执业药师考试辅导用书药学专业知识(二)第一、二、三章.doc

2015年执业药师考试辅导用书·药学专业知识第二节 药学专业知识第二节 是在药学专业知识第一节 对药学基本理论、基本知识和基本技能做系统要求的基础上，从临床药物学角度考查合理用药的专业知识。这部分内容是执业药师执业能力的 基础和核心，直接反映执业药师核心知识和能力要求。 根据执业药师相关职责，本科目要求熟悉临床各类药品的药理作用和临床评价等内容；重点掌握具有临床意义的药物相互作用、主要不良反应、禁忌证及临床监护要点等合理用药的知识；系统掌握临床常用主要药品的适应证、注意事项、用法用量和常用剂型、规格等用药知识，更好地保障公众用药安全、有效。 第一章 精神与中枢神经系统疾病用药第一节 镇静与催眠药睡眠是人体一种重要的生理过程，同时又是一个有周期性节律的生理过程，可受很多因素影响而发生改变。镇静催眠药有助于避免失眠损害人体健康和正常生活。镇静催眠药是有效帮助睡眠和有效改善睡眠的良药。镇静催眠药能避免失眠对人体的严重危害，镇静催眠药治疗失眠病，镇静催眠药提高睡眠质量。多数镇静催眠药属于健康药品，不属于精神药品。镇静与催眠是中枢神经系统的两种不同抑制程度。由小剂量或作用弱引起镇静效果的药品称为镇静药；由中等剂量或作用强而短，给药后起到催眠作用的药品称为催眠药。然而有些药品却在小剂量时起镇静，中剂量时起催眠，而大剂量时则起麻醉作用，有些药品还具有抗惊厥作用。一、药理作用和临床评价 1.分类和作用特点 中枢镇静催眠药包括巴比妥类、苯二氮类和其他类。（1）巴比妥类该类药引起中枢神经系统非特异性抑制作用，作用于中枢的不同水平，使之从兴奋转向抑制，出现镇静、催眠和基础代谢率降低，大剂量时出现昏迷，甚至死亡。巴比妥类药物口服后容易从胃肠道吸收，其钠盐的水溶液经肌注也容易被吸收。吸收后分布至全身组织，其中脑和肝脏内浓度较高。药物进入脑组织的快慢主要取决于药物的脂溶性。脂溶性低的巴比妥类如苯巴比妥，从血液进入脑组织的速度慢，静注也需15分钟以上才能出现中枢抑制作用。而异戊巴比妥、司可巴比妥的脂溶性则较高，抑制中枢作用快。（2）苯二氮类为苯二氮受体激动剂，可引起中枢神经系统不同部位的抑制，随着用量的加大，临床表现可自轻度的镇静到催眠甚至昏迷。本类药物口服吸收12h内从胃肠道吸收，地西泮吸收最快。半衰期长的苯二氮类药物如地西泮、氟西泮等长时期多次给药，常有原形药物或其代谢产物在体内蓄积，直至达到稳态血浆药物浓度。半衰期中等或短的氯硝西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等连续应用时，一般无活性代谢产物，药物后继作用小，数天内即可达稳态。本类药的血浆蛋白结合率高，在体内主要经肾脏排泄。（3）其他类鉴于苯二氮类药与苯二氮受体结合没有受体亚型选择性，且具有耐药性，停药后有反跳现象、依赖性、精神运动损害及残余效应等不良反应，因而研发了特异性更好和安全性更高的非苯二氮结构的杂环类镇静催眠药。药物有环吡咯酮类如佐匹克隆，其异构体有艾司佐匹克隆，作用于-氨基丁酸（GA-BA）受体，具有药物有环吡咯酮类如佐匹克隆，其异构体有艾司佐匹克隆，作用于-氨基丁酸（GA-BA）受体，具有镇静催眠、抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥等作用。佐匹克隆口服后吸收迅速，生物利用度为80%，血浆蛋白结合率低，重复给药无蓄积作用，以代谢产物形式经由肾脏排泄。另有-氨基丁酸a（GABAa）受体激动剂，如含有咪唑并吡啶结构的唑吡坦，仅具有镇静催眠作用，无抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥等作用。口服后消化道吸收迅速，血浆蛋白结合率高，主要经肝脏代谢，经肾脏排出。2.典型不良反应和禁忌证 （1）典型不良反应巴比妥类 常见嗜睡、精神依赖性、步履蹒跚、肌无力等“宿醉”现象。长期应用后可发生药物依赖性，表现为强烈要求继续应用或增加剂量，或出现心因性依赖、戒断综合征。服用巴比妥类药患者如出现剥脱性皮疹，可能致死。一旦出现皮疹等皮肤反应，应立即停药。苯二氮类 常见嗜睡、精神依赖性、步履蹒跚、共济失调。老年人、体弱者、幼儿、肝病和低蛋白血症患者，对本类药的中枢性抑制作用较为敏感。突然停药后可能发生撤药症状。其他类 唑吡坦：常见共济失调、精神紊乱、尤以老年人患者居多；佐匹克隆：常见嗜睡、精神错乱、酒醉感、戒断现象。