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儿科基本生命支持与高级生命支持,2005 美国心脏协会心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)与心血管急救(emergency cardiovascular care,ECC)指南已于2005 年12 月在循环杂志刊登。新指南含12个美国心脏协会心肺复苏和心血管急救流程。新指南对2000 年指南的许多问题作了改进和更新。指南回顾性评价了自2000年CPR指南以来在世界范围内的科学进展，并利用循证程序就CPR任何能够广泛实施的治疗推荐方案达到一致意见。由于解剖、生理和发育等因素，儿童心肺复苏术与成人有较大的差别。现将与儿科有关内容作综合介绍。必须指出,儿科对CPR 的研究远不及成人，很多见解与方法引自成人的研究结果，如心脏按压与通气比、除颤以及胺碘酮的应用等，均缺少儿科循证医学依据。,证据水平及推荐等级,证据水平A证据来源于多个随机临床试验（RCTs）或荟萃分析B证据来源于单个的RCT或大样本非RCTC证据来源于专家共识和/或小样本研究、回顾性研究以及注册登记的资料推荐等级级证据和/或共识对于诊断程序或治疗是有确定疗效的、可实施的和安全的a对治疗的有效性具有分歧，但主要是有效的证据 b对治疗的有效性具有分歧，主要是疗效欠佳的证据级对治疗是无效的甚至是有害的证据,儿科生命链,成人生命链：早期求救-早期CPR-自动体外除颤术-高级生命支持儿科生命链：预防措施-早期心肺复苏（CPR）-早期求救，启动紧急医疗救护系统（EMS）-高级生命支持。前三个即儿科基本生命支持（PBLS）。,Copyright 2006 American Academy of Pediatrics,American Heart Association,Pediatrics 2006;117:e989-e1004,FIGURE 1 Pediatric chain of survival,儿科基本生命支持-预防,婴儿和儿童死亡最主要的原因是呼吸衰竭、婴儿猝死综合征（SIDS）、脓毒症、神经系统疾病和伤害。伤害是儿童和青少年头号死亡原因，死亡总数等于其他原因的总和，最常见的致死性伤害都是可以预防的，如机动车乘员伤害，行人伤害，自行车伤害，溺水，烧伤，火器伤。比如机动车乘员伤害占了在美国所有儿科死亡差不多一半，相关因素有未用安全带、无经验驾驶者、饮酒。这些危险因素都是可以预防的。,儿科基本生命支持-CPR,心肺复苏（CPR）是指采用急救医学手段在尽可能短的时间内迅速恢复或建立已经中断的呼吸循环功能。CPR成功与否无疑是心跳呼吸骤停患者生存关键。对不同年龄儿童的复苏要考虑到儿童的解剖和生理变化、心脏骤停的最常见的原因以及按压的手法。为此“2000年国际心肺复苏及心血管急救指南”将小儿分为出生28天内的新生儿、0-1岁婴儿和1-8岁儿童三个组，8岁以上的儿童与成年人徒手心肺复苏相同。注意不应以青春期作为儿童高级生命支持(PALS)和成人高级生命支持(ACLS)的分水岭,因为,一般情况下,无法根据解剖和生理特征区分儿童和成人,也无证据证实准确的年龄点以决定实施成人或小儿CPR 程序。,儿科基本生命支持-CPR,BLS包括一系列技能及不同步骤，但是常常应同时完成，如开始CPR和激活EMS、除颤，特别是在救助者多于1人时，图二为儿科BLS流程图，盒子的编号对应儿科BLS救助流程图中的编号。必须强调的是总是确保环境对你和受害者是安全的，只是在确保受害人安全时才能搬动受害人，虽然从理论上暴露受害人给提供CPR的救助者增加了感染性疾病传播，但危险性非常低。,American Heart Association,Pediatrics 2006;117:e989-e1004,FIGURE 2 Pediatric health care provider BLS algorithm,儿科基本生命支持-CPR,检查反应（盒子1）轻拍患儿并大声呼喊“你怎么了”，或者叫小孩的名字（在你知道小儿姓名的情况下）。迅速评估损伤程度，并确定患儿是否清醒。如果小儿有反应，能回答或移动身体，迅速检查儿童是否有伤害或需要医学帮助，必要时，应马上去打EMS，并尽快返回重新检查儿童的情况。注意有呼吸窘迫的儿童常常自动保持一体位，以维持气道开放和最适通气，应允许小儿维持这一舒适体位。