腺的关系。肝外胆道扩张者须观察胰腺及胆道的全长。对于较胖体型者，胰腺超声显像不理想者，可在患者饮水500600ml后在坐位和右侧卧位下检查。,【检查内容】,弥漫性胰腺肿大程度。胰腺内部回声的变化，回声等级和均匀程度。胆道结石的有无。胰腺周围有无积液。脾静脉清晰度、血栓有无。腹水和胸水有无。,【注意事项】,胰腺炎时不宜做胃饮水充盈下超声监测。胰腺炎病情发展较快，必要时须以小时单位进行超声监测。早期急性胰腺炎的肿大程度和回声变化不明显。胰腺炎周围肠管积气将影响胰腺的超声显示。患者剧烈腹痛。腹肌紧张等不适及探头加压检查，也会影响胰腺的显像。,肾结石,肾结石主要发生于集合系统内，而发生于肾实质内的结石称肾钙质沉着。,【检查方法】,1.使用凸阵探头和扇扫探头，成人一般用频率35MHz。儿童选用频率为57MHz。2.检查前无需特殊准备，如饮水充盈膀胱，有助于同时显示肾盂、输尿管和膀胱。3.扫查的切面扫查冠状切面。病人仰卧位或侧卧位，探头置于腋后线，纵向扫查，使声束指向内前方。以肝脏和脾脏为声窗，可分别获得右肾和左肾的最大冠状切面声像图。标准肾脏冠状切面呈外凸内凹的蚕豆形，此切面应显示肾门结构。扫查矢状面。病人取仰卧位或俯卧位，探头置于腰背部或季肋部纵向扫查，并使声束向上倾斜，获得肾脏失状切面图。冠状和失状切面可统称为肾脏的长轴切面。（3）扫查横切面。在冠状扫查的位置，旋转探头90，可获得肾脏的横切面声像图。标准肾门部横切面似马蹄形。此切面应显示肾门结构，并使显示的前后径（厚度）和宽径最小。（4）利用冠状切面和（或）横切面显示肾门部血管。使用彩色和脉冲多普勒诊断仪分别检测肾动脉、肾段动脉、叶间动脉的血流速度、阻力指数、加速时间。在上腹部横断扫查，检测肾动脉起始段的各种血流参数。,4.测量方法（1）测量肾脏长径。标准肾脏冠状切面或肾脏的最大失状切面，从上极的上缘至下极的下缘。（2）测量肾脏宽径。标准肾门部横切面，从肾门内上缘至外侧缘。肾窦宽径从肾窦高回声的内侧缘到外侧缘。（3）测量肾脏厚度。标准肾门部横切面，从前缘至后缘。,【检查内容】,重点观察结石（团块状强回声）的部位、大小、形态、有无声影、大致数目，是否合并肾盂、肾积水和积水的程度。对于较大的结石，要观察其透声性，因为尿酸结石和胱胺酸结石的透声性较好。,【注意事项】,较小肾结石可能仅显示点状强回声而无声影。此类结石多积聚于肾小盏的后部，若不伴有积水，容易被肾窦回声掩盖。应注意与肾内钙化灶、肾动脉钙化、肾乳头坏死钙化等鉴别。肾产气菌感染引起的肾内气团，也可能被诊断为肾结石。超声检查肾结石病的价值有其局限性。超声对肾结石诊断的敏感性较高，但常规超声检查在判定结石空间位置方面不够精确。对数目很多且较大的结石和鹿角状结石，超声常不能整体显示。,前列腺增生,【检查方法】,需高分辨率的超声诊断仪兼有彩色多普勒血流检测功能。仪器配有经腹壁扫查的3.55MHz凸阵式或线阵式探头和经直肠扫式59MHz宽频或变频探头。患者查前准备（1）经腹壁超声扫查需事先多量饮水，适当充盈膀胱。（2）经直肠超声扫查，排便后检查，膀胱无需充盈。体位与姿势（1）经腹壁超声扫查者取仰卧位，暴露下腹部至耻骨联合。（2）经直肠扫查者取左侧卧位，两腿屈曲，暴露臀部和会阴部。4.操作步骤和方法（1）经腹壁扫查，耻骨联合上缘盆腔纵切扫查与横切扫查。（2）经直肠扫查，进行前列腺系列横切面、失状切面以及双侧精囊切面扫查。,【检查内容】,重点观察前列腺的形态、大小，做好前列腺径线测量。记录前列腺内腺（移行区）的大小有无明显增大，外腺是否受挤压。内外腺之间界限是否清晰，有无合并小结石或钙化斑。注意增大的内腺（移行区）是否向膀胱腔隆起及其程度。