老年心血管疾病患者围手术.ppt

老年心血管疾病患者非心脏手术围手术期风险评估和处理,老年人围手术期特点,减轻老年围手术期并发症,为什么围术期容易发生心脏事件,严格来说，非心脏手术后CVD（cardiovascular disease）并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：（1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。（2）由于炎症反应,血管舒缩运动改变,血流动力 学失衡加之氧化应激诱发易损斑块破裂发生急性冠 脉综合 征。,围术期心脏危险,世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7%11%，死亡率0.8%1.5%在这些并发症中，42%属于心脏并发症出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度,心血管医生临床上常遇到的问题被邀会诊,能否进行？手术安全性如何？术前术后怎样用药？如何降低手术风险？,患者非心脏手术,会诊！心脏内科医师日常的烦琐工作,会诊，一个令临床医生头疼的问题！我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹是为了规避风险；同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险；正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在于人方便的时候，也自己方便。心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。也是相关科室医生不能回避的临床问题。,评估推荐,欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性（表1），指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低危和中危手术，但建议在麻醉师辅助下评估心血管病风险，优化治疗（b，C）。对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉师、心脏病医师、外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管病风险率评估（IIa，C），必要时加入其他内科医师、重症监护室医师等。,为什么围术期容易发生心脏事件,围手术期心脏评估的方法,1、多因素危险指数2、围手术期冠心病的心脏评估,围术期心脏风险评估多因素危险指数,验证有效的风险预测工具可有效预测非心脏手术患者围手术期 MACE 的风险（IIa，B）。对于围手术期 MACE 低风险的患者，不推荐计划手术前进一步的检测（III，C）,美国外科医师协会的 RCRI评估,RCRI为离线评估方法，1、肌酐2 mg/dl，2、心衰，3、胰岛素依赖型糖尿病，4、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，5、既往卒中或短暂性脑缺血发作，6、缺血性心脏病；01个预测因素为低危，2个预测因素则危险性升高。,围手术期心脏评估的方法,1、多因素危险指数2、围手术期冠心病的心脏评估,有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者（第一步）,紧急,临床危险分层并 进行手术,冠心病（第二步）,根据GDMT进行评估和处理,结合临床或外科手术风险估计围手术期 MACE 的的风险（第三步）,低风险（1%）（第四步）,评估风险（第五步）,进行手术,无须进一步测试,中度、较好的或优秀的心功能容量（4METs）,如果患者心功容量差（4 METs）或未知需明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择（第六步）,无须进一步测试,无须进一步测试,进行手术,是,是,否,优秀（10METs）,中度、较好（4-10METs）,是,否,可按 GDMT 进行手术或考虑替代的治疗策略（第七步）,否,否或者不知道,运动负荷实验,如果不正常,如果正常,冠脉血运重建治疗,围术期冠心病的风险评估步骤1,评估外科手术的紧迫性 对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。是紧急手术否进入步骤2,围术期冠心病的风险评估步骤2,明确患者是否有急性冠脉综合征 如果手术是择期，明确患者是否有急性冠脉综合征如果有，则根据不稳定型心绞痛/非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗（GDMT），进行心脏病学评估和治疗。没有进入步骤3,围术期冠心病的风险评估步骤3,如果患者有稳定型冠心病的危险因素，结合临床或外科手术风险估计围手术期 MACE 的的风险。可使用美国外科医师协会的 NSQIP 风险计算器结合 RCRI 和估计的外科风险。比如对于极低手术风险的手术（眼科手术），即使合并多种危险因素，患者 MACE 的风险仍然较低；而对行大血管手术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使 MACE 的风险升高。