外科学-温医大-心脏外科.ppt
心脏外科,温医附二院心胸外科,先天性心脏病的外科治疗,概 述,发病率 2-8自然死亡率 5岁以内50%，其中40%死于6月以内 做心脏手术是唯一有效的治疗方法，目前手术成功率已达99以上,病 因,内在因素：与遗传有关，染色体畸变、易位外在因素：宫内感染 放射线接触 药物影响 代谢性疾病,分 类,左向右分流型（潜伏青紫型）右向左分流型（青紫型）无分流型,诊 断,心电图胸片心超心导管心血管造影CT、MRI,治 疗 原 则,急诊手术择期手术临床观察、等待手术,在安全、合适的情况下越早越好,体外循环（心肺转流）,定义：利用特殊人工装置将回心静血引出体外进行气体交换、调节温度和过滤后输回体内动脉的生命支持技术,装 置,血泵：代替心脏排血功能氧合器：代替肺的氧合功能变温器：调节体温滤器：过虑气体，微栓等,血泵与变温器,氧 合 器,滤 器,体 外 循 环,一、动脉导管未闭-PDA,动脉导管未闭,动脉导管-胎儿血液经肺动脉至主动脉的道路功能性闭合-出生后呼吸建立完全性闭合-一周至一月不闭合-动脉导管未闭,分 型,管型漏斗型窗型动脉瘤型哑铃型,血液动力学改变,动脉水平左向右分流分流量大小 主肺动脉压力阶差 导管粗细,病 理 生 理,左心排血量增加左心负荷增加左心大左心衰竭肺血流增加肺循环压力增加右心负荷增加右心衰竭,病 理 生 理,肺分流量增加 功能性肺动脉高压肺少动脉器质性改变 器质性肺动脉高压肺动脉压力主动脉压力 右向左分流 Eisenmenger综合症,临 床 症 状,无症状易患上呼吸道感染肺炎心衰,体 征,胸骨左缘第2肋间连续性机器样杂音。向左锁骨和颈部传导，p2脉压增宽、水冲脉股动脉枪击音（+）,诊 断,心电图：左心大X线：左心，大肺充血，主动脉结大超声心动图:看到未闭的动脉导管 Dopple证实左右分流心导管和造影,手 术 适 应 症,儿童期择期手术新生儿期发生呼吸窘迫症、心衰抗列腺素E1等药物 消炎痛急诊手术,手 术 禁 忌 症,肺动脉血管阻力8u/m2Eisenmenger综合症,手 术 方 法,结扎法切断缝扎法体外循环下直接缝合法介入治疗,手术入路,手术操作示意图,手术操作示意图,结扎法,手术操作示意图,切断缝扎法,二、房间隔缺损-ASD,概 述,房间隔的发生，吸收，融合出现异常,分 类,继发孔型ASD 冠状静脉窦后上方原发孔型ASD 冠状静脉窦前下方,分 型,中央型上腔型下腔型混合型,病 理 生 理,心房水平 左右分流分流量大小决定于左右心房压力阶差缺损的大小右心负荷增大，右房、右室大,临床症状及体征,心悸、气促、易上感胸骨左缘2、3肋间收缩期杂音 常无震颤，P2分裂,心 电 图,电轴右偏不完全、完全性右束支传导阻滞 右房、右室大,X 线,肺血增多，肺动脉段隆主动脉结小右房，右室大,超 声,房隔中断Dopple 房水平左 右分流,右 心 导 管,通过间隔进入左房右心房的氧含量大于上、下腔静脉2容积%,手 术 指 征,分流量超过体循环的50均应手术学龄前,手 术 方 法,体循环下修补术直接修补补片修补介入治疗,手术操作示意图,手术入路 房间隔缺损,手术修补示意图,直接修补 补片修补,介 入 治 疗,三、室间隔缺损-VSD,分 型,干下型 室上嵴上型 