,儿科基本生命支持-CPR,如果儿童无反应或不能移动，马上呼叫帮助，开始CPR小儿多为窒息导致的心跳骤停（证据水平4级），早1min开始CPR，则早1min挽救患儿生命。2000年规定先给予1min CPR，2005年指南则指出如果你是单独的救助者，完成CPR 5个循环（大约2分钟），一个循环的CPR是按压30次，2次呼吸。然后启动EMS，得到一台AED（见后）。对于单独的救助者，儿童没有创伤的证据，你可以带儿童一起去打电话，EMS调度员会告诉你如何进行CPR。如果有两个以上的救助者，应立即启动EMS，得到AED（如果儿童在1岁以上），继续CPR，如果怀疑创伤存在，另一位救助者应帮助固定儿童的颈椎（见后）。如果由于安全理由儿童必须搬动，应保护头和身体尽量减少关和颈的转动、弯曲、扭动。,儿科基本生命支持-CPR,启动EMS系统得到AED（盒子2）如果心跳骤停突然发生并被一个医务人员目击（例如，一个运动员有运动场突然倒下），应在进行CPR之前，立即启动EMS系统（911电话），得到AED（如果儿童在1岁以上），然后回来进行CPR，这对于非医务人员救助者也是理想的。但是一般来说，对于一个只接受简单CPR训练的非医务人员救助者CPR 5个循环（大约2分钟），然后启动EMS，得到一台AED也是可以接受的。如果有两个以上的救助者，1人应开始CPR，其他救助者应立即启动EMS，得到AED。如果受害人无反应，应保持受害人仰位（面朝上），放置于一平坦、硬的表面比如结实的桌子、地板或地面。如果必须搬动受害人，应尽量减小头和颈的转动和扭动。,儿科基本生命支持-CPR,开放气道及评估呼吸（盒子3）对于无反应的婴儿和儿童，后坠的舌头可能会阻塞气道，因此强调开放气道的重要性。开放气道：非医务人员对于创伤和非创伤的受害者，非医务人员救助者都应该用仰头抬颏手法开放气道（IIa类）。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊柱损伤，因而不再建议非医务人员采用（IIb类）。,儿科基本生命支持-CPR,开放气道：医务人员对证明没有头部或颈部外伤者医务人员可以采用仰头抬颏手法开放气道。尽管仰头抬颏手法只是来自意识丧失和瘫痪的成年志愿者，并没有在心跳骤停患者进行研究，仍有临床和放射线学(证据水平3级)证据和一个病例研究(证据水平5级)表明其是有益的。近2的钝性外伤患者伴有脊柱损伤，在颅面部外伤、Glasgow昏迷评分小于8或两者并存的患者中此危险性增加三倍。如果医务人员怀疑颈椎损伤，开放气道应该使用没有头后仰动作的托颌手法（IIb类）。但是如果托颌手法无法开放气道，则应采用仰头抬颏手法。因为开放气道在CPR是最重要的维持有效的气道通气手段(I类)。,儿科基本生命支持-CPR,检查呼吸（不超过10秒）气道开放后要通过观察胸廊节律起伏和腹部运动，听鼻和嘴的呼吸声和感觉面颊部的呼气等方式来检查呼吸。周期喘息，或叫濒死喘息，不是有效的呼吸。如果儿童有呼吸但无创伤的证据，儿童侧身，以保持呼吸道通畅减少吸入的危险性（见图3）。,Copyright 2006 American Academy of Pediatrics,American Heart Association,Pediatrics 2006;117:e989-e1004,FIGURE 3 Recovery position,儿科基本生命支持-CPR,人工呼吸（盒子4）如果儿童没有呼吸或只有偶发的喘息：对于非医务人员：保持气道通畅，给予两次呼吸；对于医务人员：保持气道通畅，给予两次呼吸，确信呼吸是有效的（胸廊起伏），如果未发现胸廊起伏，重新摆放头部位置，更好的密封口鼻，再试一次。移动儿童的头部到一个较好的位置以得到理想的气道开放和有效的人工呼吸，这是必要的。2000年指南要求急救人员深吸气后给予人工呼吸，2005年指南不再推荐深吸气的作法，只是正常吸气，强调有效的人工呼吸（胸廓起伏）。在婴儿，应用口对口鼻方式（口包住口鼻然后吹气）（b类）；儿童应用口对口呼吸，捏住患儿的鼻孔；也可采用口对鼻方式，关闭口腔。无论采用哪一种方式，确信呼吸是有效的（胸廊起伏）。,儿科基本生命支持-CPR,人工呼吸防护装置考虑到安全问题，某些医务人员和非医务人员不愿意进行口对口呼吸，而更愿意通过采用人工呼吸防护装置进行口对口人工呼吸。防护装置可能不会减少传染的风险，某些情况下也许可能增加气流阻力。如果使用防护装置，不要因此延误人工呼吸。,儿科基本生命支持-CPR,球囊-面罩通气（医务人员）球囊-面罩通气技术要求更高，必须经过反复培训，内容包括面罩大小选择、开放气道和正确安放并紧贴覆盖于儿童脸部、给予足够通气和对通气有效性的评价。