妊娠高血压疾病的防治.doc

妊娠高血压疾病的防治妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿症状，分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是导致孕产妇和围生儿发病和死亡的主要原因。一、妊娠高血压疾病的预防调查发现，妊娠期高血压疾病的发生与下列因素相关：1、初产妇、孕妇年龄过小或大于35岁。2、体型矮胖，体重指数>24；或营养不良、特别是中重度贫血者。3、双胎、或孕期诊断羊水过多、葡萄胎等。4、妊娠期高血压病史及家族史或有慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合症、糖尿病等病史者。5、气候寒冷。根据以上因素，可采取相应措施，积极预防妊娠期高血压疾病。1、加强基层妇幼保健组织，普遍进行产前检查，做好孕期保健工作：首次产前检查的时间应从确诊早孕时开始。确定孕妇和胎儿的健康情况，估计孕期及胎龄。首次产检应测量基础血压，检查心肺，测尿蛋白和尿糖，未发现异常者应于妊娠20到36周、每四周检查一次。每次检查均测量血压、体重、有无水肿及其他异常。一般孕妇在孕36周时复查一次尿蛋白。如果在产前检查时发现有血压、体重的异常或有头痛、眼花、浮肿等异常者应及时增加检查次数，严密监测有无蛋白尿。2、加强宣传教育，减少早婚早育。改善营养，注意孕期饮食，增加蛋白质、维生素及叶酸的摄入，多吃鱼肉、蛋、奶、新鲜蔬菜、补充铁和钙剂。减少脂肪和盐的摄入，避免所有含盐量高的食品以及腌制品、熏干制品、罐头制品和油炸食品。孕期适当休息，避免过度劳累。寒冷季节注意保暖。3、对于双胎、或孕期诊断羊水过多、葡萄胎等；有妊娠期高血压病史及家族史或有慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合症、糖尿病等病史者，应特别加强孕期监护和管理。严格定期进行产前检查，每次产检重点观察血压、体重，询问有无头痛、眼花等自觉症状，仔细检查有无浮肿及心肺功能异常。如果发现有任何异常，应及时处理，病情复杂者及时转诊上级医院。二、妊娠高血压疾病的诊断1、分类标准目前妊娠期高血压疾病分类标准如下： 分 类 临 床 表 现妊娠期高血压 Bp140/90mmHg，妊娠期首次出现，并与产后12周恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。子痫前期 轻度 Bp 140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不适、头痛等症状。 重度 Bp 160/110mmHg；尿蛋白2.0g24h或（+）；血肌酐>106umol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。 慢性高血压并 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白 300mg/24h； 发子痫前期 高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板<100 ×109/L。 妊娠合并慢性 Bp 140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血 高血压 压并持续到产后20周后。妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，不能作为诊断标准或分类依据血压较基础血压升高30/15mmHg，但<140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密观 察。重度子痫前期是血压更高、或有明显尿蛋白、或肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状。各类特征如下：（1）妊娠高血压：是指一过性的血压增高，即不发展为先兆子痫，在产后12周内能恢复正常，此诊断只能在产后得到。只要有血压增高就可能对母体及胎儿有损害。如果出现头痛、上腹部疼痛和血小板减少则需按先兆子痫监测。（2）先兆子痫：是继发于血管痉挛和内皮激活妊娠特异的综合征，表现为各器官灌注减少。分为轻度先兆子痫和重度先兆子痫。轻度先兆子痫和重度先兆子痫鉴别诊断 轻度 重度舒张压 小于100mmHg 110mmHg或更高尿蛋白 小于1+ 持续2+或2+以上头痛 无 有视觉异常 无 有上腹部疼痛 无 有少尿 无 有抽搐 无 有（子痫）血浆肌酐 正常 升高血小板减少 无 持续肝酶升高 无或轻度 明显胎儿宫内生长受限 无 明显肺水肿 无 持续（3）子痫：子痫为严重妊娠期高血压疾病时，全身小血管痉挛加重脑部病变的表现。