辽宁省市级结核病定点医疗机构质量控制工作考核方案.docx

辽宁省市级结核病定点医疗机构质量控制工作考核方案为加强对全省市级结核病定点医疗机构的规范化管理，全面提升我省结核病疫情报告、诊疗管理、感染控制等工作的质量水平，特制定本方案。一、考核目的强化市级结核病定点医疗机构责任意识，做好结核病的发现和转诊报告工作，建立完善的工作制度，规范开展结核病登记报告、诊断治疗，加强医院感染控制管理，不断提高全省结核病规范化诊治水平。二、考核对象及方式（一）对象各地市级结核病定点医疗机构。（二）方式省卫生计生委将抽取辽宁省结核病质量控制中心专家组成专家组对各地进行考核。三、主要依据依据结核病防治管理办法、传染病信息报告管理规范（2015年版）、肺结核门诊诊疗规范、结核病预防控制工作规范以及实验室生物安全通用要求等。四、主要内容（-）疫情报告1、查看传染病报告卡是否规范填写以及是否按要求进行网络直报，并完成大疫情报告、专报网登记和相关信息的录入等工作。2、查看对确诊的肺结核、结核性胸膜炎和肺外结核患者是否规范填写了全省统一的初诊患者登记本、结核病患者登记本、实验室痰涂片检查登记本、涂阳肺结核患者密切接触者登记本。转出地和转入地结核病定点医疗机构是否及时交换肺结核患者信息。（二）诊疗管理1、重点检查患者、特别是耐药患者的治疗方案是否科学合理，是否符合结核病患者诊疗规范，是否为患者提供规范化的治疗服务。2、对照中央转移支付方案，查看对肺结核患者的免费诊疗政策落实情况，切实减轻患者的医疗负担。（三）药品管理1、按照抗结核药品管理手册（第2版）的相关要求，查看药品储存是否符合标准，药库设施是否配备齐全。2、查看抗结核药品出入库管理账本、抗结核药品门诊药房管理明细账本以及免费抗结核药品发放登记本是否登记规范，并做到账物一致。（四）可疑者筛查1、查看是否对传染性肺结核患者的密切接触者进行了检查，特别是对病原学诊断阳性肺结核患者的密切接触者筛查率应达到95%以上。2、承担耐多药肺结核防治任务的结核病定点医疗机构还应查看其是否对耐多药肺结核可疑者进行痰分枝杆菌培养检查和抗结核药物敏感性试验。（五）感染控制1、查看是否制订结核病感染预防与控制规章制度和工作规范，落实各项结核病感染防控措施，防止医源性感染和传播。2、查看结核病门诊、病房设置是否符合国家规定，采取合理患者诊疗流程。3、重点检查环境卫生及消毒隔离情况。门诊、病房、实验室以及检查室配置必要环境控制措施；对于被结核分枝杆菌污染的痰液等排泄物和污物、污水以及医疗废物，应按照医疗废物管理的相关规定进行处置；医务人员、肺结核可疑症状者以及肺结核患者应采取必要的防护措施。（六）实验室质控现场查看结核病实验室是否符合二级生物安全实验室有关要求，结核病实验室和实验活动是否符合病原微生物生物安全管理各项规定。（七）健康教育查看是否按规定对医务人员、肺结核患者及家属进行健康教育，宣传结核病防治政策和知识。具体考核内容及评分细则详见附表。五、时间安排及结果评定省卫生计生委预计8-10月份对各地市级结核病定点医疗机构进行考核，具体时间另行通知。考核完成后，专家组将按照辽宁省市级结核病定点医疗机构考核评分表进行赋分，结果将通报全省，对存在问题严重，拒不改正，影响结核病疫情控制的，将建议取消其结核病定点医疗机构功能。联系人：费思平电话：。辽宁省市级结核病定点医疗机构考核评分表项目考核内容依据考核指标所需资料和方法计算方法赋分标准分值得分1.疫情报告1.1负责肺结核患者大疫情报告、专报网登记和相关信息的录入工作；结核病定点医疗机构对肺结核患者进行管理登记。登记内容包括患者诊断、治疗及管理等相关信息。结核病定点医疗机构应当根据患者治疗管理等情况，及时更新患者管理登记内容。活动性肺结核、新发结核性胸膜炎和其他肺外结核患者均为登记对象。此外，下列患者也应进行重新登记：（1）已登记，中断治疗22个月后重新返回治疗的肺结核患者；（2）初治失败的肺结核患者；（3）涂阴转为涂阳的肺结核患者；（4）复发肺结核患者。