在院外，对于婴幼儿通气和供氧，应优先应用球囊-面罩通气而不是气管插管。注意：250ml新生儿型的通气面罩不能为足月儿和婴儿提供足够潮气量，也不能保证较长吸气时间，所以复苏面罩至少应有450-500ml容量。简易呼吸器一般只是应用空气，接上氧气，氧流量达到10L/min时，氧浓度变异甚大，从30%-80%，与潮气量及最大吸气流速有关。为得到较高氧浓度（60-95%），建议接上贮氧袋，氧流量达10-15L/min，成人需至少15L/min，以保持贮氧袋膨胀。,儿科基本生命支持-CPR,注意事项避免高通气，应用一定的压力和潮气量，保持胸廊起伏，每次呼吸1秒以上，避免迅速而强力的人工呼吸。在没有人工气道的情况下，发生心脏停搏，在30次按压（1个救助者）或15次按压（2个求助者）后采用口对口或面罩给予2次通气。如果在CPR时，有人工气道（气管插管，食道气管联合式导气管，或者喉罩气道），救助者不必长时间进行“CPR”循环，救助者按压胸廓100次/min，不必暂停进行通气，救助者将给予8-10次/min的呼吸。如果有2个或更多的救助者将每2min交换操作，以防止实施按压者疲劳，导致胸外按压质量及效率降低。,儿科基本生命支持-CPR,如果受害者有一个明确的心脏节律（例如有脉搏）但是没有呼吸，给予12-20次/min呼吸（每3-5秒1次呼吸）。医务人员常常在CPR过程中出现过度通气，特别是在有人工气道的情况下。过度通气是有害的，由于其能导致胸内压升高，静脉回流减少降低心搏出量，从而降低冠状动脉和脑灌注。有小气道梗阻时可导致空气潴留和气压伤，增加胃食道返流和吸入的危险。有气道梗阻或肺顺应性降低的患者可能需要高压通气。一个压力释放瓣膜能够有效控制潮气量，应用手工气袋你能提高压力，以观察到胸廓起伏。,儿科基本生命支持-CPR,胃膨胀与环状软骨压迫胃膨胀可能干扰有效的通气引起返流，为减少胃膨胀，可采用以下措施：避免过高的吸气峰压-如缓慢通气；压迫受害者的环状软骨，只此适用于受害者已经丧失意识并且有第二名救助者时。注意压迫压力不宜过大，以避免阻塞气管。,儿科基本生命支持-CPR,氧浓度尽管动物和理论资料100%氧气可能的副作用，但目前还没有研究新生儿期后各种不同的氧浓度在复苏中的作用。在新的信息出现以前，医务人员仍应用100%的氧气进行复苏（级别未定）。一旦病情稳定，可考虑停氧，但需密切监测，确保适当的氧供给。注意尽可能湿化氧气防止粘膜干燥，和肺分泌物变稠。鼻导管给氧婴儿和儿科大小的鼻导管对有自主呼吸的儿童是合适的，氧浓度根据容量大小，呼吸次数，呼吸功。例如2L/min流量能够提供小婴儿吸入氧浓度50%。,儿科基本生命支持-CPR,检查脉搏（面向医务人员）（盒子5）如果你是一名医务人员，应检查脉搏（婴儿的手臂动脉，儿童的颈或股动脉），时间不超过10秒。研究表明医务人员与非医务人员一样不可能准确检测到脉搏，常没有脉搏误认为有脉搏。因此如果在10秒内你不能明确是否有脉搏-如没有脉搏或不能确信有脉搏，那么立即开始胸外按压。此推荐方案有利于尽早给予胸外按压，减少因脉搏而引起的按压中断。如果给氧和通气后脉搏仍小于60次/min，且有灌注不良的表现如苍白、紫绀，立即开始胸外心脏按压。婴儿与儿童心输出量很大程度依赖于心率，但尚无科学依据证实心脏按压的绝对心跳次数，一般来说，心率小于60次/min容易导致灌注不良。,儿科基本生命支持-CPR,非医务人员没有教育如何检查脉搏，应立即在2次人工呼吸后开始胸外按压。只人工呼吸无胸外按压的CPR（只面向医务人员-盒子5A）如果脉搏60次/min，但是无自主呼吸或呼吸不规则，只进行人工呼吸10-20次/min（每3-5秒一次呼吸），不进行胸外按压，直至自主呼吸出现。每次呼吸都应超过1秒，并且可见胸廓起伏。,儿科基本生命支持-CPR,胸外按压（盒子6）自主循环恢复有赖于有效的胸外按压。胸外按压是在胸骨下二分之一，但不是按压在剑突上，在每次压下后应允许胸廓完全弹回（b类），胸廓完全再扩张能改善血液回流心脏。一个人体模型研究显示确保完全弹回的方法是在每次按压后轻微抬起手离开胸廓，但人体研究尚未证实（证据级别未定）。下列是高质量的按压特征。1.按压有力：用有效的力量压迫胸腔，按压深度为胸廓前后径的1/3-1/2；2.按压快速：约100次/min；3.在每次按压后应允许胸廓完全弹回；4.尽量减少中断胸外按压。