麻醉期间药物的相互作用.ppt

,麻醉期间药物的相互作用,主要内容,一、药物相互作用概述二、围手术期用药与麻醉药物的相互作用三、麻醉药之间的相互作用,一、药物相互作用概述,概念药物相互作用（drug interaction）是指同时或相隔一定时间内使用2种或2种以上的药物，由于所用药物之间或它们与机体之间的作用，改变了某种药物或同时使用的几种药物原有的理化性质、体内过程(吸收、分布、代谢及排泄)和组织对药物的敏感性，从而改变了单独使用该种药物时所产生的药理效应或不良反应,药物合用数和不良反应发生率,合用数 不良反应数/病例数 发生率（%）15 142/4,009 4 610 397/3,861 101115 478/1,713 281620 347/641 54,有临床意义相互作用的药物,涉及类型 药物量效曲线陡 口服抗凝剂安全范围小 口服降糖药 抗高血压药 抗心律失常药 抗癫痫药 抗精神病药 抗癌药 氨基甙类抗生素,药物相互作用的种类与发生机制,种类 发生机制 一、药动学型 1.吸收过程中的相互作用（1）药物理化性质（2）胃肠道的pH（3）胃的排空和肠蠕动 2.分布过程中的相互作用 药物合用影响蛋白结合率,一、药动学型 3.代谢过程中的相互作用（1）药物合用产生酶诱导（促进代谢）（2）药物合用产生酶抑制（抑制代谢）4.排泄过程中的相互作用（1）药物合用改变肾小球滤过（2）药物合用改变肾小管再吸收（3）药物合用改变肾小管分泌,种类 发生机制,二、药效学型 1.药物合用产生相加作用 2.药物合用产生协同作用 3.药物合用产生敏感化作用 4.药物合用产生拮抗作用,种类 发生机制,药代动力学的相互作用,一种药物能使另一种药物的体内过程的任一环节发生变化，从而影响另一种药物的血药浓度和作用强度(一)吸收过程中的相互作用(二)分布过程中的相互作用(三)代谢过程中的相互作用(四)排泄过程中的相互作用,吸收过程中的相互作用,1、利多卡因与肾上腺素合用 减少注射部位血流,减慢吸收,延长药效,减少毒性2、N2O与吸入麻醉药合用（氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷等）：促进后者在肺内浓度的递增率3、术前用麻醉性镇痛药,诱导用静脉麻醉药 可降低分钟通气量,延缓肺泡内药物吸收率4、口服铝、钙、镁等抗酸药与麻醉前用药合用可抑制其吸收；抗胆碱药和三环类抗抑郁药也抑制麻醉前用药吸收；碱性药物可促进巴比妥类药物吸收,分布过程中的相互作用,1、安定与丁哌卡因合用，前者可将后者从蛋白结合部位置换出来，使后者游离型药物浓度增高，易于引起毒性反应2、普鲁卡因与琥珀胆碱合用，可促使后者游离型药物浓度增高，药效增强3、利多卡因与琥珀胆碱合用，也有上述类似作用4、药物的蛋白结合率达到85%以上时，置换意义重大,代谢过程中的相互作用,1、两药合用，影响酶活性 肝药酶（细胞色素P450酶系）或体内其他组织酶系（血浆胆碱酯酶）的活性，而影响另一药物生化转化2、两药合用产生酶诱导，使酶活性增加，药物代谢加快。目前有近100种酶诱导剂，如巴比妥类可使氟烷代谢加快，引起肝损害，苯巴比妥可加速奎尼丁、利多卡因的代谢，药效降低,代谢过程中的相互作用,3、两药合用产生酶抑制，可使合用药物代谢减慢，血药浓度升高，易致蓄积中毒。如哌替啶、吗啡、氯霉素、异烟肼、氯丙嗪、异搏停、异丙酚等酶抑制剂,代谢过程中的相互作用,4、环磷酰胺，长效口服避孕药抑制血浆胆碱酯酶活性，与琥珀胆碱合用，使其肌松作用加强；普鲁卡因、利多卡因可与琥珀胆碱竞争胆碱酯酶，使药效增强，为保证安全应酌减用量5、单胺氧化酶抑制剂(优降宁、苯乙肼等)，可使麻醉性镇痛药、麻醉药、肌松药的作用增强，甚至常用量即可致中毒反应,排泄过程中的相互作用,1、一种药物通过改变肾小球滤过，肾小管分泌功能，肾血流量和酸碱度，可改变另一药物的排泄.