2111版泌尿外科诊疗指南前列腺癌指南修改版终版.doc

2111版泌尿外科诊疗指南-前列腺癌指南修改版2011终版目 录一、前列腺癌流行病学二、前列腺癌的诊断三、前列腺癌的治疗四、前列腺癌的随访五、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治六、激素非依赖性前列腺癌治疗七、前列腺癌诊断流程图八、前列腺癌治疗流程图 一、 前列腺癌流行病学前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，澳大利亚/新西兰、加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高，亚洲及北非地区较低1-10。世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二1。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤，据美国癌症协会估计，2010年美国大约有217 730例新发前列腺癌，有32 050例将死于此病 11。在欧洲，每年得到确诊的新发前列腺癌病例大约有260万人，前列腺癌占全部男性癌症的11%，占全部男性癌症死亡人数的9%12。亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势。中国1993年前列腺癌发生率为1.71/10万人口，死亡率为1.2人/10万人口；1997年发生率升高至2.0/10万人口，至2002年为3.4/10万男性人口13。另一组来自全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心收集全国30个登记处的数据显示，19881992年的前列腺癌发生率为1.96/10万人口，19931997年为3.09/10万人口，19982002年为为4.36/10万人口14。1979年中国台湾地区仅有98位前列腺癌新病例；1995年已上升至884位，年龄标准化发生率达7.2/10万人口，2000年有635人死亡，死亡率为5.59/10万人口。2007年，上海市疾病预防控制中心报道的男性前列腺癌发病率为11.81/10万人，居男性恶性肿瘤的第五位。前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为72岁，高峰年龄为7579岁。在美国，大于70%的前列腺癌患者年龄都超过65岁，50岁以下男性很少见，但是大于50岁，发病率和死亡率就会呈指数增长。年龄小于39岁的个体，患前列腺癌的可能性为0.005%，4059岁年龄段增至2.2%（1/45），6079岁年龄段增至13.7%（1/7）15。引起前列腺癌的危险因素尚未完全明确，但是其中一些已经被公认。最重要的因素之一是遗传。如果一个一级亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加1倍以上。2个或2个以上一级亲属患前列腺癌，相对危险性会增至511倍16-17。有前列腺癌阳性家族史的患者比那些无家族史患者的确诊年龄大约早67年18。前列腺癌患病人群中一部分亚人群（大约9%）为真正的遗传性前列腺癌，指的是3个或3个以上亲属患病或至少2个为早期发病（55岁以前）12。目前，许多有关基因多态性和前列腺癌遗传易感性的研究正在进行中，将为解释前列腺癌的发生提供遗传学证据。外源性因素会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程。这些因素的确认仍然在讨论中，但高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素19-20。其他可能的危险因素包括缺乏运动、木脂素类、异黄酮的低摄入、过多摄入腌肉制品等21-23。阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关，阳光可增加维生素D的水平，可能因此成为前列腺癌的保护因子24。在前列腺癌低发的亚洲地区，绿茶的饮用量相对较高，绿茶可能为前列腺癌的预防因子25。总之，遗传是前列腺癌发展成临床型的重要危险因素，而外源性因素对这种危险可能有重要的影响。现在关键问题是尚无足够的证据证实生活方式的改变（降低动物脂肪摄入及增加水果、谷类、蔬菜、绿茶的摄入量）会降低发病风险24，26。有一些研究支持这些说法，这些信息可以提供给那些来询问饮食影响的前列腺癌患者男性家属。二、前列腺癌的诊断（一）前列腺癌的症状早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。（二）前列腺癌的诊断直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法27。