典型表现：全身小肌肉痉挛强直性抽搐。根据第一次抽搐发生的时间可分为：产前子痫，即在妊娠晚期或临产前发生；产时子痫，在临产后或分娩过程中发生；产后子痫，在胎儿胎盘娩出后至产后7天内发生。产前发生子痫后，往往产程自然发动；在产程中发生的子痫，由于宫缩的刺激，发作频率和强度均增加，因此必须缩短产程，抽搐后胎心往往减慢，但可在35分钟内恢复，如果持续超过10分钟，可能存在其他合并症如胎盘早剥等。产后子痫较为少见，绝大多数在产后48小时内发生。子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约11.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。抽搐后昏迷的时间可长可短，当抽搐发生不频繁时，患者通常在每次抽搐后不同程度的恢复意识，而在频繁发作的患者，昏迷可长时间持续至下次抽搐时，甚至未及清醒即可死亡。抽搐后呼吸频率增加，可达每分钟50次或更多，可能是组织缺氧、乳酸堆积后引起的代偿反应，如果抽搐时有呕吐发生胃内容物吸入性肺炎，或有心功能衰竭而输液过快则可能发生肺水肿。严重病例可发生发绀。抽搐后发热并不常见，超过39度往往提示有脑出血。抽搐后常出现尿量减少或少尿。在产后，尿量增多是病情好转的早期信号，蛋白尿和水肿可在一周内小时，血压一般可在数天到2周内恢复正常。抽搐后短期内死亡往往是由于大面积的脑出血，最多见于有慢性高血压疾病的患者，少数可见于脑动脉瘤破裂和脑血管畸形。大约有10%的患者抽搐后发生失明，可能是由于不同程度的视网膜剥脱或大脑枕叶的缺血、梗死或水肿，一般预后良好，多可于一周内恢复。（4）慢性高血压并发子痫前期：患有慢性高血压的妇女，当其妊娠后易发展为重度的先兆子痫或子痫，特别是在妊娠24周后，较早发展为重度的先兆子痫，易发生胎盘早剥和胎儿宫内生长受限。（5）慢性高血压：慢性高血压可导致心室肥大、心功能失代偿、脑血管意外、肾功能受损等。由于胎盘缺血，而发生胎儿生长受限和胎盘早剥。2、妊娠期高血压疾病的病史、临床表现及辅助检查（1）病史 详细询问患者于妊娠20周前有无高血压、蛋白尿等征象，既往病史中有无慢性高血压、慢性肾炎和糖尿病等，有无异常家族史，此次妊娠经过，出现异常症状的时间、病情的发展过程等。（2）临床表现 高血压 高血压的定义是持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。舒张压不随患者情绪变化而剧烈变化是妊娠期高血压诊断和评估预后的一个重要指标。若间隔4小时或4小时以上安静状态下两次测量舒张压90mmHg，可诊断高血压。为确保测量准确性，袖带应使用加宽袖带。 尿蛋白 尿蛋白的定义是指24小时内尿液中蛋白含量300mg或相隔6小时的两次随机尿液蛋白浓度为30mg/L（定性+）。蛋白尿在24小时内有明显波动，应留取24小时尿作定量检查。避免阴道分泌物或羊水污染尿液。泌尿系统感染、严重贫血、心力衰竭和难产均可导致蛋白尿。尿蛋白时先兆子痫最重要的标志。 水肿 体重异常增加时多数患者的首发症状，孕妇体重突然增加0.9kg/周，或2.7kg/4周是子痫前期的信号。水肿特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解。水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“+”，延及外阴及腹壁为“+”，全身水肿或伴有腹水为“+”。（3）辅助检查 血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能，根据病情轻重可反复检查。 肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比例倒置。肾功能受损时，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。重度子痫前期与子痫应测定电解质与二氧化碳结合力，以早期发现酸中毒并纠正。 尿液检查：应测定尿比重、尿常规，当尿比重1.020时说明尿液浓缩，尿蛋白（+）时尿蛋白含量300mg/24h，当尿蛋白（+）时尿蛋白含量5g/24h。尿蛋白检查在重度子痫前期患者应每日一次。 眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反应全身小血管痉挛之程度，可反映本病的严重程度。通常眼底检查可见视网膜小动脉痉挛、视网膜水肿、絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。患者可出现视力模糊或失明。 其他：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情而定。