复治涂阴肺结核需要在大疫情进行传染病报告°结核病防治管理办法第八条；第二十二条；肺结核门诊诊疗规范三、病例报告和登记登记率达到100%查最近1个季度（1）专报登记病例数（2）应登记病例数K=/×100%登记率达到100%得满分30分，每一例未登记扣5分，扣完为止。301.2传染病报告实行属地化管理，首诊负责制。传染病报告卡由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写。应于诊断后24小时内进行网络报告。传染病信息报告管理规范（2015年版）二、传染病信息报告报告及时率达至IJ95%查最近1个季度（1）报告及时病例数（2）病例数K=/X100%报告及时率达到95%得满分20分，报告及时率每下降5%扣5分，扣完为止。201.3传染病报告卡统一格式，可采用纸质或电子形式填报，内容完整、准确，填报人签名。纸质报告卡要求用A4纸印刷，使用钢笔或签字笔填写，字迹清楚。电子交换文档应当使用符合国家统一认证标准的电子签名和时间戳。传染病报告卡中须填报患者有效证件或居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡等身份识别号码；患者为学生或幼托儿童须填报其所在学校/幼托机构全称及班级名称。传染病信息报告管理规范（2015年版）二、传染病信息报告报告完整率达到95%,报告准确率均达到95%抽查20例进行复核（1）报告完整（准确）病例数（2）病例数K=/X100%报告完整率达到95%及报告准确率均达到95%得满分30分，准确率或完整率每下降5%扣5分，扣完为止。301.4不得故意泄露涉及肺结核患者、疑似肺结核患者、密切接触者个人隐私的有关信息和资料。结核病防治管理办法第三十/、荥涉及患者信息人员应100%签订保密责任书抽查10人（1）已签订保密责任书数（2）涉及医护人员数K=/X100%抽查10人中全部签订保密责任书得20分，签订保密责任书比例每下降5%扣5分，扣完为止。201.5医疗卫生机构发生报告病例诊断变更、已报告病例因该病死亡或填卡错误时，应由该医疗卫生机构及时进行订正报告，并重新填写传染病报告卡或抽取电子传染病报告卡，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。对报告的疑似病例，应及时进行排除或确诊。传染病信息报告管理规范（2015年版）二、传染病信息报告信息录入及时率95%查最近1个季度专报质量统计（1）及时录入和更新信息病例数（2）登记病例数K=/X100%信息录入及时率达到95%得满分20分，信息录入及时率每下降1%扣2分，扣完为止。201.6各级各类医疗卫生机构的纸质传染病报告卡及传染病报告记录保存3年。符合中华人民共和国电子签名法的电子传染病报告卡视为与纸质文本具有同等法律效力，须做好备份工作，备份保存时间至少与纸质传染病报告卡一致：暂不符合的须打印成纸质卡片由首诊医生签名后进行保存备案。注：有结核病专报系统的定点医院可直接在专报进行登记，系统将自动生存传染病报告卡，但需要符合传报卡保存的相关规定。传染病信息报告管理规范（2015年版）五、资料保存传报卡存档率100%抽查1个季度（1）有纸质存档数（2）网报传报卡数K=/X100%传报卡存档率IO0%得满分20分，传报卡存档率每下降1%扣1分，扣完为止。201.7结核病定点医疗机构对确诊的肺结核、结核性胸膜炎和肺外结核患者还应当规范填写全省统一的初诊患者登记本、结核病患者登记本、实验室痰涂片检查登记本、涂阳肺结核患者密切接触者登记本。辽宁省二级以上医疗机构疾病预防控制工作规范（2016年版）第七条登记信息完整率95%；初诊、患者、实验室三本信息符合率100%抽查1个季度（1）完整登记信息数（2）登记信息总数；抽查1个季度（1）初诊本、实验室痰检本登记信息一致数（2）患者登记本登记信息总数K=/X100%登记信息完整率达到95%且三本信息符合率达100%得满分30分，登记信息完整率每下降1%扣1分，三本信息符合率每下降1%扣1分，扣完为止。