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后再决定是否进行前列腺活检。临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断得以确诊。少数病人是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌。以下是推荐的前列腺癌诊断方法：1直肠指检（digital rectal examination，DRE） 大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值28-29。考虑到DRE可能影响PSA值，应在抽血检查PSA后进行DRE。2前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）检查 PSA作为单一检测指标，与DRE、经直肠前列腺超声（transrectal ultrasonography, TRUS）比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，同时可以提高局限性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。（1）PSA检查时机：美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查30-32。中国台湾地区专家共识，推行美国建议33。国内经专家讨论达成共识，对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常等的男性应进行PSA检查。有一些其他的因素会影响到血清PSA的水平。直肠指检会引起PSA的升高，但是这种升高似乎并不影响前列腺癌的诊断。PSA检查应在前列腺按摩后1周，膀胱镜检查、导尿等操作48小时后，射精24小时后，前列腺穿刺1个月后进行。PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。（2）PSA结果的判定：目前国内外比较一致的观点是，血清总PSA（tPSA）4.0ng/ml为异常。对初次PSA异常者建议复查。当tPSA介于410ng/ml时，发生前列腺癌的可能性大约25%左右（欧美国家资料）。中国人前列腺癌发病率低，国内一组数据显示血清总PSA 410ng/ml的前列腺穿刺阳性率为15.9%，在这一PSA灰区内如果f/tPSA0.16时前列腺穿刺阳性率为11.6%，如果f/tPSA0.16时前列腺穿刺阳性率为17.4%34。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响，我国前列腺增生（BPH）患者年龄特异性tPSA值各年龄段分别为：4049岁为01.5ng/ml，5059岁为03.0ng/ml，6069岁为04.5ng/ml，7079岁为05.5ng/ml，80岁为08.0ng/ml35。这构成了进行前列腺癌判定的灰区（PSA 410ng/ml），在这一灰区内推荐参考以下PSA相关变数：（3）游离PSA (free PSA，fPSA)：fPSA和tPSA作为常规同时检测。多数研究表明fPSA是提高tPSA水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。当血清tPSA介于410ng/ml时，fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关。研究表明如患者tPSA在上述范围，fPSA/tPSA0.1，则该患者发生前列腺癌的可能性高达56%；相反，如fPSA/tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性只有8%。国内推荐fPSA/tPSA0.16为正常参考值(或临界值)36-44。（4）PSA密度 (PSA density，PSAD)：即血清总PSA值与前列腺体积的比值。前列腺体积是经直肠超声测定计算得出。PSAD正常值0.15，PSAD有助于区分前列腺增生症和前列腺癌造成的PSA升高。当患者PSA在正常值高限或轻度增高时，用PSAD可指导医师决定是否进行活检或随访45-48。PSAD可作为临床参考指标之一。（5）PSA速率 (PSA velocity，简称PSAV)：即连续观察血清PSA水平的变化，前列腺癌的PSAV显著高于前列腺增生和正常人。其正常值为0.75ng/ml/年。如果PSAV0.75ng/ml/年，应怀疑前列腺癌的可能49-50。PSAV比较适用于PSA值较低的年轻患者。