,儿科基本生命支持-CPR,对婴儿受害者，非医务人员和单独救助者采用两指按压胸骨，放置在正乳头线下面（b类，证据水平5，6）（图4）。两拇指环绕胸外心脏按压推荐用于两个医务人员的救助者时（图5），救助者两手环抱患儿胸部，两手指按胸骨上，两拇指环绕，应用你的拇指用力挤压胸廓胸骨下二分之一用两大拇指按压使胸骨下陷1-1.5cm。（a类，证据水平5，6）。如果你是单独救助者，或者你不能环抱患儿胸部，应用两指法按压（如上所述）。由于两拇指环绕法能产生较高的冠状动脉血流灌注压，更持续的产生适当的深度或挤压力，能产生较高收缩压和舒张压，较受推崇。,儿科基本生命支持-CPR,儿童，医务人员和非医务人员采用单手或双手掌根法（类似成人），但是不能压迫剑突和肋骨，没有资料证实单手或双手法谁更优越，但儿童模型显示应用双手法能得到更高的挤压力。由于儿童身高的差异以及实施复苏者自身的身高和力量大小变动很大，救助者可用单手或双手掌根法压迫胸腔。最重要的是按压深度为胸廓前后径的1/3-1/2。,Copyright 2006 American Academy of Pediatrics,American Heart Association,Pediatrics 2006;117:e989-e1004,FIGURE 4 Two-finger chest compression technique in infant(1 rescuer),Copyright 2006 American Academy of Pediatrics,American Heart Association,Pediatrics 2006;117:e989-e1004,FIGURE 5 Two thumb-encircling hands chest compression in infant(2 rescuers),儿科基本生命支持-CPR,胸外心脏按压与人工呼吸的协调理想的按压通气比尚不清楚，但是研究结果强调以下几点：1.1992年按压通气比5：1，按压频率80次/min，2000年推荐的按压通气比为8岁以下儿童5：1，8岁以上儿童无论单、双人都为15：2，按压次数100次/min。但是对于这种比率和按压率，在理想状态下，成人模型每分钟只能完成50次以下，儿童模型在每分钟只能完成60次以下。,儿科基本生命支持-CPR,2.快速的胸外心脏按压能升高冠状动脉灌注压，每次暂停胸外按压（由于人工呼吸，检查脉搏，应用AED）后冠状动脉灌注压明显下降。3.在院前或院内急救时，不管是医务人员还是非医务人员，都会存在长期和频繁的对胸外按压的干预，干扰胸外按压减少了回复自主循环的比例。不间断的胸外按压可增加生存率。,儿科基本生命支持-CPR,4.相对于通气不足引发的心脏骤停，对于突然心律失常（室颤或无脉性室性心动过速）引发心脏骤停的受害者，在CPR的第一分钟通气的重要性相对较为不重要。但是即使是通气不足引发的心脏骤停，由于心脏输出量的原因，每分钟通气量比正常要低，因为要维持适当的通气血流比，由于胸外心脏按压产生的肺动脉血流相当低。,儿科基本生命支持-CPR,对于非专业人员救助者，30：2的按压通气比很容易被记住，因此增加了能完成CPR旁观者的数目。如果你是一个唯一的救助者，按压30次（级别未定），接着进行两次的有效的通气，尽可能短期暂停胸外按压（b类），在通气前确信气道开放。对于两个救助者（例如医务人员或其他人，如在此技术接受训练的救生员），一个人进行胸外按压，另一个人保持气道开放，以15：2的比例完成通气，尽可能减少暂停胸外按压，不要同时进行通气和按压，不管是口对口或者面罩球囊通气。15：2的比例对于两个救助者是适用的在儿童直至青春期开始。,儿科基本生命支持-CPR,救助者疲劳能导致不适当的按压比例和深度，可能导致救助者不能够使胸廓在两次按压期间完全弹回，胸外按压的质量随着分钟的流逝逐渐减退，甚至在救助者否认感到疲劳时。一旦婴儿、儿童或者成人受害者建立人工气道，两个救助者不再需要完成CPR循环，而导致通气时暂停干扰按压。代替的是按压者持续不断的按压100次/min以上，没有暂停进行通气。救助者将进行8-10次/min的呼吸，应注意避免过度通气。为避免救助者疲劳，两个或更多的救助者应轮流按压，大约每两分钟替换一次。防止按压者疲劳和胸外按压质量与比例的下降。替换应尽可能快，理想小于5秒钟，以避免中断胸外按压。,儿科基本生命支持-CPR,仅胸外按压的CPR室颤导致心脏骤停第一分钟，通气并不是必需的，如果气道是开放的，周期性的喘息和胸腔弹回可能提供通气，但由于婴儿和儿童大多数的心脏骤停并非由室颤所致，常常是窒息所致，理想的复苏应是迅速的通气和心脏按压。