（4）鉴别诊断子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖相鉴别。三 妊娠期高血压疾病的治疗治疗目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。1、妊娠期高血压的治疗休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位，休息不少于10小时。左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。镇静：对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳期者可予镇静剂，如地西泮2.55mg,每日三次,或5mg睡前口服。密切监护母儿状态：询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。嘱患者每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期监测血液、胎儿发育状况和胎盘功能，血压继续增高，按轻度子痫前期处理。间断吸氧：可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。饮食：包括充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身水肿者应适当限盐的摄入。2、子痫前期的治疗应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。休息：同妊娠期高血压镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状有及预防子痫发作的作用。地西泮：FDA分类：B类。具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松驰作用，对胎儿及新生儿影响较小。1小时用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量不超过100mg。用法：2.55mg口服，每日3次；或10mg肌内注射或静脉缓慢推入（>2分钟）。必要时可间隔15分钟后重复给药。冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。哌替啶50mg,异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时可重复使用，若估计6小时内分娩者禁用。哌替啶100mg,氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml内静脉滴注；紧急情况下，可将1/3量加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（>5分钟），余2/3量加入10%葡萄糖250ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急骤下降，导致肾及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用，现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。其他镇静药物：苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡等具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩6小时前宜慎重。解痉治疗：硫酸镁常作为首选用药。对妊娠期高血压和轻度子痫前期预防性应用硫酸镁不能预防子痫的发生，大量研究证明硫酸镁治疗重度子痫和子痫疗效显著。(1)作用机制:有中枢性镇静作用,能降低中枢神经兴奋性,控制子痫抽搐(镁能使ATP酶激活,以利钠泵运转,减少细胞内钠离子潴留)；作用于周围血管使血管扩张,降低血压；作用于神经肌肉交接处,抑制运动神经末梢,释放乙酰胆碱,乙酰胆碱释放减少,从而阻断神经和肌肉的传导,并减弱运动终板对该介质的敏感性,使骨骼肌松弛；解除脑血管痉挛,减轻脑水肿降低脑压。（2）用药指征：控制子痫抽搐及再抽搐；防止重度子痫前期进展成子痫； 防止重度子痫前期临产后抽搐。（3）用药方案：静脉给药结合肌内注射。静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖注射液100ml中，30分钟滴完；继之25%硫酸镁40ml加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，滴速为12g/h；根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多可因2ml,臀肌深部注射，每日12次。