301.8转出地和转入地结核病定点医疗机构及时交换流动人口肺结核患者的信息情况结核病防治管理办法第三十条、中国结核病防治规划实施工作指南第六章流动人口患者到位信息反馈率90%；网上核实转出及转入病人信息流动人口患者到位信息反馈率达到90%得满分30分，反馈率每下降1%扣2分，扣完为止。302.肺结核诊断、治疗、管理2.1肺结核患者诊断结核病预防控制工作规范第二章、中国结核病防治规划实施工作指南第三章、肺结核诊断标准（ws288-2008）对结核病分类按照2001年中华人民共和国行业标准设初诊病人登记本和结核病人登记本现场查看，两本都有满分，缺一扣此项分值50%都有满分，缺一本扣5分10医生作出的诊断需执行肺结核诊断标准及行业标准、涂阴病人诊断符合相关要求，符合相关要求诊断符合率达90%以上;（1）抽查10份门诊病历与10份住院病志（其中要分别包括涂阴病人）；（2）符合相关要求诊断数K=/X100%290%以上满分，每下降10%扣2分，扣完为止。10已诊断患者中病原学诊断率达50%（1）抽查10份已诊断病人：（2）有病原学诊断病人数K=/X100%去50%以上满分，每下降10%扣分1分，扣完为止。52.2肺结核患者治疗（住院治疗及不住院治疗）结核病防治管理办法及结核病预防控制工作规范第五章、中国结核病防治规划实施工作指南第四章对诊治的肺结核患者，使用工作规范中规定的化疗方案达80%以上；查看病志，不得无故不适用规范中的化疗方案，（1）查看10份病历；（2）工作规范中化疗方案使用病人数K=/X100%280以上满分，每下降10%扣分1分5对适合不住院的患者提供门诊治疗服务现场查看、与病人了解门诊是否对病人提供门诊治疗服务；不能为患者提供门诊治疗服务扣5分（包括虽有门诊但并不对患者提供诊疗服务）5门诊对符合免费治疗的肺结核患者能提供免费抗结核药品；到门诊查看是否有并向病人提供抗结核免费药品，查看相关记录；门诊不向病人提供抗结核免费药品或有药品无病人使用记录扣5分5新病人标准化疗方案使用率达90%以上，对不能用标准化疗方案的病人有不能使用记录；（1）抽查已治疗新病人10份门诊病历与10份住院病志（其中要分别包括涂阴病人和结核性胸膜炎）；（2）使用标准化疗方案新病人数K=/X100%290以上满分，每下降10%扣分2分10化疗方案合理率达95%以上（1）抽查10份门诊病历与10份住院病志（其中要分别包括涂阴病人和结核性胸膜炎及复治病人）；（2）病人化疗方案合理数K=/X100%295%以上满分，每下降5%扣1分102.3市级以上结核病定点医疗机构严格按照实验室检测结果、为耐多药肺结核患者制定合理治疗方案并实行治疗管理情况。结核病预防控制工作规范第五章、耐药结核病化学治疗指南病原学阳性患者的分子生物学耐药检测比例达80%；（1）抽查10个病原学阳性病人，查看实验室检查和病案；（2）阳性患者分子生物学耐药检测数K=/X100%280%以上满分，每下降10%扣分1分5按照实验室检测结果合理制定化疗方案率达90%以上（1）抽查10个已治耐药病人，查看治疗方案合理性：（2）耐药病人化疗方案合理数K=/X100%290%以上满分，每下降10%扣分1分5医院全程自管耐药患者有专人督导（可为家庭督导员）全程治疗管理率95%（1）抽查治疗中、治疗结束后耐药病人各10例，查看肺结核患者治疗记录卡、与病人核实治疗管理情况；（2）全程治疗管理数K=/X100%295%以上满分，每下降5%扣分0.5分52.4病人治疗管理及随访检查结核病防治管理办法及结核病预防控制工作规范、中国结核病防治规划实施工作指南第五章对医院负责管理的无不可抗拒原因的菌阳病人、有栗粒、空洞的新涂阴强化期督导管理率100%；（1）每项检查抽查10个院管此类病人，查看肺结核患者治疗记录卡、与病人核实治疗管理情况；（2）强化期督导管理病人数；（3）继续期全程管理病人数K=/X100%2100以上满分，每下降10%扣分2分，扣完为止。