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病 例 分 享,北京市门头沟区医院 呼吸内科 陈娟,2014.7.18,病例一,一般情况,姓名:田 年龄:66岁 性别:男性 婚否:已婚 职业:退休 入院日期：2014-06-27主诉：慢性咳、痰、喘50余年，反复肢体、面部水肿2月，加重2天。,现病史,患者50余年来间断出现咳嗽、咳痰、喘憋，多于受凉后或冬春季节交替时发病，在当地医院诊断为“支气管扩张”，平时未规律诊治。近2月来反复出现双上下肢、面部水肿，予利尿消肿等药物治疗，症状反复，2天前受凉后出现咳嗽，咳中少量黄白痰，粘稠不易咳出，喘憋，活动后加重，可平卧，双下肢中度水肿，无发热、寒战、胸痛、咯血。,现病史,患者自发病以来精神、饮食、睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便可。,既往史,否高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否手术史，否外伤史，否输血史，否药敏史。,既往史、个人史、婚育史、家族史,既往史：体健，否其他病史。个人史：生于北京门头沟，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射线及毒物接触史，吸烟史40年，平均20支/天，未戒烟，否认饮酒史；婚育史：25岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史。,体格检查,T 36.5 P 80次分 R 28次分 Bp 12580mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，精神可，喘憋状，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，桶状胸，双肺呼吸音粗，可及中少量干湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部触诊软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢中度水肿。,实验室检查入院时,血常规：WBC 5.64*109/L，N%49.4%，EOS%1.8%，RBC 4*1012/L，Hgb 131g/L，PLT 168*109/L；CRP：4.3mg/L；血气分析：PH 7.35，PCO2 64.4mmHg PO2 88.8mmHg，O2sat%96.2%；（吸氧）；心梗三项BNP、凝血系列未见异常；,肺部CT-入院,肺部CT入院,肺部CT入院,入院诊断？,入院诊断,1.支气管扩张合并感染2.慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心脏病 右心功能不全失代偿期,初步治疗方案,哌拉西林舒巴坦抗感染托拉塞米、螺内酯利尿消肿布地奈德、复方异丙托溴铵、茶碱改善通气氨溴索等化痰低流量吸氧完善相关检查：双下肢血管超声、超声心动、腹部超声、痰检、肺功能。经过4天治疗，症状无缓解,完善检查回报入院后,尿、便常规无异常痰检未发现病原菌ECG大致正常肺功能：FEV1 45.8 FEV1/FVC%77.4 双下肢血管超声未见异常；心脏超声：主动脉窦部略增宽，左室舒张功能减低，EF73%；腹部超声：脂肪肝，右肾囊肿。？,辅助检查入院后,肺功能检查（结果）混合型通气障碍，阻塞程度（重），限制程度（中）；肺总量正常；残容比升高；弥散功能下降（中度）。气道可逆试验：未做。,观察患者体型,观察患者体型,观察患者体型,进一步检查-多导睡眠监测,进一步检查-多导睡眠监测-压力滴定,修订诊断,1.慢性阻塞性肺疾病合并睡眠呼吸暂停综合征（重叠综合征）2.支气管扩张,调整治疗,无创呼吸机辅助通气治疗。茶碱缓释片、布地奈德、复方异丙托溴铵改善通气。氨溴索化痰。,目前情况,患者水肿明显减轻。双肺内干湿罗音消失；监测血气分析指标：PH 7.392，PCO2 51.5mmHg PO2 122.6mmHg，O2sat%98.3%；（吸氧）；,病例二,一般情况,姓名:王 年龄:61岁 性别:男性 婚否:已婚 职业:无业 入院日期：2014-06-23主诉：慢性咳嗽、咳痰40余年，进行性喘憋加重2年，加重5天。