如碱化尿液可增强巴比妥类和弱酸性药物（磺胺类、青霉素）的排泄；VitC、氯化铵等可使尿液酸化的药物可致吗啡、哌替啶、麻黄碱、美加明和氨茶碱的排泄加快,2、弱酸或弱碱性药物在肾小管分泌过程中，与同类药合用可产生竞争性抑制而影响其肾脏排泄3、全麻时，可改变肾血流量或肾小球滤过压而改变某些药物的排泄,排泄过程中的相互作用,药效动力学的相互作用,药物合用时主要影响与作用部位或受体的结合产生(一)相加作用(二)协同作用(三)敏感化作用(四)拮抗作用,相加的相互作用,指两药对同一部位或受体起作用，其效应为两药单用时之和，1+1=21.抗胆碱药与酚噻嗪类、抗组胺药或三环类抗抑郁药合用，可致胆碱能神经功能低下2.氨基苷类抗生素与肌松药合用，使肌松作用加强，可致呼吸抑制，甚至呼吸麻痹,协同的相互作用,指两药合用，分别对不同部位或受体起作用，其药理效应大于两药单用的总和，1+121.镇静催眠药、镇痛药与酚噻嗪类药合用，中枢抑制作用加强2.吸入麻醉时与-受体阻断药、降压药、肌松药等合用产生协同作用，可致不良反应,敏感化的相互作用,指两药合用时，一种药物可使组织或受体对另一药物的敏感性增强1.排钾利尿药，可致心脏对强心苷类药物敏感性增强，易致心律失常2.氟烷、甲氧氟烷、环丙烷可增加心肌对Ad、NA、多巴胺等的敏感性，易致心律失常 均应引起重视。,拮抗的相互作用,指两药或两药以上的合用，可引起药效降低1.产生竞争性拮抗 指作用在同一部位或受体者。如纳络酮可拮抗吗啡、哌替啶、芬太尼的呼吸抑制和过度镇静作用2.产生非竞争性拮抗 两药合用时一种药物使受体构型改变，使另一药物不能与之结合，使作用减弱，与苯氧卞胺与受体结合后，不能再与NA结合，拮抗NA的作用,二、围手术期用药与麻醉药物的相互作用,(一)中枢抑制药与麻醉药合用(二)作用于心血管药与麻醉药合用(三)支气管解痉药与麻醉药合用(四)激素类与麻醉药合用(五)抗癌药与麻醉药合用(六)抗菌药与麻醉药合用,中枢抑制药与麻醉药物的相互作用,1.酚噻嗪类药物可增强镇静催眠药、镇痛药的作用，用量酌减；冬眠合剂与麻醉药合用，麻醉效果增强，可减少后者用量和不良反应；与降压药合用，尤其短效巴比妥类合用，易致低血压，特别失血病人不宜合用。2.MAOI可增强巴比妥类药物的作用；与降压药合用常引起激动，血压反而升高；与氟烷合用出现肌僵直、高热等；与哌替啶合用可出现兴奋、惊厥、血压不稳；与升压药合用可致高血压危象，脑出血，甚而死亡。,3.氟哌啶（醇）等丁酰苯类，特异性阻断中枢多巴胺受体，可增强巴比妥类和麻醉性镇痛药的效应；可增强N2O、普鲁卡因的麻醉作用；与氟烷合用可致低血压；与氯胺酮合用可减少苏醒期精神运动性反应4.苯妥英和苯巴比妥等抗癫痫药，苯巴比妥钠作为麻醉前用药可增强麻醉药、镇痛药的作用，减轻局麻药的中毒症状；苯妥英钠与氯丙嗪、安定合用，使前者代谢减慢，血浓度升高，引起毒性反应,中枢抑制药与麻醉药物的相互作用,中枢抑制药与麻醉药物的相互作用,5.三环类抗抑郁药与吸入麻醉药合用，抑制依赖GABA的氯化物离子载体，可致惊厥和心律失常。如使用阿米替林或米安舍林均可使惊厥阈降低，吸入安氟烷约2h即发生局灶性惊厥和阵挛。服用阿米替林病人使用氟烷、恩氟烷或异氟烷均可能发生心动过速,作用于心血管药与麻醉药的相互作用,1.肾上腺素能药物 AD可减慢普鲁卡因、利多卡因和地卡因的吸收；局麻药加AD后，不宜与MAOI、酚噻嗪类、三环抗抑郁药合用，以防心律失常，血压骤升、骤降；卤族吸入麻醉药增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，与AD合用后易致室性心律失常（室早、室速或室颤）,作用于心血管药与麻醉药的相互作用,2.