,【注意事项】,注意膀胱壁有无增厚和不平滑（假憩室）。前列腺增生向膀胱内突起的声像图表现，经腹壁超声有时酷似膀胱肿瘤，应注意鉴别。改用经直肠超声易于做出鉴别诊断。对于经腹壁超声检查前列腺声像图模糊不清的患者，有条件者应改用经直肠超声检查，而经腹壁扫查很难区别良性前列腺增生或前列腺癌。对于重度前列腺增生排尿困难者，应根据需要同时进行双肾输尿管检查。根据临床要求进行膀胱残余尿测定。,子宫肌瘤,子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。它是由平滑肌组织增生而形成的实性肿瘤。根据肌瘤生长的部位不同可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤和阔韧带肌瘤。临床上以40岁以上的妇女多见。,【适应证】,1.月经过多，月经淋漓不净，或有贫血者。2.妇科检查子宫大于正常，妊娠子宫大于相应孕周者。3.不孕或有流产史者。4.有进行性加剧痛经史者，且月经期子宫教月经前期增大者。,【检查方法】,1.常规选用经腹超声检查同正常子宫检查方法。2.疑有黏膜下、子宫肌壁内小肌瘤者、子宫腺肌症或子宫内膜病变，宜选用经阴道超声检查，未婚妇女不宜进行阴道超声检查，已婚妇女应避开月经期。,【检查内容】,检查子宫的形态、位置和大小。单发的小肌瘤位于肌壁层内，形态和大小可正常，若小肌瘤位于子宫表面或有多个肌瘤时，子宫形态失常，且宫体增大。宫腔线清晰度，宫腔是否分离，位置有无偏移。宫腔线可因肌瘤的压迫变形、移位，黏膜下肌瘤宫腔线可不规则甚至分离，宫腔内见中等或低回声病灶。观察子宫肌壁间及腔内病灶的个数、具体部位、大小和回声特征。子宫肌瘤声像图以低回声为主，根据肌瘤细胞及纤维组织的排列，其回声分布各异。较大的肌瘤内呈旋涡状回声，并伴有不同程度的衰减。直径4cm的肌瘤，发生变性或坏死时，肌瘤内相应部位出现低回声区或无回声区，边界不规则，后壁回声可增强。若肌瘤有钙化时，可见肌瘤周围钙化部分呈强回声带，后方伴声影。子宫前壁较大的肌瘤，特别是浆膜下肌瘤，可压迫膀胱，引起膀胱变形移位和尿潴留。子宫后壁较大的肌瘤向后突起可压迫肠道。有条件者可行彩色多普勒检查血供。富血管型肌瘤外周或（和）内部有较丰富的彩色血流信号，且多分布至肌瘤病灶的周围，呈环状或半环状血流特征。,【注意事项】,对较大的子宫肌瘤应注意与盆腔其他肿块的鉴别。正确判断肿块与子宫的关系至关重要。对较小的黏膜下肌瘤有时容易误诊。对蒂细的浆膜下肌瘤、宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤的诊断以及子宫肌瘤与子宫腺肌症的鉴别等有时比较困难，需配合其他检查方法。超声对子宫肌瘤与子宫恶性病变（如子宫肉瘤等）鉴别较困难，应结合其他检查方法。,中、晚期正常妊娠,超声对中、晚期妊娠胎儿及其附属物进行监测，包括胎儿发育并作胎儿测量，以及观察孕妇附件区正常与否。,【适应症】,妊娠13周至分娩前孕妇。,【检查方法】,孕妇平卧位，探头频率3.05.0MHz。行子宫区域及子宫两侧附件区纵、横及斜向扫查。一般如无阴道出血或宫颈功能不全者不需充盈膀胱。,【检查内容】,中晚期妊娠常规超声检查内容包括：胎位。胎儿径线测量双顶径（BPD），股骨长度（FL）。是否为多胎。检查胎儿有无显性脊柱裂、无脑儿、腹裂、心脏外翻。测量胎心率，及观察胎动。确定胎盘位置。测量羊水深度。,【注意事项】,有条件的单位可给出双顶径、头围、腹围、股骨长度四项参数，以便更准确预测胎龄。有条件的单位可应用彩超频谱测量脐动脉S/D。胎儿各脏器的发育及功能是一个逐渐成熟的过程，超声可对其作定期动态观察。,