（2）禁忌症 包括：严重肺功能不全、肝硬化、血卟啉病、贫血、未被控制的糖尿病、过敏者禁用巴比妥类药；对苯二氮类药过敏者、妊娠期妇女、新生儿禁用苯二氮类药。呼吸抑制、显著的神经肌肉呼吸无力、严重肝损害者禁用硝西泮、氟西泮；严重呼吸功能不全、睡眠呼吸暂停综合征、严重及急慢性肝功能不全、肌无力及对唑吡坦过敏者禁用唑吡坦；重症肌无力、失代偿呼吸功能不全、严重睡眠呼吸暂停综合征及对佐匹克隆过敏者禁用佐匹克隆。3.具有临床意义的药物相互作用（1）巴比妥类 本品为肝药酶诱导剂，可提高肝药酶活性，长期用药不但加速自身代谢，还可加速其他药物代谢。长期应用巴比妥类药患者，合用乙酰氨基酚类药，会降低乙酰氨基酚类药的疗效，增加肝中毒危险；与糖皮质激素、洋地黄类、环孢素类、奎尼丁、三环类抗抑郁药合用，可降低这些药物的效应；与抗凝血药合用，抗凝作用减弱，停用巴比妥类药后又可引起出血倾向，因此在调整抗凝血药剂量时需定期检测凝血酶原时间。应用氟烷、甲氧氟烷等麻醉剂前有长期服用巴比妥类药的患者，可增加麻醉剂的代谢产物，增加肝毒性。应用甲氧氟烷之前服用巴比妥类药，可增加肾代谢产物的发生，以致肾脏中毒危险性增加。巴比妥类与氯胺酮同时使用，特别是大剂量静脉给药，有血压降低，呼吸抑制的风险。惊厥药与苯妥英钠等内酰胺类药合用时，对其血药浓度的影响不定，因此需密切监测血浆药物浓度；与乙琥胺或卡马西平合用时，会降低后两药的血药浓度，须密切监视后两药的血浆药物浓度；与丙戊酸钠合用时，巴比妥类药物代谢减慢，血浆药物浓度增加，增强中枢神经抑制；苯巴比妥还可增加丙戊酸钠的肝毒性；与氟哌啶醇合用治疗癫痫，可引起癫痫发作模式改变，需调整给药剂量。中枢神经系统抑制剂或单胺氧化酶抑制剂合用，可引起神经系统抑制效应增强，因此两种药物的剂量均应降低。吩噻嗪类和四环类抗抑郁药合用，可降低抽搐阈值，增加抑制作用。与布洛芬类合用，可减少或缩短半衰期而减小作用强度。（2）苯二氮类 与易成瘾和其他可能成瘾药物合用，成瘾危险性增加；与抗高血压药或利尿降压药合用，可增强降压效果。与钙通道阻滞剂合用，可使体位性低血压加重；与西咪替丁合用，可抑制由肝脏转化本类药的中间代谢产物如氯氮和地西泮，使清除减慢，血浆药物浓度升高，但对劳拉西泮无影响；卡马西平与经肝脏酶系统代谢的苯二氮类药，如氯硝西泮合用，由于肝微粒体酶的诱导使卡马西平和（或）本类药的血浆药物浓度下降，清除半衰期缩短；普萘洛尔与苯二氮类抗惊厥药合用，可致癫痫发作类型或频率改变，应及时调整剂量。（3）其他类 唑吡坦：与氯丙嗪合用，可延长氯丙嗪的血浆药物清除时间；与丙米嗪合用可增加嗜睡反应和逆行遗忘的发生，并降低丙米嗪的峰浓度；佐匹克隆：与肌松药或其他中枢神经抑制剂合用可增强镇静作用；与苯二氮类抗焦虑药或催眠药合用可增加戒断症状的出现，二、用药监护（监护要点） 1.依据睡眠状态选择用药（1）对不易入睡者应选用起效快、作用维持时间较短的催眠药；对入睡不难但睡眠不深或夜间易醒者，则选用起效慢、作用维持时间长的催眠药。（2）对入睡困难者首选艾司唑仑或扎来普隆，其起效快，作用时间长，保持近似生理睡眠，醒后无不适感。（3）对焦虑型、夜间醒来次数较多或早醒者可选用氟西泮，其起效快，作用时间长，近似生理睡眠，醒后无不适感；或选用三唑仑。（4）对由精神紧张、情绪恐惧或肌肉疼痛所致的失眠，可选氯美扎酮，在睡前服0.2g；对由于自主神经功能紊乱，内分泌平衡障碍及精神神经失调所致的失眠，可选用谷维素，但需连续服用数日至数月。（5）对睡眠时间短且夜间易醒早醒者，可选夸西泮，其可延长总睡眠时间，减少觉醒次数。（6）对忧郁型的早醒失眠者，在常用催眠药无效时，可配合抗抑郁药阿米替林和多塞平。（7）对老年失眠者，10%水合氯醛糖浆起效快，无蓄积作用，醒后无明显的宿醉现象，唯对胃肠黏膜的刺激性偏大。（8）为改善起始睡眠（难以入睡）和维持睡眠质量（夜间觉醒或早间觉醒过早），可选服唑吡坦、艾司佐匹克隆，其不良反应少，尤其无镇静和宿醉现象，临床优势已超越前几类药。（9）对偶发性失眠者可选择唑吡坦、雷美替胺。2.注意用药的安全性（1）镇静催眠药长期使用易产生耐药性及依赖性，因此，应交替使用，并尽量避免长期使用一种药。（2）服用镇静催眠药期间可降低驾驶员和机械操作者的注意力，服用后应注意避免驾车、操纵机器和高空作业。（3）酒精可增强睡眠程度，加重头痛、头晕等不良反应，在服用镇静催眠药期间不宜饮酒。3.