在2年内至少检测3次PSA：PSAV计算公式：(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2 3 经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TRUS） 在TRUS上典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节，而且通过超声可以初步判断肿瘤的体积大小51。但TRUS对前列腺癌诊断特异性较低，发现一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死等鉴别。而且很多前列腺肿瘤表现为等回声，在超声上不能发现。目前TRUS的最主要的作用是引导进行前列腺的系统性穿刺活检。4前列腺穿刺活检 前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。因此，推荐经直肠B超等引导下的前列腺系统穿刺，除特殊情况不建议随机穿刺。（1）前列腺穿刺时机：前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期，因此，前列腺穿刺活检应在MRI之后进行52-55。（2）前列腺穿刺指征1) 直肠指检发现结节，任何PSA值。2) B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号，任何PSA值。3) PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值。4) PSA 410ng/ml，f/t PSA异常或PSAD值异常。注：PSA410ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影像学正常，应严密随访。（3）前列腺穿刺针数：系统穿刺活检得到多数医师认可。研究结果表明，10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并发症56。有人建议根据PSA水平和病人具体情况采取不同穿刺针数的个体化穿刺方案可能提高阳性率57。（4）重复穿刺：第一次前列腺穿刺阴性结果，在以下1)4)情况需要重复穿刺58-59：1) 第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN。2) PSA10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD。3) PSA 410ng/ml，复查f/t PSA或PSAD值异常，或直肠指检或影像学异常。4) PSA 410ng/ml，复查f/t PSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常。严密随访，每3个月复查PSA。如PSA连续2次10ng/ml或PSAV0.75/ml/年，应再穿刺。5) 重复穿刺的时机：2次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为13个月。6) 重复穿刺次数：对2次穿刺阴性结果，属上述1)4)情况者，推荐进行2次以上穿刺。有研究显示3次、4次穿刺阳性率仅5%、3%，而且近一半是非临床意义的前列腺癌60，因此，3次以上穿刺应慎重。7) 如果2次穿刺阴性，并存在前列腺增生导致的严重排尿症状，可行经尿道前列腺切除术，将标本送病理进行系统切片检查。5前列腺癌的其他影像学检查（1）计算机断层（CT）检查：CT对早期前列腺癌诊断的敏感性低于磁共振 (MRI)，前列腺癌患者进行CT检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期61。对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移性淋巴结肿大，CT的诊断敏感性与MRI相似。（2）磁共振（MRI/MRS）扫描： MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用62。磁共振波谱学检查 (magnetic resonance spectroscopy, MRS) 是根据前列腺癌组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生和正常组织中的差异呈现出不同的波谱线，在前列腺癌诊断中有一定价值。MRI检查在鉴别前列腺癌与伴钙化的前列腺炎、较大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、结核等病变时常无法明确诊断63。因此影像学检查TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性，最终明确诊断还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断。