10医院管理的菌阳病人（含有粟粒、空洞的新涂阴病人）继续期全程管理率95%；K=/X100%295以上满分，每下降5%扣分0.5分，扣完为止。5菌阴（除外粟粒、空洞的新涂阴病人）和结核病胸膜炎患者实行强化期督导管理率95%、继续期全程管理率95%；（1）每项检查抽查10个院管此类病人，查看肺结核患者治疗记录卡、与病人核实治疗管理情况；（2）强化期督导管理病人数；（3）继续期全程管理病人数K=/X100%295以上满分，每下降5%扣分1分，扣完为止。10其他菌阴（除外粟粒、空洞的新涂阴病人）和结核病胸膜炎患者继续期全程管理率95%；K=/X100%295以上满分，每下降5%扣0.5分，扣完为止。52.5对结核菌/艾滋病病毒双重感染患者进行抗结核和抗艾滋病病毒治疗、随访包查和管理情况。结核病防治管理办法及结核病预防控制工作规范第五章、中国结核病防治规划实施工作指南第六章不得拒绝为双感患者提供抗结核治疗查看有HIV/AIDS的结核病患者病案或门诊记录（无此类病人可不查），有对此类病人拒治就扣分，无赋满分。有对HIV/AIDS的结核病患者拒检拒治就扣5分，无拒治赋满分。无此类病人可不查，赋满分。52.6对流动人口肺结核患者治疗与管理情况结核病防治管理办法第三十条、中国结核病防治规划实施工作指南第六章流动人口合理治疗90%10口实治结记人理病人看和肺疗病管2)疗S动查查及治与疗I治寺流，检案者、治.,理1)属人室方患卡实况合1个病验疗核录核情人K=/X100%290以上满分，每下降10%扣分0.5分，扣完为止。2.5流动人口治疗管理达90%K=/X100%290以上满分，每下降10%扣分0.5分2.5数；（3）病人得到治疗管理数流动人口患者治疗成功率80%；（1）抽查10个转出已完成治疗流动人口病人；（2）治疗成功患者数K=/X100%80以上满分，每下降10%扣分1分52.7定点机构对确诊的本地、非本地肺结核患者患者转诊到其居住地定点医疗机构治疗情况。肺结核门诊诊疗规范二、肺结核治疗转出本地、非本地患者到位并接续治疗率95%（1）抽查本地、非本地患者各10例；（2）病人得到接续治疗数K=/×100%295以上满分，每下降10%扣分1分52.8定点医疗机构对肺结核病人住院治疗指征执行情况肺结核门诊诊疗规范（二、肺结核治疗）定点医疗机构住院治疗指征住院指证符合率达到90%（1）抽查20例住院病例；（2）符合住院指证数K=/×100%N90以上满分，每下降10%扣分2分152.9肺结核治疗效果及判定肺结核门诊诊疗规范二、肺结核治疗；辽宁省结核病防治规划2011-2015年（二）防治目标；分级诊疗方案普通肺结核患者的成功治疗率达到90%；（1）查看全年登记自管病例,各抽查20例；（2）普通肺结核患者治愈和完成疗程数；（3）耐多药肺结核患者治愈和完成疗程数K=/X100%290以上满分，每下降10%扣分2分15耐多药肺结核患者的成功治疗率达到50%K=/X100%250以上满分，每下降10%扣分1分52.10对肺结核患者的免费诊疗政策落实情况国务院办公厅关于印发全国结核病防治规划（20112015为适宜使用免费药品的患者100%提供免费药品；（1）抽查10名符合免费检查就诊者及10例病例（住K=/X100%NIOo以上满分，每下降10%扣分3分20为患者和可疑症状者100%提供免费检查项目。院及门诊）及登记资料、药品使用登记，了解并核实：（2）使用免费药品病人数；（3）就诊者免费检查数K=/X100%2100以上满分，每下降10%扣分3分20药品储存应有专库（或者库房的独立空间）和专柜，专柜中不得存放除免费抗结核药品外的其他物品现场查验专库、专柜，免费药品不得与其他药品、物资混装和混放。