如果一个救助者不情愿或不能够提供通气，仅有胸外按压而没有人工呼吸的转归也明显优于没有CPR（b类，证据水平5-6）。,儿科基本生命支持-启动EMS系统,启动EMS系统，得到AED（盒子7）大多数的心脏骤停的婴儿和儿童原因是窒息，非医务人员的救助者（除外目睹突发事件的医务人员），在启动EMS前，将完成CRP5个循环（大约2分钟），启动EMS应尽可能减少中断胸外按压，如果有更多的救助者，如果发现婴儿或儿童无反应，一个救助者将进行CPR，另一个救助者启动EMS，得到AED，减少中断按压。,儿科基本生命支持-除颤,除颤（盒子8）室颤可能是突然意识丧失的原因，也可能发生复苏过程中，目击突然意识丧失的儿童（例如儿童运动中突然意识丧失，提示很可能是室颤或无脉性室性心动过速）,需要立即CPR和快速除颤。室颤或无脉性室性心动过速由于对电休克（除颤）有反应，被称为电休克节律。许多AEDs在识别儿科电休克节律上有高的特异性，现在许多AED 都配备1-8岁儿童专用电极或其它配件以减少放电能量。2000年指南已经证实1-8岁儿童AEDs的安全性和有效性，但目前尚无充分证据证实1 岁以下婴儿AED 的使用效果。在抢救1 岁小儿的过程中,若所用AED 不具备这些功能,可使用成人电极和能量除颤。打开AED，按照AED提示进行除颤，立即恢复胸外按压，尽量减少中断按压。,儿科基本生命支持-除颤,对于小儿除颤的最适电能尚无结论性意见，目前建议首次功率为2J/kg，如室颤持续存在可增加至4J/kg，如仍无效，可再用1次4J/kg。强调除颤后立即恢复心脏按压，且应高度关注24小时内出入水量和保持体温恒定。,儿科基本生命支持,CPR技术及辅助装置没有足够的资料推荐或反对在婴儿和儿童应用机械装置按压胸骨，启动按压-减压CPR，插入腹部按压CPR（IAC-CPR），或者阻抗装置（级别未定）。,儿科高级生命支持,儿童高级生命是为医护专业人员提供的一个评估和处理危重病儿的标准方法,目的是使儿科专业人员懂得识别小儿心肺骤停的发生并掌握其预防方法,掌握使呼吸衰竭、休克或心肺骤停病儿复苏并稳定所需要的技术。相对于成年人，儿童突然心脏骤停不常见，不是第一位原因，更常见的是进行性呼吸损害和休克的终末期，也称作窒息骤停。,儿科高级生命支持,气道(A):口咽或鼻咽气道使用口咽或鼻咽气道，以保持气道通畅口咽气道用于无意识受害者（如无咽反射），注意应选择正确的大小，太小将不能阻阻止舌后坠阻塞气道，太大也可能阻塞气道。如无深度意识丧失鼻咽气道可能患者更容易耐受，但需注意小的鼻咽管（婴儿）可能更容易被分泌物阻塞。喉罩气道没有足够的证据推荐或反对在心跳骤停时常规应用喉罩气道（LMA）（级别未定）。当气管插管不可能时，LMA对于有经验的可接受（b类，证据水平 7），但此可能导致在幼儿高的并发症。,儿科高级生命支持,呼吸；供氧和辅助通气目前没有研究比较不同浓度的氧气在围产期后复苏中的作用，建议在复苏中应用100%的氧气（级别未定）。应监测病人的血氧水平，患者病情稳定，氧饱和度维持稳定，及时减少氧的供应。脉搏血氧检测如果患者有脉搏，考虑到通过临床征象判断是否存在低氧血症不十分可靠，建议通过脉搏血氧仪持续监测患者血氧饱和度，但必须注意的是如患者存在外周血液灌注不良时，脉搏血氧检测也是不可靠的。,新生儿窒息复苏,Ola Didrik Saugstad 述评(Commentaries):新生儿复苏中氧的使用：多少量才足够？PEDIATRICS 2006;118(2):789-792临床数据已对新生儿复苏时使用100%氧气与采用空气复苏之间的比较作了如下的描述：1.增加新生儿死亡率(大约40%，同样见于发达国家)；2.至少在出生后4 wk里提高了氧化应激(oxidative stress)；3.增加了心肌和肾的损伤；4.延迟康复(显著降低5 min Apgar评分和心率，第1次啼哭或呼吸时间延迟)；5.增加复苏和给氧的时间；6.与儿童期白血病及癌症发生风险的增高相关。,新生儿窒息复苏,动物研究显示的100%氧气与室内空气比较的结果：1.增加神经系统损伤及脑损伤；2.诱发肺脏、心脏及脑部炎症；3.提高肺阻力和反应性；4.提高氧化应激；5.激活转录因子。一些动物研究表明，使用100%氧气较使用21%氧气的动物，其脑部微循环和代谢异常标记物如谷氨酸盐的恢复更快。该实验中动物的血碳酸水平正常。