（3）全身核素骨显像检查（ECT）：前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前36个月发现骨转移灶，敏感性较高但特异性较差64。一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身核素骨显像检查64（特别是在PSA20，GS评分7的病例），有助于判断前列腺癌准确的临床分期。6病理分级 在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用Gleason评分系统65。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的Gleason分值为15，Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形成癌组织分级常数。分级标准：Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞质和良性上皮细胞胞质极为相近。Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是浸润性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞质多呈碱性染色。Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞质可为碱性或灰色反应。Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为片状单一细胞型或者粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞质染色可有变化。（三）前列腺癌分期前列腺癌分期可以指导选择疗法和评价预后。通过DRE、CT、MRI、骨扫描以及淋巴结切除来明确分期，PSA可以协助分期。推荐2002年AJCC的TNM分期系统。1，T分期表示原发肿瘤的局部情况，主要通过DRE、MRI和前列腺穿刺阳性活检数目和部位来确定，肿瘤病理分级和PSA可协助分期66-72；直肠内MRI鉴别包膜外侵犯和精囊侵犯的作用仍在研究中。2，N分期表示淋巴结情况，只有通过淋巴结切除才能准确的了解淋巴结转移情况。CT、MRI和B超可协助N分期。N分期对准备采用治愈性疗法的患者是重要的。分期低于T2、PSA<20ng/ml和Gleason评分6的患者淋巴结转移的机会小于10%73-74。N分期的金标准是开放或腹腔镜淋巴结切除术。3，M分期主要针对骨骼转移，全身核素骨显像，MRI、X光检查是主要的检查方法。一旦前列腺癌诊断确立，建议进行全身核素骨显像检查。如果核素骨显像发现可疑病灶又不能明确诊断者，可选择MRI等检查明确诊断。表1 前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）75原发肿瘤（T）临床 病理（pT）*Tx 原发肿瘤不能评价 pT2* 局限于前列腺T0 无原发肿瘤证据 pT2a 肿瘤限于单叶的1/2T1 不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤 pT2b 肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶T1a 偶发肿瘤体积<所切除组织体积的5% pT2c 肿瘤侵犯两叶T1b 偶发肿瘤体积>所切除组织体积的5% pT3 突破前列腺T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如由于PSA升高） pT3a 突破前列腺T2 局限于前列腺内的肿瘤 pT3b 侵犯精囊T2a 肿瘤限于单叶的1/2（1/2） pT4 侵犯膀胱和直肠T2b肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶（1/2-1）T2c 肿瘤侵犯两叶T3 肿瘤突破前列腺包膜*T3a 肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧）T3b 肿瘤侵犯精囊T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁区域淋巴结（N）*临床 病理Nx 区域淋巴结不能评价 PNx 无区域淋巴结取材标本N0 无区域淋巴结转移 pN0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移 pN1 区域淋巴结转移远处转移（M）*Mx 远处转移无法评估M0 无远处转移M1M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b 骨转移M1c 