乙肝定量的意义.docx

乙肝“两对半”定量检测的必要性及可行性众所周知，慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一。2008年4月，卫生部公布了最 新的全国人群乙肝等有关疾病血清流行病学调查结果：我国乙肝表面抗原携带率为7.18%， 携带者仍然达9300万人。调查结果再次表明，乙肝防治工作面临的形势依然严峻，我们应 充分认识乙肝危害的严重性和长期性。根据中华医学会制订的慢性乙型肝炎防治指南，乙肝的实验室检查包括生化学检 查、HBV血清学检测、HBV DNA及基因型和变异检测测、影像学诊断、病理学诊断。其中， HBV血清学检测主要指乙肝“两对半”检测，目前常采用酶免疫法（EIA）、放射免疫法 （RIA）、微粒子酶免分析法（MEIA）或化学发光法等。长期以来，受检测技术水平、检测成 本、传统习惯等多方面因素影响，乙肝“两对半”一直处于手工定性检测，这使得该项目 成为实验室众多项目中最难实现自动化定量检测的项目之一。近几年，国内、国外不少厂家纷纷提出“乙肝定量检测”的概念，应该说这是实验室 需求及检测技术发展的必然。受厂家推广的影响，医务工作者不免存在以下疑问：什么是 乙肝定量检测、乙肝定量检测有必要性吗？首先我们来讨论第一个问题，个别厂家在宣传 定性/定量检测时，往往会“打擦边球”，试剂说明书里给出的单位明明是“COI ”或“S/CO”， 却被说成是“完全定量”。这显然是不正确的，国际上公认的乙肝“两对半”定量的单位应 该是ng/ml、IU/ml、IU/L或PEIU/ml。如何确定某一方法学是定性还是定量，笔者有一简单 方法：打开试剂说明书，找到第一段话便一目了然（完整的试剂说明书在第一段话中，就 会描述该试剂盒是作定性/qualitative还是定量/quantitative检测）。对于“乙肝定量检测有必要性吗”这一问题，在医务工作者中存在两种声音：第一种 是乙肝定性已能满足临床需要，乙肝定量没必要了；第二种声音是乙肝定量检测与疾病进 程密切相关，定量检测极为重要。笔者是支持第二种声音的，原因很简单，在选择定性还 是定量时，假如不考虑检测成本、病人负担的情况下，选择定性的理由何在？下面，我们 来了解一下国内、国外专家学者对乙肝防治的最新认识吧。表面抗原定量1、乙肝治疗的最优结果我国著名肝病专家、中国工程院院士庄辉曾用奖牌作比喻，形象地说明了乙肝治疗所 能实现的不同目标：如果患者在治疗后，HBV-DNA转阴，相当于赢得了铜牌；如果HBeAg出 现血清学转换，相当于获得了银牌；而如果表面抗原消失或转换，其价值就好像一面金牌。2008年3月7日，乙肝免疫专家峰会在西安召开。会上，德国汉诺威医学院的著名肝病 专家、德国肝病协会的创办者迈克尔曼斯(Michael Manns)教授指出，表面抗原的消失 或转换，是慢性乙肝治疗所能取得的最优结果。上海瑞金医院感染科主任、传染病与流行 病学教研室主任谢青教授进一步解释，表面抗原的消失和转换，代表免疫系统已经对HBV 形成了有效的控制，对患者的预后有着非常积极的意义。患者若能实现这一目标，且此时 还没出现肝硬化或肝癌等并发症，其长期生存率将获得明显改善。2008年4月23日，在意大利米兰举行的第43届欧洲肝病年会上，不少专家提出在慢性 乙肝治疗中，表面抗原的发生清除和转换，是目前临床中所能获得的最接近“治愈”的状 态，被誉为目前慢性乙肝治疗中的“金牌”，同时也被大多数人认为是可遇不可求的目标。2、表面抗原定量监测的重要性在2007年美国肝病年会(AASLD) 上，马塞兰(Marcellin)等公布的一项研究引起与 会专家的广泛推崇。研究旨在观察表面抗原在血清中的浓度，以预测长效干扰素治疗对慢 性乙肝患者在停药后的长期疗效。通过表面抗原定量监测可以发现：聚乙二醇干扰素a-2a 治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎，治疗48周时表面抗原定量监测10 IU/ml的患者中，在治 疗结束后3年获得表面抗原清清除率达52%,而在治疗48周时表面抗原定量监测10 IU/ml 的患者在治疗结束后3年其血清清除率仅为2.3%。