(9)妊娠期梅毒与先天梅毒防治.ppt

妊娠期梅毒与先天梅毒防治,梅毒是全球性的公共卫生问题，发病率是衡量国家公共水平的重要指标之一。目前全球将消除先天梅毒作为一个公共卫生问题，我国政府庄严地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺。,梅毒定义,是梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病，主要通过性接触传播。螺旋体进入人体后，迅速播散至全身各器官，产生各种症状与体征，也可呈潜伏状态，还可通过胎盘传给下一代。,传染性：,早期（感染二年内）梅毒的传染性较大，特别是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平湿疣皮损上有大量的梅毒螺旋体，易发生传染。晚期（感染二年以后）梅毒的传染性逐渐减小，但仍能通过患梅毒的母亲通过胎盘传染给胎儿。,病原体：梅毒螺旋体,苍白螺旋体，属致密螺旋体，不易着色。肉眼看不到，光镜暗视野下，有折光性，活动较强。厌氧菌，体内可长期生存繁殖，以横断裂方式一分为二进行繁殖。人体外生存一般超不过12个小时。离开人体很快死亡。抵抗力很弱。化学药品很敏感，煮沸、干燥、肥皂水和升汞、石碳酸、来苏水、酒精、1：1000的高锰酸钾液等易杀死，阳光照和干燥都能使它死亡。缺氧的环境生存数天，潮湿衣服存活数小时，血库中一般能存活24小时。梅毒螺旋体不耐高温，4060 时23分钟就能死亡，100 时则即刻死亡。,易感人群：,储存宿主：人是梅毒螺旋体唯一自然宿主梅毒螺旋体只感染人类，人是梅毒的唯一传染源。梅毒为性传播疾病，性活跃人群为梅毒的易感人群。,传染方式：性接触传播占95%,性感染部位一般为生殖器非性接触传播：通过接吻、哺乳、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械等血液传播母婴传播,致病机理,梅毒螺旋体 破损的皮肤及粘膜24周潜伏期 局部大量繁殖硬下疳（一期）12月 自行消失附近淋巴结 血液播散全身组织和器官 二期梅毒三期梅毒 心血管、神经等损害,传染方式：母婴传播途径,在妊娠任何阶段，梅毒螺旋体在各妊娠期均可进入胎儿区域。病期2年，未经治疗者，虽已无性传播，但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲,母婴传播的危害,可发生自然流产、死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产儿死亡先天梅毒增加孕产妇对HIV的易感性,临床分期（后天梅毒）,感染两年之内 一期梅毒 二期梅毒 早期潜伏梅毒感染两年以上 三期梅毒 晚期潜伏梅毒,临床分期（先天梅毒）,两岁之内 早期先天梅毒（类似二期梅毒）早期先天潜伏梅毒两年以后 晚期先天梅毒（类似三期梅毒）晚期先天潜伏梅毒,妊娠梅毒,大多为潜伏梅毒，没有临床表现，只能通过产前检查时血清学筛查发现一期梅毒二期梅毒,一期梅毒：硬下疳,螺旋体侵入人体后，在皮肤局部形成感染灶潜伏期24周出现丘疹、结节、溃疡，直径12cm，基底较硬大小阴唇、阴道壁、宫颈、少数唇、咽等部位同侧淋巴结肿大26周可消失，不留痕迹,二期梅毒,梅毒螺旋体自病灶扩散入血，并通过血行播散到各个组织器官。发生在感染后710周。有全身表现，可低热头痛，肌肉和关节痛等，全身淋巴结肿大。皮肤、粘膜皮疹包括斑疹、丘疹、脓疱等，铜红色，少量鳞屑附着。常对称分布，密集不融合。不痛不痒，这种梅毒疹如发生在掌跖部具有特征性。虫蚀样脱发，骨膜炎等。3周2月梅毒疹可自然消退，又可复发。,三期梅毒：,未治疗的人1/3约在初次感染后520年发生三期梅毒。