关注巴比妥类的合理应用（1）对一种巴比妥类药过敏者，对其他巴比妥类药也可能过敏，且过敏患者易出现皮疹，严重者可能发生剥脱性皮疹和史蒂文斯一约翰综合征，这种患者可能致死。所以需确定患者是否对该类药过敏，一旦出现皮疹等，应立即停药。（2）静脉注射巴比妥类药，特别是快速给药时，容易出现呼吸抑制、暂停，支气管痉挛，瞳孔缩小、心律失常、体温降低甚至昏迷。巴比妥类药物极度过量时，大脑一切电活动消失，脑电图变为一平直线，若不并发缺氧性损害，则该种情况可逆，不代表临床死亡。所以，使用巴比妥类药时应严格控制静脉给药剂量和选择合理给药方式。（3）当本品作为抗惊厥药使用时，应定期监测血浆药物浓度，以达最大疗效，并根据实际情况作其他相关检查。4.关注老年人对苯二氮类的敏感性和"宿醉"现象（1）老年患者对苯二氮类药物较敏感，静脉注射更易出现呼吸抑制、低血压、心动过缓甚至心跳停止。（2）用药后可致人体的平衡功能失调，尤其是老年人对作用于中枢系统疾病的药物反应较为敏感，服用本类药后，可产生过度镇静、肌肉松弛作用，觉醒后可发生震颤、颤抖、思维迟缓、运动障碍、认知功能障碍、步履蹒跚、肌无力等"宿醉"现象，极易跌倒和受伤。因此，必须认真关注，告之患者晨起时宜小心，避免跌倒。三、常用药品的临床应用1.地西泮（1）适应症 用于焦虑、镇静催眠、抗癫痫和抗惊厥，并缓解炎症所引起的反射性肌肉痉挛等；也可用于治疗惊厥症、肌紧张性头痛、家族性、老年性和特发性震颤，或手术麻醉前给药。（2）注意事项 对某一苯二氮类药物过敏者，对其他同类药也可能过敏；中枢神经系统处于抑制状态的急性酒精中毒、昏迷或休克时注射地西泮可延长血浆半衰期；有药物滥用和依赖史、肝肾功能不全者可延长血浆半衰期；严重的精神抑郁可使病情加重，甚至产生自杀倾向，应采取预防措施；本品可使呼吸困难的重度重症肌无力患者的病情加重，急性或隐性发生闭角型青光眼发作，因本品可能有抗胆碱效应；对伴有慢性阻塞性肺部病变者，可加重呼吸衰竭；静脉注射易发生静脉血栓或静脉炎。静注速度过快给药可导致呼吸暂停、低血压、心动过缓或心跳停止；治疗癫痫时，可能增加癫痫大发作的频度和严重度，需要增加其他抗癫痫药的用量，突然停用也可使癫痫发作的频度和严重度增加；原则上不应作连续静脉滴注，但在癫痫持续状态时例外；避免长期大量使用而成瘾，如长期使用应逐渐减量，不宜骤停；本品可透过胎盘屏障。在妊娠初期3个月内，有增加胎儿致畸的危险，妊娠期间尽量勿用。妊娠期妇女长期使用可引起依赖，是新生儿呈现撤药状态，并可使新生儿中枢神经活动有所抑制，在分娩前或分娩时使用本类药，可致新生儿肌张力软弱。地西泮及其代谢物可由乳汁中分泌，氯硝西泮、氟西泮、奥沙西泮及其代谢物也有此可能，由于新生儿代谢较成人慢，乳母服用可使婴儿体内本品及其代谢物积聚。在分娩前15h内应用本品30mg以上，尤其是肌内或静脉注射，可使新生儿窒息、肌张力减退、低温、厌食、对冷刺激反应微弱并抑制代谢。（3）用法用量 口服：成人常用量：治疗焦虑，2.5-10mg，每日2-4次；用于癫痫发作，一次2.510mg，每日2-4次；镇静、催眠、酒戒断综合征，第一天10mg，每日3-4次。然后根据医疗所需减少到一次5mg，每日3-4次。年老体弱者应减量；儿童常用量：6个月以下不用，6个月以上，一次12.5mg或按体重40200g/kg或按体表面积1.176mg/m2，每日34次，用量根据情况酌量增减。最大剂量不超过10mg。肌内或静脉注射：成人常用量：基础麻醉或静脉全麻，1030mg；镇静、催眠、酒戒断综合征，开始10mg，以后按需隔34h加510mg，24h总量以4050mg为限；癫痫持续状态和严重复发性癫痫，开始静注10mg，每间隔1015min可按需增加甚至最大量；破伤风时可能需要较大剂量；年老体弱者，肌内注射或静注时用量减半；静脉注射宜缓慢，25mg/min。儿童常用量：抗癫痫、癫痫持续状态和严重复发性癫痫时，常用方法为：小于5岁的儿童，肌内或静脉注射（以静脉注射为宜），每25min给予1mg，最大用量5mg。5岁以上儿童，每2-5min给予1mg，最大限用量10mg。如需要在2-4h后可重复治疗；重症破伤风解痉时，小于5岁1-2mg，必要时3-4h可重复注射，5岁以上注射5-10mg；小儿静注宜缓慢，3min内按体重不超过0.25mg/kg，间隔15-30分钟可重复。新生儿慎用。（4）常用的剂型、规格 片剂：（1）2.5mg；（2）5mg。注射液：2ml：10mg2.佐匹克隆（1）适应证 用于失眠。