《消化道出血》PPT课件.ppt
患者某某，男，46岁，2012年2月1日入院,主诉：呕血三小时伴便血,现病史：患者三小时前进食花生米后出现呕吐鲜红色血液2次，量约800ml，混有胃内容物及暗红色血块，呕吐后约30分钟出现解暗红色血便3次，量约300g，伴头昏，心慌，出虚汗，无黑矇及晕厥，家人急送我院急诊，途中未发生呕血及解血便。,既往史：患者20年前曾因外伤给予输血治疗，五年前因腹胀行腹部B超检查诊断为“肝硬化失代偿期”。,个人史、婚姻史及家族史：久居扬州，无吸烟饮酒等不良嗜好，无冶游史。已婚，配偶体健。家族无特殊病史记载。,查体：T：36，P：110次/分，R：20次/分，BP：80/50mmHg，神志清楚，检查合作。全身皮肤湿冷，无黄染，见肝掌，颈部多个蜘蛛痣。结膜苍白，巩膜无黄染，两侧胸廓对称，两肺呼吸音清，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，肝脏未触及。脾脏增大，肋下5cm，移动性浊音（-）。,这是什么病呢？,初步诊断：上消化道出血：食管胃底曲张静脉破裂伴 出血,首先明确这是消化道出血吗？,呕血与咯血鉴别,呕血 咯血 病因 消化性溃疡 肝硬化 肺结核 支扩，出血前方式 上腹不适，恶心 喉部不适，咳嗽出血方式 呕出，可为喷射样 咯出 血中混有 食物残渣，胃液 痰，泡沫反应 酸性 碱性黑便 有 可无,其次明确这是上消化道出血吗？,上消化道出血：十二指肠悬韧带（Treize韧带）以上，包括食管、胃、十二指肠、胰管和胆管、胃空肠吻合口等部位出血。下消化道出血：Treize韧带以下，空肠、回肠、结肠、直肠等部位出血。,上消化道出血表现：主要表现为呕血及黑便，黑便呈柏油样,粘稠而发亮(硫化亚铁);出血量大且速度快则表现为呕血及暗红色血便 若出血量少,速度慢亦可无呕血。下消化道出血表现：主要表现为血便或黑便，若出血部位低，出血量大速度快时，多表现为解新鲜血便，若出血量少，出血部位高，则为黑便，较少表现呕血。,鉴别点 上消 下消既往史 溃疡 肝胆等 下腹痛 包块等出血先兆 上腹不适 恶心 中下腹不适 欲排便出血方式 呕血伴柏油便 便血 无呕血便血特点 柏油便，稀或成型 暗红与鲜红便 稀 无血块 多不成型，血块,上下消化道出血的鉴别,根据患者的症状可初步判定其为上消化道出血。,1、胃十二指肠溃疡：占50%，3/4是十二指肠溃疡 年龄50岁，出血几率是青年人的5倍 大出血多为慢性溃疡，位于十二肠球部后壁或胃小弯 出血程度取决于被腐蚀的血管：静脉缓慢，动脉快速,首诊病人,如不能确定大出血的病因，临床经验证明，以下四种病因存在的可能性最大：,消化系统疾病,五种常见病因：,2、门静脉高压症：食管胃底曲张静脉破裂，占25%，严重危及生命 门静脉高压食管、胃底粘膜下静脉曲张变薄 粗糙食物损伤 返流胃液腐蚀 曲张静脉破裂大出血难以自止 门静脉压力增高,3、出血性胃炎(hemorrhagic gastritis)，糜烂性胃炎(erosive gastritis)，应激性溃疡(stress ulcer)，占5%酗酒、服用非甾体抗炎药，肾上腺皮质激素药物 休克、脓毒症、烧伤、大手术，中枢神经系统损伤,五种常见病因,4、胃癌 占24%，癌组织缺血坏死，糜烂或溃疡侵蚀血管大出血，黑便比呕血更常见。,五种常见病因,以上四种病因中，最需要鉴别的仍是：食管、胃底曲张静脉破裂出血与胃十二指肠溃疡的出血鉴别方法：鼻胃管或三腔管检查：诊断出血部位、判断出血的速度，也有治疗作用。内镜检查：早期内镜检查是大多数上消化道出血诊断的首选方法，阳性率达90。距出血时间越短，诊断阳性率越高。,诊断思路：患者既往有肝硬化病史5年，近期无规律性腹痛，未服用任何伤害胃粘膜药物，无大量饮酒，无手术及外伤史，无脑血管意外，大小便正常，无间断性黑便，发病前无剧烈恶心呕吐。患者呕血量达800ml，伴血便300g，出血量大，并且出现周围循环灌注不足表现如：四肢湿冷，心慌、血压降低，心率加快等，综合上述表现，考虑为肝源性出血，即食管胃底曲张静脉破裂伴出血。但确诊需胃镜检查。,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 成人每日消化道出血大于510ml粪便隐血试验出现阳性（含铁血红素催化过氧化物）每日出血量50100ml可出现黑粪 胃内储血量在250300ml可引起呕血 一次出血量超过400500ml,可出现全身症状,短时间内出血量超过1000ml,可出现周围循环衰竭表现（紧急输血的指征）血压20，心率10 收缩压低于90mmHg,心率大于120次/分,伴有四肢湿冷,烦躁不安嗜睡等表现,应积极抢救 注意呕血/黑粪的频度与量，血常规对出血量估计的局限性,消化系统疾病,一般急救措施:绝对卧床休息,保持呼吸道通畅,防止血液吸入窒息,心电监测检测血压和心率禁食，必要时吸氧迅速开通静脉通道，抗休克迅速抽血急查血常规、肝肾功能电解质及输血各项,处理原则：,积极补充血容量:尽快建立有效的静脉通道，尽快补充血容量，在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，血源缺乏时可用低分子右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血，晶体液：胶体液=34:1为宜。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。紧急输血指征：改变体位出现晕厥，血压下降和心率加快；失血性休克；血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。注意快速补液致肺水肿,药物治疗:PPI抑酸降低胃内pH值氨甲环酸和巴曲亭止血生长抑素减少内脏血流降门脉压，不良反应为恶心呕吐垂体后叶素收缩内脏动脉降低门脉压，推荐疗法为,较大剂量才能发挥止血效果，不良反应腹痛/血压升高/心绞痛等，可口服或静脉滴注硝酸甘油减少其不良反应,处理原则：,活动性出血的判断,呕血黑便次数增多，呕吐鲜红、便暗红，肠鸣活跃 经快速补液输血，周围循环衰竭症状无改善，或改善 后又恶化 Hb,RBC,HCT持续下降,网织升高 补液、尿量足够，BUN不降或升高 胃管或胃镜检查注：出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性,进一步处理,三腔二囊管压迫止血 内镜止血 硬化剂注射 静脉套扎 外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),外科手术：,门体分流术：非选择性 选择性 断流术：脾切除加贲门周围周围血管离 断术，急诊首选,谢 谢,