每日总量为2530g，用药过程中监测血镁离子浓度。(4) 治疗剂量的血中镁离子浓度:正常孕妇血中镁离子质量浓度为0.751.00mmol /L;治疗剂量的血中镁离子质量浓度为2.03.5mmol/L;中毒剂量的血中镁离子质量浓度为>5.0mmol/L。首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸停止、心跳骤停，危及生命。（5）用药前及用药过程中注意事项：定时检查膝健反射减弱或消失；呼吸不少于16次/分；尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml；硫酸镁治疗时，需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml,1g葡萄糖酸钙静脉推注可以逆转轻至中度呼吸抑制；肾功能不全时减量或停用硫酸镁；监测血镁变化；产后2448小时停药。降压药物：降压的目的：主要是预防脑血管意外,因此治疗妊娠期高血压疾病是以解痉为主,辅以镇静,必要时降压。对于血压160/110mmHg,或舒张压100mmHg或平均动脉压140mmHg,以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，需应用降压药物。降压的目标是收缩压至140155mmHg,舒张压90105mmHg。如果存在终末器官（如心脏、肾脏以及眼睛）受损的证据，应将血压控制至140/80mmHg。（1）使用降压药的特点降压药可使血压下降,但同时也降低重要器官的血流量,特别是子宫胎盘血流量,对胎儿有一定危害。因此,必须合理应用。（2）选择降压药的原则：不影响心脏排血量； 不影响肾血流量； 不影响胎盘灌注； 对胎儿无害。（3）常用降压药物：一线降压药物： 肼屈嗪: FDA分类：C类。直接作用于小动脉，能扩张周围小动脉，降低外周阻力，从而降低血压；并能增加心排出量、肾血流量、子宫胎盘血流量。降压作用快，舒张压下降较显著。用法：每1520分钟给药510mg,直到出现满意反应（舒张压控制在90100mmHg）；或1020mg,每日23次口服；或40mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注。有妊娠期高血压疾病性心脏病心力衰竭者，不宜应用此药。妊娠早期慎用。副反应为头痛、心率加快、潮热等。硝苯地平: FDA分类：C类。为钙通道阻滞剂, 可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张, 降低血压, 因其降压作用快，目前不主张舌下含化。用法：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg,其副反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。拉贝洛尔：FDA分类：C类。为、肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可抑制血小板聚集,促胎肺成熟。其显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。用法：100mg口服，2次/日，最大量240mg/d,或盐酸拉贝洛尔20mg静脉注射，10分钟后剂量加倍，最大单次剂量80mg，直到血压被控制。每日最大总剂量220mg。副反应为头皮刺痛及呕吐。甲基多巴,它能兴奋延髓血管运动中枢的受体,从而抑制外周交感神经,使血压下降。对肾性高血压效果较好。妊娠期使用效果好。用法:250500mg ,每日3次,口服。副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓。尼莫地平:它对脑血管及神经组织具有较强选择性,既扩张血管又能影响神经细胞钙离子转运,对神经组织有双重保护作用。用法:尼莫地平20mg+50%葡萄糖500mL静脉滴注,开始每小时1mg,相当每分钟8滴,20min 后如无副反应增至每小时2mg。亦可30mg日46 次口服。二线用药：硝普钠:它属紧急情况下使用的降压药,有速效、强效、短效之称,既能扩张阻力血管又能扩张容量血管,不影响子宫收缩。静脉注入2min 后即可产生明显的降压效果。停药5min 后降压作用消失。由于能明显降低心脏前后负荷,常用于治疗高血压危象,伴充血性心力衰竭者。用法：25mg+ 5%葡萄糖500mL静脉滴注，缓慢静脉滴注。用药注意:必须现用现配且要避光,一般用黑布或黑纸将滴流瓶及胶管罩上,以免药物受光线照射产生氰化物,导致中毒。临床只能短期应用,不宜超过72h。用药期间，密切监测血压及心率。