聚乙二醇干扰素a-2a治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎，在治疗48周时表面抗原降 低2log的患者，在治疗结束后3年获得表面抗原血清清除率为42.3%,而在治疗48周时 降低2log的患者，在治疗结束后3年获得血清清除率仅为2.9%。由此可以看出，虽然HBV-DNA定量检测也能反映病毒的抑制情况及病毒水平，但在聚 乙二醇干扰素 a-2a 治疗 48 周时 HBV-DNA 400 cp/ml 和 HBV-DNA 400cp /ml 的患者， 其表面抗原的消失率没有统计学差异，因此虽然HBV-DNA定量检测提示病毒已得到了抑制， 但它不足以导致表面抗原的清除，故不能作为表面抗原清除的预测指标。这样，关注的焦点就集中在表面抗原的定量检测上。治疗结束时表面抗原的定量水平 以及治疗过程中的下降幅度，与以后清除直接相关，提示表面抗原的定量检测是达到乙肝 治疗最高目标的显著预测因素。因此专家提醒，在临床治疗中，不仅要重视传统指标的检 测，还应加强表面抗原的定量监测，这有助于预测乙肝治疗的疗效，增加医患对慢性乙肝 的治疗信心。“由此可见，表面抗原的定量检测可能成为停止治疗后持久应答的预测指标。”欧洲 的肝病专家Maurizia Brunetto在发言中表示。2007年是干扰素发现50周年，德国汉诺威医学院的著名肝病专家、德国肝病协会的创 办者迈克尔曼斯(Michael Manns)教授在国际肝病大会上号召大家：“Heading for the right destination -HBsAg!”(向着表面抗原挺进！)，这是医学界的集结号，也 燃起了 3.5亿慢性HBV感染者新的希望。肝病专家们选择这个时机在向这一伟大发现致敬的 同时，向自己提出更高的要求一一追求表面抗原的清除、治愈乙肝！2008年3月7日在西安召开的乙肝免疫专家峰会上，专家强调了对表面抗原进行定量 监测的重要性。目前乙肝患者在治疗过程中，较多监测的是患者的ALT、HBV-DNA以及HBeAg 等指标，至于表面抗原，目前临床上较多开展的是定性监测。曼斯教授指出，定量监测表 面抗原有助于评价乙肝治疗的效果，有助于医生判断患者今后是否有望实现表面抗原的消 失或转换。那么，HBsAg定量与HBV-DNA水平的关系如何呢？我们来看以下的一项研究。慢性乙肝治疗期间HBsAg定量测定和HBV-DNA的关系Correlation of Quantitative Assay of HBsAg and HBV DNA Levels During Chronic HBV Treatment Dig Dis Sci. 2008 Nov;53（11）:2995-8背景和目的：病毒载量被用于诊断和监控慢性乙肝的治疗，这些方法是基于分子学，并且 价格昂贵。以往的研究提示采用化学发光法进行HBsAg定量是一种替代指标。在这项研究中， 我们的目的是观察HBsAg定量是否与HBV-DNA水平相关。方法：研究对象为18例慢性乙肝病人（13例男性，5例女性，平均年龄33±9岁）。接受聚乙 二醇干扰素和/或拉米夫定治疗52周，在第0、4、8、24、48、52和76周抽取血清样本。采 用TaqMan PCR（PCR； Erasmus MC，University Medical Center，Rotterdam，The Netherlands） 检测HBV-DNA，采用化学发光免疫法进行HBsAg定量检测。结果：HBV-DNA的对数基因当量分别为9.66，7.69，7.06，5.93，5.89，5.88，和7.27/ml， 相对应的HBsAg定量结果分别为42888, 31176, 37882, 27277, 28279, 29471 和31535IU/ml， 显示出显著相关性（典型相关=0.85）。结论：通过化学发光免疫法进行HBsAg定量，与HBV-DNA具有相关性，可作为慢性乙肝治疗 期间监控疗效的替代指标。第59届美国肝脏疾病研究学会（AASLD）年会于2008年10月31日至11月4日在美 国旧金山摩斯柯恩（Moscone）会议中心召开，来自世界55个国家和地区的8000多位肝病 学界代表云集于此，就肝病研究新发现与治疗新进展等进行深入交流和讨论。