室上嵴下型膜周型 隔瓣下型 膜部型 肌部型,病 理 生 理,心室水平，左 右分流分流量的大小决定于：左右心室的压力阶差缺损的大小肺血管的阻力左心室负荷增加肺动脉高压，右室肥厚,临床表现及体征,反复的呼吸道感染肺炎伴心衰心悸、急促、发育障碍胸骨左缘3、4肋间的收缩期杂音 震颤伴P2,X 线,肺血多，左心大 主动脉结小肺动脉段隆,X线胸片,心 电 图,正常电轴左偏左室高电压左室大左、右心室大右室大伴痨损,特 检,超声波 室间隔中断Dopple 室水平左右分流心导管,心 超,治 疗,内科治疗防治合并症外科治疗VSD修补术,手 术 指 征,大型室缺 1.0 cm 随时手术中等室缺 0.51.0cm 2岁以前小型室缺 0.5 cm 学龄前,手 术 方 案,直接缝合 体外循环下修补术 补片修补 介入治疗,手 术 示 意 图,直接缝合,手 术 示 意 图,缝合后,手 术 示 意 图,补片修补间断缝合,手 术 示 意 图,补片修补连续缝合,手 术 示 意 图,缝合后,手术实物图(一),主刀,手术全景,第一助手,第二助手,司械护士,手术实物图(二),体外循环的建立,下腔V插管,上腔V插管,主A插管,主A阻断钳,心肌灌注管,上腔V,手术实物图(三),室间隔缺损,手术实物图(四),涤纶补片,手术实物图(五),间断缝合补片修补室缺后,四、法洛氏四联症-TOF,病 理 解 剖,室间隔缺损：大室缺、连接不良型、嵴下型、干下型肺动脉狭窄：右室流出道、肺瓣、瓣环狭窄、肺动脉总干、左右肺A主动脉骑跨右室肥大,胚 胎 学,圆锥动脉干的发育畸形分隔不均旋转不良圆锥部分未参加室间隔形成,TOF解剖示意图,病 理 生 理,右室流出道狭窄，右室排血减少右室压力可超过左室，右向左分流主动脉骑跨、接受两心室的血,血流动力学改变,肺动脉狭窄 肺循环血流量减少肺动脉狭窄右心排血受阻 右心压力右心负荷增加 右心大肺动脉狭窄通过VSD 右 左分流 发绀,临床表现及体征,发绀、气促、蹲踞症、缺氧性发作胸骨左缘3、4肋间的收缩期杂音，P2杵状指,杵 状 指,实验室检查,血红蛋白 1520g红血球压积 50%左右,心 电 图,电轴右偏右心大心肌劳损,X 线,心影不大，呈木靴形主动脉影增宽肺动脉段凹陷右室大肺血少,确 诊,超声心动图 可确诊右心导管和造影,手 术 指 征,姑息性手术目的：增加肺的血流量 提高体循环血氧饱和度,心 超,手术方式,体肺分流 BlalackTaussig法Waterston法Potts法 右室流出道扩大疏通法,根 治 术,修补室间隔缺损扩大右室流出道,手 术 示 意 图,补片修补室缺,手 术 示 意 图,右室流出道疏通,手 术 示 意 图,扩大右室流出道,后天性心脏病的外科治疗,一、风湿性心脏病,发 病 概 况,急性风湿热侵犯心脏后遗留的慢性心脏病二尖瓣发病率最高，其次为主动脉，三尖瓣少尖见，肺动脉瓣极为罕见风湿性病变中可以单独损害一个瓣膜，也可以损害多个瓣膜，最为常见的是二尖瓣合并主动脉瓣病变。