其它器官组织转移*注：穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c；*注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T3，非T2；*注：不超过0.2cm的转移定为pN1mi；*注：当转移多于一处，为最晚的分期分期编组I期 T1a N0 M0 G1II期 T1a N0 M0 G2,3-4T1b N0 M0 任何GT1c N0 M0 任何GT1 N0 M0 任何GT2 N0 M0 任何GIII期 T3 N0 M0 任何GIV期 T4 N0 M0 任何G任何T N1 M0 任何G任何T 任何N M1 任何GGX 病理分级不能评价G1 分化良好（轻度异形）（Gleason 2-4）G2 分化中等（中度异形）（Gleason 5-6）G3-4 分化差或未分化（重度异形）（Gleason 7-10）（四）、前列腺癌危险因素分析根据血清PSA、Gleason 评分和临床分期将前列腺癌分为低、中、高危三个等级，以便指导治疗和判断预后 76。表2 前列腺癌危险因素等级:低危 中危 高危PSA（ng/ml） 10 1020 20Gleason 评分 6 7 8临床分期 T2a T2b T2c三、前列腺癌的治疗（一）主动监测（Active suweillance）主动监测是指前主动监测列腺癌的进程，在出现肿瘤进展或临床症状明显时给予治疗77-83。选择主动监测的患者必须充分知情，了解并接受肿瘤局部进展和转移的危险，并接受密切的随访。1推荐循序：对于预期寿命大于10年的低危前列腺癌。1）根治性前列腺切除术2）根治性放射治疗3）主动监测2主动监测的指征：1）极低危患者，PSA < 10 ng/ml，Gleason评分 6，阳性活检数 2，每条穿刺标本的肿瘤 50% 的临床T1c-2a前列腺癌；2）临床T1a，分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命> 10年的较年轻患者，此类患者要密切随访PSA, TRUS和前列腺活检；3）临床 T1b-T2b，分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命<10年的无症状患者。对于下列情况为可选择：1）临床T1b-T2b，分化良好（Gleason2-4）的前列腺癌，患者预期寿命> 10年、经充分告知但拒绝接受积极治疗引起的副反应；2）晚期（M1）前列腺癌患者，仅限于个人强烈要求避免治疗伴随的不良反应，对于治疗伴随的危险和并发症的顾虑大于延长生存和改善生活质量的预期。临床局限性前列腺癌（T1-3，Nx或N0，Mx或M0）适合根治性手术或治愈性放疗的患者选择主动监测的必需严密随访。对于主动监测的病人，每3-6个月复查PSA和DRE，必要时缩短复诊间隔时间和进行影像学检查以及重复前列腺活检。对于DRE、PSA、影像学以及前列腺活检病理证实疾病进展的患者可考虑转为其他治疗。（二）前列腺癌根治性手术治疗根治性前列腺切除术（简称根治术）是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，近年已尝试治疗进展性前列腺癌。主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺根治性切除术及近年发展的腹腔镜前列腺根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺根治术。1 适应证 要考虑肿瘤的危险因素等级、患者预期寿命和总体健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限，但应告知患者，70岁以后伴随年龄增长，手术并发症及死亡率将会增加。84-86（1）危险因素等级：低危（临床分期T1-T2a、Gleason评分2-6、PSA<10）和中危（临床分期T2b-T2c或Gleason评分7或PSA10-20）的局限性前列腺癌患者，推荐行根治术；不推荐行短疗程（3个月）新辅助内分泌治疗。小体积的高危（临床分期T3a或Gleason评分8或PSA20）局限性前列腺癌患者，可有选择地进行根治术；PSA20或Gleason评分8的患者术后可给予其他辅助治疗。极高危的前列腺癌患者（临床分期T3b-T4或任何T，N1），严格筛选后可行根治术并需辅以综合治疗【87】。（2） 预期寿命：预期寿命10年【88】。（3）健康状况：前列腺癌患者多为高龄男性，手术并发症的发生与身体状况密切相关。因此，只有身体状况良好，没有严重心肺疾病的患者适合根治术。2、手术禁忌症（1） 患有显著增加手术危险性的疾病，如严重的心血管疾病、肺功能不良等。（2） 患有严重出血倾向或血液凝固性疾病。（3） 已有远处淋巴结转移（术前通过影像学或淋巴活检诊断）或骨转移。