D级固定式压力容器设计单位资格许可申请书三申请表格.doc

（三）申请表格 TSZS0062003 特种设备设计许可申请书   申请单位： 设备种类： 申请日期： 申请类别：    国家质量监督检验检疫总局制  申请单位基本情况单位名称 所 在 国 所在省（区、市） 所在市(地) 所在区(县) 单位地址 组织机构代码 法定代表人 邮政编码 电 话 传 真 电子邮箱 单位性质 经济类型 互联网网址 所属行业 成立日期 批准成立机关 营业执照登记机构 营业执照注册号 事业单位法人登记管理机关 事业单位法人证书编号 开始工作日期 固定资产（万元） 注册资金（万元） 设计技术负责人 质量保证负责人 总 人 数 设计人员数量 设计审批人员数量 取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期                申请代理机构机构名称 机构地址 组织机构代码 法定代表人 代理负责人 电 话 电子邮箱 传 真 14申请设计许可类别、级别、品种范围类别级别品种参 数代表产品（限制范围、典型产品)原有许可新申请许可备 注                                                                申请人申明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理设计许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请设计许可，其所填写的内容真实，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证设计质量，接受监督检查。  申请单位法定代表人： 职务： 日期：单位主管部门意见   主管部门负责人： 单位（公章） 日期： 地方安全监察机构意见     机构负责人： （专用章） 日期： 受理安全监察机构意见                   负责人： （专用章） 日期：   受理编号：TS    近几年压力容器设计数量（台）年份 级别年年年年年年年合计                                                                                  合计        近几年压力管道设计数量（项）年份 级别年年年年年年年合计                                                                  合计        许可有效期内典型压力容器、压力管道设计产品工程项目类别级别名称设计日期设计参数规格主要材质设计人校核人审核人审定人设计质量评定等级制造(安装)日期制造使用情况压力(Mpa)温度（）介质                                                                                                                                                                                                                                                                                设计人员概况序号姓 名身份证编号学历毕业学校所学专业毕业日期职称从事设计工作日期设计主要产品名称设计岗位                                                                                                                                                                                           主要设计技术装备序号设备名称型号规格数量主要性能                                                                                          提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数                  备 注