第27讲泌尿系统：男性生殖系统肿瘤,泌尿系统损伤,肾功不全.doc

大苗老师3月25日第27讲：第六节：泌尿、男生殖系统肿瘤我国泌尿、男生殖系统肿瘤中最常见的是膀胱癌，其次为肾癌。 肾癌肾癌最常见的病理类型是透明细胞癌，肾癌起源于肾小管上皮细胞。一、临床表现早期没有症状。肾癌的三大典型表现：血尿、疼痛和肿块；血尿是占主要的，呈间歇无痛肉眼血尿，说明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。二、诊断1.B超：是常用的无创伤性检查，需配合CT或肾动脉造影检查（早期最简单的方法）2.静脉尿路造影（IVU）可见肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、移位3.X线检查：泌尿系统平片（KUB）可见肾外形增大，不规则。4.CT：是目前诊断肾癌最可靠的方法。5.确诊我们用活检，没有活检就选CT.最可靠的影像学方法：CT。最可靠（最好、确诊）的方法：活检。三、治疗根治性肾切除术（根治术）是肾癌最主要的治疗方法。切得多，除了肾还包括附近其他器官。5年生存率：早期局限在肾内肿瘤可达60%90% 肾盂癌一、病理病理类型：起源于移行细胞乳头状肿瘤（也叫移行细胞癌）。还有一个膀胱癌也是移行细胞乳头状肿瘤。二、临床表现早期表现为间歇无痛性肉眼血尿（这个不特异），三、诊断首选逆行肾盂造影1.逆行肾盂造影可发现肾盂内充盈缺损（指占位性，造影剂打不进去）2.膀胱镜检查可见输尿管口喷血。一一对应（题眼）：逆行肾盂造影可发现肾盂内充盈缺损-肾盂癌一一对应（题眼）：膀胱镜检查可见输尿管口喷血-肾盂癌肾盂内充盈缺损+输尿管口喷血肾盂癌四、治疗手术切除患肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。 肾母细胞瘤小儿沁尿系最常见的肿瘤一一对应（题眼）：5岁以下的小孩+腹部包块肾母细胞瘤肾母细胞瘤是经腹行换肾切除术、配合化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤，可显著提高5年生存率。 膀胱肿瘤一、病理：来自于异性上皮细胞。其中绝大多数为移行细胞乳头状癌 他的TNM分期：这个很麻烦，老师给了我们一个很好的很简单的记忆方法：1固：T1期浸润粘膜固有层2肌：T2a期浸润浅肌层 T2b期浸润深肌层3周：T3期浸润周围组织4全：T4期浸润到其它器官二、临床表现血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。三、诊断一个中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能X线：膀胱造影可见充盈缺损（占位性），浸润膀胱壁僵硬不整齐。这是就提示你膀胱癌确诊还是用老方法：膀胱镜活检首选：B超。确诊：病理活检（膀胱镜活检）四、治疗小于T1期：我们选择经尿道膀胱肿瘤电切肿瘤大，多发，反复发，分化不良，浸润较深，T3首选：我们就用膀胱全切剩下的我们就选膀胱部份切除。总结一下：T1用电切 T3用全切，剩下的用部份切 前列腺癌一、临床表现前列腺癌是男性老年人常见,一般没有症状。肿瘤较大时可以表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。