（2）注意事项 本品可由乳汁分泌，浓度伴随血浆浓度而变化，哺乳期妇女不宜使用；大量长期用药突然停药可引起戒断症状。由本品所致的困倦可能延续到第二天，不宜驾车、操作机械或高空作业等；肌无力患者用药时需注意医疗监护，呼吸功能不全者和肝、肾功能不全者适当调整剂量；连续用药时间不宜过长，一般不超过4周；15岁以下儿童不宜应用。（3）用法用量 口服：成人一次7.5mg，老年、体弱或肝功能不全者一次3.75mg，睡前服用。（4）常用的剂型、规格 片剂：7.5mg。3.唑吡坦（1）适应证 用于偶发失眠和暂时失眠患者。（2）注意事项 肝、肾功能不全者，本品血浆清除时间可延长；急性酒精中毒者应用时可发生致命危险；有酒精或药物滥用或有倚赖史者，对本品可能产生依赖性；有精神抑郁者，唑吡坦可使症状加重；严重慢性阻塞性肺病或有睡眠呼吸暂停综合症者，可加重疾病的症状。；应用唑吡坦时，如出现腹部或胃部痉挛、激惹神经症或痛的感觉、肌肉痉挛、抽搐、震颤、难以控制哭喊、不明原因疲无力等症状，需即停药，并在停药48h后随访；由于应用唑吡坦过程中会出现共济失调等不良反应，在治疗中（特别是老人）出现步态不稳、手足笨拙等症状时，应核对剂量。领唑吡坦剂量个体差异很大，短期固定剂量开始后，应根据治疗效果和症状，逐步调整。 （3）用法用量 口服：开始服用最低有效剂量，成人最大剂量一次10mg，老年患者及肝肾功能不全者，一次5mg，睡前服用，治疗时间最长不超过4周。（4）常用的剂型、规格 片剂：5mg；10mg。第二节 抗癫痫药癫痫是一种慢性发作性神经症状，是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。癫痫分为多种类型，常见的有部分性发作，属于局限性发作；失神性发作（小发作）、强直阵挛性发作（大发作），属于全身性发作。抗癫痫药是可以消除或减轻癫痫发作频率的药物，即消除或减轻大脑对各种导致的刺激的反应。一、药理作用和临床评价 目前对癫痫的治疗以药物控制发作为主，按其化学结构可分为巴比妥类、苯二氮类、乙内酰脲类、二苯并氮类、-氨基丁酸类似物和脂肪酸类。1.分类和作用特点 （1）巴比妥类 该类药的抗癫痫作用机制在于通过增强-氨基丁酸A型受体活性，抑制谷氨酸兴奋性，抑制中枢神经系统单突触和多突触的传递，增加运动皮质的电刺激阈值，从而提高癫痫发作的阈值，抑制病灶异常放电向周围正常脑组织扩散。该类药物可调节钠、钾、钙通道，阻滞Na+依赖性动作电位的快速发放，调节Na+，K+ - ATP转化酶活性，从而达到抗惊厥作用。调节代表药有苯巴比妥、异戊巴比妥钠、扑米酮。（2）苯二氮类 主要为GABA受体激动剂，也作用于Na+通道。可加强突触前抑制，抑制皮质、丘脑和边缘系统的病灶异常放电向周围脑组织的扩散，起抗惊厥作用。但不能消除病灶的异常放电。代表药为地西泮、氯硝西泮、硝西泮。（3）乙内酰脲类 本类药物通过减少钠离子内流而使神经细胞膜稳定，限制Na+通道介导的发作性放电的扩散。代表药苯妥英钠。乙内酰脲类药口服吸收较缓慢，绝大部分在小肠内吸收，肌内注射吸收不完全且不规律。血浆蛋白结合率高，主要与白蛋白结合。本类药物主要在肝脏内代谢，代谢物无药理活性，经肾脏排泄，碱性尿排泄较快。（4）二苯并氮类 抗癫痫机制为阻滞电压依赖性的钠通道，抑制突触后神经元高频动作电位的发放，以及通过阻断突触前Na+通道与动作电位发放，阻断神经递质释放，从而调节神经兴奋性，达到抗惊厥作用。代表药有卡马西平、奥卡西平。卡马西平口服吸收慢而不规律，经肝脏代谢，并能诱发肝药酶活性，加速自身代谢，代谢物存在药理活性，经肾脏和粪便排泄。抗癫痫作用由于自身诱导代谢差异，起效时间也存在差异。（5）-氨基丁酸类 该类药为GABA的类似物或衍生物，是GABA氨基转移酶抑制剂。代表药有加巴喷丁、氨己烯酸。加巴喷丁对GABA受体无激动作用，也不抑制GABA的再摄取，而是增加脑组织GABA的释放。加巴喷丁口服易吸收，脂溶性较高，可透过血一脑屏障，脑组织内药物浓度可达血药浓度的80%。血浆蛋白结合率很低，在体内不被代谢，以原形药物经肾脏排泄，其排泄率与肌酐清除率成正比。氨己烯酸不可逆抑制GABA氨基转移酶，减少GABA降解，从而提高脑内GABA浓度，抑制癫痫。口服易吸收，不与血浆蛋白结合，以原形药物由肾脏排泄。（6）脂肪酸类 本类药的抗癫痫机制尚未完全阐明，可能为抑制GABA的降解或促进其合成，从而增加脑内GABA浓度，促使Cl-内流，使胞膜的超极化稳定，达到抗癫痫作用。