在另一些动物研究中并未发现有如此的差异。如此看来，处于中等水平高碳酸血症时可以减小任意一种这样的差异。,新生儿窒息复苏,目前共有6项已发表的关于采用100%氧气或室内空气进行新生儿复苏方面的临床研究，纳入患者1800例。荟萃分析结果显示，采用 空气复苏的新生儿其死亡率明显下降。因此，大多数的现有数据均有力而清楚地表明，即使在产后短暂的时间(数分钟)里使用纯氧，也会造成毒害，应尽可能避免。为此，在最近的一篇社论 里，Paneth告诫大家在复苏初始阶段要警惕使用 纯氧而推荐改用室内空气。,新生儿窒息复苏,结论:在新生儿复苏的起始阶段应采用空气复苏，且大多数患者不应在起始时即使用 100%的氧气。至于在21%100%之间哪个氧浓度才是最佳浓度，目前仍不清楚。瑞典的 10年实践(近10年以来，推荐在复苏初始时即采用40%的氧气)结果表明，40%的氧气是安全的。在欧洲，越来越多的医疗中心在复苏起始时采用氧浓度为21%40%的氧气，这就要求配备氧气混合装置。在美国，所有 5000个分娩室均安装了此种装置。正如AHA所推荐的那样，我们同样建议要尽可能使氧气始终处于可利用状态作为后备，如果在90 s空气复苏之后患者的治疗效果不佳，即可转为纯氧复苏。在这里我们撇开了一个事实，即对于无反应患儿而言，无论最初选择的是21%或100%的氧气复苏，其预后均较差。,儿科高级生命支持,球囊-面罩通气通过气管插管进行球囊-面罩通气可能是有效的通气手段，短期内是安全的。在院外，婴儿和儿童应用球囊-面罩通气更好，特别是转运时间短时（a类，证据水平1，3，4），但是球囊-面罩通气技术要求更高，必须经过反复培训，内容包括选择面罩大小、开放气道和正确安放并紧贴覆于儿童脸部、给予足够通气和对通气有效性的评价。警告心脏骤停的受害者在复苏过程常常出现过度通气，过度通气是有害的：导致胸内压升高，静脉回流减少，降低心搏出量，从而降低冠状动脉和脑灌注；在有小气道梗阻的情况下引起空气潴留和气压伤，增加胃食道返流和吸入的危险性。,儿科高级生命支持,通过气管插管通气1992 年版曾认为气管内插管是复苏通气支持的金标准。而2000 年经一份预期的随机实验,将小儿急诊在院外进行的气管插管与气囊面罩给氧两种方式做了对照,结果证实两种通气方式治疗效果相同,从而否定了经气管插管的通气方式是复苏金标准的传统观念。2000 年指南认为可通过鼻导管吸氧,面罩-气囊正压通气和气管插管方式给氧。选择气管插管通气的方法,应根据实际情况确定,气囊面罩给氧是必须掌握的技能。,儿科高级生命支持,由于儿童气道解剖不同于成人，婴儿和儿童气管插管通气需要特别的训练，成功率与并发症高低与训练时间长短、经验以及快速序列插管法（RSI）有关。为便于紧急插管和减少并发症的发生，经过训练的有经验的操作者可应用镇静剂、肌松药以及其他药物迅速镇静和麻痹受害者。如果救助者经过训练且有应用这些药物的经验，且能熟练的处理和评价儿科气道时，可应用RSI。应用RSI时必须作好第二手准备，考虑到一旦插管失败，应如何处理气道。,儿科高级生命支持,有袖袋（带囊）的和无袖袋气管导管除外新生儿，对于婴儿和儿童来说，院内使用有袖袋的和无袖袋气管导管同样安全。在某些情况下（例如肺顺应性差，气道阻力高，或者存在较大的声门气漏)，推荐使用有袖袋的气管导管，因其能观察到气道内插管的情况、位置和袖袋膨胀压，应保持袖袋膨胀压低于20cmH2O。,儿科高级生命支持,气管导管大小儿童气管导管内径（ID）粗略估计等于儿童的小指大小。但此估计是困难且不可靠。1-10岁的患儿可以用下列公式来估计无袖袋的气管导管的大小：气管导管的大小（mm）=（年龄/4）+4。如果使用有袖袋的气管导管，应稍作修正：气管导管的大小（mm）=（年龄/4）+3。插管者需准备比估计大小的气管导管大0.5mm和小0.5mm的导管。气管导管大小与儿童身长关系更大，基于身长的复苏表格对小于35kg的儿童临床意义更大。,儿科高级生命支持,(4)确定气管导管的位置气管插管有误插、误置的高度危险性，但没有一种单独的手段能准确判断，包括临床征象和管子的水蒸气。所以插管者必须应用临床征象和各种相关设备判断插管后、转运中和病人被搬动时气管导管适当的位置。气管插管位置的确定，旧版指南强调听诊双侧呼吸音和胃部初步判断，同时可以进一步摄片证实。目前推荐应用新的方法鉴定插管位置，呼气末二氧化碳检测仪定性或定量监测二氧化碳的值来判定插管位置是否恰当，较听诊及影像学更为准确、迅速。1观察双侧胸腔的运动，听诊双侧呼吸音是否对称，特别是腋窝。