不仅侵及皮肤粘膜，并累及全身各内脏器官或组织，破坏性大，但梅毒螺旋体少，故传染性小。临床表现：树胶肿，结节性梅毒疹，骨梅毒，内脏梅毒（心血管梅毒，神经梅毒等）。,潜伏梅毒（隐性梅毒）,未治疗或治疗剂量不足很长时期没有临床表现，但血清反应阳性，脑脊液正常。体内仍存在梅毒螺旋体，机体抵抗力降低时可以产生症状。分早期潜伏梅毒，晚期潜伏梅毒。,孕妇梅毒筛查,婚前及产前梅毒筛查是预防先天梅毒的两道重要的防御线：孕早期（第1次产前检查）。在梅毒高流行区或高危人群，推荐在妊娠初3个月内和妊娠末3个月各作1次血清学检查。,先天性梅毒（胎传梅毒）：,先天梅毒不发生硬下疳发病起即是血行播散期（二期梅毒），常有较严重的内脏损害,早期先天梅毒：,两岁前，多在生后3周3个月出现临床症状。类似二期梅毒。表现为暴发性的播散性感染。全身表现：发育营养差，低热、贫血、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大，皮肤萎缩似早老儿。骨骼系统损害：常有骨软骨炎及骨膜炎。小腿伸侧骨膜增厚而成“马刀胫”。疼痛不能活动，称为巴罗氏假瘫痪。,早期先天梅毒：,粘膜表现：早期表现为鼻炎、咽喉炎症状，因鼻塞可造成哺乳困难。口腔内有粘膜斑。皮肤表现：皮疹为铜红色浸润性斑块，掌跖有大疱或脱屑。口角，肛周可发生线状皲裂性损害，皮肤干皱如老人，可伴脱发、甲沟炎、甲床炎。皮肤粘膜损害的分泌物，鼻分泌物，脐带血涂片作暗视野显微镜检查，可见到螺旋体。梅毒血清试验阳性。,早期先天梅毒：,皮肤损害好发于面（口及鼻周围）、尿布区及掌跖部水疱大疱（梅毒性天疱疮）：掌跖部斑丘疹及鳞屑性丘疹：掌跖、外生殖器、臀部,早期先天梅毒：,皮肤损害扁平湿疣：潮湿部位（特别是肛门部）口腔周围放射状瘢痕皮肤干皱如老人样头发、睫毛及眉毛脱落,早期先天梅毒：,长骨的骨软骨炎：四肢疼痛、压痛、肿胀、不能活动，稍一牵动四肢即引起啼哭，称之为梅毒性假性麻痹骨膜炎梅毒性指炎：手指呈梭状肿胀,早期先天梅毒：,贫血及血小板减少神经梅毒（10%）肝脾肿大黄疸梅毒性肾病综合征眼梅毒：脉络膜视网膜炎,先天潜伏梅毒：,先天梅毒指未经治疗，无临床症状，梅毒血清反应阳性者称先天潜伏梅毒。,梅毒的实验室诊断,显微镜检查梅毒血清学试验组织病理学,暗视野显微镜,结果阴性，不能排除梅毒：1、病灶处螺旋体数量太少2、患者已接受抗生素治疗3、皮肤病损趋向好转无论暗视野检测的结果如何，都应采血作血清学检测,梅毒血清学试验,非梅毒螺旋体抗原试验：检测抗心磷脂抗体 VDRL RPR TRUST梅毒螺旋体抗原试验 TPPA TPHA FTA-ABS,血清学试验检测梅毒感染相关抗体非梅毒螺旋体抗原血清学试验（检测非特异性抗体）RPR（快速血浆反应素环状卡片试验）TRUST（甲苯胺红不加热血清试验）VDRL（性病研究实验室试验）梅毒螺旋体抗原血清学试验（检测特异性梅毒螺旋体抗体）TPPA（梅毒螺旋体颗粒凝集试验）ELISA（酶联免疫吸附试验）POC（快速检测、一站式检测）,梅毒诊断检测（2）,30,非梅毒螺旋体抗原血清学试验（1）,梅毒螺旋体感染可产生非特异性抗体（非梅毒螺旋体抗体）非梅毒螺旋体抗体又称之为反应素，是抗心磷脂等抗原的抗体随菌体和宿主细胞的类脂质抗原量升高除梅毒外，其他医学情况会造成非梅毒螺旋体抗原血清学试验假阳性结果，包括结核、疟疾、妊娠和风湿关节炎、狼疮及硬皮病等自体免疫学疾病,31,非梅毒螺旋体抗原血清学试验（2）,抗体滴度通常与疾病活动度有关。