二、诊断直肠指检、经直肠B超检查和血清前列腺特异性抗原测定（PSA）是临床诊断的基本方法确诊还是老方法：穿刺活检前列腺癌容易骨转移；三、治疗局限的I期癌不需手术，严密观察；75岁以上的也不需手术，保守治疗； 睾丸肿瘤婴幼儿最长见的泌尿系统肿瘤：卵黄囊肿瘤睾丸肿瘤里最常见的是精源细胞瘤（起源于）；自行车选手容易得睾丸癌。精原细胞瘤对放疗比较敏感第七节：泌尿系统梗阻 任何部位的梗阻都分为两类： 1）动力性：与神经有关的就是动力性的。2）机械性：指尿路管腔被一个实质性的东西堵住了。 前列腺增生 前列腺增生是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。一病理：移行带（占5%）：因为靠近尿道，所以最容易发生压迫，易发生前列腺增生；中央带（占25%）外周带（占70%）：前列腺癌最常发生的部位。离尿道较远，所以早期没有症状。二临床表现导致前列腺增生因素：年龄；有功能的睾丸；1.尿频：最常见的早期症状，跟前列腺充血，残余尿量增多，夜间更为明显。2.排尿困难：呈进行性排尿困难（最主要的临床表现），我们一说一个老年男性进行性的排尿困难，就是前列腺增生。典型表现：排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。进行性排尿困难一定是前列腺增生。饮酒后排尿困难就是前列腺增生；3.尿潴留 可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充盈性尿失禁三诊断直肠指诊：最简单的方法。注意：戴手套并且石蜡油润滑；可触到增大的前列腺表面光滑、质韧、有弹性、中央沟消失或隆起B超（首选）：确诊我们就用B超。四、治疗1.药物治疗 受体阻滞剂（非特异的）如特拉唑唪 酚妥拉明 5还原酶抑制剂（特异的）（首选），如保列治（禁忌症：急性尿储留）；急性尿储留必须手术。在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，故可使前列腺体积部分缩小，一般在服药3个月之后见效 2.手术治疗 适应征： （1）药物无效的，（2）有急性尿潴留史的 （3）反复尿路感染合并膀胱结石的 （4）并发肾功能损害或腹股沟疝 （5）可以耐受手术的。、手术首选经尿道前列腺电切术（TURP） 急性尿潴留一、病因和病理生理分为机械性梗阻和动力性梗阻二、治疗原则首选导尿，是解除急性尿潴留最简便常用的方法。尿潴留短时间不能解除者，最好放慢导尿管持续引流，l周左右拔除。不能导尿的（导尿管插不进去），我们就用膀胱穿刺造瘘。第八节： 泌尿系统损伤 肾损伤一、病因及病理常见的是闭合性损伤。根据损伤的程度分为以下病理类型：1.肾挫伤：症状最轻，最多可以看到少量血尿，没有其它表现，可以自愈。大多数属于此类损伤。2.肾部分裂伤。可以看到明显的血尿3.肾全层裂伤：广泛的肾周血肿，血尿和尿外渗。症状明显，后果严重，均需手术治疗。 4.肾蒂损伤：重严重，短时间内可引起大出血、休克，甚至死亡。此应迅速确诊并施行手术。二、临床表现 首先有一个外伤史，如果没有外伤史肯定不是肾损伤 主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等三、诊断 CT：为首选检查 导尿检查，如果能顺利插入导尿管，说明尿道连续完整，但必需严格无菌操作。四、治疗1.紧急治疗大出血、休克的病人需迅速输液输血纠正休克。2.手术治疗：（1）肾修补术：适用于肾裂伤范围比较局限者（2）肾部分切除术：肾一极严重损伤和缺血者（3）肾血管修补术：肾血管损伤或损伤性肾血管阻塞者（4）肾切除术：肾广泛裂伤无法修补或肾蒂血管损伤不能缝合而对侧肾正常者。