受体阻断药 其心脏抑制作用与吸入麻醉药降低心排血量及降压作用相加，易致心动过缓和血压明显降低；用受体阻断药病人合用阿片类药物和维库溴铵、阿曲库铵、哌库溴铵等肌松药进行全麻诱导时，易出现心动过缓,受体阻断药与利多卡因或布比卡因合用，使后者清除率降低，多次给药可致蓄积中毒,3.钙拮抗药与麻醉药合用可发生心肌抑制和传导阻滞，应严密监测ECG，警惕心血管虚脱。不同钙拮抗药与麻醉药合用心肌抑制程度不同4.抗心律失常药胺碘酮与恩氟烷或异氟烷、安定和芬太尼合用可致突发性心动过缓，完全性心脏传导阻滞和严重低外周阻力状态；奎尼丁、利多卡因等类抗心律失常药可增强去极化和非去极化肌松药的作用,作用于心血管药与麻醉药的相互作用,5.中枢抑制性降压药（可乐定、甲基多巴）可使吸入麻醉药MAC减少2030%，利血平与后者合用也有同样作用；利血平、胍乙啶与硫喷妥钠、麻醉性镇痛药、筒箭毒碱、氟哌啶合用，可致血压过度降低，而胍乙啶更甚。故长期用降压药的病人麻醉诱导和维持应小心用药,作用于心血管药与麻醉药的相互作用,6.强心苷类地高辛或洋地黄与琥珀胆碱合用可致一过性高血钾而致心律失常，甚至心脏停搏；与氟烷合用可致心动过缓；与氯胺酮合用可降低心脏对前者的耐受性,易致中毒性反应,作用于心血管药与麻醉药的相互作用,支气管解痉药与麻醉药的相互作用,1.茶碱类药麻醉时使用易致惊厥和心律失常，宜外周静脉缓慢注药2.异丙肾上腺素不宜与吸入麻醉药尤其氟烷合用，防止心肌敏化的毒性反应3.高浓度氨茶碱与潘库溴铵合用可拮抗后者肌松作用,激素类与麻醉药的相互作用,1.长期用皮质激素的病人，围手术期易出现应激反应异常或反常（血压偏低，心肌梗塞，出血或呼吸抑制），适当补充可防止或减少发生2.巴比妥类酶诱导剂与皮质激素合用，可加速后者的灭活，降低效应,激素类与麻醉药的相互作用,3.甲状腺素增强心肌对儿茶酚胺的敏感性，麻醉或手术操作引起应激反应可发生心血管意外和心律失常，故术前应考虑停药4.催产素用于剖宫产术，与氟烷或乙醚合用，可拮抗前者的子宫收缩作用；与硫喷妥钠、吗啡合用，也有类似拮抗作用，均应引起注意,抗癌药与麻醉药的相互作用,1.长期应用抗癌药和免疫抑制药的病人，对麻醉药、镇痛药特别敏感，麻醉过程中合用给常用量也可发生严重反应2.环磷酰胺与琥珀胆碱合用，可致呼吸抑制的时间延长，癌症病人的血清胆碱酯酶活性降低3.搏来霉素可致急性间质性肺炎或慢性肺纤维化，使肺对氧的敏感性增强，吸入氧浓度稍高，时间稍长，可致明显肺损害,抗菌药物与麻醉药的相互作用,1.氨基甙类抗生素与肌松药和吸入麻醉药合用，可致较长时间的呼吸抑制或暂停。全麻下，这些抗生素与肌松药协同作用更明显，易致呼吸麻痹，应严加注意2.多粘菌素类、林可霉素和克林霉素均有神经肌肉传导阻断，抑制运动神经末梢Ach释放，并可降低突触后膜的敏感性，合用时应减量,抗菌药物与麻醉药的相互作用,3.异烟肼与吸入麻醉药合用时，后者能增强前者的肝毒性4.用磺胺类药的病人不宜与酯类局麻药合用，后者在体内水解为对氨基苯甲酸，能减弱磺胺类药物的作用,三、麻醉药之间的相互作用,（一）吸入麻醉药与吸入麻醉药合用1.N2O与卤族吸入麻醉药合用时，可降低后者的MAC,麻醉诱导或麻醉苏醒可加快。如七氟烷的MAC为2%，吸入70%N2O使前者的MAC降至0.6%2.N2O可减轻卤族吸入麻醉药的心血管和呼吸抑制作用，如N2O与0.3%氟烷合用，对心血管的抑制作用比单用0.8%氟烷小得多,（二）吸入麻醉药与静脉麻醉药合用1.氟烷与氯胺酮合用对麻醉效果有相加作用，尤其可延长氯胺酮的作用时间，原因是氟烷使氯胺酮的清除率降低50%。