（4） 预期寿命不足10年。3. 手术方法和标准 推荐开放式耻骨后前列腺根治性切除术和腹腔镜前列腺根治性切除术，有条件的可开展机器人辅助前列腺根治性切除术。（1）耻骨后前列腺根治性切除术：术野开阔，操作简便易行，可经同一入路完成盆腔淋巴结切除和前列腺癌根治术。1）盆腔淋巴结切除术：主要有两种 改良式：下腹正中切口，整块切除髂动脉、髂静脉前方、后方及血管之间的纤维脂肪组织，下至腹股沟管，后至闭孔神经后方。可疑淋巴结转移者可进行冷冻切片病理学检查。扩大式：切除范围扩大至髂总动脉和骶前。适用于淋巴转移风险7%的中危患者【89】和所有高危患者。2）根治性前列腺切除术：手术切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。术前有勃起功能的低危局限性前列腺癌患者，可行保留神经的手术，其中T2a患者可选择保留单侧神经手术。保留神经的禁忌症：术中发现肿瘤可能侵及神经血管束。（2）腹腔镜前列腺根治性切除术：腹腔镜前列腺根治性切除术的切除步骤和范围同开放性手术，其疗效与开放性手术类似。优点是损伤小、术野及解剖结构清晰，术中和术后并发症少，缺点是技术操作比较复杂90。(3) 机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术 (Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy, RALP)：RALP能够明显减少术中出血，降低输血率，缩短手术学习曲线。目前由于缺乏高质量、前瞻性、多中心的对照研究，故尚不能证明RALP在提高尿控率、保留勃起功能和降低切缘阳性率等方面较传统腹腔镜手术存在显著优势。RALP的缺点是缺乏触觉反馈、设备和耗材成本及培训费用较高等91-92。4、手术时机 一旦确诊为前列腺癌并符合上述根治性手术条件者应采取根治术。有报道认为接受经直肠穿刺活检者应等待68周、接受经尿道前列腺切除术者应等待12周再行手术，可能降低手术难度和减少并发症。5、 手术并发症 目前围手术期死亡率为02.1%，主要并发症有术中严重出血、直肠损伤、术后阴茎勃起功能障碍、尿失禁、膀胱尿道吻合口狭窄、尿道狭窄、深部静脉血栓、淋巴囊肿、尿瘘、肺栓塞。腹腔镜前列腺癌根治术还可能出现沿切口种植转移、转行开腹手术、气体栓塞、高碳酸血症、继发出血等并发症93-94。 （三） 前列腺癌外放射治疗(EBRT)1、概述外放射治疗(External Beam Radiotherapy，EBRT)是前列腺癌患者最重要的治疗方法之一，具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于各期前列腺癌患者95-99。外放射治疗根据治疗目的不同可分为三大类：根治性放射治疗：适用于局限性前列腺癌患者(T1-2N0M0)，是其最重要的治疗手段之一；辅助性放射治疗：主要适用于前列腺癌根治术后病理为pT3-4、精囊受侵、切缘阳性和术后PSA持续升高患者；姑息性放射治疗：缓解晚期或转移性前列腺癌患者的临床症状，改善患者生活质量。2、外放射治疗照射技术95-100。外放射治疗的外照射技术主要包括常规放疗、三维适形放疗（three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）和调强适形放疗（intensity modulated radiotherapy，IMRT）等。（1）、常规放疗：常规放射治疗可引起直肠、膀胱等周围器官副损伤，照射剂量一般不能超过70Gy。目前临床上已很少应用常规照射技术治疗前列腺癌患者。、照射范围的界定：应用MRI或CT影像来确定照射目标及周边正常器官范围，通过计算机辅助治疗计划系统计算出肿瘤及周边正常组织的剂量分布。、照射剂量：前列腺癌局部照射剂量一般不能超过70Gy。、照射技术：单独照射前列腺及其周围区域时用前、后及两侧野的四野盒式照射技术。若精囊、周边组织受侵及淋巴结转移需全骨盆照射，注意保护周围组织及脏器。（2）、三维适形放疗（3D-CRT）和调强适形放疗（IMRT）：三维适形放疗和调强适形放疗可增加前列腺患者肿瘤局部的照射剂量及靶区的照射总量，提高前列腺癌患者局部控制率和无病生存率，同时能最大限度地降低对周围正常组织器官如直肠、膀胱等照射剂量，降低并发症。目前，3D-CRT 及IMRT是前列腺癌放射治疗的最主流技术，临床已经广泛应用。、照射范围的界定：应用螺旋CT薄层扫描，绘出靶区及正常组织的几何模型并建立数字重建图，经CT模拟机模拟，由医师进行3D放射剂量分析，使外照射的剂量达到很高的适形程度，靶区边缘也可达到标准照射剂量。T1a期前列腺癌患者只需照射前列腺区而不需包括精囊，而T1b3期患者照射靶体积应包括前列腺、精囊及周围1cm范围内的组织。、照射剂量：3D-CRT和IMRT技术的照射剂量可最高达8186.4Gy，对直肠及膀胱的副作用无明显增加100。