（5）清创引流术：适用于开放性肾损伤，伤口漏尿并严重污染及伤后时间久，有严重尿外渗或并发感染者 球部尿道损伤一、病因及病理前尿道的的损伤一般都是球部，记住“骑跨伤”就是前尿道球部的损伤。二治疗1.抗休克治疗：出血严重发生休克的采取抗休克措施。2.保守治疗：症状轻的可以抗感染和对症治疗，有排尿困难的给于导尿3.尿道断裂的我们做一个经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管23周4.尿道断裂严重者，会阴或阴囊形成大血肿，可作膀胱造瘘术。 后尿道损伤一、病因和病理骨盆骨折（出血量：500-5000）是造成后尿道损伤的最主要原因，后尿道损伤的就是膜部二、临床表现后尿道损伤比前尿道更容易引想休克。换句话说，最容易引起休克的骨析是骨盆骨析。三、诊断一说骨盆挤压分离阳性，那就是骨盆骨析，损伤的就是后尿道膜部四、治疗1.紧急处理：骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动2.插导尿管：最好是插尿管，如果不能用耻骨上膀胱造瘘。3.后尿道损伤严重，排尿困难的我们要做耻骨上膀胱造瘘，36个月后再行尿道重建。第九节：泌尿、男生殖系统先天性畸形及其他疾病 隐睾一、病因1.睾丸引带异常或缺如。2.先天性睾丸发育不全，对促性腺激素不敏感，失去了激素对睾丸下降的作用。3.胎儿发育过程中母体促性腺激素不足，影响睾丸下降的动力作用。典型的临床表现：阴囊内空虚二、诊断阴囊内不能触及睾丸，有时在腹股沟内触及睾丸。三、治疗1.1岁内的睾丸有自行下降可能。观察。2.1岁以上的睾丸未下降，可短期应用绒毛膜促性腺激素（HCG）治疗；仍无效用睾丸下降固定术；3. 睾丸切除术 用于2岁以后的。因为2岁以后未下降的睾丸己经没有生精功能，切除； 鞘膜积液一、病因及病理鞘膜囊内积聚的液体增多而形成囊肿者，称为鞘膜积液。睾丸鞘膜积液最常见二、诊断1.睾丸鞘膜积液：最常见的。透光试验阳性，触不到睾丸； 2.交通性鞘膜积液：站立位时阴囊肿大，卧位时积液流入腹腔。3.精索鞘膜积液：透光试验阳性，睾丸可触及； 三、治疗积液少，症状轻的不需要手术积液量大，症状明显的我们需要做：鞘膜翻转术精索静脉曲张好发于左侧。检查精索静脉曲张的时候取站立位第十节：肾功能不全（5星级） 急性肾衰竭（ARF）一、概念1) 氮质血症：肾脏产生尿液，可以排出毒素，肾功不全了，毒素进入血里，形成氮质血症。2)水肿：肾能调节水平衡，肾功不全导致液体积聚，导致水肿。3)代酸：肾可以调节酸碱平衡，肾脏有排酸功能，肾功不全酸无法排除导致酸中毒。4)高钾血症：肾功不全排甲障碍，导致高甲。5)肾性贫血：肾脏分泌EPO(促红细胞生成素)，肾功不全EPO少，导致肾性贫血。6) 肾性骨病:肾脏分泌维生素D3。D3少了导致低钙血症。刺激甲状旁腺，其大量分泌升钙素，从骨头里提钙，导致肾性骨病。ARF可被分为三类：肾前性氮质血症：和血容量有关的就是肾前性、肾实质肾衰竭和肾后性氮质血症，其中较为常见的是肾实质中的肾小管坏死。 1.肾前性：和血容量有关。血管以前的部位出问题就是肾前性，如休克，血容不足、甘露醇；2.肾后性：泌尿系的梗阻；3.肾实质性：肾本身的疾病；中毒；二、急性肾小管坏死的病因、临床表现及鉴别诊断 （ATN）1.两个主要病因是缺血和中毒 导致肾脏低灌注原因包括血管内容量下降、血管阻力改变和心排出量减少。 肾脏毒性制剂的使用:(1)外源性毒物比内源性毒物更常见, 肾毒性抗微生物药物，如氨基苷类抗生素 肾毒性中药 造影剂 环孢霉素A 抗肿瘤药物 生物毒素，如鱼胆。