氟烷与氯胺酮合用常使血压下降2.氟烷麻醉时注入硫喷妥钠使中心分布容积降低50%，游离硫喷妥钠浓度峰值上升，故使药效作用增强,三、麻醉药之间的相互作用,（二）吸入麻醉药与静脉麻醉药合用3.吸入恩氟烷时，静滴咪唑安定可使前者的MAC降低4.N2O与咪唑安定合用时，前者可减弱后者对脑代谢的抑制作用,三、麻醉药之间的相互作用,（三）静脉麻醉药与静脉麻醉药合用1.咪唑安定与硫喷妥钠合用，两药的麻醉作用增强，故二药的诱导剂量应各减少66%75%2.苯二氮卓类与阿片类药物合用可产生协同作用，药效增强。阿芬太尼和咪唑安定合用时，可使两药用量减少74%79%,三、麻醉药之间的相互作用,（三）静脉麻醉药与静脉麻醉药合用3.巴比妥类、苯二氮卓类与异丙酚合用均可使各自的作用增强。合用时硫喷妥钠仅用ED50的45%和异丙酚ED50的39%即有满意的麻醉状态，可能在GABA受体复合物部位起相加作用。咪唑安定和异丙酚合用时呈协同作用，异丙酚ED50的量减少31%,三、麻醉药之间的相互作用,（三）静脉麻醉药与静脉麻醉药合用4.吗啡、芬太尼、阿芬太尼与乙咪酯合用均呈协同作用。阿芬太尼和异丙酚合用时催眠作用呈现显著的协同作用，明显减少各自的ED50剂量，其中异丙酚减少86%5.氯胺酮和硫喷妥钠合用产生的催眠作用仅是相加作用，且硫喷妥钠可改善氯胺酮所致脑血流增多。氯胺酮与安定和咪唑安定合用不仅减少氯胺酮的用量，也减弱心血管作用和类精神病反应。氯胺酮与阿片类药物合用对镇痛有协同作用，对呼吸也有类似的影响,三、麻醉药之间的相互作用,（四）肌松药与麻醉用药合用1.吸入麻醉药以剂量依从的形式增强非去极化肌松药的作用，此作用异氟烷、地氟烷、恩氟烷和甲氧氟烷强于氟烷，氟烷强于N2O。非去极化肌松药受吸入麻醉药影响的顺序为筒箭毒碱、泮库溴铵、维库溴铵和阿曲库铵,三、麻醉药之间的相互作用,吸入麻醉药增强非去极化肌松药的机制（1）增加肌肉血流量，使更多的肌松药分子到达神经肌肉接头（2）吸入麻醉药的中枢抑制可产生不同程度的肌松作用（3）降低突触后膜对除极化作用的敏感性（4）减少肝血流和肾小球滤过，从而减慢肌松药消除,（四）肌松药与麻醉用药合用2.多数局麻药小剂量时能加强去极化和非去极化肌松药的作用。如普鲁卡因通过抑制Ach释放和胆碱酯酶的活性而减少琥珀胆碱的分解，降低细胞膜对电刺激的反应性等机制以增强两类肌松药的作用,三、麻醉药之间的相互作用,病例讨论,患者，女，40岁，助工，1991年9月3日，以月经量多，发烧15天入某医院妇产科。诊断为子宫肌瘤、结核性盆腔炎。入院后用链霉素与庆大霉素，6日上午10时行子宫次全切除，常规硬膜外麻醉，出现单侧阻滞，10时45min，安定10mg、度冷丁50mgivgtt，又经导管追加药物，效果不佳，11时普鲁卡因25ml局麻，切皮至腹腔，麻醉仍不佳，病人疼痛难忍，考虑全麻。11时25min，诱导插管，25%s.p10ml,sc 40mg，芬太尼0.2mgiv，1.7%普鲁卡因ivgtt。11时30min,筒箭毒7.5mg iv。,血压11/6kPa,即iv麻黄素30mg,血压不升。11时45min iv麻黄素30mg,血压不升，心跳停止。行胸外按摩，iv Ad，复跳，30秒后又停跳。Ad行气管滴入，心脏复跳，约20秒又停跳，ivgtt多巴胺80 mg,氟美松20mg，阿托品0.5mg，冰袋降温，12时iv异丙肾0.5mg又1mgivgtt,心律60次/min，血压6.67/4kPa,但不久心跳又停，12时10min Ad1mgiv，多巴胺60mgivgtt,去甲肾上腺素2mgiv,心电图示波呈直线，抢救无效死亡，某医院鉴定为麻醉意外死亡，家属不服，上告。教训是什么？,病例讨论,THANK YOU,