香港大学廖 家杰教授、意大利布鲁内托（Brunetto）教授和南方医院侯金林教授等均展示了最新的研 究结果，现撷取精华内容与大家分享。肝内乙肝病毒cccDNA与血清HBsAg水平显著相关乙肝病毒共价闭合环状DNA（cccDNA）是乙肝病毒前基因组RNA转录产物最原始的模 板，是乙肝病毒持续感染的关键因素，也是乙肝病毒复制最特异的指标，其准确性超过目 前常用的HBV-DNA检测。但目前通过肝活检来监测患者肝组织中的乙肝病毒cccDNA水平还 存在着一定困难，故探讨能反映其水平的非侵入性替代检测指标具有现实意义。廖家杰教授在会议上公布了最新研究结果，他们通过肝活检及血清样本检测等方法调 查了 86例慢性乙肝患者肝内总HBV-DNA和乙肝病毒cccDNA、血清HBV-DNA和乙肝表面抗 原水平。这些患者中有29例HBeAg阴性，57例HBeAg阳性。结果显示，肝内乙肝病毒cccDNA二名巨冬总二胃一（P<0.0001，图 1、2）。Log 00己1）岛皿呻国附部）与血清HBsAg及血清HBV-DNA水平呈显著相关图1、2血清HBsAg及HBV-DNA水平与肝内乙肝病毒cccDNA水平显著相关在评估基线病毒学标志与治疗后病毒学应答相关性的研究中，各项指标的特异性和敏 感性以受试者工作特征（ROC）曲线下面积评分来表示。结果显示，基线低水平HBsAg曲线 下面积评分（0.769, P=0.001）好于乙肝病毒 cccDNA （0.734, P=0.005）或 HBV-DNA （0.714, P=0.01）。研究者认为，血清HBsAg水平与乙肝病毒cccDNA有较好的相关性，基线时低水 平HBsAg可较好预测基于派罗欣（聚乙二醇干扰素a-2a）治疗慢性乙肝的持续病毒学应 答，这也反映了 HBsAg定量检测的重要性和可行性。派罗欣治疗慢性乙肝能更有效地降低肝内乙肝病毒cccDNA和血清HBsAg水平在上述研究中，廖家杰教授按治疗方案将患者分成3组：派罗欣组、派罗欣+拉米夫定 （LAM）组以及拉米夫定组，并比较3组治疗前后肝内乙肝病毒cccDNA和血清HBsAg水 平下降幅度。结果显示，派罗欣治疗可显著降低HBsAg水平（P=0.002），派罗欣与拉米夫定联合治 疗可显著降低肝内乙肝病毒cccDNA水平（P=0.01），而拉米夫定单药治疗对乙肝病毒cccDNA （P=0.234）或HBsAg水平（P=0.112）影响很小。这表明，在慢性乙肝治疗中，派罗欣单 用或联合拉米夫定较单用拉米夫定更能显著降低肝内乙肝病毒cccDNA和血清HBsAg水平。s S 4 3 2 1 O -号三"节<诰*二图3、4派罗欣单用或联合拉米夫定可显著降低HBsAg水平和乙肝病毒cccDNA水平侯金林、孙剑教授将235例拉米夫定耐药的慢性乙肝患者以2 : 1比例随机分成2组：A组接受派罗欣+拉米夫定治疗12周，而后改为派罗欣单药治疗36周；B组接受阿德福韦 （ADV） +拉米夫定治疗12周，而后改为阿德福韦单药治疗36周。中期结果显示，派罗欣 组获HBsAg血清转换者6例（占HBeAg血清转换者的42.9%），而阿德福韦组无1例HBsAg 血清转换。在治疗期间，派罗欣组的HBsAg水平下降幅度明显优于阿德福韦组（图5）。PEC-rFK 皿一福言.!=音言】3,0 I，Ir图5在治疗期间，派罗欣组HBsAg水平下降幅度明显优于阿德福韦组为什么干扰素治疗能获得更高的HBsAg清除率？博尼诺（Bonino）教授认为，乙肝病毒 感染在免疫控制的情况下才能获得HBsAg清除，干扰素具有抗病毒和免疫调节双重作用，病 毒动力学研究显示，派罗欣不仅可以抑制病毒复制，还可诱导免疫应答，有效清除感染肝 细胞，从而获得更高的HBsAg清除率。3、表面抗原定量监测的几种变化模式ifnB BDD 2EiOOD 4忐口。nJ.l蔓曰口口 3.500=J-3.000，一2a500-*2a000 1a500 1a000- 500Log arithm ic rgra&sin¥-1,2 1G3LJ1l» 十鼻上丁卫.