2在胃的部位听胃的气过水声（如果气管插管在气管内，则不会出现）,儿科高级生命支持,3对存在灌注心脏节律的婴儿和儿童,在院前(IIa类)、院内以及院内转运过程中(b类),还可通过比色测定仪或呼吸二氧化碳描计法来检测呼出的二氧化碳来判断气管插管位置正确与否。对于体重20kg存在灌注心律的儿童,可以通过自膨胀球囊(食道探测仪)来确定气管内导管的位置(b类)。而对心脏骤停的儿童,尚无足够的证据支持或反对其应用(推荐级别未定)。4脉搏血氧检测应用脉搏血氧仪检测血氧饱和度。但在氧合过度的情况下，应用脉搏血氧仪检测血氧饱和度可能不能发现由于不正确的气管插管位置导致的下降（3分钟内）。5如果不能确定，进行直接喉镜检查或胸部X线检查。,儿科高级生命支持,循环如果没有有效的循环，高级心血管生命支持技术无从谈起。有效的循环系指在心跳骤停时高质量的心脏按压，即适当的按压次数（约100次/min）、适当的按压深度（用有效的力量压迫胸腔，按压深度为胸廓前后径的1/3-1/2）、在每次按压后应允许胸廓完全弹回、尽量减少中断胸外按压。不幸的是由于种种原因高质量的按压总是不能完成，包括救助者疲劳、长期频繁的通气干扰、检查脉搏、移动患者等。背板一个固定表面扩展从手臂到腰足够长和宽能够对有效的胸外心脏按压提供理想的支持，在急救车和移动生命支持单元，应用脊柱板。,儿科高级生命支持,CPR技术及辅助装置没有足够的资料推荐或反对在婴儿和儿童应用机械装置按压胸骨，启动按压-减压CPR，插入腹部按压CPR（IAC-CPR），空气抗休克衣，胸内心脏按压（级别未定）2000 年指南指出虽然在成人及动物实验中发现胸内按压时心排出量及心脑血流高于胸外按压,但在小儿并无类似发现,目前小儿心搏骤停仍不提倡使用胸内心脏按压。,儿科高级生命支持,体外膜肺技术考虑到体外CPR对于院内心脏骤停可能疗效不佳，如果导致心跳骤停的原因是可逆转或能接受心脏移植，如果高质量的规范的CPR在没有流出的心跳骤停（停搏时间没有CPR）的数分钟内完成，如果医疗机构能够快速完成体外膜肺技术(IIb类，证据水平5)，可实施。研究发现在经过选择的患者中，甚至CPR时间大于50分钟也可能长期生存。,儿科高级生命支持,心血管监测一旦可能，应尽快接上心电图监测导联或除颤器垫，监测血压，如果患者有一个体内的动脉导管，通过动脉波形指导进行胸外按压。稍稍调整手的位置或按压深度可能明显改善动脉波形。,儿科高级生命支持,血管通道血管通道对于药物和液体的使用以及血样的抽取是非常关键的，但是对于儿童患者来说，比较困难。从90 年代起已不再将心内注射作为主要给药途径。而骨内通道较容易获得，指南强调儿童和婴儿高级生命支持时应尽快建立通道，如果未能建立静脉通道，应立即建立骨内通道。尤其是对于6岁以上的患儿应扩大骨内技术的使用。也可选择气管内给药。,儿科高级生命支持,给药途径的选择1、首选静脉通道：应该优先选择最大、最通畅的静脉，这样才不会中断心肺复苏。中心静脉较外周静脉在血药浓度或起效时间上并非最佳，特别是对小儿，但中心静脉给药更可靠、更安全，尤其是对那些渗漏进组织后易引起组织坏死的药物，如肾上腺素、钙剂和高张碳酸氢钠等。,儿科高级生命支持,2 骨髓内给药：紧急CPR时,静脉通路难以建立,延迟获得给药通路可影响复苏效果,因此,当未有静脉通路时,骨髓内给药是一种很好的替代途径,尤其适用于6岁以下的儿童,既使是缺少经验的人员也能在3060秒内为大多数病员建立可靠的骨内通道。机制：骨内具有12条较大静脉窦,可接受横向分布静脉管道的血液,这些横向静脉管道通过中央静脉窦与全身静脉回流系统相连。实验证明,外周静脉塌陷时,骨内静脉通道依然保持一定程度的开放,且具有较大通透性,此技术在国外已有一些成功临床应用报道,特别对于幼儿、成人严重低血容量休克患者抢救成功。使儿童在复苏时可迅速获得一条不会塌陷的髓内静脉丛通路用于给药。,儿科高级生命支持,一般来说,儿童复苏需要的任何静脉用药或液体都可安全地经骨内通道给予,包括输注的药物、液体和血制品,如儿茶酚胺、钙剂、抗生素、洋地黄、肝素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、神经肌肉阻滞剂、晶体液、胶体液和血液,儿茶酚胺还能连续输注。而且骨内通道可能在复苏中获得第一位血样（a类，证据水平3），用于血型及交叉配血、生化检查和血气分析，但是酸碱比例在通过骨内通道应用碳酸氢钠后不准确。CPR时经此途径用药其起效时间和药物水平与静脉用药相似,包括中心静脉用药。