冠心病抗栓治疗时消化道出血风险评估与预防.ppt
冠心病抗栓治疗时消化道出血风险评估与预防,第三军医大学西南医院心内科宋治远,一、冠心病抗栓治疗的重要地位,心血管疾病一级预防建议,CHEST 2012;141(2)(Suppl):e637Se668S,ACS:双联抗血小板治疗(氯吡格雷+阿司匹林),指南均为类推荐！,抗血小板药物使用的现状,美国约5000万患者服用阿司匹林每年PCI后接受双联抗血小板治疗的患者120万中国：因PCI而需要双联抗血小板治疗的患者2005年登记数量为10万2008年约为16万2011年超过30万2013年超过50万？,氯吡格雷+阿司匹林：显著降低中国STEMI患者28天死亡风险和缺血事件,来自中国1250家医院（N=45852）症状发生24h内入院的ST段抬高、左束支传导阻滞患者,COMMIT collaborative group.Lancet 2005;366:1607-21.,安全性：无论是总体或年龄70岁者或接受溶栓治疗者，氯吡格雷未见明显致命性、输血或颅内出血等额外风险,抗血小板药物的“利”与“弊”,强化抗血小板治疗增加出血风险,Roxana Mehran TCT2010,二、抗栓治疗与消化道出血,双联抗血小板治疗与消化道出血,一项回顾性病例对照研究提示，氯吡格雷(75mg/d)与阿司匹林(100m/d)导致消化道出血的危险相似，相对危险度分别为2.7和2.8几项临床研究均证实，当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，消化道出血发生率明显高于单用1种抗血小板药物，其风险增加23倍,阿司匹林与消化道出血,阿司匹林可使消化道损伤危险增加24倍14项安慰剂对照研究的荟萃分析显示，阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年0.12%，并与剂量相关一级预防荟萃分析提示，阿司匹林使消化道出血的发生率增加1.37倍,阿司匹林致消化道损伤机制,阿司匹林致消化道损伤相关因素,药物剂量 患者的年龄 既往有消化道溃疡病史 伴有幽门螺杆菌（Hp）感染,阿司匹林所致消化道损伤与剂量相关,上消化道出血的相对危险度,剂量,Lanas et al.Gut 2006;55:1731-8,建议使用最低有效剂量！,氯吡格雷致消化道损伤机制,ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道粘膜损伤,阿司匹林与氯吡格雷比较,消化道损伤的临床表现,应注意消化道损伤风险的评估与预防,三、高危人群识别与风险评估,抗栓治疗致出血风险增加的高危因素,Circulation.2008;118(18):1894-909.J Am Coll Cardiol.2009;54(14):1293-302.J Thromb Thrombolysis.2007;23(1):51-5.,联合应用NSAIDs或类固醇激素,高 龄,联合抗凝药治疗,Hp感染,既往消化道溃疡/出血史,其他：吸烟、基线贫血、既往心衰或糖尿病、,高危人群的识别,消化道出血风险评估内容,高龄、低体重、女性及基线Hb等伴随疾病：肾功能减退、贫血、脑血管病、消化系统疾病（如胃息肉和恶性肿瘤）伴随用药：阿司匹林剂量、口服抗凝剂和服用非甾体抗炎药患者的依从性,四、消化道出血的防治策略,消化道损伤的筛查与预防,规范抗血小板治疗的适应证,合理联合应用抗血栓药物,长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时，应将药物剂量调整至最低有效剂量阿司匹林为75100mg/d氯吡格雷为75 mg/d华法林剂量：国际标准化比值(INR)目标值定在2.02.5,筛查与根除Hp,目前推荐的筛查方法为13C或14 C呼气试验、粪便Hp抗原检测检测前需停用抗菌药物及铋剂至少4周，停用PPI至少7 天建议在长期抗血小板治疗前检测Hp，阳性者应根除,应用H2RA预防消化道损伤,H2RA的疗效优于安慰剂，但比PPI差优点是费用较低，对不能使用PPI者可考虑应用法莫替丁与氯吡格雷之间无药物相互作用，且同时有保护胃黏膜的作用应避免使用西咪替丁，因其为CYP2C19强效抑制剂，可影响氯吡格雷的活化,应用PPI预防消化道损伤,PPI是预防消化道损伤的首选药物高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为 H2RA或间断服用PPI,PPI与氯吡格雷的联合应用,研究发现：5种PPI中，奥美拉唑抑制作用最强，泮托拉 唑和雷贝拉唑抑制作用最低,1.停用抗血小板药物,消化道损伤的处理,消化道损伤的处理,2.关于替代治疗对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应予阿司匹林和PPI联合治疗目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林，尤其是作为心血管病一级预防3.消化道损伤的治疗应选择PPI、H2RA和黏膜保护剂，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物4.Hp根除治疗长期服用抗血小板药物的患者建议检测并根除Hp目前推荐PPI、克拉霉素、阿莫西林加铋剂的四联疗法，疗程1014 d,消化道损伤的内镜治疗,使用抗血小板药物内镜下治疗时，明确适应症，评价患者疾病及内镜操作出血危险,病例资料,某男、81岁，因心前区持续性疼痛4小时急诊入院既往史：高血压病及慢支、肺气肿史20年诊断：急性下壁、正后壁心肌梗死 2度1型AVB处理：阿司匹林肠溶片 300 mg 嚼服氯吡格雷(泰嘉)600 mg 口服肝素 3000 U 静推埃索美拉唑钠(耐信)40 mg 静推,病例资料,术后处理阿司匹林肠溶片 100 mg 口服 1/日氯吡格雷(泰嘉)75 mg 口服 1/日磺达肝葵钠(安卓)2.5 mg 皮下注射 1/日(4天)培哚普利 2 mg 口服 1/日瑞舒伐他汀 10 mg 口服 1/日 术后1周发生急性心力衰竭、心源性哮喘加用静脉应用甲强龙40mg及氨茶碱等后缓解但次日发生消化道出血(黑便)，Hb最低降至4.7g%,病例资料,消化道出血处理停用阿司匹林氯吡格雷减量(50mg/日)加用埃索美拉唑钠(耐信)口服输血 痊愈出院,小 结,风险评估：该患者是消化道出血高危患者高龄AMI，有心律失常并发症急诊PCI后抗栓治疗(三联)因发心源性哮喘加用激素治疗 预防有消化道出血史者不用或慎用阿司匹林口服质子泵抑制剂(PPI)预防处理一旦发生，停用阿司匹林，氯比格雷酌情减量输血、止血、PPI治疗等,谢 谢！,