,RCRI为离线评估方法，1、肌酐2 mg/dl，2、心衰，3、胰岛素依赖型糖尿病，4、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，5、既往卒中或短暂性脑缺血发作，6、缺血性心脏病；01个预测因素为低危，2个预测因素则危险性升高。,围术期冠心病的风险评估步骤4,如果患者出现 MACE 的风险较低，无须进行进一步检测，患者可以开始手术,围术期冠心病的风险评估步骤5,如果患者出现 MACE 的风险升高，使用如 DASI 等客观检测方法或量表评估心功能容量如果患者具有中度、较好的或优秀的心功能容量（4METs），无须进一步评估即可进行手术。如果患者心功能容量差（4 METs）或未知进入步骤6,评估患者的活动耐力新指南明确提出评估患者功能能力（Functional capacity，FC）是评估围手术期CVD风险率的重要一步，具体方式为，借助代谢当量（METs）进行FC评估。功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。优秀10，良好710，中等47，差4，患者围手术期CVD事件发生率较高。,各种活动能力需要评估表,1MET 你能够.照顾自己吗？（1）吃饭、穿衣或上厕所吗？（2）以2-3mph的速度在平地 步行1或2个街区吗？（3）在家里做些轻体力工作4MET 如除尘或洗碗吗？（4）,各种活动能力需要评估表,5MET 你能够 爬一层楼梯或攀登一座小山吗？（5）以4mph的速度在平地步行吗？（6）跑一小段距离？（7）在住宅周围进行重体力劳动，如刷地板提起或挪 动重家具吗？（8）参加适度的娱乐活动，如打高尔夫球、打保龄球 跳舞、网球双打、投篮或射门吗？（9）10MET 参加紧张的运动，如游泳、单人网球、足球、篮球或滑雪吗？（10）,有中等或良好活动能力（4METs，例如能够爬两层楼梯或短距离跑步）的无症状或心脏情况稳定的患者，安排手术当活动耐力较差（4METs）或不确定，进入步骤6,围术期冠心病的风险评估步骤6,如果患者心功能容量差（4 METs）或未知，临床医师应咨询患者和围手术期团队，以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择（如选择原来的手术或接受 CAGB 或 PCI 的意愿均依据检测的结果）。如果会有影响，药物负荷试验是合适的。对于心功能容量未知的患者，可进行运动负荷试验。如果检测不影响决策选择或治疗步骤7,围术期冠心病的风险评估步骤6,如果负荷试验异常，根据试验的异常范围，可以考虑冠状动脉造影和血运重建；然后患者可在 GDMT 下进行手术，也可考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。如果负荷试验正常，可根据 GDMT 进行手术。,围术期冠心病的风险评估步骤7,如果检测不影响决策选择或治疗，可按 GDMT 进行手术或考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。,其他的围手术期评估12导联心电图,1、12 导联心电图对有以下疾病之一：冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病的患者，除低危手术外，围手术期行静息 12 导联心电图（ECG）是合理的（IIa，B）。除低危手术外，怀疑冠心病的无症状患者可考虑行静息 12 导联心电图（IIb，B）。,其他的围手术期评估左室功能评估,2、左室功能评估对于原因不明的呼吸困难患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。对既往有左室功能障碍但临床稳定、1 年内未评估左室功能的患者，可以考虑再次评估（IIb，C）,其他的围手术期评估运动试验,3、运动试验对于风险升高但心功能容量极好（10METs）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查，可进行手术（IIa，B）对于风险升高但心功能容量未知的患者，在治疗可能改变的情况下，运动试验评估心功能容量是合理的（IIb，B）。对于风险升高但心功能容量未知的患者。可以考虑行心肺运动试验（IIb，B）。,其他的围手术期评估运动试验,3、运动试验对于风险升高但心功能容量中好（4METs10）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进行手术可能是合理的（IIb，B）对于风险升高且心功能容量差（METs4）或未知的患者，在治疗可能改变的情况下，可以进一步行运动试验和心脏影像学检查评估心肌缺血（IIb，C）。,其他的围手术期评估非心脏手术前的无创药物负荷试验,4、非心脏手术前的无创药物负荷试验对于非心脏手术风险升高且心功能容量差的患者（4METs），如果治疗有可能改变的话，多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像等无创药物负荷试验是合理的（IIa，B）。,其他的围手术期评估有创性冠状动脉造影,5、有创性冠状动脉造影围手术期患者接受冠脉造影及血运重建的适应症与非手术背景的患者相同。（，C）若患者存在急性ST抬高型心肌梗死，且接受非急诊、非心脏手术，推荐行急诊冠脉造影。（，A）若NSTE-ACS患者接受非急诊、非心脏手术，根据风险评估推荐行急诊或早期介入治疗。（，B）若患者诊断有心肌缺血伴不稳定胸痛，且接受适宜治疗，近期接受非急诊、非心脏手术，推荐行术前冠脉造影。