代表药丙戊酸钠。脂肪酸类药物口服吸收快而完全，血浆蛋白结合率约为90%，可通过血一脑屏障，也可透过胎盘屏障进入胎儿血液循环，可由乳汁中分泌。在肝脏代谢，主要代谢产物由肾脏排泄，少量随粪便排出。2.典型不良反应和禁忌证 （1）典型不良反应巴比妥类及苯二氮类 典型不良反应见本章第一节。乙内酰脲类（苯妥英钠） 常见行为改变、笨拙或步态不稳、思维混乱、共济失调、眼球震颤、小脑前庭症状、肌力减弱、嗜睡、发音不清、手抖、齿龈增生、出血及昏迷。不良反应与血浆药物浓度密切相关，血浆浓度超过20g/ml时出现眼球震颤，超过30g/ml时出现共济失调，超过40g/ml会出现严重不良反应，如嗜睡、昏迷。二苯并氮类（卡马西平） 常见视物模糊、复视、眼球震颤、头痛。少见变态反应、史蒂文斯-约翰综合征或中毒性表皮坏死松解症、皮疹、荨麻疹、瘙痒、严重腹泻、稀释性低钠血症或水中毒（表现为精神紊乱、持续性头痛）、红斑狼疮样综合症（表现为皮疹、荨麻疹、发热、骨关节痛及少见的疲乏或无力）。脂肪酸类（丙戊酸钠） 少见过敏性皮炎、血小板减少症或血小板凝聚抑制以致异常出血或瘀斑、肝脏中毒出现球结膜和皮肤黄染、胰腺炎、月经不规律及多囊卵巢、体重增加；致死性肝功能障碍在2岁以下儿童多药治疗时发生率为1 / 500，成人单药治疗为1/45000。（2）禁忌症 包括：巴比妥类及苯二氮类药禁忌证见本章第一；对乙内酰脲类药过敏者及阿斯综合征、度房室阻滞、窦房结阻滞、窦性心动过缓等心功能损害者禁用乙内酰脲类药；对卡马西平或三环类抗抑郁药过敏者，有心脏房室传导阻滞，血小板、血常规及血清铁异常，以及骨髓功能抑制等病史时禁用卡马西平；对丙戊酸钠过敏者及有明显肝脏功能损害患者禁用丙戊酸钠。3.具有临床意义的药物相互作用（1）乙内酰脲类 与糖皮质激素、含雌激素的口服避孕药、促皮质激素、环孢素、左旋多巴等合用时，因为苯妥英钠可诱导肝药酶，加速上述药物代谢，降低上述药物的疗效；与香豆素类抗凝血药、氯霉素、异烟肼等药合用，由于它们可降低苯妥英钠的代谢，使苯妥英钠的血浆浓度增高，从而增强疗效或引起不良反应。与香豆素类抗凝血药合用时，开始可增加抗凝效应，但持续应用时则降低；苯巴比妥或扑米酮对苯妥英钠存在较大影响，应定期检测药物血浆浓度；与丙戊酸钠合用时，有血浆蛋白结合位点竞争关系，故也需要经常检测血浆药物浓度，并根据临床情况调整苯妥英钠的剂量；苯妥英钠与卡马西平合用，可通过肝药酶诱导而降低卡马西平的血浆药物浓度；如与大量抗精神病或三环类抗抑郁药合用可能会诱发癫痫发作，同时对中枢抑制作用更明显，需调整苯妥英钠剂量。（2）二苯并氮类 卡马西平与对乙酰氨基酚合用使肝毒性增加，并使乙酰氨基酚疗效降低；与香豆素类抗凝血药合用，由于卡马西平对肝药酶的诱导作用，抗凝血药的血药浓度降低，半衰期缩短，抗凝作用减弱，应监测凝血酶原时间，调整剂量；卡马西平与锂盐合用可引起严重的神经毒性。同时锂盐可降低卡马西平的抗利尿作用；卡马西平与单胺氧化酶抑制剂合用可引起高热或高血压危象、严重惊厥甚至死亡，两药应用至少间隔14日。当卡马西平用于治疗癫痫时，单胺氧化酶抑制剂可以改变癫痫发作类型；奥卡西平与其他抗癫痫药合用，影响其他药物代谢，通过肝药酶诱导，使卡马西平、苯妥英钠的半衰期缩短至14h以下；相反，与丙戊酸钠合用，抑制丙戊酸钠代谢，使半衰期延长，因此与丙戊酸钠合用，剂量应减半。（3）脂肪酸类（丙戊酸钠） 麻醉药或中枢抑制剂与丙戊酸钠合用，中枢抑制作用增强；与氟哌啶醇、洛沙平、马普替林、单胺氧化酶抑制剂、吩噻嗪类、噻吨类和三环类抗抑郁药合用，中枢抑制作用增强，降低惊厥阈和丙戊酸钠的作用，须及时调整剂量；与华法林或肝素等抗凝血药及溶栓药合用，易引起出血。与阿司匹林或双嘧达莫合用，由于减弱血小板凝聚而使出血时间延长；与苯巴比妥合用，使后者代谢减慢，血浆药物浓度升高，因而增加镇静作用导致嗜睡；与扑米酮合用，可使后者的血浆药物浓度升高，必要时需减量；与苯妥英钠合用，因血浆蛋白结合位点竞争，可使两者血浆药物浓度发生改变，需定期监测血浆药物浓度并视临床情况调整剂量；与卡马西平合用，由于后者对肝药酶的诱导而使两者血浆浓度降低，需监测血浆药物浓度并合理调整剂量。二、用药监护 （监护要点）1.提倡有规律用药（1）抗癫痫药应长期、规则应用，剂量一般从低剂量开始（可减少不良反应），逐渐增加，直到癫痫发作被控制而又无明显的不良反应，即为最佳剂量疗效。