治疗后（可能几个月）非梅毒螺旋体抗原血清学试验通常转变为不反应如果用同一种实验，相同试验滴度4倍变化（如从1:16下降到1:4或从1:8上升到1:32）为临床显著变化有些病人，抗体滴度可始终处于较低水平，有时可持续终生（血清固定）注意：病人血清学监测应在同一个实验室使用同一种检测方法（RPR、TRUST）进行连续多次检测；RPR和TRUST方法均有效，但检测的滴度结果不能直接进行比较,32,治疗后非梅毒螺旋体抗原血清学试验抗体滴度变化的临床意义,一期梅毒和二期梅毒：成功治疗，抗体滴度应3个月后下降2倍6个月后下降4倍一期梅毒：1年后抗体滴度转阴二期梅毒：2年后抗体滴度转阴晚期梅毒：治疗后抗体滴度缓慢下降50%的病人2年后抗体滴度仍为阳性,33,妊娠期梅毒检测,所有孕产妇应进行梅毒筛查检测：孕期尽早（如果可能，在孕早期时）以及 如果在分娩前/临产时没有筛查检测结果，在分娩时检测筛查检测可应用以下任何一类方法：非梅毒螺旋体抗原血清学试验（滴度）或 梅毒螺旋体抗原血清学试验所有筛查检测结果阳性的孕产妇都应用另外一类检测方法进行复检确认是否为现症梅毒所有产妇及所生婴儿出院前，产妇梅毒检测结果都应记录在病历中，以确保需要时给予治疗,34,孕产妇梅毒检测流程,阴性反应,阳性反应,阴性反应,阳性反应,35,梅毒血清学试验结果解释,RPR+,TPPA-RPR假阳性RPR+,TPPA+现症梅毒，部分晚期梅毒治愈后RPR-，TPPA+极早期梅毒，以往感染过梅毒，早期梅毒治愈后RPR-，TPPA-排除梅毒感染，极早期梅毒（尚无任何抗体产生），HIV/AIDS患者合并梅毒感染,妊娠梅毒诊断（1）,病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析各期梅毒临床表现不同，应注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等。每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测是否感染。梅毒潜伏期1090d，多数在6周，梅毒感染时间不足23周者，血清学可以是阴性，所以高危者应在孕早期、孕28周和分娩前复查。孕妇梅毒RPR阳性者，必须做TPPA确诊试验。如RPR阳性，TPPA试验阴性，无临床表现，则考虑梅毒血清学假阳性，4周后复查。,妊娠梅毒诊断（2）,对出现神经症状或无神经症状，但经治疗后非梅毒螺旋体抗原血清试验长期异常的病人，要进行脑脊液检查，除外神经梅毒。潜伏梅毒：无任何梅毒的临床症状和体征 非梅毒螺旋体抗原试验阳性和梅毒螺旋体抗原试验阳性 脑脊液检查阴性HIV合并潜伏梅毒者应常规查CSF。,妊娠梅毒的治疗原则,与非妊娠梅毒治疗原则相同点：诊断明确，未确诊不能随便治疗。首选长效青霉素治疗，禁用四环素、多西环素及米诺环素早期诊断，及时治疗，剂量足够，疗程规则严格定期随访传染源或其性伴同时接受检查和治疗,孕妇梅毒的治疗方案,梅毒感染孕产妇治疗首选青霉素根据孕妇梅毒感染的临床分期，确定适合的青霉素治疗方案（与非妊娠患者相同）对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻 给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上，第2个疗程应在孕晚期进行,孕妇梅毒的治疗方案,对临产时发现的梅毒感染产妇也应立即给予治疗在孕产妇治疗期间应进行随访，若发现再次感染或复发，应立即再开始一个疗程的治疗,治疗目标的特殊性,治疗孕妇的同时妊娠早期治疗：使胎儿不受感染妊娠晚期治疗：使受感染的胎儿在分娩前治愈禁止使用四环素、多西环素及米诺环素,母体治疗梅毒可影响胎传梅毒的进展，而一旦发展至胎儿肝肿大和腹水阶段，则母体治疗对胎传梅毒进展影响不大。早：筛查、治疗,妊娠期梅毒治疗方案：,一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高。青霉素可通过胎盘预防98%以上的先天性梅毒，对胎儿无明显的毒副作用。