（，C）若患者心脏状况稳定，且接受非急诊颈动脉内膜切除术，可考虑行术前冠脉造影。（b，B）,4.2 高血压患者的术前评估（表 16）,4.3 心脏瓣膜病（VHD）患者的术前评估（表 17）,非心脏手术前冠脉血运重建,1、非心脏手术前冠脉血运重建如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建（I，C）。如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建（III，B）。,3.2 抗血小板治疗患者的术前管理（表 11）,3.3 血运重建（表 12-14）,既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机,2、既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别延迟 14 天和 30 天（I，B）。对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟 365 天（I，B）。对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效的（IIa，C）。,既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机,2、既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟 180 天（IIb，B）。对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入 30 天内、药物洗脱支架植入 12 个月之内不推荐择期非心脏手术（III，B）。对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后 14 天内择期非心脏手术（III，C）。,围手术期受体阻滞剂使用,3、围手术期受体阻滞剂使用长期服用受体阻滞剂的手术患者可继续服用（I，B）。术后根据临床情况使用受体阻滞剂是合理的，无关何时开始使用（IIa，B）。对于心肌缺血中高危的患者，围手术期开始服用受体阻滞剂是合理的（IIb，C）。对于有 3 项或 3 项以上 RCRI 危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及脑血管意外）的患者，术前开始使用受体阻滞剂有可能是合理的（IIb，B）。,围手术期受体阻滞剂使用,3、围手术期受体阻滞剂使用对于有长期使用受体阻滞剂适应症但无其它 RCRI 危险因素的患者，围手术期开始使用受体阻滞剂降低围手术期风险的获益尚不明确（IIb，B）对于开始使用受体阻滞剂的患者，提前评估安全性和耐受性是合理的，最好是在 1 天之前（IIb，B）。不推荐手术当天开始使用受体阻滞剂（III，B）。,围手术期他汀使用,4、围手术期他汀使用近期服用他汀的择期手术患者应继续服用（I，B）。血管手术患者围手术期开始服用他汀是合理的（IIa，B）。对于手术风险升高、根据 GDMT 有使用他汀的适应症的患者，可以考虑在围手术期开始使用他汀（IIb，C）。,血管紧张素转换酶抑制剂,6、血管紧张素转换酶抑制剂围手术期继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂是合理的（IIa，B）。如果术前已停止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，临床条件允许的话术后应尽快重新开始服用（IIa，C）。,抗血小板药物,7、抗血小板药物对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始 4-6 周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（I，C）。对于植入冠脉支架但必须停止 P2Y12 血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始 P2Y12 血小板受体阻滞剂治疗（I，C）。,抗血小板药物,7、抗血小板药物在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（I，C）。对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（IIb，B）。对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益（III，B），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（III，C）。,植入心脏电子设备患者的管理,8、植入心脏电子设备患者的管理对于围手术期计划暂停心律治疗的植入型心律转复除颤器患者，暂停期间应持续心电监测，体外除颤仪随时可用，在停止心电监测和出院前，应保证植入型心律转复除颤器重新开始激活工作（I，C）。,麻醉及术中管理,1、麻醉技术和麻醉药物的选择对于非心脏手术患者，使用吸入性麻醉药或静脉全麻药是合理的，该选择取决于多种因素，而不是预防心肌缺血或心肌梗死（IIa，A）。使用轴索麻醉可有效缓解腹主动脉手术患者的术后疼痛，减少围手术期心肌梗死的发生。（IIa，B）。