,现病史,患者40余年来多于受凉后及秋冬季出现咳嗽、咳痰，每年持续3个月以上，曾多次住院治疗，给予吸氧、抗感染、化痰、平喘等治疗后症状好转，近2年来出现活动耐力下降，伴有喘憋，平时间断口服祛痰、平喘药物治疗，症状控制尚可，半月前因喘憋加重入院，发现支气管扩张合并感染。5天前患者因闻刺激性气体后出现喘憋加重，一般活动下即感明显胸闷、气短，咳嗽，有白粘痰不易咳出，继而下肢及颜面浮肿，无平卧困难，无咳粉红色泡沫样痰。,现病史,患者自发病以来精神差，神志逐渐淡漠，饮食、睡眠差，体重无明显变化，大小便可。,既往史、个人史、婚育史、家族史,既往史：冠心病、高血压2年，肺结核病史，睡眠呼吸暂停。个人史：生于北京门头沟，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射线及毒物接触史，吸烟史20包年，否认饮酒史；婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史。,体格检查,T 36.4 P 98次分 R 33次分 Bp 15090mmHg发育正常，营养良好，神志淡漠，喘憋状，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，桶状胸，双肺呼吸音粗，可及中少量干湿性啰音，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部触诊软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢指凹性水肿。,实验室检查入院时,血常规：WBC 10.26*109/L，N%87.1%，EOS%0.7%，RBC 4.99*1012/L，Hgb 150g/L，PLT 216*109/L；CRP：10.52mg/L；BNP 228pg/mL、D-D二聚体0.29mg/L、ESR11mm/h；血气分析：PH 7.323，PCO2 91.1mmHg PO2 98.7mmHg，O2sat%96.8%；（吸氧）；,辅助检查-入院时,胸片：双上肺陈旧灶，心影增大。ECG大致正常。腹部超声：脂肪肝，胆囊多发结石，胃肠胀气,入院诊断,慢性阻塞性肺疾病合并睡眠呼吸暂停低通气综合征慢性肺源性心脏病右心功能不全失代偿期高血压冠心病,治疗方案,吸氧、无创呼吸机辅助通气布地奈德、复方异丙托溴铵雾化、二羟丙茶碱改善通气；螺内酯、托拉塞米利尿消肿；哌拉西林舒巴坦抗感染；氨溴索化痰；氨氯地平控制血压。,无创通气模式调整的重要性,血气分析变化,讨论,重叠综合征(overlap syndrome),1985年Flenley提出。COPD合并OSAHS。有更严重的与睡眠有关的低氧血症，更容易引起肺动脉高压，以及发展成慢性肺源性心脏病。,诊断重叠综合征,确立COPD诊断；COPD患者显著肥胖，又有紫肿型表现，白天氧分压低于60mmHg-PSG监测；OSAHS定义：一种原因不明的睡眠呼吸疾病，临床表现有夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡。由于呼吸暂停引起反复发作的夜间低氧和高碳酸血症，可导致高血压，冠心病，糖尿病和脑血管疾病等并发症及交通事故，甚至出现夜间猝死。是一种有潜在致死性的睡眠呼吸疾病。符合OSAHS诊断依据病人症状，检查和多导睡眠监测结果综合评估。,治疗重叠综合征,COPD的常规治疗：控制感染，祛痰，平喘等OSAHS的基本治疗：减少诱因-减重，戒烟，改变睡眠时体位等；治疗原发病-严重颌面部畸形，肢端肥大症等。药物治疗-改变睡眠结构和呼吸的神经控制系统，以提高患者氧分压，降低二氧化碳分压。（阿米三嗪、普罗替林、乙酰唑胺）长期氧疗-1.5-3L/min。无创呼吸机辅助通气治疗。有创机械通气治疗。手术治疗。基因治疗。,小结,1.目前我们对重叠综合征的重视度不够，对疾病的认识不够。2.重叠综合征并不单纯是两种疾病名称的合并，二者合并对人体造成的危害远大于单一疾病的危害。3.无创呼吸机辅助通气治疗的重要性不容置疑，呼吸机参数的条件非常重要！4.患者对该疾病的认识不够，需要我们加强宣传力度。,谢谢大家！,