是预防先天梅毒的理想抗生素药物。,妊娠合并梅毒孕妇的治疗,普鲁卡因青霉素G：80万单位/日，肌注，连续15天（早期）/20天（晚期）苄星青霉素：240万单位/次，1次/周，肌注，共23次。青霉素过敏者替代方案：头孢曲松1g/d m/iv 连续10-14天红霉素 500mg qid po*15天。早期梅毒连服15天；二期复发及晚期梅毒 连服30天,治疗注意事项,治疗后随访：要求早孕一疗程，晚孕一疗程。治疗后每月做一次RPR，了解有无复发或再感染。青霉素过敏者用上述方法治疗者，在停止哺乳后，要用多西环素复治。,吉海反应,梅毒治疗时，大量梅毒螺旋体被杀死，发生异性蛋白所致。首次治疗初次给药的4小时发生，8小时达高峰，24小时内消退，表现为高热、头痛、寒颤、肌肉痛、心律过速、嗜中性细胞增高、血管扩张伴有轻度低血压，一般在24小时缓解。心血管梅毒可发生心绞痛、主动脉裂；神经梅毒恶化等。一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%，而晚期梅毒发生率较低，但后果严重。妊娠妇女可发生早产和胎儿宫内窒息。治疗前一天开始口服强的松，20mg/日，分二次口服，共4日。必要时住院。,妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访,随访：分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。早期梅毒，其下降要求4倍。其他类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至1：4。如早期梅毒3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度（如1：16到1：4，即4倍），或上升2个稀释度，应予复治。分娩后血清RPR检测：第一年，每3个月检查一次，以后每半年检查一次，随访3年。神经梅毒脑脊液检查：治疗后第三个月作第一次，以后每6个月复查一次，直到脑脊液正常，此后，每年复查一次，随访3年。,性伴处理,如果性伴的梅毒血清学检查阳性，应该立即开始抗梅治疗。如果为阴性，推荐在6周后和3个月后再次复查；如果不能保证其后的随访检查，建议进行预防性抗梅治疗。如果性伴无法立即做血清学检查，也应进行预防性驱梅治疗早期梅毒的传染性强，因此，在3个月之内有过性接触者，无论血清学检查结果如何，都应考虑进行预防性抗梅治疗。,先天梅毒诊断和治疗,先天梅毒诊断：梅毒血清学,梅毒血清学抗体分为IgG及IgM抗体IgG抗体可以通过胎盘，如果新生儿梅毒血清学检查阳性，提示 先天梅毒儿 正常新生儿，母亲抗体进入新生儿体内IgM抗体检查可以帮助诊断先天梅毒。,下列实验室检查和随访结果应考虑先天梅毒诊断：（1）皮肤及粘膜损害中查到梅毒螺旋体。为确诊依据。（2）婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体阳性，为确诊依据。（3）婴儿出生时RPR大于或等于母亲最近滴度的4倍（2个稀释度），结合梅毒螺旋抗原血清学试验阳性，可确诊。（4）婴儿出生时RPR阴性或滴度未达到母亲滴度的4倍，但在随访中发现由阴转阳，或滴度上升且有临床症状，结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可确诊。（5）上述婴儿随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性，可回顾性确诊。,梅毒感染产妇所生儿童随访和处理,如母亲孕期梅毒预防性治疗不充足，应给予婴儿预防性梅毒治疗。