妊娠期禁用药：血管紧张素转化酶抑制剂：能抑制血管紧张素转化为血管紧张素,故而扩张小动脉,降低体循环阻力,是治疗心衰时最有效的扩血管药。可导致胎儿生长受限、胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿早发性高血压。妊娠期禁用。扩容：一般不主张使用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血清蛋白、血浆、血清等。利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。适时终止妊娠：终止妊娠是目前治疗重度妊娠高血压疾病的有效方法。但酌情适时终止妊娠至关重要。应在密切监测病情的变化、观察治疗的效果、全面估计胎儿的胎龄、胎儿的大小及成熟度等多方面的结果下才能做出决定。一旦发生危险先兆,就应立即采取措施,确保母儿安全。（1）终止妊娠指征：子痫前期患者经积极治疗2448小时仍无明显好转者；子痫前期患者孕周已超过34周；子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；子痫控制后2小时。（2）终止妊娠方式：引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者；剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫者。（3）延长妊娠的指征：孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周。孕龄3234周，24小时蛋白定量<5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；羊水轻度过少，彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉返流；重度子痫前期经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。3、子痫的处理：子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是妊娠期高血压疾病所致母儿死亡的最主要原因，应积极处理。立即左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。（1）控制抽搐：25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml静脉推注（>5分钟）,继之以23g/h静脉滴注，维持血药浓度。静脉注射安定:安定具有镇静、松弛肌肉和抗惊厥作用,对胎儿和新生儿影响小,且可减少体内儿茶酚胺分泌,有助于子宫收缩和宫颈口扩张,对产前及产时子痫尤为适用。方法:安定10mg+ 25%葡萄糖10mL静脉缓慢推注,可有效控制抽搐。如再次抽搐可重复用药。静脉推注后,为维持疗效可以安定40mg+ 5%葡萄糖500mL于24h内滴完。用甘露醇脱水治疗:甘露醇能减轻脑水肿,降低颅内压。20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅内压。（2）血压过高时给予降压药。（3）纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧，根据二氧化碳结合力及尿素氮值给予适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。（4）终止妊娠：抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发性子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但须严密监护孕妇和胎儿。护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤；密切观察生命体征及神志、尿量等。密切观察病情变化：及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾衰竭、DIC等并发症，并积极处理。四 并发症的处理HELLP综合征 HELLP综合征是子痫前期的一种严重并发症,以溶血、肝酶升高、血小析减少为特点，占重度子痫前期的10%20% ,如不及时诊治,对母婴预后有严重影响。HELLP 综合征患者的病情变化快,易出现DIC、胎盘早剥、急性肾衰、肺水肿、肝被膜下出血等并发症。常见的围生儿并发症有胎儿生长受限(FGR)、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、感染、动脉导管未闭、坏死性肠炎等。