输液用药提供了解剖基础。且据统计资料结果,经髂骨进液的速率为32.24.48ml/kg.h,锁骨下静脉输液与锁骨骨内输液速率无统计学差异,且有人观察骨内输液后输过液的胫骨干骺端没有新骨生成,也无骨坏死。,儿科高级生命支持,复苏时需快速补液和用碱性药物及输液应用压力注入以克服血管静脉的阻力。用骨内输液针和Jamshidi式骨髓抽吸针,带针芯的粗短腰椎穿刺针不主张用于骨穿,标准的皮下穿刺针不应用于骨内输液,因为它常被骨和骨髓堵塞。胫骨前正中的平坦面,胫骨粗隆下约1-3cm处是6岁以下儿童理想的穿刺点,因为此处骨髓腔大,损伤邻近组织的可能性最小。通过骨髓腔给药,必须随后注入至少5ml无菌盐水,以保证药物进入中央循环。,儿科高级生命支持,骨内输注对骨髓的局部影响和对骨生长的长期影响是小的,其并发症小于10%但较周围静脉用药的并发症严重,包括胫骨骨折、骨筋膜腔隙综合征、皮肤坏死和骨髓炎,也有肺部极小脂肪和骨髓栓塞的报道,但没有明显的临床意义。骨内通路应只作为危重婴儿和儿童患者的保留措施,也只能是暂时应用,在CPR抢救时争取时间,待其他静脉通路建立后停止。,儿科高级生命支持,3 气管给药:如果你不能建立静脉通道，对已经气管插管的患儿必要时可以将脂溶性药物如肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳络酮（LEAN）通过气管给药。但任何静脉途径都比气管内给药更好，且理想的剂量尚不清（见表1）。气管给药应用5ml生理盐水冲洗，进行5次通气，CPR时应短暂停止胸外按压。非脂溶性药物如碳酸氢钠、钙剂可产生严重肺损伤，不能经气管用药。,儿科高级生命支持,急救液体和药物估计体重：院前儿童体重往往难于估计，应用预先根据各种病人身长计算的剂量临床上更实用。院内急救则无此问题。液体：应用等张的含钠液如乳酸林格氏液或生理盐水治疗休克，在早期复苏应用胶体液（如白蛋白）没有益处。弹丸氏应用含糖液只是限于明确的低血糖（b类，证据水平2，6），没有足够的资料支持或反对应用高张盐水治疗有头部损伤或血容量减少的休克病人。,儿科高级生命支持,药物阿糖腺苷可导致暂时性房室结传导阻滞，干扰房室结兴奋折返通路，由于其半衰期短，安全性较高。大剂量建议外周静脉给药，而不是中心静脉。实验研究及个案报告显示阿糖腺苷可骨内给药,儿科高级生命支持,胺碘酮胺碘酮减慢AV传导，延长AV不应期及QT间期，减慢心室传导（导致宽大的QRS波）注意：监测血压缓慢应用，患者有脉搏时缓慢应用，患者出现心跳骤停或室颤时可快速给予。胺碘酮由于其血管扩张作用导致低血压，低血压的严重性与注射速度有关，同胺碘酮水溶制剂关系不大。监测心电图以防止其关发症，如心动过缓、传导阻滞，尖端扭转性室速。与其他导致QT间期延长的药物比如普鲁卡因合用时，需咨询专家，指导应用。由于其半衰期长达40天，副作用持续时间很长。,儿科高级生命支持,阿托品逆转胆碱能介导的心率减慢、全身血管阻力和血压,在治疗症状性窦性心动过缓是有用的。阿托品对房室结水平的AV阻滞或室性心动停止可能有好处。注意：小剂量阿托品（0.1mg）可产生反常的心动过缓，超过推荐剂量只是用于特别情况（如有机磷中毒及暴露于神经毒气。,儿科高级生命支持,钙剂钙:虽然钙离子对心肌收缩和冲动形成上有关键作用,但心脏停搏的回顾性和前瞻性研究并未能显示用钙的好处，不能改善预后。此外,不少理论上的理由使人相信给钙时造成的高钙水平可能有害。当有高钾血症、低钙(如多次输血后)或钙通道阻滞剂中毒时,应用钙剂大概是有帮助的,否则,不宜用钙。氯化钙生物利用度较葡萄糖酸钙更好，需要时,可给予10%氯化钙溶液,按规定2-4mg/kg的剂量,需要时可隔10分钟重复。建议应用中心静脉通道，末梢外周血管有硬化和渗出的危险性。,儿科高级生命支持,肾上腺素肾上腺素能介导的血管收缩作用增加主动脉的舒张压，冠脉灌注压增加，肾上腺素是当前CPR的首选药物,是成功复苏的关键用药。特别对CPR后低血压和心动过缓具有较好疗效。虽然近年来有实验观察认为大剂量肾上腺素能增加CPR的成功率,但国外应用循证医学方法,经多中心临床试验观察到,与标准剂量(0.01mg/kg即1:10000肾上腺素0.1ml/kg)相比,大剂量(0.10.2mg/kg即1:1000肾上腺素0.10.2ml/kg)并未显示出益处。剂量过大可能增加肺血管的抵抗,增加心肌氧耗,使心肌缺血,引起严重快速型心律失常(如室性心动过速)、重度高血压、肾功能衰竭,甚至引起心肌梗死、脑出血、惊厥等,危及