专库和专柜少一种扣4分，有混放情况扣2分8药库设施应配备：灭火器、符合要求的药品底垫、防盗门窗、监控装置、灭鼠、灭虫设施、窗帘、风扇、有质量保证的温度计、湿度计等。现场查验药库少一样扣1分10是否分类、分批号摆放，摆放整齐不符合要求0分8年）的通知三、防治措施；结核病预防控制工作规范（2007年版）第五章治疗与管理3、药品管理3.1库房管理抗结核药品管理手册（第2版）3.2药品摆放合理抗结核药品管理手册（第2版）堆垛之间是否有一定的距离，是否离地面IOcm以上、离顶棚/墙壁30cm以上、堆垛高度不超过2m不符合要求0分123.3执行“先过期先出”原则抗结核药品管理手册（第2版）药品是否近效期先出看实物与账本不符合要求0分83.4破损药品抗结核药品管理手册（第2版）过期/破损药品率W2%（1）季度内药品库房中过期/破损药品总数量（2）该季度第天库存数量（3）该季度入库量（4）其他入库量K=/(+®)*100%不符合要求0分153.5账务与报表抗结核药品管理手册（第2版）中国结核病防治规划实施工作指南抗结核药品出入库管理账本查看市里发放免费药品调拨单、调拨单与出入库管理账本一致。不一致0分8抗结核药品门诊药房管理明细账本幻字士口车一Et-/»、|看i虬朝I51.专性查品理本核管诊致不一致0分8免费抗结核药品发放登记本抽查1个月免费药品处方单与登记本核对有1例不一致0分8免费药品使用率(70%)(1)根据患者病人数计算的理论药品数(2)实际药品使用数K=/X100%不符合要求0分154.可疑者筛查4.1对传染性肺结核患者的密切接触者进行检查结核病防治管理办法第八条病原学诊断阳性肺结核患者密切接触者筛查率达到95%以上；(1)接受筛查人数(2)病原学诊断阳性肺结核患者密切接触者数；K=/×100%：295%得满分，每下降1%扣2分，扣完为止。15密切接触者登记率100%(1)电话抽查5个病人的实际密切接触者数，(2)该5个病人密切接触者登记数；K=/X100%295%得满分,每下降1%扣2分，扣完为止。154.2卫生行政部门指定的医疗卫生机构应当按照有关工作规范，对艾滋病病毒感染者和艾滋病患者进行结核病筛查和确诊。结核病防治管理办法第十九条对艾防机构推送的感染者和患者90%进行筛查(1)已知筛查人数(2)已知艾防机构推送的感染者和患者数K=/X100%90%得满分,每下降1%扣2分，扣完为止。104.3承担耐多药肺结核防治任务的结核病定点医疗机构应当对耐多药肺结核可疑者进行痰分枝杆菌培养检查和抗结核药物敏感性试验。结核病防治管理办法第二十一条耐多药肺结核高危人群筛查率达到95%以上开展筛查数耐多药高危人群数(高危人群包括：复治失败患者，密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者，复治涂阳患者，治疗3个月末痰涂片仍阳性的初K=/X100%295%得满分,每下降1%扣2分，扣完为止。20治涂阳患者。）4.4医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查：（1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次；（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；（3）胸片；必要时肺CTo肺结核门诊诊疗规范（三）诊断流程初诊查痰率达到90%以上；（1）结核病初诊病例中查痰人数（2）结核病初诊病例数（3）抽初诊病人10例查实验室痰涂片检查登记本登记信息K=/X100%N90%得满分，每下降1%扣2分，扣完为止。15初诊查痰信息符合率100%K=/X100%100%得满分，每下降1%扣2分，扣完为止。155.健康教育5.1开展结核病防治的宣传教育，对就诊的肺结核患者及家属进行健康教育，宣传结核病防治政策和知识。