一旦发生HELLP综合征,孕妇病死率为3.4%24.2%,围生儿死亡发生率为7.7%60.0%。高危因素有：多产妇，>25岁和既往有不良妊娠史者。1、临床表现临床表现无特殊,多数HELLP综合征可以出现乏力、右上腹疼痛不适及呕吐。少数可出现黄疸、上消化道出血、便血、血尿以及视力模糊。子痫患者中1/3并发HELLP综合征。HELLP综合征最终诊断需依据及时的实验室检查。2、诊断标准： (1) 血管内溶血：血红蛋白6090g/L,外周血涂片见碎片红细胞、球形红细胞。血清总胆红素>20.5mol/L,以间接胆红素为主,血细胞比容<0.30,网织红细胞>0.015。(2)肝酶升高：血清丙氨酸转氨酶、门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶(LDH)均升高,其中乳酸脱氢酶升高最早。(3)血小析减少：血小板计数<100×109/L。根据血小板减少程度，将HELLP综合征为分3级：级：血小板<50×109/L；级：血小板>50×109/L，<100×109/L；级：血小板>100×109/L，<150×109/L。3、治疗原则与方法治疗原则:积极治疗子痫前期或子痫,解痉、降压、补充血制品提高胶体渗透压。静脉应用糖皮质激素提高血小板稳定病情,同时,积极纠正凝血障碍,尽快终止妊娠。孕周小于34周且病情稳定者可短期内期待。（1）解痉、降压治疗HELLP综合征孕妇母儿情况常常突然发生恶化,因此患者一旦诊断尽量要安排在单间病房监护治疗,首先静脉给予硫酸镁,预防子痫发作,抗高血压药使血压维持在150/100mmHg以下,降压治疗期间监测、评估母胎情况。推荐的硫酸镁负荷量为5g, 20min以上静推,并以2g/h静滴,持续应用到产后24h。评价胎儿状况,明确是否立即终止妊娠。（2）糖皮质激素：可降低毛细血管的通透性,保护细胞溶酶体及减少血小板在脾脏、内皮系统的破坏,并有免疫抑制因子的作用,对于水肿严重患者,可防止钠水潴留。可用氢化可的松200mg+葡萄糖静脉滴注,或甲泼尼龙(甲基强的松龙)40mg+葡萄糖液20mL静脉缓慢注6h或8h 1次,地塞米松10mg静推,每日2次,地塞米松总量可用至2030mg,逐渐减为每日5mg,直至病情平稳。产后应继续应用3次，以免出现血小板再次降低、肝功恶化、少尿等危险。糖皮质激素治疗并不能治愈该病,只是在减缓孕妇病情,终止妊娠才是唯一有效的治疗,除了孕妇病情很稳定,且妊娠小于34周,为促进胎儿肺成熟外,不拟期待治疗。期待过程中严密监测母儿的状况。如果药物治疗812h后,其临床症状和实验室指标无改善或病情恶化,应尽快终止妊娠。（3）纠正贫血,控制出血1）输新鲜血液应当是全血,既可补充血容量又可补充凝血因子；2）成分输血血小板20×109/L以下时,输血小板悬液,最好是新鲜的血小板,紧急情况下先输注冰冻的血小板也可以；在血小板50×109/L时输血小板无益,因血小板寿命短,输入后很快破坏,反可促使血栓形成。但预防性输血小板不能预防产后出血的发生。3）抗血小板聚集：新鲜冻干血浆含有丰富的凝血因子,尤其是抗凝血酶静脉滴注,可以发生血浆置换,减少凝血因子消耗,降低血小板聚集。低分子右旋糖酐输入后可以保护血管内皮细胞,使血管内膜光滑,减少血小板凝集,也可扩容。（4）终止妊娠终止妊娠时机:(1)对于孕龄32周或胎肺已成熟；(2)胎儿窘迫；(3)病情恶化或出现先兆肝破裂。病情稳定、妊娠<32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者，应考虑对症处理、延长孕周，通常在期待治疗4日内终止妊娠。终止妊娠方式：HELLP综合征不是剖宫产指征，阴道分娩或剖宫产的选择应基于母儿状况: (1) 宫颈成熟度。(2)胎心监护或生物物理评分。(3) 脐动脉血流测定。因HELLP综合征患者发病时通常孕周小、病情重、常伴发FGR和超声异常,阴道分娩成功率很低。故一旦确诊,须立即终止妊娠,多采取剖宫产终止妊娠。麻醉选择：因血小板减少,有局部出血的危险,多选择局部或全身麻醉下剖宫产,阴道分娩采用局部浸润麻醉，阴部阻滞和硬膜外麻醉禁忌。妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性孕妇，既往无心脏病症状及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病。这是由于妊娠期高血压疾病时冠状动脉痉挛，心肌缺血，周围小动脉阻力增加，水、钠潴留及血粘度增加等因素所诱发的急性心功能衰竭。妊娠期高血压疾病合并中、重度贫血时更易发生心肌受累。妊娠期高血压疾病性心脏病在发生心力衰竭之前，常有干咳，夜间明显，易被误认为上呼吸道感染或支气管炎而延误诊疗时机。诊断及时，治疗得当，常能渡过妊娠及分娩，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。