“11.9”成都局X854次机后3位违编关门车耽误列车一般D类事故.ppt

“11.9”X854次机后3位违编关门车耽误列车一般D类事故,成都铁路局运输处,一、事故概况,2015年11月9日5时27分，成都局成渝线X854次（重庆机务段机车SS35087号，成都机务段司机：王巍，现车23辆，牵引812吨，换长37.2）到达内江站2道停车（图定停车20分钟）。内江TFDS动态检车员在TFDS动态检查中发现 X854次列车机后3位P64AK 3426018截断塞门关闭，列检随即通知内江站，内江站在X854次机后加挂一辆隔离车后，于6时49分内江站2道发出。耽误本列车62分钟，构成铁路交通一般D（D10）类事故,成都北车站负事故主要责任，六盘水车务段负同等主要责任，重庆西车站负重要责任。,二、事故经过,11月4日7时05分，P64K3426018车辆随X852次（全列26辆、总重724.1、换长42.7）到达成都北编组站场4道；8时06分45秒，列检值班员在接发车表“列检结束”栏内打“”。,二、事故经过,8时07分28秒，未见车辆P64K3426018具有扣车标记。,二、事故经过,8时07分30秒，车辆P64K3426018出现“关”“”扣车标记。调度车间车站调度员、车站值班员均未发现P64AK3426018扣修车、关门车信息。,二、事故经过,8时08分22秒，CIPS自动开放X852次场4道经达成线到城厢方向出站信号；8时10分，X852次场4道发车（P64K3426018车辆未插有扣修色票）；8时42分，X852次城厢站1道终到。,二、事故经过,11月4日8时33分，城厢站接入X852次现车，CIPS系统中未见P64K3426018标有关门车标记，车站调度员编制枢9调第1号调车作业计划。,二、事故经过,10时38分，城厢站运转二班枢9调执行第1号调车作业计划；11时28分，作业至第6钩城货12-4，将P64K3426018送入城厢站货场12道组织装卸作业。,装卸地点,二、事故经过,P64AK3426018卸车后装到六盘水站零快。14时00分开装，16时30分装车完毕。装车前货运人员按规定对车辆外观质量、定检情况进行检查，确认定检不过期，外观质量良好，未发现车辆上插有任何扣修通知和色票，CIPS上也未见任何扣修标记。,二、事故经过,17时30分，城厢站运转二班枢9调执行第10号X853次始发列车编组作业计划。,17时50分，执行至第三钩城货12+4时，连结员发现被挂车组第四位P64AK3426018为关门车，于是站调变更计划，准备将关门车挂于列车中部，遂将第3、4勾计划变更为：城货12-5、城5-4、城货12+9、城5-11。,18时40分，X853次编组完成，P64AK3426018位于机次第5位，车站调度员未在X853次列车编组顺序表备注栏上标注P64AK3426018为关门车。,二、事故经过,19时43分，城厢站4道始发X853次（全列15辆、总重593、换长24.6）；19时56分，X853次成都北编组站场道通过；20时00分，场道通过；20时14分，石板滩站道通过。,二、事故经过,19时43分，城厢站4道始发X853次（全列15辆、总重593、换长24.6）；19时56分，X853次成都北编组站场道通过；20时00分，场道通过；20时14分，石板滩站道通过。11月5日14时42分，P64AK3426018车辆随X853次到达六盘水站甩下。,二、事故经过,11月7日，城厢站再次编发X853次货物快运列车；18时02分，X853次到达六盘水站9道，根据快运调度员安排，在尾部摘车1辆加挂5辆开X854次；六盘水站调车作业过程：17时50分，调车长安排制动员上17道检查车辆；17时58分制动员翁浩然汇报17道检查完毕，未报告有关门车；18时05开始调车作业；18时32分9-5（车号：3800726、3826526、3811238、3426018、3836658），X854次作业加挂完毕，连挂后全列试拉，经调车组现场检查，未发现关门车；19时04分，X854次六盘水站开车。,二、事故经过,11月8日19时46分，X854次到达重庆西车站管内重庆南站进1道停车，车站人员在对车列两端采取好防溜措施后，车站值班员通知司机可以摘车；1道等待2道的K9517次列车通过后，单机1道重方出，经3道转头，成方1道挂头。20时20分挂头作业完毕，司机交接班。