狂犬病预防处置.ppt

江津区2012年镇街卫生院公共卫生人员培训会,狂犬病暴露预防处置,2012年免规科,江 津 区 疾 病 预 防 控 制 中 心,教程,了解狂犬病,1,狂犬病暴露的预防处置,2,狂犬病疫苗及免疫球蛋白,3,4,了解狂犬病,第1部分,传染源：主要为病犬，其次为病猫及 病狼等,传播途径：伤口 粘膜 其他,易感者：人类普遍易感 发病因素：咬伤部位 创伤程度 伤口处理情况 注射疫苗与否,流行特征,无明显季节性发展中国家（99%）发达国家农村城市儿童成人,多见于5-14岁儿童,江津现状,2008年1月到2011年12月，我区累计出现狂犬病病例20例，发病者均死亡。2008年、2009年、2011年各发病6例，2010年2例 2008年首发病例，女，夏坝镇大坪村农民，于2008年6月28日上午9时许被自家喂养的犬咬伤左手，未进行狂犬免疫球蛋白和狂犬疫苗接种，于2008年7月22日出现心悸，患处肿胀、麻木症状，于2008年7月24日下午3时许转重庆医科大学附一院诊治，诊断为狂犬病疑似病例，并于次日上午死亡,20例狂犬病病例被咬伤之后，去正规医院接种狂犬疫苗的有0例，去诊所等非正规场所接种狂犬疫苗的有1例，未接种狂犬疫苗的有13例，且均只进行了简单的包扎，并未去正规医院进行规范处置。,狂犬病发病数上升原因分析,市民饲养犬只数量明显增加，犬只狂犬病疫苗免疫覆盖率低，狂犬病宿主及传播动物的广泛存在，为狂犬病提供了传播条件犬伤者预防接种率低 犬伤人群就诊率较低，不能及时处理伤口或伤口处理不当，狂犬疫苗接种和抗血清、免疫球蛋白注射不及时，或未能全程免疫 狂犬疫苗因工艺改进而价格昂贵，犬伤者特别是经济欠发达地区犬伤者常常因无力支付而多不接种假狂犬病疫苗横行不 法分子由于利益的驱使大量 生产假狂犬病疫苗流入社会，导致部分犬伤者因接种了假狂 犬病疫苗而发病死亡,狂犬病主要临床表现,狂犬病致病机理,通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,狂犬病是一种侵害中枢神经系统的急性病毒性传染病，狂犬病毒对神经系统有强大的亲和力，病毒进入人体后，主要沿神经系统传播和扩散，病毒侵入人体后先在伤口的骨骼肌和神经中繁殖,临床表现,1 感染期 2 潜伏期 3 前驱期 4 临床症状(急性神经期)5 昏迷和死亡期,2 潜伏期,一般 20 60 天从暴露后数天到数年，差别非常大主要的影响因素,感染的病毒数量 感染的病毒株 暴露的严重程度 暴露的部位,7-10天,10-20天,21-28天,1-3月,3-6月,6-12月,1年,3.25%,41.87%,25.88%,16.12%,3.25%,3.25%,6.38%,一般20-60天 1月内发病71%3月内发病87%,3 前驱期,持续数天 非特异症状 不适 乏力 头痛 发热 警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常,4 急性神经期,情绪波动(激动/抑郁,攻击性)恐惧发作(恐水 恐光 恐风)自主功能障碍(瞳孔散大),瘫痪,格林巴利综合症(伴发热)完全瘫痪,脑炎型(狂躁型)狂犬病,约80%,麻痹型(哑型)狂犬病,约20%,持续数天 两种类型,5 昏迷和死亡期,几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡 在发病后数天时开始昏迷 由于呼吸循环衰竭而死亡,狂犬病预防暴露处置,第2部分,狂犬病暴露定义,狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口或粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织,狂犬病暴露分级,按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级 I 级：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔级：裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤级：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口或粘膜被污染,暴露分级释义,I级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔 简单说就是有接触未受伤,暴露分级释义,II级：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说受伤了但没有出血 注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精 擦拭暴露处，如有疼痛感为II级.，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级。,暴露分级释义,III级：符合以下情况之一者1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大 便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物 污染 出血的损伤或者粘膜接触,狂犬病初次暴露后处置,狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别后，根据需要，要立即进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施,预防免疫，越早越好,一旦感染(被动物致伤),一旦与外周神经结合,病毒开始在伤口局部复制繁殖,一旦症状出现,病毒开始向中枢神经系统移动,死亡几乎不可避免,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在侵入神经系统前及早采取措施,侵入中枢神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展,狂犬病初次暴露后处置,I 