因此：妊娠期高血压疾病患者伴有：中、量度贫血而又体重增加明显；浮肿加剧并有尿蛋白增多。在上述两种情况下，如再出现呛咳切勿盲目判断为上呼吸道感染而实为心哀、肺水肿的先兆，必须细胞检查和正确处理。早期心衰的症状与体征：（1）轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。（2）休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。（3）夜间常因胸闷而坐起呼吸，或至窗口呼吸新鲜空气。（4）肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。急性左心衰竭和肺水肿的表现：（1）劳力性、夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色泡沫状痰；紫绀；交替脉；（2）叩诊左心室扩大，心率增快；（3）心前区舒张早期奔马律；（4）肺动脉瓣第二心音亢进；（5）两肺底湿罗音(伴或不伴有哮鸣音)；（6）心电图表现窦性心动过速、T波低平或倒置、ST段抬高或压低等。（7）超声心动图可见左室壁肥厚、左房增大及心包积液。妊娠期高血压疾病性心脏病处理 1、积极纠正心衰：一般治疗：吸氧、镇静、限制水钠摄入。强心:以洋地黄类为代表。用强心药物时需注意，孕妇血液稀释、血容量增加及肾小球滤过率增强，同样剂量的药物在孕妇血中浓度相对偏低。但孕妇对洋地黄类药物的耐受差，需注意毒性反应。故多数学者不主张用到饱和量,亦不主张预防性给药,而是根据病人的情况给予负荷量达到最佳的疗效。其指标为:以心率减慢至8090/min,尿量增多,呼吸困难好转,肺啰音减少为原则6。首选去乙酰毛花甙(西地兰-D)。一般主张手术前2448h 停用洋地黄类药,一方面可避免由于术中出现低钾血症而发生洋地黄毒性反应,另一方面利于术中、术后根据病情需要给予快速洋地黄类药。利尿: 常用呋塞米(速尿)2040mg溶于葡萄糖液静脉注射,必要时可重复使用。扩张血管:代表药物有:2肾上腺受体阻滞剂- 酚妥拉明、硝酸甘油、拉贝洛尔等。 纠正酸碱平衡及电解质失调：尤其是血钾浓度,术前纠正因使用利尿剂而造成的低钾血症,有可能时手术前停用利尿药23天。2、终止妊娠：妊娠晚期发生心力衰竭,原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。妊娠期高血压疾病性心脏病心力衰竭治疗后，需行剖宫产的注意事项（1）麻醉选择 剖宫产时以不加肾上腺素的硬膜外麻醉为首选,它对术时血流动力学变化影响较小, 止痛效果可靠，而且对胎儿呼吸、循环无明显抑制,同时由于阻滞区域的血管扩张作用,可使回心血量减少,心脏负荷减轻。为防止仰卧位低血压综合征，可采取左侧卧位15度，上半身抬高30度。采用小剂量(34ml)局麻药分次注入硬膜外腔, 平面不宜过高,以防止低血压引起的心排出量减少。（2）术中注意事项：手术由有经验的医师施行，术中操作应该准、稳、轻，尽量缩短手术时间，最好由心内科医师监护。术中监测生命体征，连续心电监护、血压、脉搏、呼吸、尿量、血SPO2 、PaCO2 监测,必要时行中心静脉压监测。氧疗作为治疗心衰的重要措施,可提高动脉血氧分压和血氧饱和度,增加氧的传输能力,改善由于肺水肿或心排血量减少所造成的外周组织和胎儿的缺氧状态,应常规面罩吸纯氧。术中输液要适量,可根据血压、中心静脉压和尿量的变化及时调整,既要纠正由于麻醉及术中出血引起的血压降低,又要避免因输液过多而加重心脏负担。术中应根据病情并结合术前用药情况恰当使用强心剂、利尿剂,积极防治心衰。胎儿娩出后腹部应加压沙袋，以防腹压骤降，回心血量减少，诱发心力衰竭。产后3日内，尤其是产后24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇须充分休息且密切监护。应用广谱抗生素预防感染，直至产后1周左右无感染征象时停药。产后出血、感染和血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点预防。心功能III级及以上者，不宜哺乳。术后适当限制液体入量,产后不宜过劳,避免情绪激动。胎盘早剥妊娠期高血压疾病与胎盘早剥关系密切。胎盘早剥的真正发病机制尚未阐明，妊娠期高血压疾病是胎盘早剥的主要诱因。国内外报道中并发率为29%69%。妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥母婴预后差，是产科急重症的主要类型。 妊娠期高血压疾病患者由于子宫胎盘血流灌注不良，可导致不同程度的梗塞、坏死，易于发生胎盘早剥。典型病例诊断不难但必需注意附着于子宫后壁的胎盘早剥。