（2）给药的次数要根据该药的血浆半衰期来确定。大多数抗癫痫药剂量的使用可以分为一日给药23次。血浆半衰期较长的药品如苯巴比妥和苯妥英钠等，可一日睡前给1次量即可。但由于有些抗癫痫药剂量偏大，可能需要一日3次给药，以避免出现与血浆峰度浓度的不良反应。抗癫痫药在儿童体内的代谢比常人要快，因此儿童患者使用此类药需要更频繁地调整剂量并要按体重计算给药量。2.主要依据癫痫发作的类型选择用药（1）部分性发作：首选卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、丙戊酸钠或托吡。二线药包括氯巴占、加巴喷丁、左乙拉西坦、噻加宾、唑尼沙胺。（2）全面性发作：强直阵挛性发作（大发作）：首选卡马西平、拉莫三嗪、丙戊酸钠或托吡酯.二线药是氯巴占、左乙拉西坦或奥卡西平。（3）失神性发作（小发作）：典型失神发作乙琥胺和丙戊酸钠是首选药，替代方案包括氯硝西泮和拉莫三嗪。丙戊酸钠治疗可能与失神发作共存的特发性初期的全面强直性发作癫痫也非常有效。（4）强直肌阵挛发作：可以在一系列综合症中出现，并对治疗的反应差别很大。丙戊酸钠是首选药；氯硝西泮与左乙拉西坦也可以使用。替代方案包括拉莫三嗪和托吡酯，但拉莫三嗪可能偶尔会加重肌阵挛发作，可辅助使用吡拉西坦。丙戊酸钠与左乙拉西坦在治疗可能伴有肌阵挛的特发性泛化的全面强直阵挛性发作癫痫是有效的。（5）非典型失神，失张力和强直发作：通常出现于儿童，表现为特定癫痫综合症，或与脑外伤或智力迟钝相关。丙戊酸钠、拉莫三嗪、氯硝西泮是首选药。偶有帮助的第二线药包括氯巴占、左乙拉西坦和托吡酯。3.换药与停药应有专业医师的指导抗癫痫药应在神经内科医师指导下停药。除非必需，应避免突然停药，尤其是巴比妥类及苯二氮类。因为突然停药可使癫痫发作加重。减少剂量应循序渐减，如巴比妥类，撤药可能需要几个月的时间甚至更长。从一个抗癫痫药换为另一种也应谨慎，只有当新的服药法已大致确立（新药达稳态血药浓度约需经过该药的5个半衰期的时间，一般12周），才可渐减第一种药。接受几种抗癫痫药治疗时，不能同时停，只能先停一种药，无碍时在停用另一种。4.关注特殊人群的安全性（1）驾驶司机：患有癫痫病史的患者，也只能在他们已有一年无发作，或已经确定在3年中只在睡眠时发作而无觉醒发作时，才有可能驾驶轿车或小型货车。（2）妊娠及哺乳期妇女应用抗癫痫药有致畸风险，尤其神经管和其他相关缺陷的风险增加，特别是与卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、苯妥英钠、丙戊酸钠联合应用。（3）对接受抗癫痫药治疗的妇女，为降低神经管缺陷的风险，建议在妊娠前和妊娠期应补充叶酸，一日5mg。抗癫痫药的剂量在妊娠期和分娩期后应小心监测，并根据临床情况随时调整。在妊娠后期3个月给予维生素K，一日10mg，可以有效的预防任何抗癫痫药相关的新生儿出血风险。三、常用药品的临床应用 1.卡马西平（1）适应证 用于治疗癫痫、躁狂症、三叉神经痛、神经源性尿崩症、糖尿病神经病变引起的疼痛；预防或治疗躁郁症。（2）注意事项 与三环类抗抑郁药有交叉过敏反应；用药期间注意检查：全血细胞检查（包括血小板、网织红细胞及血清铁，应经常复查达23年），尿常规，肝功能，眼科检查；卡马西平血药浓度测定；一般疼痛不要用本品；糖尿病人可能引起尿糖增加，应注意；癫癎患者不能突然撤药；已用其他抗癫癎药的病人，本品用量应逐渐递增，治疗4周后可能需要增加剂量，避免自身诱导所致血药浓度下降；下列情况应停药：肝中毒或骨髓抑制症状出现，心血管系统不良反应或皮疹出现；用于特异性疼痛综合征止痛时，如果疼痛完全缓解，应每月减量至停药；饭后服用可减少胃肠反应，漏服时应尽快补服，不可一次服双倍量，可一日内分次补足；下列情况应慎用：乙醇中毒，心脏损害，冠心病，糖尿病，青光眼，对其他药物有血液反应史者（易诱发骨髓抑制），肝病，抗利尿激素分泌异常或其他内分泌紊乱，尿潴留，少，再障，中毒性肝炎。（3）用法用量 成人：抗惊厥，初始剂量每次100200mg，每天12次，逐渐增加剂量直至最佳疗效；抗燥狂或抗精神病，开始每日4001600mg，通常剂量一日400600mg，分23次服用；用于三叉神经痛，开始一次100mg，一日23次，渐增剂量直到疼痛缓解（通常为每次200mg，一日34次服用；中枢性尿崩症：平均剂量一次200mg，一日23次；糖尿病神经病变引起的疼痛：平均剂量一次200mg，一日24次；乙醇戒断综合症：一次200mg，一日34次。