对于髋骨骨折的患者，围手术期硬膜外镇痛有可能降低围手术期心脏事件（IIb，B）。,麻醉及术中管理,2、术中管理对于行非心脏手术期间出现血流动力学不稳定的患者，在尝试纠正治疗后仍未能改善的情况下，围手术期紧急使用经食管超声心动图是合理的（IIa，C）对于行非心脏手术的患者，正常体温的维持有助于减少围手术期心脏事件（IIb，B）。当需要在急性严重的心功能障碍期间行紧急非心脏手术时，可以考虑使用血流动力学辅助装置（IIb，C）。,麻醉及术中管理,2、术中管理当基础疾病会显著影响血流动力学但术前又难以纠正时，可以考虑率使用肺动脉导管（IIb，C）。不推荐常规使用肺动脉导管，即使对风险升高的患者（III，A）。对于非心脏手术患者，预防性静脉使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血（III，B）。对于无危险因素或无明显血流动力学、肺或神经危害风险的患者，不推荐术中常规使用经食管超声心动图筛查心脏异常或检测心肌缺血（III，C）。,围手术期心肌梗死的监测和治疗,当出现心肌缺血或心肌梗死的症状和体征时，推荐检测肌钙蛋白的水平（I，A）。当出现心肌缺血、心肌梗死或心律失常的症状和体征时，推荐描记心电图（I，B）。对于未出现心肌缺血或心肌梗死（或心律失常）的症状和体征但围手术期心肌梗死高危的患者，在未明确的风险和获益的情况下，术后筛查肌钙蛋白水平或描记心电图的用处不确定（IIb，B）。对于未出现心肌缺血或心肌梗死症状和体征的非选择性患者，常规术后筛查肌钙蛋白指导围手术期管理无用处（III，B）。,心力衰竭,1、心衰若患者确诊或疑似心衰，且近期接受中高危手术，推荐术前行食管超声评估左室功能且/或检测利钠肽水平。（，A）若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，推荐遵照ESC指南，在使用受体阻滞剂、ACEIs或ARBs药物、盐皮质激素拮抗剂及利尿药的基础上，优化治疗。（，A）,心力衰竭,1、心衰若患者最近确诊心衰，推荐至少在心衰治疗3月后，行中高危手术。目的是稳定左室功能。（，C）推荐心衰患者术前继续服用受体阻滞剂；术前早晨应根据患者血压，决定是否停用ACEIs或ARBs药物，若决定使用，应监测患者血液动力学情况并及时调整剂量。（，C）除非有充足的剂量滴定时间，否则不推荐心衰患者术前服用大剂量受体阻滞剂。（，B）,老年人围手术期高血压管理,老年人高血压特点收缩压升高 80%以上单纯收缩性高血压血压波动大，动脉弹性减退，顺应性下降，压力感受器敏感性下降易体位性低血压易心衰，脑卒中,80岁以上收缩压目标：150mmHg合并糖尿病，慢性肾病，冠心病，颈动脉疾病，外周动脉疾病，腹主动脉瘤血压目标：140/90mmHg合并左心室功能不全者血压目标：120/80mmHg,80岁，一般状况好，能耐受降压，密切观察下血压140/90mmHg稳定期脑血管病患者的目标血压140/90mmHg伴双侧颈动脉狭窄70%，降压慎重，收缩压于150mmHg，维持在150-160mmHg,老年高血压诊治专家共识,围手术期高血压的管理,术前评估血压情况：减少术中出血，术后心脑血管意外择期手术：130-150/80-90mmHg为宜，舒张65mmHg,180/100mmHg 取消急诊手术BP180/110mmHg，若推迟手术风险大于高血压，密切监测B阻滞剂吸入麻醉时增加心脏抑制术前减量防止低血压:重要脏器灌注不足术前镇静和抗焦虑药减轻疼痛，防止尿潴留，恶心呕吐，输液过量生活方式改变能减少药物剂量戒烟，减肥，减轻精神压力，限盐、限酒精，加强体育锻炼,围手术期高血压最危险并发症,心:动脉瘤破裂，心肌缺血，左心衰竭脑：颅内出血，高血压脑病 15%肾：肾缺血 10%,室性心律失常,3.室性心律失常推荐一般室性心律失常患者术前继续服用抗心律失常药物。（，C）推荐持续性室速患者围手术期服用抗心律失常药物。（，C）不推荐给予室性早搏患者抗心律失常药物治疗。（，C）,室上性心律失常,4.室上性心律失常推荐此类患者术前继续服用抗心律失常药物。（，C）若患者血流动力学不稳定，推荐电复律治疗。（，C）若室上速患者血流动力学稳定，推荐迷走神经刺激法或抗心律失常治疗。（，C）,围手术期房颤 的干预,发生高峰：术后第2-4天术后新发房颤：4-6周自然消失诱发因素：电解质紊乱，容量不足，心衰，感染。措施:纠正水电解质平衡，应用B受体阻滞剂，胺碘酮抗凝治疗至恢复窦性节律后30天低分子肝素治疗高危患者,围手术期抗凝：华法林,华法林半衰期36-42h，术前7天停用停药5个半衰期消除95%（15天）停用时间缩至最短 停用时低分子肝素作为过渡停华法林未用肝素围手术期卒中0.6%停华法林用肝素围手术期卒中0%停用华法林的患者，如术前1-2天凝血酶原国际标准化比值（INR）仍 1.5,推荐给小剂量维生素K以使INR降至正常。,缓慢型心律失常及起搏器,5.缓慢型心律失常及起搏器术前临时起搏器适应症与永久起搏器相同。（，C）若患者有植入型心脏除颤器，但已停用，则推荐术中监测患者心功能，并准备体外除颤装置。（，C）,小 结,对接受非心脏手术的高危心脏病患者进行成功的围手术期评估和治疗，需要外科医师、麻醉科医师和会诊医师之间的细心协作和沟通 会诊医师最好对患者提出建议，以降低围手术期心脏风险、评估术后危险分层和对心血管疾病的危险因素进行干预治疗会诊医师不应当使用象“准许手术”这样的短语，出于对医疗安全的考虑，应当在病历中清楚记载会诊记录,Thank you for your attention!,