,二、事故经过,20时21分，防溜作业人员通知车站值班员1道两端防溜撤除。车站值班员20时23分接到车站值班站长秦华X854次装卸作业完毕，人员全部上车的通知，列尾作业人员同时汇报列尾安装完毕。车站值班员立即通知X854次接班司机查询列尾正常，X854次20时25分作业完毕后。20时28分车站值班员与大渡口站办理X854次闭塞，20时28分大渡口站同意重庆南站X854次闭塞，重庆南站20时34分开车。到达X854次编组23辆，总重812.1吨，换长37.2；出发X854次编组23辆，总重812.1吨，换长37.2。,其他情况说明：1.X854次到达重庆南站后，车号员根据车号自动识别系统核对现车。作业完毕后，车号员根据快运货运员提供的数据修改编组后，将列车编组顺序表交车站助理值班员交X854次司机。2.到达X854次列车编组顺序表记事栏内未标注“关门车”字样。,二、事故经过,11月9日5时27分，X854次到达内江站2道停车，图定停车20分钟。内江TFDS动态检车员发现 X854次列车机后3位P64AK 3426018截断塞门关闭，随即通知内江站，内江站在X854次机后加挂一辆隔离车，于6时49分发出，耽误本列车62分钟。,三、原因分析,成都北车站,城厢站车站调度员安全责任意识淡薄，在调车作业人员检查发现关门车的情况下，没有执行路局第13号关于优化西南货物快运列车运输组织工作的会议纪要中“沿途各站禁止向西南货物快运列车加挂关门车”的相关规定，主观错误认为按照技规、行规规定，将关门车辆P64AK3426018编入X853次机后第五位不构成违编，同时也未在CIPS系统中对该次列车编组顺序表备注栏进行“关门车”相应标注，没有充分考虑经沿途各站作业后可能导致违编的情况，缺乏对货物快运列车开行重视程度的基本认知，对潜在的安全风险研判不足。,三、原因分析,成都北车站,城厢站学习和掌握路局第13号关于优化西南货物快运列车运输组织工作的会议纪要中涉及沿途各站编挂车辆的相关要求存在偏差，对禁止编入关门车规定认识模糊，重要文电学习和掌握仍有较大差距。,成都北车站,调度车间与车辆部门结合部协调联系混乱，作业机制存在较大漏洞。一是调度车间对关门、扣修车辆的信息传递不到位，未充分发挥出与成都北车辆段合署办公的联系和核对扣修车的应有作用。作业中联系脱节，没有及时发现向城厢站发出的X852次列车中产生了关门扣修车的信息，致使该信息流失。二是在事故调查分析中暴露出车站与车辆部门联系上还不够规范，处理列车车辆扣修、关门车等情况时过多依赖信任交接、口头转述，为关门车辆放行埋下隐患。,三、原因分析,成都北车站,事故的发生暴露出车站专业指导力度还不够。自2014年9月西南快运货物列车开行以来，车站虽然制定并优化了西南快运货运列车运输组织方案，但事故的发生仍然暴露出车站对路局第13号关于优化西南货物快运列车运输组织工作的会议纪要第6点“沿途各站禁止向西南货物快运列车加挂关门车、定检过期或到期车辆”的规定缺少深入的研讨及界定，个别管理人员及相关作业人员对特殊规定掌握还不到位，存在按照日常形成的习惯进行联系和作业，把习惯当成规范。,三、原因分析,成都北车站,事故的发生还暴露出车站安全风险研判防控还不到位。车站各级管理人员虽对货物快运列车现场作业进行了较为全面的监督检查，车站也明确规定了相关管理人员添乘检查货物快运列车的量化要求，但事故的发生反映出车站监督检查质量不高，对货物快运列车开行的安全风险研判不到位，尤其对结合部管理安全风险防控存在差距，没能发现货物快运列车开行方面存在的关键问题和漏洞，致使潜在安全隐患未能及时排查并有效防控。,三、原因分析,六盘水车务段,作业人员盲目认为，快运货物列车自车辆处下发13号会议纪要明确甩挂车辆不应有“关门车”，再加上到达列车编组也未标注关门车，自从文件规定以来，也从未发现过违规到达车辆，主观臆测作业车辆无关门车，所以在检查车辆有“关门车”时不认真，导致自己没有严格执行调车作业标准，作业中简化作业程序，没有对需挂车辆截断塞门状况认真检查，臆测行事。,三、原因分析,六盘水车务段,调车长班组互控缺失，尽管安排制动员进行了车辆的检查，也听到了检查无“关门车”的汇报，但从制动员对“关门车”的检查情况看，表现出调车长日常教育不够，督促制动员标准化执行存在差距，导致没有及时发现待挂车辆中存在“关门车”的问题。,三、原因分析,六盘水车务段,六盘水站职工教育培训不到位，没有针对车站实际情况，对新提职、定职人员组织学习，培训教育走过场，导致职工对调车作业关键点掌握不清楚。