《慢性乙型肝炎防治指南解读.ppt
慢性乙型肝炎防治指南解读,2,慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世,2,1992,IFN 被批准CHB 治疗1,1998,LAM2,2002,2005,2007,2008,PegIFN5,ADV3,ETV6,LdT9,TDF10,2004,2006,4006研究：抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4,REVEAL研究：揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系7,8,*核准上市的首年 1.Zoulim F,et al.J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2S19.2.GSK.Zeffix(LAMivudine)EU SPC.Feb 2007.3.Gilead.Hepsera(adefovir)EU SPC.2008.4.Liaw YF,et al.N Engl J Med 2004;351:15211531.5 Roche.Pegasys(pegylated interferon alfa-2a)EU SPC.Jun 2007.6.BMS.Baraclude(entecavir)SPC.Jan 2008.7.Chen CJ,et al.JAMA 2006;295:6573.8.Iloeje U,et al.Gastroenterology 2006;130:678686.9.Novartis.Sebivo(telbivudine)EU SPC.Feb 2007.10.Gilead.Viread(tenofovir)EU SPC.Feb 2007.,2,3,慢乙肝防治指南不断更新,3,2001,2005,2007,2004,2006,2008,2003,APASL7,AASLD10,美国消化协会治疗规范11,APASL12,美国消化协会治疗规范9,美国消化协会治疗规范5,AASLD6,EASL4,APASL3,AASLD2,2000,APASL1,2009,EASL13,AASLD 14,2010,中国指南8,中国指南15,1.APASL working party.J Gastroenterol Hepatol 2000;15:825841.2.Lok AS 50:227242.14.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-2 15.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16,3,4,病原学流行病学自然史预防诊断治疗的总体目标抗病毒治疗的一般适应证干扰素(IFN)治疗,4,核苷(酸)类药物治疗免疫调节治疗及其他抗病毒治疗推荐意见特殊情况的处理抗炎、抗氧化和保肝治疗抗纤维化治疗患者随访,2010年版慢性乙型肝炎防治指南更新的主要内容,5,5,2010年版慢性乙型肝炎防治指南更新的主要内容,6,6,治疗的总体目标,2010年版慢性乙型肝炎防治指南更新的主要内容,7,治疗的总体目标,2005年中国慢乙肝防治指南1慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除 HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。2010年中国慢乙肝防治指南2慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,7,1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16,“消除HBV”提法的删除，说明HBV感染是持续的，目前抗病毒药物只能抑制病毒复制，不能完全消除病毒。治疗的首要目标是最大限度地长期抑制HBV。因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程。,7,8,8,抗病毒治疗的适应证,2010年版慢性乙型肝炎防治指南更新的主要内容,10版指南较05版指南抗病毒治疗更加积极,抗病毒治疗的一般适应证增加“ALT40岁）和组织学进展情况乙肝肝硬化治疗指证放宽,9,9,10,抗病毒治疗的一般适应证增加“纤维化S2”,10,纤维化贯穿于慢性肝脏疾病进展过程的始终。长期抗病毒治疗可以为患者带来组织学改善，包括纤维化逆转3,1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-163.Chang TT,et al.HEPATOLOGY 2010;52:886-893.,11,持续HBV DNA阳性，但达不到适应证的患者，需要更加关注年龄和组织学进展情况,11,1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16,11,12,年龄40岁的慢性HBV携带者需考虑抗病毒治疗,12,1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16,12,13,HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证放宽,13,慢性肝炎、肝硬化和HCC已发现于较低HBV DNA水平患者中,对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及HCC的发生率;对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求，延长生存期3,1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-163.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-2,13,14,14,抗病毒药物的疗程,2010年版慢性乙型肝炎防治指南更新的主要内容,15,口服抗病毒药物的疗程延长,1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-163.Chang TT,et al.HEPATOLOGY 2010;51:1-9.4。Chang TT,et al.HEPATOLOGY 2010;52:886-893,15,长期治疗可以获得更多生化学、病毒学及组织学益处3,4,16,乙肝肝硬化患者需长期抗病毒治疗,16,1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-163.Liaw,Y.F.,Liver Int,2011.31 Suppl 1:p.117-21.,持续抗病毒治疗可以改善乙肝肝硬化患者的预后3,16,17,17,抗病毒药物的选择,2010年版慢性乙型肝炎防治指南更新的主要内容,18,抗病毒药物的推荐,18,1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16,特别关注需长期抗病毒治疗的患者群体,19,慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16,20,核苷（酸）类药物的耐药率,20,1。慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-162。EASL Clinical Practice Guidelines:management of chronic hepatitis B.J Hepatol,2009.50(2):p.227-42.3。