级暴露者：无需进行处置 级暴露者 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗 确认为级暴露者且免疫功能低下的，或者级暴露位于头面部者且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置 级暴露者 立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗,伤口处理彻底冲洗和消毒处理,目的是尽可能多地清除局部感染的病毒 物理方法清除病毒颗粒 化学作用灭活剩余的病毒,立即 然后,用流动的水、20%肥皂水或含有清洁剂的水交替强力冲洗伤口至少15分钟；,使用2-3%碘酒或75%酒精,严重伤口的处理：较深伤口冲洗时，用注射器或高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底如果伤口碎烂组织较多，应首先清除创口内碎烂的组织，之后再进行消毒处理。如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给予局部麻醉。只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。,伤口处理,伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。眼部周围皮肤的伤口处理同其他部位，无特殊要求，处理时注意保护眼睛，不能污染眼内，尤其是用流水冲洗时避免液体流入眼内。波及眼内伤口处理时要求用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。口腔的伤口处理最好在口腔专业医生协助下完成，需要注意的是冲洗时保持头低位以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息，同时也避免扩大污染范围。消毒剂可用低浓度酒精、碘伏、安尔碘等。高浓度酒精、碘酒对粘膜损伤大，尽量避免使用。如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂,外生殖器粘膜部暴露时的伤口冲洗方法同皮肤，应注意冲洗方向向外，避免污染深部粘膜。消毒剂最好采用碘伏，浓度0.5-1即可。肛门部位粘膜暴露时的伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗时应方向向外避免污染深部粘膜。消毒剂最好采用碘伏，浓度1-2均可。以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。伤口处理非常重要。通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期,伤口处理,疫苗接种,首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。接种程序:0、3、7、14、28 注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。,由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测，因此禁止臀部注射,疫苗接种,正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。,疫苗接种,接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。必须强调按时全程。病人自己没按时来可以但是医务人员不能够算错时间。具体工作：第二针可以适当错一两天、第三针两三天、第四针可以时间长点、最后一针可以取消。错后了原免疫程序间隔时间相应顺延。前三针错后时间太多重来，没特别情况不要提前。,疫苗接种,应尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗也可接受。因狂犬病疫苗需冷链系统保存，不建议由就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射。,疫苗接种,狂犬病病死率为100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症 轻微反应无需特殊处理反应较重，及时就诊 严重不良反应，更换另一种疫苗继续原有程序。冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格按照说明书要求使用。,被动免疫,狂犬病人免疫球蛋白按20IU/公斤体重 按计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射 尚有剩余被动免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉,被动免疫,接种狂犬病疫苗的当天未使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。粘膜暴露者，应将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上 注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验,浸润注射方法和要求,注射部位-浸润注射到各伤口周围。如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉（肌肉注射）剩余被动免疫制剂推荐注射部位：暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时：剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群，如斜方肌；疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时：剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。