的R:EiQinrt洒MOExpone n Lie I r 自9 reasonRJ0-7E7E3-44.5 monthsHBsAg血清转换O 6 IS 24 32 40 +S 56 &4 72 &» SB 96 104 112 12GTi me, ma nth sTime, months对数性下降指数性下降£=一占_黑旦en<8 工 oin站5IpOOO-500Linear regrusion一睫皈暮664.6fl1-0.4015x-130 monthis宣n- £.直 55CO工 E Logjirilhnik regreEsi r-192.21(Kl+1lrBlG.1 帛JO.为7 & ynl。代g藤缓慢的线性下降0 4 a 12 16 SO 24 2fi 35 36 40 H +5缓慢的对数性下降抗-HBs定量检测抗-HBs是HBV感染后主要的保护性抗体，是机体对乙肝病毒产生抵抗力的标志，HBsAg 疫苗注射后，抗-HBs出现表明免疫成功。抗-HBs的保护滴度通常应大于10IU/L，在实际使 用中可参照以下原则：1、国内疫苗评价标准-无应答者:无抗体产生（5%人群百分比）-加强计量复种-低应答者:<10 IU/L （10%人群百分比）-加强计量复种中应答者：10-100 IU/L （65%人群百分比）无须复种-高应答者:>100 IU/L （20%人群百分比）-无须复种2、德国STIK O疫苗评价标准无应答者:无抗体产生-复种并随访Anti-HBs 低应答者：<10 IU/L 复种并随访Anti-HBs 中应答者：10-100 IU/L 每3-6个月Anti-HBs评估高应答者：>100 IU/L10年后复种慢性乙型肝炎防治指南在多个章节中均提到抗-HBs定量的重要性：1、乙型肝炎疫苗预防对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次，3针免疫程序无应答者可 再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1-2个月检测血清中抗-HBs；对高危人群可 进行抗-HBs监测，如抗-HBs < 10 IU/L，可给予加强免疫。2、意外暴露HBV后预防在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：1）.血清学检测应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6个月内复查。2）.主动和被动免疫 如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs N10 IU/L者，可不进 行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但tt-HBs <10 IU/L或 抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200-400 IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫 苗（20g），于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗（各20ug）o3、肝移植患者对于拟接受肝移植手术的HBV感染相关疾病患者，应于肝移植术前1-3个月开始服用拉 米夫定，每日100mg 口服，术中无肝期加用HBIG，术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG （第 1周每日800 IU，以后每周800 IU），并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔（一般 抗-HBs谷值浓度至少大于100-150 IU/L，术后半年内最好大于500 IU/L ），但理想的疗程 有待进一步确定。HBeAg定量检测HBeAg和Dane颗粒出现的时间相平行，且HBeAg与病毒DNA多聚酶在循环中的消长动态也 基本一致。因此，检测HBeAg含量可反映体内HBV复制情况。早在1998年，WHO就公布了乙肝 治疗新规范，对于使用药物治疗乙肝，建议使用HBeAg定量检测配合HBV-DNA定量来观测乙 肝的治疗进程和治疗疗效。