、剂量分割方式：分割照射剂量可以采用常规分割照射，即每日照射剂量1.82.0Gy，每周5次，每天照射四野；或采用高剂量分割照射，每日照射剂量2.53Gy/次。总照射剂量根据临床分期和预后因素决定，一般总量为7080Gy，局部晚期前列腺癌应给予较高的照射剂量。如果做全盆腔照射，照射剂量为4550Gy/5周，然后缩野照射前列腺，补量2530Gy。局限性前列腺癌应用3D-CRT或IMRT照射时，提高分次照射剂量可缩短疗程，取得与常规分割照射同样的疗效，而正常组织远期并发症未增加101。3、不同分期前列腺癌外放射治疗（1）局限性前列腺癌外放射治疗(T12cN0M0)：根据患者TNM分期、PSA和Gleason评分及年龄等预后指标不同，将局限期前列腺癌患者分为三组：低危组、中危组和高危组。原则建议：局限性前列腺癌患者外放射治疗首选3D-CRT和IMRT。1）低危组(T1T2a、Gleason评分6和PSA<10ngm1)低危局限性前列腺癌患者外放射治疗的疗效与根治性前列腺切除术相似，研究显示放疗剂量72Gy患者的无生化复发生存时间显著高于放疗剂量72Gy的患者102。目前，临床实践中对低危性前列腺癌患者根治性放射治疗推荐的照射剂量至少要达到（）74Gy以上，最好达到75.679Gy，此类患者不需要进行盆腔淋巴结照射或内分泌治疗103。2）中危组(T2b或Gleason评分7或PSA l020ngm1)提高外照射剂量（7681Gy） 能明显提高中危前列腺癌患者的局部控制率和无病生存率。此类患者可考虑行盆腔淋巴结照射治疗，并进行46个月的新辅助/同步/辅助性内分泌治疗 104-105。3）高危组(T2c或Gleason评分>7分或PSA>20ngm1)提高外照射剂量（7880 Gy），并行盆腔淋巴结照射治疗，同时行新辅助/同步/辅助性内分泌治疗，短时间（6个月）内分泌治疗可提高疗效，若进行23年的长时间辅助性内分泌治疗能进一个提高高危患者的总生存时间，降低前列腺癌特异性死亡率，明显优于单纯放射治疗治疗组105-106。(2) 根治性前列腺切除术后病理为T3N0M0的术后即刻外放射治疗：对于根治性前列腺切除术后病理为T3N0M0，特别是肿瘤切缘阳性的患者，术后即刻行外放射治疗能显著提高患者的总生存时间、延长患者无生化复发和临床复发时间。患者术后出现生化复发，但PSA值未超过0.5 ng/mL时进行补救性放射治疗，可显著提高患者的肿瘤特异性生存时间 107 。(3) 局部晚期前列腺癌的放射治疗(T34N0M0)：对于局部晚期前列腺癌患者采用放射治疗联合内分泌治疗，可显著提高患者肿瘤控制率和总生存率，疗效优于单纯放疗。内分泌治疗可采用新辅助内分泌治疗、同步内分泌治疗、辅助内分泌治疗或联合应用。长时间内分泌治疗（3年以上）优于短时间（6个月）应用的患者108-115。内分泌治疗可降低诊断时已经存在的微小转移灶发生远处转移的风险；降低放疗后未凋亡肿瘤细胞或复发病灶发生远处转移的风险116-117。(4) 高风险（T14 Nl M0)期前列腺癌的放射治疗:对于高风险的(T14NlM0)前列腺癌，无其他严重疾病的患者，盆腔放射治疗后即刻长时间应用内分泌辅助治疗能提高患者的总生存时间118。（5）转移性前列腺癌的放疗：前列腺癌盆腔扩散或淋巴结转移可导致盆腔疼痛、便秘、下肢肿胀、输尿管梗阻或肾积水等。姑息性放疗能有效改善患者上述症状，提高患者的生活质量。4、前列腺癌外放射治疗并发症放疗引起的副反应与单次剂量、总剂量、放疗方案和照射体积有关。并发症多发生在常规放疗，适形放疗或调强适形放疗发生率很低。可能出现的并发症主要包括：泌尿系统副作用：尿道狭窄、膀胱瘘、出血性膀胱炎、血尿、尿失禁等和膀胱挛缩等；胃肠副作用：暂时性肠炎、直肠炎引起的腹泻、腹部绞痛、直肠不适和直肠出血、小肠梗阻等，需要手术治疗的严重乙状结肠和小肠损伤、会阴部脓肿、肛门狭窄或慢性直肠出血的发生率低于1；放射性急性皮肤副作用：红斑、皮肤干燥和脱屑，主要发生于会阴和臀部的皮肤皱褶处；其他副作用：耻骨和软组织坏死，下肢、阴囊或阴茎水肿等，发生率均低于1。放疗后性功能障碍,发生率低于根治性手术患者。最新的回顾性研究证实，前列腺癌放疗能增加患者患直肠癌和膀胱癌的风险，与根治术相比，直肠癌发病风险提高1.7倍；与健康人相比膀胱癌患病风险提高2.34倍119-120。（四）前列腺癌近距离照射治疗1概述 近距离照射治疗（brachytherapy）包括腔内照射、组织间照射等，是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射。前列腺癌近距离照射治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。后者也即放射性粒子的组织间种植治疗，相对比较常用，其目的在于通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量121-126。