,具体操作 伤口处理完成后，首先视创面大小在伤口内滴数滴被动免疫制剂。然后距伤口缘约0.51cm处进针进行浸润注射。避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织。进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部，边注射药液边退针，并转换方向于伤口边沿做12 点6 方位注射(取对应两点呈垂直和左右方向做环形全层注射)，避免多次重复进针。浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管内。手指或足趾浸润注射时，应注意防止因加压浸润过量液体而使血液循环受阻，引起间隔综合征。,浸润注射示意图,伤口位于位于头面部上肢及胸部以上躯干时头面部首先满足伤口局部的浸润注射；剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌）,伤口位于下肢及胸部以下躯干时首先满足伤口局部的浸润注射；如有剩余，则应注射到大腿的前外侧肌肉的中下1/3段（如图示）。,浸润注射的要点进针要达基底部防止误入血管多点多方向,狂犬病再次暴露后处置,伤口处理 任何一次暴露后均应首先、及时、彻底地进行伤口处理 疫苗接种 在免疫接种过程中再次暴露者，继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量 全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫 全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应于0和3天各接种1剂疫苗 在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗 超过3年者应全程接种疫苗,狂犬病再次暴露后处置,被动免疫制剂注射按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。如再次暴露发生在首次暴露首针疫苗接种后7天内，不论首次暴露是否注射被动免疫制剂，均应对再次暴露的伤口注射被动免疫制剂。,特殊人群狂犬病免疫策略,狂犬病高暴露风险者应进行暴露前免疫高暴露风险者定义从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等。暴露前基础免疫程序 0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次,特殊人群狂犬病免疫策略,妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序。,狂犬病暴露后处置机构和人员规定,县级以上地方卫生行政部门应对辖区内狂犬病暴露预防处置门诊进行合理布局。对狂犬病暴露预防处置门诊的要求具备必要的伤口冲洗、冷链等设备和应急抢救药品。建立健全相应的管理制度。对狂犬病暴露预防处置医生的要求须经县级以上地方卫生行政部门培训考核合格后，方可上岗。,狂犬病暴露处置室伤口处理区,狂犬病暴露处置室 疫苗注射区,合理设置暴露后处置室，提高了基层狂犬病暴露后处置水平。,案例,患者，男，59岁，农民。2005年7月12日左下肢、右上臂犬伤 级暴露，12日在村卫生室进行伤口处理并注射3支狂犬病疫苗(每3天注射1针)，未注射抗血清，9月1日下午发病，9月3日就诊于铜陵市人民医院，确诊为狂犬病，9月5日死亡。,【题名】狂犬病死亡5例分析【作者】唐永飞 方寄惠【机构】枞阳县疾病预防控制中心,安徽枞阳246702【刊名】中华现代临床医学杂志.2007,5(6).-569-570,未使用狂免、疫苗接种程序不对，接种不完整,患者为68岁女性，家住广东省某市，2006年7月28日上午，患者在家乡被邻居一犬咬伤头面部及双上肢，伤口较深，流血较多。患者在当地医院进行清创缝合术及伤口包扎处理后，注射抗狂犬病免疫球蛋白5支(200IU支)，其中背部注射3支，臀部注射2支，另上臂三角肌注射1支人用抗犬病疫苗。8月14日，患者注射第4针次疫苗后的第2d出现左上肢疼痛伴发热，继续出现上肢麻痹乏力。8月25日患者死亡。,抗狂犬免疫球蛋白没有浸润注射于伤口周围,【题名】麻痹型狂犬病1例报告【作者】梁超斌 何炳欣 杨国 梁飞琼【机构】佛山市禅城区疾病预防控制中心,广东佛山528031【刊名】中国热带医学.2007,7(6).-928-928,某男，66岁，2006年11月，到大兴区某市场赶集，在村边沟里发现1只流浪的小豺狗，遂将其带回家，在拿铁链子拴狗时被此犬咬伤左手食指和中指，2处伤口约35 mm，有渗血。患者立即自行处理伤口，挤出少量污血用清水冲洗，并到村医务室用碘酒涂抹伤处，几天后伤口愈合，未接种狂犬疫苗。2007年1月30日，患者自觉伤口处有异样感、麻木。1月31日上午l0时到北京佑安医院就诊，以“疑似狂犬病”收住医院进行对症治疗。31日下午3时许，无明显诱因出现见水后感觉窒息，2月1日凌晨2、3时许，自感见风后窒息，伴有吞咽困难，失眠，l2时许，出现恐风、恐水、流涎等典型症状，2月2日早6时，病人死亡。该病例为北京市2007年首例狂犬病病例，也是大兴区白1992年以来第1例狂犬病病例。,【题名】1例狂犬病死亡病例个案调查【作者】李冬梅 侯文俊 陈丽岩【机构】北京市大兴区疾病预防控制中心,北京102600【刊名】首都公共卫生.2007,1(3).-142-142,M0003,未使用疫苗和狂免,小结:暴露后免疫的3个主要步骤,清洁伤口,主动免疫按疫苗的说明书使用,被动免疫伤口符合III类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白,视频,谢谢大家,