HBeAg定量检测的意义如下：1、预测HBeAg的血清转换HB朦&水平下降可以较好地预测HBg 的血清转换3Follow-up12 18 24 30 36 42 4860 && 72With HBe se-roconwersfon at wk (n=a7)Mo NSeAg s-e-rocon version at wk 72. (n=134)Week(1号Md ?旦 芝H 巨研究显示，聚乙二醇干扰素a-2a治疗48周，随访24周，HBeAg血清转换的患者在整个 治疗期，HBeAg水平持续下降，且下降程度明显优于未得到HBeAg血清转换的患者，更重要 的是，HBeAg血清转换的患者HBeAg水平于随访期也持续下降，而未得到HBeAg血清转换患者 的HBeAg水平出现逐渐增高的趋势。2、预测HBeAg血清转换：HBeAg优于HBV-DNA(M Fried. AASLD 200)预测HB0A/血清转换：HB&Ag优于HBV DNA图1：“预测HBeAg是否发生转换”曲线图延坦应答枣者的Hg*定星下降ttHBV DNA水平下降更敏成HBV DNANo AJ3眨Lsuji at Wk -is bLrt witli rt at 72 (late respcniider)AM 户HE.SLJD 全g)图2: HBeAg与HBV-DNA在延迟应答患者中下降情况比较表对于图1，纵坐标是敏感度，横坐标(1 specificity)是特异度。简单地说，纵坐 标是指真阳性率，即如果24周时检测HBeAg是小于100IU/ml,试验结束HBeAg发生了转 换，就称之为真阳性。横坐标中“specificity”指的是真阴性率，即如果24周时检测HBeAg 是大于100,随访结束时HBeAg也没有转换，就称之为真阴性，DNA的那条线也如此。HBeAg 定量那条线始终在DNA定量线上，表明在预测HBeAg血清转换方面，HBeAg优于HBV-DNA。对于图2，比较延迟应答和随访结束未发生应答的患者，在整个治疗过程中，延迟应 答患者的HBV-DNA水平均低于未发生应答的患者，然而，在治疗的后期，HBV-DNA的下降 会出现一个平台期，即使患者在治疗结束后最终出现了 HBeAg血清转换，HBV-DNA水平也 不会进一步下降。延迟应答患者的HBeAg水平在整个治疗过程中也是低于未发生应答患者 的，但是与HBV-DNA出现平台期不同，其一直保持了下降的趋势。这进一步说明了，HBeAg 在预测HBeAg血清转换方面优于HBV-DNAO3、监测不同药物的治疗效果（如图）200 0 -1 a1 SDO -1 4口匚 I -1 20 U -1 -90 0 -60 0 -4口匚 I -OS1624 Cweek)派罗欣、恩替卡韦治疗乙肝患者24周HBeAg定量变化图抗-HBe定量检测抗-HBe定量检测可监测急性、慢性感染病程，监测抗病毒治疗的效果。另外，还可提 示是否存在HBV野生型或变异株。高浓度的抗-HBe提示病情的好转，在某些时候也可提示肝 坏死、肝硬化、肝癌等。定量检测HBeAg及抗-HBe，能明确预测HBeAg发生血清学转换的时 期，即表现为HBeAg浓度下降和抗-HBe浓度上升的过程（如图）。Am b抗-HBc定量检测抗-HBc定量检测的应用如下：1、可辅助诊断急性乙肝“窗口期”。2、反映病毒感染的状态：HBsAg存在时间越长，抗-HBc滴度就越高，高滴度的抗-HBc是急 性感染的标志；恢复期浓度降低，低浓度的抗-HBc一般为恢复期或既往感染。3、观察疫苗的安全性：如接种后产生抗-HBc，可认为该批疫苗不纯，不宜使用。4、流行病学指标：在乙型肝炎标志缺乏的情况下，抗-HBc是提示现存HBV感染的唯一指标。综上所述，我们不难得出结论，乙肝“两对半”定量检测极为必要。笔者相信，随着 对乙肝认识的不断深入，随着政府对医疗投入的加大，随着群众医疗消费能力的提高及检 测成本的下降，乙肝“两对半”定量检测必然被越来越多的医院采用，成为切实可行的常 规检测项目之一。让我们再次喊响曼斯教授的口号：“Heading for the right destination -HBsAg!"（向着表面抗原挺进！）让我们齐心努力，共同摘取乙肝治疗中的“金牌”-清除表面抗原，治愈乙肝。2009年3月于广州