儿童：儿童按体重1020mg/kg，1岁以下一日100200mg，15岁一日200400mg，610岁一日400600mg，1115岁一日6001000mg，分34次服用。维持量调整到血药浓度应为412g/ml之间。（4）常用的剂型、规格 片剂：100mg、200mg、400mg；注射液：5ml：100mg；栓剂：125mg、250mg。2.丙戊酸钠（1）适应证 用于单纯或复杂失神发作、肌阵挛发作，大发作的单药或合并用药治疗，有时对复杂部分性发作也有一定疗效；尚可用于双相情感障碍相关的躁狂发作。（2）注意事项 妊娠期妇女用药应权衡利弊，本品可由乳汁分泌，哺乳妇女慎用；用药期间避免饮酒，饮酒可加重镇静作用；停药应逐渐减量以防再次出现发作；取代其他抗惊厥药物时，本品应逐渐增加用量，而被取代药应逐渐减少用量；外科手术或其他急症治疗时应考虑可能遇到的时间延长，或中枢神经抑制药作用的增强；用药前和用药期间应定期作全血细胞(包括血小板)计数、肝肾功能检查；对诊断的干扰，尿酮试验可出现假阳性，甲状腺功能试验可能受影响；可使乳酸脱氢酶、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶轻度升高并提示无症状性肝脏中毒。血清胆红素可能升高提示潜在的严重肝脏中毒；3岁以下儿童使用本品发生肝功能损害的危险较大，且本品可蓄积在发育的骨骼内，需引起注意。（3）用法用量 口服:成人常用量：每日按体重15mg/kg或每日6001200mg，分次23次服用。开始时按510mg/kg，一周后递增，至能控制发作为止。当每日用量超过250mg时应分次服用，以减少胃肠刺激。每日最大量为按体重不超过30mg/kg、或每日1.82.4g。小儿常用量：按体重计与成人相同，也可每日2030mg/kg，分23次服用，按需每隔一周增加510mg/kg，至有效或不能耐受为止。静脉滴注：用于临时替代时（例如等待手术时），末次口服给药4h至6h后静脉给药，溶于0.9%生理盐水，持续静脉滴注超过24h，或在最大剂量范围（通常平均剂量20-30mg/kg.d），一日分4次静脉滴注，一次时间需超过1h。需要快速达到有效血药浓度并给持时：以15mg/kg剂量缓慢静脉推注，超过5min；然后以每小时1mg/kg的速度静滴，使血浆丙戊酸浓度达到75mg/l，并根据临床情况调整静滴速度。一旦停止静滴，需要立刻口服给药，以补充有效成分。口服剂量可能用以前的剂量或调整后的剂量。（4）常用的剂型、规格 片剂：100mg、200mg、250mg、500mg；胶囊剂：200mg、250mg；糖浆剂：5ml：200mg、5ml：500mg；口服液：300ml：12g；注射液：4ml：400mg。3.苯妥英钠（1）适应证 用于治疗强直阵挛性发作（精神运动性发作、颞叶癫痫）、单纯及复杂部分性发作（局限性发作）、继发性全面发作和癫痫持续状态；可用于治疗三叉神经痛、隐性营养不良性大疱性表皮松解症、发作性舞蹈手足徐动症、发作性控制障碍（包括发怒、焦虑和失眠的兴奋过渡等的行为障碍疾患）、肌强直症及三环类抗抑郁药过量时心脏传导障碍等；本品也适用于洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常。（2）注意事项 对乙内酰脲类中一种药过敏者，对本品也过敏；有酶诱导作用，可对某些诊断产生干扰，如地塞米松试验，甲状腺功能试验，使血清碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、血糖浓度升高；用药期间需检查血象，肝功能、血钙、口腔、脑电图、甲状腺功能并经常随访血药浓度，防止毒性反应；其妊娠期每月测定一次、产后每周测定一次血药浓度以确定是否需要调整剂量。本品可分泌入乳汁，一般主张服用苯妥英的母亲避免母乳喂养。下列情况应慎用：嗜酒，使本品的血药浓度降低；贫血，增加严重感染的危险性；心血管病（尤其老人）；糖尿病，可能升高血糖；肝肾功能损害，改变本药的代谢和排泄；甲状腺功能异常者。学龄前儿童应多次监测血药浓度以决定用药次数和用量。癫痫患者应用苯妥英钠治疗后需观察914日，当患者不能耐受或有过敏反应时，须立即停药。（3）用法用量 口服 成人常用量：每日250300mg，开始时100mg，每日2次，13周内增加至250300mg，分3次口服，极量一次300mg，一日500mg。