当在中、重度妊娠期高血压疾病患者无羊水过多亦非双胎，但有子宫张力高或轻度腹痛者虽然可无阴道出血或仅有极少出血者，尽管胎心尚在正常范围之内，仍应警惕附着于子宫后壁的胎盘发生的早期剥离。故应立即B超检查有无胎盘后血肿，另需行胎儿监护测定脐动脉血流SD比值及生物物理指标监测等，结合临床体征进行诊断和治疗。妊娠期高血压疾病合并胎盘早剥严重威胁到母儿的健康，因此，妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥一旦确诊，应尽快终止妊娠，争取在胎盘早剥症状发生6小时内娩出胎儿，及早剖宫产是抢救胎盘早剥母婴生命的有效措施。妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥的病情更加危重，诊断及时，处理迅速、果断，才能降低孕产妇、围产儿病死率。近年来，因妊娠期高血压疾病合并胎盘早剥的孕产妇死亡已明显减少，这是因为处理DIC及急性肾功能衰竭上的进步而致，但中度或重度妊娠期高血压疾病的围产儿死亡，胎盘早剥仍是十分重要的原因，在治疗上应该注意以下几点。1、纠正休克 处于休克状态者，应积极补充血容量，尽量用鲜血，以补充血容量及凝血因子。2、及时终止妊娠 胎盘早剥患者及其胎儿的预后与诊断的迟早、处理是否及时有密切关系。在胎儿未娩出前，由于子宫不能充分收缩，胎盘继续剥离，难以控制出血，距分娩时间越久，病情越趋严重，并发凝血功能障碍等并发症的机会也越多。因此，一旦确诊后，应及时终止妊娠。终止妊娠的方式可按患者的具体情况选择。（1）阴道分娩 经产妇一般情况较好或初产妇轻度胎盘早剥、宫口已开大、估计短时间内能迅速分娩者可以经阴道分娩。先行破膜，使羊水徐徐流出，缩减子宫容积，压迫胎盘使之不再继续剥离，并可促进子宫收缩，诱发或加速分娩。破膜后用腹带包裹腹部，密切观察患者的血压、脉搏、宫底高度、宫体压痛、阴道出血及胎心音等变化，必要时还可以用静脉滴注催产素，以缩短产程。（2）剖宫产 重型胎盘早剥，尤其是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型胎盘早剥，胎儿存活，但有宫内窘迫，需要抢救胎儿者；或破膜后产程无进展，产妇情况恶化（不论胎儿存亡），均应及时行剖宫产术。术中发现子宫胎盘卒中，多数不影响宫缩。若取出胎儿、胎盘后，宫缩不佳，应用大量宫缩剂，按摩子宫或（和） 在宫壁内注射子宫收缩剂，大多数经过积极处理，宫缩好转，流血自止；若子宫仍不收缩或出血多，血液不凝，出血不能控制，则应在输入新鲜血的同时作子宫切除术。3、防止产后出血 胎盘早剥患者常易发生产后出血，故在分娩后及时使用子宫收缩剂如催产素、麦角新碱等。如经各种措施仍未能控制出血，子宫收缩不佳，须及时作子宫切除术。如大量出血且无凝血块应考虑凝血功能障碍，按凝血障碍处理。4、凝血功能障碍的处理重点是去除病因，即终止妊娠，及时切除子宫；输新鲜血，补充凝血因子，慎用肝素。总之，加强妊娠期高血压疾病的防治是预防胎盘早剥发生的关键。因此要加强围产保健宣教工作，按时产检，及早发现和治疗妊娠期高血压疾病，预防并发症的出现。脑血管意外妊娠期高血压疾病引起的脑血管意外临床上并不多见, 但病死率甚高, 是妊娠期高血压疾病患者死亡的主要原因。妊娠期高血压疾病并发脑血管意外可分为梗塞性和出血性两种, 前者指并发上矢状窦静脉血栓形成、脑动脉血栓形成和短暂性脑血管痉挛, 后者指并发脑出血和蛛网膜下腔出血。两种可互相转化, 而合并出现, 则为混合性中风。如上矢状窦血栓形成可继发广泛性脑部小灶性或大块性脑出血, 而蛛网膜下腔出血亦可继发脑血管痉挛甚至脑梗塞。1、发生机制由于孕期心搏出量及血容量的增加, 周围循环、内分泌及新陈代谢的改变使脑实质及脑表面毛细血管增多和扩张, 毛细血管床扩大, 通透性显著升高, 液体通过量较非孕期增高约25%, 故孕妇脑血管病变比非孕妇明显升高。当孕妇并发妊娠期高血压疾病时, 全身小动脉痉挛, 小动脉呈节段性挛缩与扩张, 毛细血管可因收缩导致暂时性血流中断, 血管壁的营养与循环受到不同程度的影响, 导致血管壁损伤, 组织缺氧, 局部二氧化碳积蓄,又可使血管壁扩张, 通透性增高。在此病理基础上, 若平均动脉压超过130.2 mmHg, 血管自身调节功能失常, 可导致脑血管意外发生, 尤其是脑出血。因此子痫是妊娠期颅内出血最常见的产科原因。由于妊娠晚期和分娩期(特别是妊娠期高血压疾病患者) 血液处于高凝状态, 再者妊娠期高血压疾病患者由于全身小动脉痉挛致血流淤滞, 同时引起血管内皮细胞缺氧和损伤, 亦促发血栓形成, 导致该血管分布区的脑组织缺血或梗塞, 梗塞可以是单发的或多发的。2、临床表现脑血管意外的症状与梗塞或出血部位密切相关。一般脑梗塞发病呈亚急性或慢性, 意识障碍不明显, 可有头痛、头晕、恶心、呕吐等颅内压增高症状, 依栓塞部位不同可出现突然失明、或局限性抽搐或抽搐大发作、偏瘫等。而脑出血者发病急剧,