结核病防治管理办法第八条、第十一条设置宣传栏（或宣传板、多媒体）等长期宣传设施，自制宣传材料及其它宣传方式院内设立结核病免费政策和相关知识宣传栏（宣传板、多媒体）及多媒体等长期宣传设施设置宣传栏、宣传板及多媒体等任一种长期宣传设施得10分，未设置不得分10具体设置地点是否在醒目位置具体设置地点在呼吸门诊候诊处或门诊大厅设置地点符合要求得10分，不符合要求不得分10宣传内容是否有免费政策查宣传内容有免费政策内容得5分，没有不得分55.2定期对医务人员开展健康宣教培训。1.确保患者准确了解结核病作为传染病，对自身、家庭以及周围健康人的危害。2.确保患者了解国家结核病防治政策。3.确保患者了解结核病治疗疗程、治疗方案、可能出现的不良反应以及按医嘱治疗的重要性。4.医务人员在工作中如何预防结核杆菌感染。肺结核门诊诊疗规范五、健康教育有培训档案（1）医务人员上一年度培训档案（包括培训内容、培训人员、参加培训I人员名单等）（2）医院现有医务人员名单有培训档案得10分，无档案不得分10医务人员年度结核病受训率100%K=/X100%100%得满分，每下降5%扣1分，扣完为止。10培训内容应包含国家结核病防治政策培训内容是否包含国家结核病防治政策，不包含不得分5培训内容应包含标准化疗方案、疗程及不良反应培训内容是否包含标准化疗方案、疗程及不良反应等任一内容，都不包含不得分5培训内容应包含预防结核杆菌感染培训内容是否包含预防结核杆菌感染，不包含不得分55.3对肺结核患者开展健康教育。1.疾病传播途径：结核病是一种主要经呼吸道传播的传染病；传染期患者尽量减少外出，必须外出或与健康人密切接触时应当佩戴外科口罩。2.疾病预后：经过正确治疗，大部分患者可以治愈，不规范治疗可演变为耐药结核病，有终身不能治愈的风险。3.规范治疗的重要性：按时服药、确保治疗不中断是治愈的重要保证。出现药物不良反应时，应当及时报告医师。肺结核门诊诊疗规范五、健康教育结核患者宣教覆盖率达到100%随机成功抽10例结核患者询问其是否接受过医生的结核健康教育（1）接受过的人数（2）成功询问患者人数K=/X100%100%得满分，100%扣5分，每下降10%再扣5分，低于60%不得分。406.感染控制6.1医疗卫生机构要制订结核病感染预防与控制计划，健全规章制度和工作规范，开展结核病感染预防与控制相关工作，落实各项结核病感染防控措施，防止医源性感染和传播。结核病定点医疗机构应当重点采取以下感染预防与控制措施结核病防治管理办法第十四条制订结核病医院感染控制计戈h制定科室、部门感染控制规章制度及岗位职责查看相应文件、制度、职责(1)有相应文件、制度、职责得5分，没有不得分。5将结核感染控制工作纳入医院考核指标查看医院年度考核标准和考核情况(2)纳入考核并达标得5分，未考核或未达标不得分。5岗前培训率100%：在职培训普及率100%将结核感染控制工作纳入岗前培训和定期在职培训一查看相应的培训记录、有参训人员和培训小结等(3)岗前培训率达100%；在职培训普及率达100%,否则不得分。56.2设立结核病医院感染控制机构，并配置相关人员；采取多种途径，对医务人员、患者以及家属进行结核病医院感染控制信息教育肺结核门诊诊疗规范四、医院感染控制医院设置感染控制科和人员；查看相关资料，看科室设置有感染控制科和专职人员得5分，没有不得分。5咳嗽礼仪宣教率；10名患者问接受过咳嗽礼仪宣教每1名患者未接受过宣教扣1分，扣完为止5可追踪的宣教方式宣传率；10名患者问接受可追踪感染控制宣教比率，应对全部就诊者提供感染控制材料每1名患者未接受过宣教扣1分，扣完为止56.3结核病门诊、病房设置应当符合国家有关规定；采取合理患者诊疗流程，确保患者在医疗卫生机构最短时间完成诊疗结核病防治管理办法第十四条；肺结核门诊诊疗规范四、医院感染控制有否明确分区；实地查看有否明确的清洁区、半污染区、污染区有明确的清洁区、半污染区、污染区得5分5门诊有否缩短结核症状者就诊时间的措施；门诊有常规咳嗽筛查；咳嗽患者与他人分开；优先就诊每实施1项可得2分6有否将传染性患者分开；病房将