永久粒子种植治疗常用125碘(125I)和103钯(103Pd)，半衰期分别为60天和17天。短暂插植治疗常用 192铱（192Ir）。2适应证 推荐参考美国近距离照射治疗协会(American Brachytherapy Society, ABS)标准127 。（1）同时符合以下3个条件为单纯近距离照射治疗的适应证： 临床分期为T1T2a 期； Gleason分级为26； PSA10ng/ml。（2）符合以下任一条件为近距离照射治疗联合外放疗的适应证： 临床分期为T2b、T2c； Gleason 分级810； PSA20ng/ml； 周围神经受侵； 多点活检病理结果阳性； 双侧活检病理结果阳性； MRI检查明确有前列腺包膜外侵犯。多数学者建议先行外放疗再行近距离照射治疗以减少放疗并发症124 。（3）Gleason 评分为7或PSA为1020ng/ml者则要根据具体情况决定是否联合外放疗。多数学者建议先行外放疗再行近距离治疗以减少放疗并发症128。有研究报道对T1-2N0M0期前列腺癌患者，近距离治疗、外放疗及近距离治疗/外放疗联合治疗的5年生化复发率相同，从这点讲联合治疗并无明显的优势129。(4)近距离治疗(或联合外放疗)联合内分泌治疗的适应证：前列腺体积>60ml，可行新辅助内分泌治疗使前列腺缩小。就疗效而言，对于低危前列腺癌患者，（新）辅助内分泌治疗并无明显益处130；但对于中、高危前列腺癌，（新）辅助内分泌治疗可能使患者受益131。3 禁忌证（1）绝对禁忌证： 预计生存期少于5年； TURP后缺损较大或预后不佳； 一般情况差； 有远处转移。（2）相对禁忌证： 腺体大于60ml； 既往有TURP史； 中叶突出； 严重糖尿病； 多次盆腔放疗及手术史。每个患者行粒子种植后都应进行剂量学评估，通常用CT进行评估。粒子种植后过早进行CT检查会由于前列腺水肿和出血而显示前列腺体积增大，此时做出的剂量评估会低估前列腺所受剂量。因此，建议种植后4周行剂量评估最合适132-133 。如果发现有低剂量区，则应及时作粒子的补充再植；如果发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗。4技术和标准 对单纯近距离照射治疗的患者，125I的处方剂量为144Gy, 103Pd为115120Gy；联合外放疗者，外放疗的剂量为4050Gy, 而125I和103Pd的照射剂量分别调整为100110Gy和8090Gy。行粒子种植治疗的所有患者在种植前均应制定治疗计划，根据三维治疗计划系统给出预期的剂量分布。通常先用经直肠超声（TRUS）确定前列腺体积，再根据TRUS所描绘的前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划，包括种植针的位置、粒子的数量和活度。术中应再次利用TRUS作计划，根据剂量分布曲线图放置粒子，同时在粒子种植过程中也应利用经直肠实时超声来指导操作，随时调整因植入针的偏差而带来的剂量分布的改变134-135。需要指出的是，前列腺靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及其周边38mm的范围。因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍136-137 。5并发症 并发症包括短期并发症和长期并发症。通常将1年内发生的并发症定义为短期并发症，而将1年以后发生的并发症定义为长期并发症138。这些并发症主要涉及尿路、直肠和性功能等方面。短期并发症：尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状，排尿困难和夜尿增多139 -140 。大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状、直肠炎（轻度便血、肠溃疡甚至前列腺直肠瘘）等141-144。长期并发症以慢性尿潴留、尿道狭窄、尿失禁为常见。总之，前列腺癌近距离照射治疗是继前列腺癌根治术及外放疗外的又一种有望根治局限性前列腺癌的方法，疗效肯定、创伤小，尤其适合于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前列腺癌患者。（五） 试验性前列腺癌局部治疗前列腺癌的局部治疗，除根治性前列腺癌手术、放射线外照射以及近距离照射治疗等成熟的方法外，还包括前列腺癌的冷冻治疗 (cryo-surgical ablation of the prostate，CSAP)、高能聚焦超声(high-intensity focused ultrasound，HIFU)和组织内肿瘤射频消融（radiofrequency interstitial tumour ablation，RITA)等试验性局部治疗（e