采集婴儿静脉血，进行RPR：呈阴性反应，应每隔3个月继续随访RPR，连续2次结果阴性，则排除先天梅毒，停止观察。,儿童的随访和处理,呈阳性反应，且滴度低于母亲的4倍，无临床症状，每隔3个月随访RPR，如果 1、连续2次结果阴性，则排除先天梅毒，停止观察。2、6月龄时未转阴，始终维持在低滴度水平，则每3个月进行1次TPPA，任何1次转阴，可排除先天梅毒，停止观察；如18月龄后仍为阳性，可回顾性诊断先天梅毒。3、任何1次滴度不下降或反而上升，结合临床表现，可考虑先天梅毒诊断。,儿童的随访和处理,呈阳性反应，且滴度低于母亲的4倍，但有疑似梅毒感染的临床症状，应给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。18月龄后进行TPPA。如呈阴性反应，可排除先天梅毒。如呈阳性反应，可回顾性诊断先天梅毒。,儿童的随访和处理,呈阳性反应，且滴度大于或等于母亲的4倍，无论有无梅毒感染的临床症状，应诊断先天梅毒的（结合TPPA阳性），给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。,儿童的随访和处理,对于有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者：如检查结果呈阳性反应，应诊断先天梅 毒，给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。如检查结果呈阴性反应，可继续检查RPR，按照前述的步骤进行随访和处理。,儿童的随访和处理,凡诊断为先天梅毒的婴儿，均应上报先天梅毒报告卡，提供规范治疗、随访和转介服务。,早期先天梅毒治疗原则,治疗越早效果越好治疗必须规则、足量、足疗程首选青霉素治疗治疗后要定期随访。治疗目标：症状消失，血清转阴。当病儿内脏损害多并严重时，首先立足于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的吉海反应。,早期先天梅毒治疗原则,脑脊液异常者 脑脊液正常者 水剂青毒素G：苄星青霉素G5万单位/kg，出生七日以内新生儿5 1次，分两侧，肌注 万单位/kg/次，q12h静滴，连续10-14天。无条件做脑脊液者按 脑脊液异常处理 普鲁卡因青毒素G5万单位 对青毒素过敏者/kg/日，肌注，1次/日 红毒素，每日 连续10-14天。7.5-12.5mg/kg,分4次口服 连服30d,先天梅毒的治疗评价,水剂青霉素和普鲁卡因青霉素应作为第一线治疗药物，尤其是怀疑有CSF异常者单剂苄星青霉素治疗早期先天梅毒，不能在新生儿CSF中达到或保持有效杀螺旋体浓度有单剂苄星青霉素治疗失败的报告。因此，应用单剂苄星青霉素治疗应加强随访和观察,新生儿预防性治疗,下列情况给予梅毒预防性治疗 1、在孕期未接受规范性治疗的孕产妇所生的儿童 孕期未接受全程、足量的青霉素治疗 接受非青霉素方案治疗 在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗 2、出生非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍且没有临床表现的儿童,新生儿预防性治疗,苄星青霉素G 5万单位/kg体重，单次，双臀，肌肉注射,新生儿预防性治疗,婴儿体检正常且非梅毒螺旋体抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍，同时（1）母亲在妊娠前经过充分的治疗，（2）母亲非螺旋体抗体滴度在妊娠之前，妊娠期及分娩时均维持较低的水平（RPR1:4,VDRL 1:2;）。无需治疗，但在不能保证随访时用：苄星青霉素，G5万单位/kg，单剂肌肉注射。,谢谢聆听！,