由于个体差异及饱合药动学特点，用药需个体化。应用达到控制发作和血药浓度达稳态后，可改用长效（控释）制剂顿服。如发作频繁，可按体重1215mg/kg，分23次服用，每6h一次，第2日开始给予100mg（或按体重1.52mg/kg），一日3次直到调整至恰当剂量为止。小儿常用量：开始一日5mg/kg，分23次服用，按需调整，以每日不超过250mg为度。维持量为48mg/kg或按体表面积250mg/m2，分23次服用，如有条件可进行血药浓度监测。（4）常用的剂型、规格 片剂：50mg、100mg。注射液：100mg、250mg。4.苯巴比妥（1）适应证 用于治疗焦虑、失眠、癫痫及运动障碍。（2）注意事项 新生儿服用本品可发生低凝血酶原血症及出血，维生素K对此有治疗或预防作用；神经衰弱、甲状腺功能亢进、糖尿病、严重贫血、发热、临产及产后、轻微脑功能障碍、低血压、高血压、肾上腺功能减退、高空作业、精细和危险作业者及老年患者慎用。静脉注射巴比妥类药，特别是快速给药时，容易出现呼吸抑制、暂停、支气管痉挛，反射消失、瞳孔缩小、心率失常、体温降低甚至昏迷。（3）用法用量 口服：成人：催眠：每天30100mg，睡前顿服；镇静：每次1530mg，每天23次；抗惊厥：每天90180mg，晚上顿服；或每次3060mg，每天3次，老年人或虚弱者应减量；抗癫痫：每次1530mg，每天3次。儿童：用药应个体化。镇静一次2mg/kg，或60mg/m2，一日23次；抗癫痫一次2mg/kg，一日2次；抗惊厥一次35mg/kg。肌内注射：成人：催眠：每次100mg；极量一次250mg，一日500mg。儿童：镇静、抗癫痫一次16100mg。静脉注射：用于癫痫持续状态：成人每次100250mg，必要时6h重复1次。极量一次250mg，一日500mg，缓慢静脉注射。（4）常用的剂型、规格 片剂：15mg、30mg、100mg；注射液：50mg、100mg、200mg。第三节 抗抑郁药抑郁症是一种常见的精神障碍，以持续的心境恶劣与情绪低落、兴趣缺失、精力不足等为主要临床特征，常伴随认知或精神运动障碍或躯体症状。根据抑郁发作的严重程度分为轻度、中度和重度三级。抗抑郁药是一类具有抗抑郁作用的药物。不仅能治疗各类抑郁症，而且对焦虑症、强迫症、慢性疼痛、疑病及恐怖等有一定的疗效。一、药理作用和临床评价1.分类和作用特点 抗抑郁药根据化学结构及作用机制不同，主要可分为三环类抗抑郁药、四环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺(5-hydroxy tryptamine，5-HT)再摄取抑制剂、5-HT及去甲肾上腺素再摄取制剂、去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、选择性去甲肾上腺素能抑制剂及其他类。（1）三环类抗抑郁药 该类药主要通过抑制突触前膜对5-HT及去甲肾上腺素的再摄取，使突触间隙的去甲肾上腺素和5-HT浓度升高，促进突触传递功能而发挥抗抑郁作用。代表药为阿米替林、丙米嗪、氯米帕明和多塞平。三环类抗抑郁药口服吸收完全，存在首过代谢，血浆蛋白结合率较高，吸收分布广，可通过血脑屏障和胎盘屏障，可由乳汁中分泌。在肝脏内代谢，其主要代谢产物也存在生物活性，代谢产物主要由尿液排出。三环类抗抑郁药易出现不良反应，例如对自主神经、中枢神经、心血管系统有不良反应。现广泛应用的抗抑郁药马普替林、疗效与三环类相当，不良反应少。（2）四环类抗抑郁药 四环类抗抑郁药通过抑制突触前膜对去甲肾上腺素的再摄取，增强中枢去甲肾上腺素能神经的功能，从而发挥抗抑郁作用。代表药马普替林。马普替林口服吸收缓慢而完全，血浆蛋白结合率较高，体内分布广，可由乳汁中分泌。在肝脏代谢，主要代谢产物为具有活性的去甲马普替林，经尿液排出，部分从粪便排出。（3）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 本类药物主要通过选择性抑制5-HT的再摄取，增加突触间隙5-HT浓度，从而增强中枢5-HT能神经功能，发挥抗抑郁作用。本品与胆碱受体、组胺受体肾上腺素受体几乎无亲和力。本类药物除舍曲林口服吸收缓慢外，其他药物口服吸收均较良好。除西酞普兰、艾司西酞普兰外，均存在首过效应，血浆蛋白结合率较高，体内分布广，可由乳汁中分泌，在肝脏代谢成有活性或无活性的代谢产物，经尿液和粪便排出。西酞普兰蛋白结合率低