,三、原因分析,六盘水车务段,六盘水站卡控办法执行落实不力，对办法的执行没有认真坚持，没有持续性。前期车站按规定对快运货物列车“关门车”的编挂情况进行了认真检查，但每次检查都没有发现“关门车”，况且快运货物列车明文规定禁止编挂“关门车”，思想上认为编挂来的车辆不会有“关门车”，思想上放松了警惕，对快运货物列车“关门车”的检查走了形式，导致对9月5日X853违规到达的“关门车”，在六盘水卸空后，在物流调度的安排下将卸后空车编挂快运货物列车X853次改开X854次，9月7日在作业过程中，对车辆的检查不认真，将“关门车”编入快运货物列车。,三、原因分析,六盘水车务段,六盘水站盯控人员到岗盯控只是简单将盯控情况拍照上传至六车站长群（微信群），关键环节盯控流于形式，对快运货物列车到岗卡控重点心中无数。,三、原因分析,六盘水车务段,职能科室对相关制度、办法落实追踪不力。段职能科室对车辆处13号会议纪要下发之后，研判到了该办法给车务带来的安全风险，认真制定了卡控办法、措施，但对办法、措施的落实情况没有认真进行追踪落实，造成办法、措施的制定只是成了个摆设，没有真正落实下去。,三、原因分析,六盘水车务段,职能科室对快运货物列车作业的监督检查力度不够，检查发现快运货物列车方面问题较少，日常检查重点存在一定差距。,三、原因分析,重庆西车站,重庆南站作业卡控不到位，未防止列车违编。重庆南站作业人员违反成都铁路局货物列车编组计划（成铁总工2014241号）第二十一条“车站调度员、车站值班员、调车区长等有关人员，应严格执行编组计划，不得违反。如发现违反编组，应查明原因，立即纠正”，以及技规(普速铁路部分)262条“编入列车中的关门车不得挂于机车后部三辆车之内”，铁路调车作业第6部分编组调车作业中“挂车前检查线路、防溜措施、停留车辆、关门车、货物转载等”之规定，没有正确认识机车换向也是调车作业，没有安排人员检查复核列车是否违编，未发现和防止机后第3位车辆为关门车，是事故的重要原因。,三、原因分析,重庆西车站,重庆南站对西南货物快运列车的机车调向的安全风险卡控研判不到位，缺乏卡控措施。一是没有认识到该项作业属编组调车作业，没有安排人员对列车特别是机后关门车情况进行检查、卡控；二是在车站各工种的作业指导书中均没有明确检查关门车的作业任务的现场作业责任人、作业标准、要求等。,三、原因分析,重庆西车站,重庆南站对西南货物快运列车的机车调向的安全风险卡控研判不到位，缺乏卡控措施。一是没有认识到该项作业属编组调车作业，没有安排人员对列车特别是机后关门车情况进行检查、卡控；二是在车站各工种的作业指导书中均没有明确检查关门车的作业任务的现场作业责任人、作业标准、要求等。,三、原因分析,四、整改措施,认真汲取事故教训。,设备保障,一是各站段要立即将该起事故通报记名式传达至每一名行车干部职工，结合从严管理安全大反思大排查活动，深刻反思本单位专业管理、安全管理存在的漏缺，及时纠正、整治。二是成都北车站、六盘水车务段、重庆西车站要结合事故教训，对城厢站、六盘水站等事故相关车站开展帮促检查，从管理入手，细查制度办法和现场作业标准的执行情况。,四、整改措施,强化专业管理。,设备保障,一是成都北车站立即对接车辆部门，对既有的车辆部门的扣车信息进行一次全面的清理，确保车辆部门的扣车信息，不仅仅只在CIPS系统上标注，还必须第一时间通知车站，并双方签认。贵阳南、重庆西车站要同步开展此项工作。二是完善CIPS系统功能。成都北站要对接电务、通号院，对CIPS系统存在的安全卡控漏洞和实际功能与操作说明书不一致的进行修订。贵阳南站、重庆西站同步开展一次排查，及时堵塞系统存在的类似的与操作说明书不一致、与生产实际不符的安全漏洞。三是各站段要对上级有关文电、会议纪要中涉及作业层面的相关规定、要求，及时结合实际转化为现场作业标准，并纳入相关岗位作业指导书，确保职工掌握。,四、整改措施,强化作业标准执行。,设备保障,一是规范货物列车编组顺序表等的填制。各个车站在编制列车编组顺序表，必须落实铁路货车统计规则、列车预确报办法（铁运199978号）有关规定，尤其是“记事”栏中“关门车”等的重要信息的标注。使用CIPS系统的车站，要确保内容的完整。二是强化调车作业标准执行，调车盯控人员要加强作业人员标准的执行监督，杜绝类似事故的发生。,谢 谢,Thanks!,成都铁路局运输处,