(2)内源性毒物包括含有血红蛋白的产物、尿酸和副蛋白。2.临床表现ATN分为少尿期、多尿期和恢复期，但不一定均出现。1.少尿期：尿量每天少于400ML为少尿，少于100ML为无尿。少尿期最严重的并发症和死亡原因是：高钾血症；导致心脏骤停，一命呜呼。高钾血症治疗：首先保护心脏，用葡萄糖酸钙。断其原菌，纠正酸中毒，用碳酸氢钠。最后高糖（50%）+胰岛素使钾离子像细胞内转移。以上无效用：透析；少尿期血生化：血磷高、血镁高、血钾高、血钙低！老师的一个同学叫“高林美”，磷镁都是高的，加上钾也是高的。其它的都是低的。慢性肾衰也是如此。（2）多尿期 尿量正常或超过正常（3）恢复期 肾功能基本恢复正常三治疗 主要掌握透析最好的方法就是透析，适应症如下：急性肺水肿。血钾6.5mmolL。 血尿素氮21.4mmolL或血肌酐442molL。高分解状态，血肌酐每日升高176.8molL或血尿素氮每日升高8.9mmolL，血钾每日上升1mmolL。无尿2天或少尿4天。酸中毒，pH<7.25或二氧化碳结合力<13mmolL。 慢性肾衰竭慢性肾衰竭是指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现不可逆的肾功能不全一、慢性肾脏病概念慢性肾脏病（CKD）指肾损害或GFR<60ml（min·1.73m2）持续3个月以上二、常见病因急性肾小球肾炎可以治愈。但是慢性肾小球肾炎不能治愈，在我国最终导致慢性肾衰。在我国引起慢肾衰最主要原因是慢性肾小球肾炎，其次是糖尿病肾病、和高血压肾病。国外引起慢肾衰主要是糖尿病肾病；三、慢性肾脏病临床分期分期肌酐清除率（GFR）血肌酐临床表现肾功能不全代偿期8050mlmin<178molL除夜尿增多外，无任何临床症状肾功能不全失代偿期（氮质血症期）5025mlmin178442molL可有无力、纳差、轻度贫血等肾衰竭期2510mlmin442707molL出现贫血、水电解质酸碱平衡紊乱等各系统的多种临床表现尿毒症期<10mlmin>707molL有明显的酸中毒、贫血及严重的全身各系统症状四、肾功能恶化的诱因和导致加重的诱因最常见的是感染。其它还有血容量不足、尿路梗阻、药物、高血压。五、各系统临床表现1.水、电解质酸碱平衡失调 酸碱平衡失调是代谢性酸中毒2.消化系统：最早出现的症状经常是在消化系统，如食欲不振、恶心、呕吐等，一个慢性肾炎的病人，出现消化系统症状，就是提示你进入了慢性肾衰了一一对应（题眼）：慢性肾小球肾炎+消化系统疾病=慢性肾衰3.心血管系统：慢性肾衰竭最常见的死亡原因是心血管疾病。急性肾衰最常见的死亡原因高血钾。4.血液系统：慢性肾衰竭患者有程度不等的贫血。称为肾性贫血。多为正常细胞正色素性贫血，引起贫血的主要原因是分泌促红细胞生成素（EPO）减少所致。首选的治疗方法是补充EPO；5.神经、肌肉系统：可出现尿毒症性脑病，可有嗜睡、抽搐、昏迷，记住有两个典型的感觉障碍表现：不宁腿综合症，手套祙套样感觉障碍。6.肾性骨营养不良：又称肾性骨病，引起它的最主要原因是：继发性甲状旁腺功能亢进！六、非透析疗法的原则和内容 1.营养治疗：给于优质低蛋白饮食，还可以补充维生素D32.维持水、电解质平衡，纠正酸中毒： 当血钾>5.5mmolL时，可用聚磺苯乙烯（降钾树脂）口服，也可以利尿排钾。3.控制高血压：首选ACEI。七、透析指征 毒血钾留酸+血尿素氮大于28.6mmolL，血肌酐大于707molL