Lok AS 131(6):1743-51.,*用0.01mg、0.1mg或0.5mgETV治疗24周后的167名患者，继续服用0.5mg，治疗到3年时，其总体累积耐药率为3.3，其中一开始就服用0.5mg患者的3年累积耐药率为1.7%。*在72周有血清HBV DNA持续检出且替诺福韦耐药风险非常大的患者加用恩曲他滨治疗，因此TDF单一治疗72周后的耐药性数据不确定。,21,关于预测疗效和优化治疗,治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率。国外据此提出了核苷(酸)类药物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBVDNA监测结果给予优化治疗。各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。而且，对于应答不充分者，采用何种治疗策略和方法更有效，尚需前瞻性临床研究来验证。,慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16,21,以早期应答判断疗效，指导治疗方案不是最佳选择如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物,22,核苷（酸）类药物治疗的安全性,1。慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-162。Lok AS&McMahon BJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-2,22,23,23,核苷（酸）类药物耐药的预防和治疗,2010年版慢性乙型肝炎防治指南更新的主要内容,24,核苷（酸）类药物耐药的预防和治疗2010版指南新增内容,24,1.严格掌握治疗适应证 2.谨慎选择核苷（酸）类药物：3.关于联合治疗：对合并HIV 感染、肝硬化及高病毒载量者，宜选用强效低耐药的药物，或尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗4.治疗中密切监测，定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。一旦发现耐药，尽早给予救援治疗。5.尽量避免单药序贯治疗,如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物,慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16,25,慢性乙型肝炎治疗流程图,慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16,2010版指南以有无肝硬化做为区分，将HBV DNA作为决定抗病毒治疗的首先考虑因素,26,2010版中国指南更新要点,治疗适应证的放宽：肝组织活检：ALT40岁的患者需考虑给予抗病毒治疗肝硬化治疗适应证：HBeAg阳性患者HBV DNA的水平由原来的5次方下降为4次方，HBeAg阴性患者HBV DNA水平由4次方下降为3次方。疗程的延长HBeAg(+)慢乙肝：延长疗程可减少复发HBeAg(-)慢乙肝：停药后易复发，可以延长疗程代偿期肝硬化：停药标准尚不明确失代偿期肝硬化：不可随意停药将HBV DNA作为决定抗病毒治疗的首先考虑因素,慢乙肝的治疗目标是最大限度地长期抑制HBV,更积极的抗病毒治疗,27,2010版中国指南更新要点（续）,27,如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物HBeAg(-)慢乙肝：最好选用耐药发生率低的核苷类似物治疗代偿期肝硬化：最好选用耐药发生率低的核苷类似物治疗失代偿期肝硬化：选用耐药发生率低的核苷类似物治疗,更重视抗病毒治疗耐药的预防与管理,从指南更新到临床药物选择,28,29,Leung N,et al.Hepatology 2006;44(Suppl 1):554A(Abstract 982),-8,-7,-6,-5,-4,-3,-2,-1,0,1,0,14,28,42,56,70,84,98,112,126,140,154,168,l,l,l,l,l,l,l,PCR测得的HBV DNA平均改变（log10 拷贝/毫升）,治疗持续时间（天）,ETV 0.5 mg,N=33,l,l,l,-6.97,24周时病毒载量的下降,4.12,对于基线HBV DNA 较高的HBeAg+初治患者2周降低4 Log（平均值）,ETV强效抑制HBV复制HBV DNA下降速度快,30,ETV强效抑制HBV复制HBV DNA降幅大,ETV治疗1年HBV DNA下降幅度HBeAg(+)和HBeAg(-)分别为平均6.9/5.0 log10copies/ml,1.Chang T-T,et al.N Engl J Med 2006;354(10):1001-1010.2.Lai C-L,et al.N Engl J Med 2006;354(10):1011-1020.3.Marcellin P,et al.N Engl J Med 2008;359(23):2442-2455.4.Marcellin P,et al.N Engl J Med2003;348:808-816.5.Hadziyannis SJ,et al.N Engl J Med 2003;348:800-807.6.Lai C-L,et al.N Engl J Med 2007;357:2576-2588.,31,31,1.Chang TT,et al.HEPATOLOGY 2010;51:1-9.2.Shouval D,et al.Available at:http:/www.natap.org/2008/AASLD/AASLD_33.htm(Accessed June 2010).,博路定治疗240周的HBeAg(+)患者队列+022 期研究，1年末达到HBV DNA300 copies/ml 的患者比例+5名持续接受治疗的患者在随访第5年时HBV DNA 检测缺失,ETV长期治疗可持久抑制HBV DNA在不可测水平,32,Chang TT,et al.HEPATOLOGY 2010;52:886-893,ETV长期治疗可使患者获得显著组织学改善,33,ETV治疗核苷初治患者6年，基因型耐药累计发生率为仅1.2%,33,33,Locarnini S.Hepatology International 2008;2:147-151Lai CL,et al.New England Journal of Medicine 2007;357:25762578Liaw YF,et al.Gastroenterology 2009;136:486495.Snow-Lampart A,et al.AASLD 2009 Poster 480.Hepatology 2009;50(4):532AEASL Clinical Practice Guidelines:management of chronic hepatitis B.J Hepatol,2009.50(2):p.227-42,34,总结,2010版指南要点,ETV是符合指南初治推荐的强效，低耐药药物能为患者带来病毒学、组织学的长期获益，并为长期治疗提供保障。,6年累计耐药率仅为1.2%；治疗1年HBeAg阳性和阴性患者HBV DNA 降幅分别达6.9/5.0log10copies/ml,94%HBeAg(+)患者治疗5年达到病毒水平不可测。,88%的患者达到Ishak纤维化评分的改善,35,35,谢谢！,