传染性患者与其他患者分开；耐多药患者与其他患者分开每实施1项可得2分46.4严格执行环境卫生及消毒隔离制度，注意环境通风；门诊、病房、实验室以及检查室配置必要环境控制措施（如通风、紫外线消毒等）结核病防治管理办法第十四条：肺结核门诊诊疗规范四、医院感染控制有否通风监测记录（ACH气流方向）；现场查看相关监测记录没有监测记录或没做相应工作不得分5门诊、病房、实验室配置紫外线消毒设备的清洁、更换、维修、监测记录、紫外线灯管数量达标情况；现场查看门诊、病房、实验室任一地点，紫外线设备的清洁、更换、维修、监测记录；紫外线灯管数量达标情况。清洁、更换、维修、监测每实施1项可得2分，灯管数量达标可得2分。106.5对于被结核分枝杆菌污染的痰液等排泄物和污物、污水以及医疗废物，应当按照医疗废物管理的相关规定进行分类收集、暂存及处置结核病防治管理办法第十四条痰液等排泄物和其他污物、污水及医疗废物按照医疗废物管理规定，规范进行分类收集、暂存及处置情况现场查看痰液等排泄物和其他污物、污水及医疗废物进行分类收集、暂存及处置情况的相关记录有收集、暂存及处置全过程相关登记记录得10分，无记录不得分106.6为肺结核可疑症状者或者肺结核患者采取必要的防护措施，避免交叉感染发生；传染性患者外出时佩戴外科口罩结核病防治管理办法第十四条传染性患者出入其它科室检查等戴外科口罩随机选取10名传染性病人，询问其确诊后佩戴外科口罩再与他人接触者所占比率每1名患者未佩戴扣3分，扣完为止156.7医务人员在工作中严格遵守个人防护的基本原则，接触传染性肺结核患者或者疑似肺结核患者时，应当采取必要的防护措施；医务人员与传染性患者接触时佩戴医用防护口罩结核病防治管理办法第十四条、十五条；肺结核门诊诊疗规范四、医院感染控制直接接触病人的门诊、病房医务人员佩戴医用防护口罩率；随机选取10名直接接触病人的门诊、病房医护人员，观察佩戴医用防护口罩人数：每1名医护人员未佩戴扣1分，扣完为止5是否做医用防护口罩适合试验；对上项选取的10名直接接触病人的门诊、病房医护人员，询问是否做医用防护口罩适合试验每1名医护人员未做医用防护口罩适合试验扣1分，扣完为止5定期对工作人员进行结核病筛查是否每年体检含结核病相关检查未每年体检不得分57.实验室质控7.1结核病实验室和实验活动，应当符合病原微生物生物安全管理各项规定。结核病防治管理办法第十六条；实验室生物安全通用要求GB19489-2008至少应具有备案的生物安全二级实验室以从事结核分枝杆菌相关的分离培养及药物敏感性实验等相关操作。查阅生物安全二级实验室备案资质。具备资质，得分；不具备资质不得分。57.2实验室应建立并维持风险评估和风险控制程序，以持续进行危险识别、风险评估和实施必要的控制措施。实验室应建立并维持风险评估和风险控制程序查阅有无风险评估报告有，得分；没有，不得分5施、分离培养相关控制措施、分子生物学试验相关控制措施）有一项得2分67.3实验室设施设备等至少应符合二级生物安全实验室要求（1）实验室主入口的门应可自动关闭；（2）放置生物安全柜实验间的门应可自动关闭；（3）实验室主入口的门应有进入控制措施。现场查看有一项得1分37.4应在实验室或其所在的建筑内配备高压蒸汽灭菌器或其他适当的消毒灭菌设备，所配备的消毒灭菌设备应以风险评估为依据。实验室应配备消毒灭菌设备，并进行消毒效果评价.现场查看设备，查看消毒效果评价记录。有设备得2分；有消毒效果评价记录得1分。37.5应在操作病原微生物样本的实验间内配备生物安全柜，并按产品的设计要求安装和使用生物安全柜。（如果生物安全柜的排风在室内循环，室内应具备通风换气的条件；如果使用需要管道排风的生物安全柜，应通过独立于建筑物其他公共通风系统的管道排出。）实验室应正确配备生物安全柜，并进行年度检测。现场查看设备是否正确安装，并查看检测记录。设备正确安装得3分；有年度检测记录得2分。