,心 脏 瓣 膜,风湿性二尖瓣狭窄,病 理 生 理,正常二尖瓣口面积为45 cm2轻度狭窄：瓣口面积22.5cm2仅在剧烈活动后才出现症状中度狭窄：瓣口面积在1.12.0 cm2体力活动后即可出现症状重度狭窄：瓣口面积在1.0 cm2以下在休息时亦有症状,病 理 生 理,左房压升高，左房扩大，肺静脉性淤血，肺高压、肺水肿肺动脉性高压，右心衰,病 理 特 点,瓣叶交界粘连融合瓣叶增厚、挛缩、变硬、钙化瓣下结构腱索、乳头肌纤维钙化、挛缩僵硬的瓣叶失去开闭功能，后瓣较前瓣严重,分 型,隔膜型：大瓣病变轻，主要交界粘连漏斗型：大小瓣均增厚、挛缩变硬和钙化，可波及瓣下结构，将瓣叶下拉，瓣口狭窄呈鱼口状，常有关闭不全,临 床 表 现,左心房代偿期：左心房衰竭期：气促、咳嗽、咯血和发绀等症状，严重时可引起端坐呼吸右心衰竭期：除上述症状外，还可出现颈静脉怒张，肝大，下肢水肿等右心功能衰竭表现,症状主要取决于瓣口狭窄的程度,体 征,二尖瓣面容心房颤动、心律不齐心尖区舒张期隆隆样杂音心尖区舒张期震颤、猫喘开瓣音P2,心 电 图,电轴右偏P波增宽，呈双峰右心室肥大心房颤动,心 电 图,X 线 检 查,左心房扩大食管压迹双心房阴影主动脉结小、肺动脉段隆出肺淤血、Kerley线,X 线 检 查,X 线 检 查,超声心动图,M型超声心动图：瓣叶活动受限，大瓣正常活动波消失，代之以城墙垛样的长方波 二维超声心动图：直接显现二尖瓣瓣叶增厚、变形、活 动异常，瓣口狭小、左房增大,超声心动图,超声心动图,心导管检查,可以测量肺动脉压力和肺毛细血管契压，以反映左房压力，再结合心排血量和心率计算二尖瓣口面积,诊 断,根据病史、体征、X线及超声心动图等检查，二尖瓣狭窄诊断并不困难注意与左房粘液瘤相鉴别。左房粘液瘤患者常有体循环栓塞史，杂音可随体位改变，肿瘤可突然堵塞二尖瓣孔而产生严重症状,手 术 治 疗,手术适应症：心功能级以上心功能级者，最好先改善心功能风湿不活动左房血栓形成，反复全身栓塞史病变程度较重者，虽然心功能较好（发病早期），亦应及时手术,手 术 方 法,隔膜型：球囊扩张、闭式扩张术漏斗型：直视下交界分离术、成形术，人工瓣膜替换术,球 囊 扩 张,闭式二尖瓣交界分离术,二尖瓣替换术,二、冠状动脉粥样硬化性心脏病,定 义,冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是因冠状动脉内膜粥样硬化病变，使其管腔变窄甚至完全堵塞而影响心肌供血的一种心脏病,病 理 特 点,冠状动脉内膜形成粥样斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞冠状动脉粥样硬化主要侵犯动脉主干及其近段的分支左冠状动脉的前降支与回旋支的发病率较右冠状动脉为高,临 床 表 现,轻度无明显症状心绞痛心肌梗死心律失常猝死,诊 断 方 法,典型胸疼史心肌酶学检查心电图心超冠状动脉造影，左室造影核素检查心肌存活细胞,治 疗,内科药物：主要有四类 介入治疗：PTCA外科治疗：CABG,外 科 治 疗,术前应行冠状动脉造影，明确狭窄的部位、范围及远侧端冠状动脉通畅情况手术适应征：药物治疗无效的心绞痛主干或主要分支病变，狭窄超过50狭窄远端血流通畅吻合处冠脉直径1.0mm左室功能较好，射血分数30,手 术 方 法,目的：应用冠状动脉旁路移植为缺血 心肌重建血运，改善供血、供氧通常采用自体大隐静脉作为血管桥乳内动脉、桡动脉作为血管桥 胃网膜动脉作为血管桥,示 意 图,谢谢,