57.6实验室或其所属法人单位应有明确的法律地位和从事相关活动的资格，并设立生物安全委员会，至少按照二级生物安全实验室的管理要求进行管理。设立生物安全委员会查证明文件资料符合得分；不符合不得分27.7应制定明确的准入政策；为员工提供符合要求的适用防护用品和器材等.进入实验室的相关规定查证明文件资料符合得分；不符合不得分27.8实验室人员责任明确，充分认识和理解所从事工作的风险，按规定正确使用设施、设备和个人防护装备、有责任和义务避免因个人原因造成生物安全事件或事故等。实验室人员按规定正确使用设施、设备和个人防护装备抽查3名结核病实验室人员正确佩戴医用防护口罩率达到100%,正确操作生物安全柜达到100%每正确1人项得1分67.9当发现有任何不符合实验室所制定的安全管理体系的要求时，要及时识别不符合项并加以控制。应有相应的纠正措施、预防措施并持续改进。医疗机构设立内部检查制度可查阅有无相关的规定及记录等。有规定和检查记录得2分；不符合不得分27.10实验室人员在从事相关的实验室活动时，应有相应的资格、应定期评价员工可以胜任其工作任务的能力、定期对员工进行培训等生物安全二级实验室人员应获得本医疗机构的书面授权或聘任。查证明文件资料符合得分；不符合不得分27.11有对设施设备（包括个体防护装备）管理的政策和程序。有对设施设备（包括个体防护装备）管理的政策和程序。查证明文件资料符合得分；不符合不得分27.12制定对危险材料运输的政策和程序，包括危险材料在实验室内、实验室所在机构内及机构外部的运输，应符合国家和国际规定的要求应制订感染性样品在本机构内外运输的相关规定查证明文件资料符合得分；不符合不得分27.13应制定应急措施的政策和程序，包括生物性、化学性、物理性、放射性等紧急情况和火灾、水灾、冰冻、地震、人为破坏等任何意外紧急情况；有消防相关的政策和程序；应制订应急预案查证明文件资料符合得分；不符合不得分27.14实验室应有报告实验室事件、伤害、事故、职业相关疾病以及潜在危险的政策和程序，符合国家和地方对事故报告的规定要求。应有报告实验室事件、伤害、事故、职业相关疾病以及潜在危险的政策和程序查证明文件资料符合得分；不符合不得分27.15具备开展痰涂片、培养和/或分子生物学检测的基本设备和条件，至少配备1名专职人员分级诊疗二主要任务（二）大力推广新诊断技术、“十三五全国结核病防治规划”、痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册至少需配备恒温培养箱或液体培养设备现场查看有，得分；没有，不得分5至少配备1名结核病检测专职人员现场查看或查证明文件资料有，得分：没有，不得分57.16所有地市级定点医疗机构具备开展药敏试验、菌种鉴定和结核病分子生物学诊断的能力具备开展药敏试验的能力有相关试验信息登记具备，得分；不具备，不得分5具备开展菌种鉴定的能力有相关试验信息登记具备，得分；不具备，不得分5具备开展结核病分子生物学诊断的能力有相关试验信息登记具备，得分；不具备，不得分5临床基因扩增检验实验室资质查证书资料具备，得分；不具备，不得分57.17实验室痰涂片登记规范准确、并按要求保存足够数量痰涂片实验室信息记录能分类统计初诊与随访患者查登记本或信息系统符合，得分：不符合，不得分4查痰次数规范查登记本或信息系统符合，得分；不符合，不得分4标记痰标本性质杳登记本或信息系统符合，得分；不符合，不得分4保存近3个月全部痰涂片，如果超过IOOO张，弃旧留新保存近期1000张现场查看痰涂片数量符合，得分；不符合，不得分4可现场抽片供盲法更检是否参与盲法复检符合，得分；不符合，不得分47.18有单位内部完善的针对痰涂片的质量控制措施结核病防治管理办法第十六条医疗机构临床实验室管理办法第二十六条理措施，质控数据管理要求等。痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册、分枝杆菌分离培养标准化操作及质量保证手册、结核分枝杆菌药物敏感性标准